三門峽經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)東區(qū)興工路9.3較大中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告
2018年9月3日10時(shí)20分左右,河南錦路路橋建設(shè)有限公司組織人員在疏通興工路北段污水井管道時(shí),發(fā)生一起中毒窒息事故,造成3人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約240余萬元。
一、基本情況
(一)施工和建設(shè)單位情況
1、施工單位:河南錦路路橋建設(shè)有限公司,成立于2010年3月,注冊(cè)資金13900萬元,法定代表人劉曉博,總經(jīng)理張新成。注冊(cè)地址為三門峽市產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)經(jīng)十路,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91411200551616821P;安全生產(chǎn)許可證編號(hào):豫JZ安許證字〔2012〕090156;該公司擁有公路工程施工總承包一級(jí)資質(zhì),市政公用工程總承包、建筑工程施工總承包二級(jí)資質(zhì),橋梁工程、隧道工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程(公路安全設(shè)施分項(xiàng))專業(yè)承包二級(jí)資質(zhì),水利水電施工總承包三級(jí)資質(zhì),城市及道路照明工程專業(yè)承包三級(jí)資質(zhì),施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì),對(duì)外承包工程資格證書等。
2、建設(shè)單位:經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)東區(qū)開發(fā)建設(shè)指揮部,成立于2011年。指揮部下設(shè)辦公室和規(guī)劃建設(shè)組、綜合建設(shè)組、招商融資組、環(huán)境優(yōu)化組。辦公室具體負(fù)責(zé)指揮部日常綜合協(xié)調(diào),包括安全生產(chǎn)管理等工作;規(guī)劃建設(shè)組的組長(zhǎng)由辦公室主任兼任,職責(zé)是負(fù)責(zé)東區(qū)道路、水電等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工作,東區(qū)指揮部投資的標(biāo)準(zhǔn)化廠房、商務(wù)接待中心、職工公寓等建設(shè),東區(qū)的土地報(bào)批、征用、招標(biāo)工作,大氣污染防治工作和指揮部交辦的其他工作。
(二)建設(shè)項(xiàng)目情況
2011年4月,經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局對(duì)《經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)東區(qū)園區(qū)道路工程施工項(xiàng)目》進(jìn)行招標(biāo),工程內(nèi)容為園區(qū)道路土方工程、給排水工程等,三門峽市城建市政工程有限公司中標(biāo)后負(fù)責(zé)施工建設(shè),于2011年11月基本建成。由于原設(shè)計(jì)中園區(qū)東路(現(xiàn)改稱興工路)東側(cè)污水處理廠因故未建,施工方對(duì)進(jìn)入W東-12#匯水井(以下簡(jiǎn)稱事故井,見附件事故現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)圖)的污水管進(jìn)行磚砌封堵,防止污水排入興工路東側(cè)水溝。但附近的山后村、實(shí)驗(yàn)小學(xué)以及速達(dá)公司陸續(xù)接入管網(wǎng),造成事故井北邊的W東-13#井經(jīng)常出現(xiàn)堵塞冒水(以下簡(jiǎn)稱冒水井)。社會(huì)事業(yè)局安排專項(xiàng)資金,組織附近村民不定期從冒水井里抽水。
2016年11月,經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)東區(qū)開發(fā)建設(shè)指揮部與河南錦路路橋建設(shè)有限公司簽訂《豐澤污水處理廠配套管道工程施工項(xiàng)目合同協(xié)議書》,由該公司組織豐澤污水處理廠配套管道工程施工建設(shè),項(xiàng)目經(jīng)理顧云翔。該項(xiàng)目的起點(diǎn)位于興工路上,與事故井間隔約4米(以下簡(jiǎn)稱新建井),由高密度雙壁波紋管與事故井連接,但新建井里面波紋管端口封閉。
(三)施工人員情況
由于新建的豐澤污水處理廠試運(yùn)行時(shí)反映流入水量小,東區(qū)開發(fā)建設(shè)指揮部工作人員呂洪斌、高建嶺查看現(xiàn)場(chǎng),發(fā)現(xiàn)興工路北段冒水井向外冒水,要求河南錦路路橋建設(shè)有限公司項(xiàng)目部經(jīng)理顧云翔組織人員疏通污水管道,顧云翔即打電話布置給項(xiàng)目部帶班長(zhǎng)趙配。因本班工人有正常工作,趙配找到在項(xiàng)目部附近開小商店的郭引星(會(huì)興鎮(zhèn)山后村人)和其外甥黃偉帥(磁鐘鄉(xiāng)磁鐘村人)均為當(dāng)?shù)卮迕?,達(dá)成200元工錢疏通污水管道的口頭協(xié)議。
(四)道路情況
經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)東區(qū)園區(qū)道路總長(zhǎng)2163.095米(園區(qū)西路846.363米、園區(qū)東路822.075米、園區(qū)北路494.657米),寬度10米,污水井間距40米左右。
(五)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
9月7日,事故調(diào)查組召請(qǐng)河南秦嶺黃金礦業(yè)有限責(zé)任公司應(yīng)急救援基地人員對(duì)事故井進(jìn)行勘查。事故井開口直徑0.8m,井深3.9m,井下四個(gè)污水管道中三個(gè)進(jìn)水管道磚砌封堵,其中一個(gè)被扒開0.2m*0.4m開口,檢測(cè)的氣體氧氣O2為20.7%、二氧化硫SO2、二氧化氮NO2、甲烷CH4、一氧化碳CO均為0%ppm。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援報(bào)告情況
9月3日7時(shí)30分左右,郭引星帶外甥黃偉帥找到趙配,領(lǐng)取水泵等工具后到達(dá)冒水井開始抽水。9時(shí)和9時(shí)40分左右,趙配先后兩次來到現(xiàn)場(chǎng),看到郭引星、黃偉帥仍在抽水,就說“你們慢慢抽,我去找個(gè)鼓風(fēng)機(jī)”,隨后前往項(xiàng)目部,碰見項(xiàng)目部經(jīng)理顧云翔,顧云翔說項(xiàng)目部鼓風(fēng)機(jī)有點(diǎn)小,讓趙配找一個(gè)功率大點(diǎn)的鼓風(fēng)機(jī)。10時(shí)20分左右,村民牛紅九正在事發(fā)路段附近葡萄園干活,聽到來冒水井拉水的牛均木朝他喊“幫我去救人,郭引星爺倆在井下面”。牛均木從三輪車上拿出一條繩子跑到事故井邊,看到兩個(gè)人暈倒在井里,井邊有難聞的氣味。10時(shí)40分左右,村民牛均財(cái)和呂新奧駕駛拖拉機(jī)從出事地點(diǎn)路過,被牛均木攔下協(xié)助救人。牛均財(cái)分別于10時(shí)42分和10時(shí)45分撥打120和119電話求救,打完電話后發(fā)現(xiàn)牛紅九在井邊拉著繩頭,牛均木已經(jīng)下井也暈倒在井里。
在附近中水工程施工的天鴻市政工程公司胡占生,看到出事后馬上打電話告知呂洪斌。呂洪斌立即與高建嶺、山前村書記劉學(xué)志一起開車趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。11時(shí)04分,湖濱消防大隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,立即對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行偵查,利用送風(fēng)機(jī)向井下送風(fēng),11時(shí)09分,由1名佩戴好個(gè)人防護(hù)裝備的救援人員攜帶救生器材下井進(jìn)行施救,分別于11時(shí)18分、11時(shí)24分、11時(shí)28分救出3名被困人員,120救護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)3人已經(jīng)死亡。13時(shí)50分左右,東區(qū)指揮部向經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工信局報(bào)告事故;15時(shí)05分和16時(shí)22分,開發(fā)區(qū)工信局兩次向三門峽市安全監(jiān)管局傳真上報(bào)事故和續(xù)報(bào);16時(shí)45分,三門峽市安全監(jiān)管局分別向河南省安全監(jiān)管局、三門峽市委和市政府傳真報(bào)告事故情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)死亡人員基本情況
郭引星,男,60歲,身份證號(hào):xxx,三門峽經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)山前村130號(hào);
黃偉帥,男,32歲,身份證號(hào):xxx,三門峽市湖濱區(qū)磁鐘鄉(xiāng)磁鐘村10組;
牛均木,男,63歲,身份證號(hào):xxx,三門峽經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)山后村二組92號(hào)。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約240余萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)事故發(fā)生的原因
1、直接原因:
(1)作業(yè)人員郭引星、黃偉帥,未經(jīng)安全教育培訓(xùn),缺乏有限空間作業(yè)安全意識(shí),在未佩戴安全防護(hù)設(shè)備和檢測(cè)儀器,未采取有效安全防護(hù)措施的情況下,違章下井鑿開封堵的污水管道,造成殘余污水和有害氣體溢出,是導(dǎo)致中毒窒息事故發(fā)生的直接原因;
(2)村民牛均木缺乏相應(yīng)的應(yīng)急救援常識(shí),盲目下井施救,是導(dǎo)致事故擴(kuò)大的直接原因。
2、間接原因:
(1)河南錦路路橋建設(shè)有限公司班組帶班長(zhǎng),將有限空間作業(yè)承包給不具備安全生產(chǎn)條件的的個(gè)人,未按照《生產(chǎn)過程安全衛(wèi)生要求總則》(GB12801-91)等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的程序組織作業(yè),未為作業(yè)人員配備安全防護(hù)裝備和檢測(cè)儀器,未盡到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)責(zé)任,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一;
(2)河南錦路路橋建設(shè)有限公司項(xiàng)目部,對(duì)不符合安全生產(chǎn)條件的污水管道疏通和有限空間作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足,未制定進(jìn)入有限空間作業(yè)方案和應(yīng)急處置預(yù)案,也是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一;
(3)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)東區(qū)開發(fā)建設(shè)指揮部,作為建設(shè)項(xiàng)目的組織實(shí)施單位,未安排專職人員負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、未制定事故應(yīng)急救援預(yù)案,臨時(shí)安排有限空間作業(yè),未明確和履行安全生產(chǎn)管理職責(zé);經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)住建局作為項(xiàng)目建設(shè)的行業(yè)監(jiān)督管理單位,未對(duì)東區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行有效監(jiān)管,是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一間接原因;
(4)河南錦路路橋建設(shè)有限公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)于項(xiàng)目部經(jīng)理承擔(dān)甲方臨時(shí)布置的施工項(xiàng)目沒有規(guī)范要求,也是導(dǎo)致事故發(fā)生的一個(gè)間接原因。
(二)事故性質(zhì)
該起事故是一起違章作業(yè)導(dǎo)致2人死亡、盲目施救導(dǎo)致1人死亡,共死亡3人的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議
(一)司法機(jī)關(guān)擬追究刑事責(zé)任人員
1、趙配,河南錦路路橋建設(shè)有限公司帶班長(zhǎng)。將有限空間作業(yè)承包給不具備安全生產(chǎn)條件的的個(gè)人,未按照規(guī)范要求的程序組織作業(yè),未為作業(yè)人員配備安全防護(hù)裝備和檢測(cè)儀器,未盡到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)責(zé)任,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2018年9月13日,三門峽市公安局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局治安管理大隊(duì)以涉嫌“重大勞動(dòng)安全事故罪”已立案并采取強(qiáng)制措施;
2、顧云翔,河南錦路路橋建設(shè)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理。對(duì)不符合安全生產(chǎn)條件的污水管道疏通和有限空間作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足,未制定進(jìn)入有限空間作業(yè)方案和應(yīng)急處置預(yù)案,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。2018年9月13日,三門峽市公安局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局治安管理大隊(duì)以涉嫌“重大勞動(dòng)安全事故罪”已立案并采取強(qiáng)制措施。
(二)給予政務(wù)處分的人員
1、辛云倉,中共黨員,經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)東區(qū)開發(fā)建設(shè)指揮部辦公室主任、兼規(guī)劃建設(shè)組組長(zhǎng)。未安排專職人員負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、未制定事故應(yīng)急救援預(yù)案,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局第11號(hào)令)等有關(guān)法律規(guī)定,建議給予行政警告處分;
2、杜建中,中共黨員,經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局局長(zhǎng)。未嚴(yán)格落實(shí)機(jī)構(gòu)職責(zé),未安排對(duì)東區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行有效監(jiān)管,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局第11號(hào)令)等有關(guān)法律規(guī)定,建議給予行政警告處分。
(三)其他處理建議的人員
呂洪斌,經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)東區(qū)開發(fā)建設(shè)指揮部規(guī)劃建設(shè)組成員,聘用人員,負(fù)責(zé)工程技術(shù)工作。臨時(shí)安排有限空間作業(yè),未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致將有限空間作業(yè)承包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī),由市安全監(jiān)管局予以行政處罰。
(四)給予行政處罰的單位
河南錦路路橋建設(shè)有限公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)于項(xiàng)目部經(jīng)理承擔(dān)甲方臨時(shí)布置的施工項(xiàng)目沒有規(guī)范要求,導(dǎo)致項(xiàng)目部將有限空間作業(yè)承包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人,未為作業(yè)人員配備安全防護(hù)裝備,未盡到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)責(zé)任,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī),由市安全監(jiān)管局予以行政處罰。
(五)其他處理意見的單位
經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)重視重點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè),對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠,城鄉(xiāng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作不扎實(shí)、宣傳教育不到位。責(zé)成經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)向三門峽市委、市政府作出書面檢查。
六、防范措施及建議
1、河南錦路路橋建設(shè)有限公司要切實(shí)吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。要加強(qiáng)管理人員的法律法規(guī)相關(guān)規(guī)章制度的學(xué)習(xí),強(qiáng)化項(xiàng)目部的監(jiān)督管理;督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司制定的相關(guān)規(guī)定,加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育,提高作業(yè)人員的安全意識(shí),定期組織應(yīng)急救援演練,提升作業(yè)人員應(yīng)急救援知識(shí)和能力,加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理,落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)控,堅(jiān)決杜絕類似事故再次發(fā)生;
2、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)要牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念,深入學(xué)習(xí)貫徹黨中央、國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》和《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》等決策部署,加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),強(qiáng)化屬地管理,完善體制機(jī)制,統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)和雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè),有效防范安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn);
3、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)東區(qū)開發(fā)建設(shè)指揮部和開發(fā)區(qū)有關(guān)部門,要堅(jiān)持“安全第一,預(yù)防為主,綜合治理”的方針,切實(shí)履行綜合監(jiān)管、專業(yè)監(jiān)管和行業(yè)管理職責(zé),加強(qiáng)安全監(jiān)督檢查,加大執(zhí)法力度,抓實(shí)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域深化隱患排查治理;要完善應(yīng)急救援預(yù)案體系,深入開展應(yīng)急知識(shí)宣傳,提高群眾應(yīng)急意識(shí)和能力。
4、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)要深刻吸取事故教訓(xùn),組織開展市政工程有限空間專項(xiàng)整治活動(dòng),督促相關(guān)單位制定完善有限空間作業(yè)應(yīng)急預(yù)案,配備必要的應(yīng)急防護(hù)裝備,開展針對(duì)性的應(yīng)急演練,提高有關(guān)人員對(duì)有限空間作業(yè)場(chǎng)所風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí),加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù),發(fā)生意外進(jìn)行科學(xué)施救,杜絕盲目施援施救。