2018年9月2日16時(shí)15分左右，安固（張家港）橡膠工業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“安固橡膠公司”）南加硫車(chē)間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。

一、事故相關(guān)情況

1.安固橡膠公司，成立日期：1994年12月12日，住所：張家港市鳳凰鎮(zhèn)港口街道，法定代表人：洪宗魁，類型：有限責(zé)任公司(臺(tái)港澳與外國(guó)投資者合資)，注冊(cè)資本：1309萬(wàn)美元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913205826082602497，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)橡膠輪胎、子午線翻新輪胎、橡膠制品、橡膠工業(yè)用品及其橡膠相關(guān)產(chǎn)品和舊輪胎收購(gòu)，銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品。從事上述同類產(chǎn)品及各種橡膠原料、橡膠助劑、橡膠設(shè)備及相關(guān)零配件的商品批發(fā)、進(jìn)出口、傭金代理（拍賣(mài)除外）業(yè)務(wù)（不涉及國(guó)營(yíng)貿(mào)易管理商品，涉及配額、許可證管理商品的，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理申請(qǐng)）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

2.事故地點(diǎn)：安固橡膠公司南加硫車(chē)間。

3.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況：事故現(xiàn)場(chǎng)位于安固橡膠公司南加硫車(chē)間M036加硫機(jī)處。該加硫機(jī)設(shè)置在南加硫車(chē)間一區(qū)南側(cè)，由東往西數(shù)第三臺(tái)，編號(hào)為MO36。

該加硫機(jī)上蓋呈打開(kāi)狀態(tài)，上蓋離地面1.94米，上蓋下方88厘米處有上下兩塊外徑為1.12米、中心孔直徑為46厘米、厚度均35厘米的模具，在上模具中心孔南側(cè)上有一長(zhǎng)24厘米、寬11厘米的鐵片，在鐵片東南方向離模具邊緣7厘米處有一撮頭發(fā)。

MO36加硫機(jī)東側(cè)30厘米處有一控制電箱，控制電箱計(jì)數(shù)器顯示值為00002，電源開(kāi)關(guān)處于開(kāi)的位置，電源指示燈亮，開(kāi)鎖/閉鎖按鈕處于開(kāi)鎖位置，控制電箱往南50厘米有一圍擋（由高度為1.2米的隔熱板分東、西、北三面圍成），圍擋內(nèi)有一高度為78厘米、直徑為70厘米的成型模。在MO36加硫機(jī)西南方向40厘米處有一攤血跡，血跡南邊散落著一只手套和4只螺栓，再往南1.5米有兩只黑色的鞋子。

4.MO36加硫機(jī)情況：發(fā)生事故的加硫機(jī)品名為內(nèi)胎硫化機(jī)，生產(chǎn)廠家為常熟宏盛機(jī)械有限公司，規(guī)格型號(hào)LLN1120-1/50，技術(shù)參數(shù)：最大合力為500KN、硫化模規(guī)格：825-20～1200-20、硫化模最大高度：3600mm、硫化模最大外徑：1200mm、蒸汽工作最大壓力：1MPa、壓縮空氣壓力：0.4～0.6MPa、外形尺寸：2375*1690*1810（mm）。

現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試MO36加硫機(jī)的安全鉤、電磁閥、緊急停止制動(dòng)裝置均處在適用狀態(tài)，操作程序正常；并驗(yàn)證了MO36加硫機(jī)上蓋只有在手自動(dòng)開(kāi)關(guān)打在自動(dòng)位置，且按下自啟動(dòng)按鈕的情況下才會(huì)合蓋。

二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況

2018年9月2日16時(shí)，調(diào)機(jī)員黃孝龍上班后，發(fā)現(xiàn)M036加硫機(jī)生產(chǎn)的輪胎存在問(wèn)題，于是對(duì)這臺(tái)加硫機(jī)進(jìn)行調(diào)節(jié)。16時(shí)15分左右，黃孝龍?jiān)谡{(diào)節(jié)加硫機(jī)時(shí)，加硫機(jī)上蓋下壓將其壓傷，事發(fā)后車(chē)間工友立即進(jìn)行施救，將黃孝龍送往塘橋醫(yī)院搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成一人死亡。死者黃孝龍，男，1972年1月出生，安徽省蕭縣人。事故直接經(jīng)濟(jì)損失100萬(wàn)元。

四、事故原因分析及事故性質(zhì)

1.事故的直接原因：調(diào)機(jī)員黃孝龍?jiān)谡{(diào)節(jié)加硫機(jī)時(shí)，操作失誤，致使加硫機(jī)上蓋下壓，導(dǎo)致黃孝龍被壓傷，直接導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.事故的間接原因：安固橡膠公司制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善；對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位；隱患排查治理工作不到位，對(duì)加硫機(jī)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)不到位，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

3.事故性質(zhì)：經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)

1.安固橡膠公司調(diào)機(jī)員黃孝龍，安全意識(shí)淡薄，在身體上部處在M036加硫機(jī)上蓋內(nèi)的情況下，操作失誤，導(dǎo)致上蓋合下，壓到其身體上部，直接導(dǎo)致事故發(fā)生。黃孝龍對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。

2.安固橡膠公司安環(huán)科科長(zhǎng)陶明成，未修訂完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患。陶明成對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議安固橡膠公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

3.安固橡膠公司生產(chǎn)部經(jīng)理曹紅延，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未將加硫機(jī)無(wú)安全操作規(guī)程相關(guān)情況進(jìn)行上報(bào)，隱患排查治理工作開(kāi)展不到位。曹紅延對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議安固橡膠公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

4.安固橡膠公司主要負(fù)責(zé)人洪智蕓，未切實(shí)履行單位主要負(fù)責(zé)人安全職責(zé)，未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。洪智蕓對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安監(jiān)部門(mén)對(duì)其依法實(shí)施行政處罰。

5.安固橡膠公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)，安固橡膠公司制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善；對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位；隱患排查治理工作不到位，未健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。安固橡膠公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安監(jiān)部門(mén)對(duì)該公司依法實(shí)施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1.安固橡膠公司必須深刻吸取“9.2”事故教訓(xùn)，牢固樹(shù)立“安全第一”的思想，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任，組織制定和完善本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

2.要切實(shí)加強(qiáng)職工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，突出關(guān)鍵裝置、重點(diǎn)部位，不斷提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我防范意識(shí)。

3.要組織技術(shù)、安全、管理等相關(guān)人員認(rèn)真分析、研究，增加加硫機(jī)等重點(diǎn)設(shè)備的安全設(shè)施，提升設(shè)備的本質(zhì)安全度，認(rèn)真開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)和隱患排查治理工作，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。