2018年4月3日03時(shí)20分，廣州市南沙區(qū)小虎化工區(qū)的久泰能源（廣州）有限公司的二甲醚生產(chǎn)車間二區(qū)發(fā)生一起爆燃事故,造成二名作業(yè)工人輕微擦傷，直接經(jīng)濟(jì)損失328.69萬(wàn)元。

一、基本情況

久泰公司平面圖

（一）公司概況

        久泰能源（廣州）有限公司（以下簡(jiǎn)稱“久泰公司”）成立于2004年，位于廣州市南沙區(qū)黃閣鎮(zhèn)小虎島南二路5號(hào)，占地面積8萬(wàn)平方米，公司法人代表為林兆亮，注冊(cè)資金5200萬(wàn)美元，由中國(guó)能源有限公司（45%）與臨沂久泰能源有限公司（55%）共同出資。久泰公司年產(chǎn)15萬(wàn)噸二甲醚項(xiàng)目，2007年9月竣工投產(chǎn)，現(xiàn)有員工105人。

        公司廠區(qū)分為廠前區(qū)（即辦公區(qū)）和生產(chǎn)區(qū)，廠前區(qū)自東向西依次為綜合樓（行政辦公）、科研樓（技術(shù)研發(fā)）和輔助樓（食堂和值班室）。生產(chǎn)區(qū)以應(yīng)急疏散圖位置為基準(zhǔn)點(diǎn)，主路右側(cè)（東側(cè)），自南向北依次為維修車間（戊類）、循環(huán)處理裝置、消防泵站、消防水池、氣瓶充裝站、商務(wù)地磅、甲醚槽車充裝臺(tái)（防爆區(qū)域）；以應(yīng)急疏散圖位置為基準(zhǔn)點(diǎn)，主路左側(cè)（西側(cè)），自南向北依次為備品備件庫(kù)（丁類）、反應(yīng)廠房（分為一區(qū)、二區(qū)和三區(qū)）、壓縮廠房、甲醇罐區(qū)、甲醚罐區(qū)等；生產(chǎn)區(qū)和廠前區(qū)由保修車間、備品備件庫(kù)、空壓站、綠化帶進(jìn)行分隔，詳見久泰公司平面圖。

（二）久泰公司危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)的主要原料及產(chǎn)品

        主要危險(xiǎn)化學(xué)品原料：甲醇（67-56-1）、催化劑（硫酸和磷酸混合液）。產(chǎn)品：二甲醚（115-10-6）。

（三）生產(chǎn)工藝

       久泰公司采用自有的專利：液相復(fù)合酸脫水催化生成二甲醚的工藝技術(shù)（專利號(hào)為01107996.7）進(jìn)行生產(chǎn)。生產(chǎn)原料甲醇在復(fù)合酸催化作用下，脫水生成二甲醚，其氣相二甲醚經(jīng)凈化、壓縮液化成液態(tài)二甲醚。生產(chǎn)的反應(yīng)式為：

        CH3OH+H2SO4→CH3HSO4+H2O

        CH3OH+H3PO4→CH3H2PO4 +H2O

        CH3OH+CH3HSO4→CH3OCH3+H2SO4

        CH3OH+CH3H2PO4→CH3OCH3+H3PO4

       公司總生產(chǎn)流程為：來(lái)自甲醇罐區(qū)的甲醇經(jīng)輸送泵送至甲醇中間槽貯存，由甲醇計(jì)量泵計(jì)量后經(jīng)反應(yīng)預(yù)熱器預(yù)熱，由反應(yīng)釜底部均勻進(jìn)入液相催化劑中，在催化劑的作用下快速脫水生成二甲醚氣體。氣相二甲醚經(jīng)過(guò)凈化槽和分離槽分離凈化后去往壓縮氣液分離器。二甲醚氣液分離器分離出少量的甲醇?xì)堃海瑲庀喽酌堰M(jìn)入壓縮機(jī)，經(jīng)壓縮機(jī)壓縮后進(jìn)入甲醚冷凝器冷凝為液態(tài)，送往二甲醚球罐。

總工藝流程簡(jiǎn)圖如下：

（四）發(fā)生事故的廠房和設(shè)備情況

        發(fā)生爆燃事故的地點(diǎn)位于反應(yīng)廠房，廠房占地面積3900平方米，建筑面積6495平方米，高度15.5米，建筑結(jié)構(gòu)為鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，耐火等級(jí)二級(jí)，火災(zāi)危險(xiǎn)性類別為甲類。公司反應(yīng)釜位于±0米處，共十八臺(tái)，分六套系統(tǒng)，每三個(gè)釜一套系統(tǒng)。廠房從西往東分為三個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)兩個(gè)系統(tǒng)。A1/B1/E1為1#系統(tǒng)，C1/D1/F1為2#系統(tǒng)，A2/B2/E2為3#系統(tǒng)，C2/D2/F2為4#系統(tǒng)，A3/B3/E3為5#系統(tǒng)，C3/D3/F3為6#系統(tǒng)。1#、2#系統(tǒng)位西邊一區(qū)，3#、4#系統(tǒng)位于中間二區(qū)，5#、6#系統(tǒng)位于東邊三區(qū)。廠房一樓設(shè)有42個(gè)可燃?xì)怏w報(bào)警儀，用于監(jiān)測(cè)可燃?xì)怏w的泄漏，另外設(shè)有防爆通風(fēng)機(jī)33臺(tái)，與可燃?xì)怏w報(bào)警儀聯(lián)鎖，當(dāng)可燃?xì)怏w泄漏時(shí)能夠自動(dòng)啟動(dòng)排除可燃?xì)怏w。

反應(yīng)釜內(nèi)徑φ4500，高度5000mm，材料為碳鋼，內(nèi)襯耐酸瓷磚，有效容積70m3；運(yùn)行壓力≤0.085MPa，運(yùn)行溫度140～144℃，反應(yīng)釜設(shè)置了溫度和壓力聲光報(bào)警。

（五）發(fā)生事故的E2反應(yīng)釜在事故發(fā)生前的開車情況

2018年4月2日9:00時(shí)E2反應(yīng)釜通氣開車，此次共開啟了14臺(tái)反應(yīng)釜（F1/A2/C2/F2未開），至12時(shí)20分轉(zhuǎn)入正常生產(chǎn)，運(yùn)行正常。至4月3日凌晨發(fā)生事故，事故前E2反應(yīng)釜運(yùn)行溫度140.9℃，運(yùn)行壓力0.0748MPa。

（六）久泰公司安全生產(chǎn)許可情況：

1.安全生產(chǎn)許可證的審批情況

2.安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審情況

3.生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案?jìng)浒盖闆r

 （七）相關(guān)參建單位情況

經(jīng)調(diào)查核實(shí)，久泰公司為建設(shè)單位，施工單位為廣東省建筑工程機(jī)械施工有限公司，監(jiān)理單位為廣州市恒茂建設(shè)監(jiān)理有限公司，勘察設(shè)計(jì)單位為山東省化工規(guī)劃設(shè)計(jì)院。

（八）小虎化工區(qū)管理中心對(duì)久泰公司日常檢查情況

 2017年至2018年4月，小虎化工區(qū)管理中心對(duì)久泰公司開展日常檢查46次，組織專家開展“罐區(qū)安全專項(xiàng)”、“應(yīng)急器材專項(xiàng)”、“充裝安全專項(xiàng)”等安全專項(xiàng)檢查6次，發(fā)現(xiàn)“無(wú)按開車方案填寫開停車檢查表”、 “充裝區(qū)部分靜電接地報(bào)警儀失效”等隱患，均已督促企業(yè)完成整改。

二、事故經(jīng)過(guò)

        久泰公司生產(chǎn)二區(qū)的E2反應(yīng)釜于2018年4月2日9時(shí)引蒸汽開工， 4月2日12時(shí)20分開工檢查結(jié)束，轉(zhuǎn)入平穩(wěn)生產(chǎn)。4月3日凌晨3時(shí)14分，反應(yīng)工序現(xiàn)場(chǎng)操作值班人員梁知生、彭躍進(jìn)聽到在生產(chǎn)車間二區(qū)發(fā)生異響，立刻趕到現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)在生產(chǎn)車間二區(qū)E2反應(yīng)釜出口與E2石墨冷卻器入口連接的玻璃鋼管道斷裂，溢出大量二甲醚可燃?xì)怏w。發(fā)現(xiàn)泄漏后，梁知生和彭躍進(jìn)兩人馬上通知值班中控和調(diào)度，報(bào)告泄漏險(xiǎn)情，要求緊急關(guān)停反應(yīng)3#系統(tǒng)。3時(shí)16分至18分期間，反應(yīng)一、二、三區(qū)的緊急抽排風(fēng)機(jī)啟動(dòng)。3時(shí)22分，泄漏氣體在二區(qū)三層平臺(tái)處擴(kuò)散并與空氣混合，在靠近C2、D2反應(yīng)釜上方區(qū)域形成爆炸性混合氣體，遇現(xiàn)場(chǎng)的靜電或電氣火花等點(diǎn)火源引起爆燃。梁知生、彭躍進(jìn)看到現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)火光和聽到上方傳來(lái)巨響后，馬上撤離，在生產(chǎn)二區(qū)車間門口處被現(xiàn)場(chǎng)跌落的碎玻璃刮擦受輕微傷。

三、事故應(yīng)急處置和救援情況

（一）久泰公司應(yīng)急處置情況

2018年4月3日3時(shí)14分，久泰公司反應(yīng)工序現(xiàn)場(chǎng)操作值班人員梁知生、彭躍進(jìn)發(fā)現(xiàn)反應(yīng)二區(qū)三樓E2石墨冷卻器處二甲醚氣體大量泄漏，無(wú)法處置，立即撤離并用防爆對(duì)講機(jī)向中控和調(diào)度報(bào)告E2石墨冷卻器入口管斷裂險(xiǎn)情，要求緊急停反應(yīng)3#系統(tǒng)。3時(shí)17分，中控接到報(bào)告后立即通過(guò)DCS系統(tǒng)停止甲醇計(jì)量泵，切斷3#系統(tǒng)的甲醇進(jìn)料。3時(shí)22分，反應(yīng)二區(qū)發(fā)生爆燃，久泰公司立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，久泰公司應(yīng)急救援隊(duì)疏散現(xiàn)場(chǎng)無(wú)關(guān)人員至公司門崗?fù)?，在門崗處設(shè)置警戒，啟動(dòng)消防車及用消防水控制火勢(shì)蔓延，同時(shí)開啟甲醇中間槽消防噴淋閥進(jìn)行降溫保護(hù)；各生產(chǎn)系統(tǒng)各崗位按照一級(jí)應(yīng)急響應(yīng)的要求全部緊急停車，相關(guān)閥門關(guān)閉，切斷反應(yīng)、壓縮、罐區(qū)等工序之間的連接；立即撥打119、小虎管理中心等單位電話，請(qǐng)求應(yīng)急支援。

（二）各有關(guān)單位應(yīng)急處置情況

2018年4月3日3時(shí)28分，小虎化工區(qū)管理中心應(yīng)急人員和公安消防部門接報(bào)后趕到久泰公司，第一時(shí)間開展應(yīng)急處置，啟動(dòng)南沙區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品安全事故應(yīng)急預(yù)案；區(qū)公安分局、區(qū)安全監(jiān)管局、黃閣鎮(zhèn)政府有關(guān)人員及“120”救護(hù)車先后到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，參與現(xiàn)場(chǎng)處置；黃閣鎮(zhèn)及區(qū)公安分局迅速組織周邊人員有序撤離；粵海（番禺）石油化工儲(chǔ)運(yùn)開發(fā)有限公司應(yīng)急救援隊(duì)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)參與處置。3時(shí)50分，現(xiàn)場(chǎng)火災(zāi)得到有效控制，鑒于反應(yīng)釜中仍有物料在反應(yīng)中，為防止泄漏出的二甲醚與空氣混合形成爆炸性混合氣體引發(fā)再次爆燃，應(yīng)急隊(duì)伍決定維持泄漏點(diǎn)二甲醚的穩(wěn)定燃燒，同時(shí)采取消防水噴淋降溫保護(hù)周邊的設(shè)備，備用消防車做現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。3時(shí)55分，董可常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，迅速成立了事故救援現(xiàn)場(chǎng)指揮部，指揮現(xiàn)場(chǎng)救援工作。隨后，南沙區(qū)委蔡朝林書記、區(qū)政府曾進(jìn)澤區(qū)長(zhǎng)、楊巨洪副區(qū)長(zhǎng)等到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，迅速協(xié)調(diào)組織專業(yè)救援隊(duì)伍、技術(shù)專家和救援設(shè)備等各方面力量科學(xué)施救、穩(wěn)妥處置，針對(duì)可燃?xì)怏w的特點(diǎn)正確開展火情控制、噴淋降溫保護(hù)、滅火、監(jiān)護(hù)、人員疏散、傷員救治、處置保障、道路管控、環(huán)境監(jiān)測(cè)等工作，整個(gè)應(yīng)急處置過(guò)程反應(yīng)迅速，有效地降低了事故造成的影響。6時(shí)40分，現(xiàn)場(chǎng)余火全部被撲滅，外圍區(qū)域沒(méi)有檢測(cè)到可燃?xì)怏w，環(huán)保部門檢測(cè)周邊大氣未見異常。

（三）事故善后處置工作情況

事故發(fā)生后，省安全監(jiān)管局周永慶副局長(zhǎng)，市安全監(jiān)管局黃彪局長(zhǎng)、詹少卿副局長(zhǎng)和相關(guān)處室領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)善后處理工作。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況，事故善后處置下設(shè)現(xiàn)場(chǎng)救援、后勤保障、安撫救治、事故調(diào)查、新聞發(fā)布五個(gè)工作組，指導(dǎo)南沙區(qū)做好傷員救治、處置保障、道路管控、環(huán)境監(jiān)測(cè)、輿情導(dǎo)控等工作。

   四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

       事故造成梁知生、彭躍進(jìn)2名工人在生產(chǎn)二區(qū)車間門口處被現(xiàn)場(chǎng)跌落的碎玻璃刮擦受輕微傷;廣州同嘉資產(chǎn)評(píng)估有限公司評(píng)估結(jié)果《同嘉評(píng)字[2018] 第0126號(hào)》，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為328.69萬(wàn)元。

五、事故原因

（一）直接原因

      久泰公司生產(chǎn)車間二區(qū)E2反應(yīng)釜出口與E2石墨冷卻器入口間玻璃鋼管道選材的工作溫度與實(shí)際工況溫度接近，以及反應(yīng)釜頻繁開停工，不斷升溫降溫下產(chǎn)生熱應(yīng)力，加劇了玻璃鋼管道的疲勞，最終引發(fā)玻璃鋼管道在與石墨冷卻器接口法蘭頸部粘接處于運(yùn)行中突然出現(xiàn)全管徑斷裂，造成二甲醚大量泄漏，遇點(diǎn)火源發(fā)生爆燃。

（二）事故間接原因

1.玻璃鋼選材不嚴(yán)謹(jǐn)。久泰公司在選用玻璃鋼這種材質(zhì)做為反應(yīng)釜連接管道的材質(zhì)時(shí)，玻璃鋼管道選材的工作溫度與實(shí)際工況溫度接近，未充分考慮安全冗余。

    2.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位。在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別中未充分考慮近兩年來(lái)間歇式生產(chǎn)，頻繁的開停車對(duì)玻璃鋼管安全使用壽命的影響。

    3.缺乏有效的檢測(cè)手段預(yù)先發(fā)現(xiàn)玻璃鋼管存在的內(nèi)部缺陷。企業(yè)只從外觀上進(jìn)行檢查，沒(méi)有技術(shù)手段來(lái)預(yù)先發(fā)現(xiàn)玻璃鋼管的內(nèi)部缺陷，僅憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)玻璃鋼管進(jìn)行3年一次的更換。

    4.隱患排查不細(xì)。法蘭盤安裝采用自制鋼板壓緊固定，無(wú)法對(duì)法蘭頸部檢查，未能預(yù)先發(fā)現(xiàn)法蘭頸部疲勞老化的隱患，及未能及時(shí)消除防爆電氣設(shè)備敷設(shè)不規(guī)范可成為點(diǎn)火源的隱患。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，久泰公司“4·3”爆燃事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故原因分析

（一）發(fā)生爆燃后的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況

反應(yīng)二區(qū)北側(cè)磚墻和門窗全部受爆燃沖擊波倒塌，而一區(qū)、三區(qū)除玻璃門窗損壞外，磚墻基本完好（圖1）。反應(yīng)二區(qū)南側(cè)墻體、門窗全部受爆燃沖擊波發(fā)生坍塌，一區(qū)、三區(qū)除玻璃門窗損壞外，墻體基本完好（圖2）。二區(qū)三層樓頂板（靠南側(cè)）靠近C2、D2上方區(qū)域（圖3）出現(xiàn)裂紋。二區(qū)三層平臺(tái)中間天井部位平臺(tái)鋼板彎曲向下，一層上二層的鋼斜體坍塌（圖4、5）。

（二）事故發(fā)生時(shí)間調(diào)查

1.玻璃鋼管道斷裂時(shí)間分析：從發(fā)生事故的E2反應(yīng)釜壓力趨勢(shì)圖（圖6）可以看出，3時(shí)14分前B2、E2反應(yīng)釜的壓力平穩(wěn)，3時(shí)14分開始出現(xiàn)波動(dòng)，E2反應(yīng)釜壓力先上升后下降，而B2反應(yīng)釜的壓力是下降。B2石墨冷卻器與E2石墨冷卻器出口連通，B2反應(yīng)釜內(nèi)介質(zhì)可以通過(guò)E2石墨冷卻器入口的斷裂處泄漏。從B2、E2的壓力開始波動(dòng)的時(shí)間可以判斷E2石墨冷卻器入口的玻璃鋼管斷裂的時(shí)間為3時(shí)14分。

發(fā)生斷裂后，E2反應(yīng)釜內(nèi)氣體大量泄漏， E2反應(yīng)釜出口處四氟插管內(nèi)卷變形，釜內(nèi)壓力短時(shí)上升，為3：14時(shí)開始E2反應(yīng)釜壓力出現(xiàn)上升的原因。3:21時(shí)發(fā)生爆燃，B2反應(yīng)釜的壓力出現(xiàn)劇升劇降為爆燃時(shí)壓力突升，隨后壓力傳感器信號(hào)線損壞，壓力消失。

2.發(fā)生爆燃的時(shí)間情況分析：通過(guò)調(diào)取反應(yīng)區(qū)與壓縮區(qū)之間的視頻監(jiān)控（camera16圖7），清晰看到3時(shí)21分17秒，由于發(fā)生爆燃，導(dǎo)致監(jiān)控畫面出現(xiàn)火光和激烈晃動(dòng)。通過(guò)調(diào)取反應(yīng)區(qū)與倉(cāng)庫(kù)之間視頻監(jiān)控（camer04圖8），清晰看到3時(shí)21分17秒畫面出現(xiàn)火光和畫面激烈晃動(dòng)，發(fā)生爆燃。

（三）造成玻璃鋼管道斷裂的原因分析

1.石墨冷卻器接口法蘭頸部玻璃鋼管道因應(yīng)力集中，導(dǎo)致斷裂。E2石墨冷卻器頂部物料進(jìn)口管道斷裂部位位于法蘭頸部部位，斷口平齊，屬于全管徑斷裂。拆卸法蘭夾緊螺栓后，取出法蘭環(huán)，斷口清晰（圖9、10)。從該法蘭斷開處的玻璃纖維（圖11）來(lái)看，法蘭環(huán)與筒體間的玻璃纖維不連續(xù)，出現(xiàn)斷裂，即使在轉(zhuǎn)角處采用玻璃布、短切氈進(jìn)行了填充增強(qiáng)，但法蘭頸部仍為薄弱部位，受力不均勻且應(yīng)力集中，強(qiáng)度和剛性不足，易造成制品開裂。同時(shí)該管線運(yùn)行溫度較高，高溫下材料性能下降，且開停工頻繁，升溫降溫過(guò)程熱脹冷縮產(chǎn)生熱應(yīng)力，加劇了玻璃鋼管的疲勞老化，造成法蘭頸部粘接部位在運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生斷裂。

2.玻璃鋼管道選材的工作溫度與實(shí)際工況溫度接近，未考慮充分的冗余。久泰公司根據(jù)使用情況，對(duì)反應(yīng)釜與冷卻器之間的玻璃鋼管道及管件三年進(jìn)行一次更換，此次發(fā)生事故的玻璃鋼管道及管件，是于2015年更換。采購(gòu)的合同號(hào)：T/GZ/HT-CGA2015-3。生產(chǎn)和安裝的廠家為：河北嘉瑞玻璃鋼有限公司，廠家所在地：河北省衡水市故城縣衡德工業(yè)園。廠家提供了玻璃鋼管道及管件產(chǎn)品合格證，出廠批號(hào)：2015-05-09（圖12），及自檢的質(zhì)檢報(bào)告，報(bào)告編號(hào)：GD2015-030，（圖13）。檢測(cè)報(bào)告包括外觀、尺寸、巴氏硬度、樹脂含量、水壓試驗(yàn)共5項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)。玻璃鋼管道由河北嘉瑞玻璃鋼有限公司負(fù)責(zé)安裝，久泰公司于2015年6月18日進(jìn)行了驗(yàn)收（圖14、15）。同時(shí)，玻璃鋼管道生產(chǎn)廠家提供的使用說(shuō)明書中注明：（1）設(shè)計(jì)參數(shù)：設(shè)計(jì)溫度：150℃，介質(zhì)：硫酸、磷酸、甲醚、甲醇、水蒸汽，設(shè)計(jì)壓力：1.0MPa；公稱直徑：DN350；（2）選用美國(guó)亞什蘭有限公司的DM470-300# 環(huán)氧乙烯基脂樹脂（以下簡(jiǎn)稱“樹脂”），其說(shuō)明書顯示熱變形溫度為150℃；（3）工藝設(shè)計(jì)：管道從內(nèi)向外由內(nèi)表面層、次內(nèi)層、強(qiáng)度層、外表面層四層組成；（4）生產(chǎn)制造工藝為：制襯-固化-環(huán)向、交叉纏繞-固化-脫模- 修整-檢驗(yàn)-出庫(kù)；（5）玻璃鋼管件在正常使用條件下可使用4年。

在設(shè)計(jì)中，對(duì)E2反應(yīng)釜出口與E2石墨冷卻器連接管道的設(shè)計(jì)參數(shù)為，壓力0.2MPa、操作壓力0.06MPa；設(shè)計(jì)溫度190℃，操作溫度155℃：設(shè)計(jì)介質(zhì)為：甲醚、甲醇、蒸汽，設(shè)計(jì)單位為山東省化工規(guī)劃設(shè)計(jì)院。（圖16、17）

通過(guò)玻璃鋼管道參數(shù)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)久泰公司在選用玻璃鋼這種材質(zhì)做為反應(yīng)釜出口連接管道的材質(zhì)，在采購(gòu)時(shí)溫度參數(shù)與山東省化工規(guī)劃設(shè)計(jì)院的設(shè)計(jì)溫度190℃差距較大，不能滿足原設(shè)計(jì)的要求, 并且與管道的運(yùn)行溫度140℃接近，未保證可靠安全冗余。

玻璃鋼管道參數(shù)對(duì)比表：

3.頻繁開停車，加劇了玻璃管道的疲勞。近三年來(lái)，久泰公司因二甲醚產(chǎn)品價(jià)格低迷，行業(yè)不景氣，裝置限量短時(shí)間生產(chǎn)，生產(chǎn)開停車次數(shù)頻繁。從2015年6月18日更換了E2石墨冷卻器與E2反應(yīng)釜之間的玻璃鋼管開始，到本次事故發(fā)生前，共進(jìn)行了59次的開停工作業(yè)。

4.加裝了鋼制法蘭活套，導(dǎo)致無(wú)法發(fā)現(xiàn)法蘭頸部疲勞老化的隱患。久泰公司由于部分石墨冷卻器入口處的玻璃鋼管法蘭面密封效果不好，為此專門訂做了一個(gè)鋼制的活套法蘭，套住石墨冷卻器入口玻璃鋼彎頭法蘭，由于法蘭頸部被活套遮擋，無(wú)法對(duì)法蘭頸部進(jìn)行隱患檢查，造成玻璃鋼管道因疲勞老化而斷裂，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

七、對(duì)有關(guān)單位和責(zé)任人員的處理意見

（一）對(duì)事故責(zé)任單位分析及處理建議

1.久泰公司：對(duì)玻璃鋼選材不嚴(yán)謹(jǐn)，未充分考慮到材料溫度的安全冗余；在對(duì)玻璃鋼管道加裝鋼制法蘭的新工藝后，沒(méi)有掌握安全技術(shù)特征，造成應(yīng)力集中導(dǎo)致玻璃鋼管道發(fā)生斷裂；風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，對(duì)玻璃鋼管道連接處等的重點(diǎn)部位，缺乏有效的檢測(cè)手段預(yù)先發(fā)現(xiàn)玻璃鋼存在的內(nèi)部缺陷；隱患排查不細(xì)，未能及時(shí)消除防爆電氣設(shè)備敷設(shè)不規(guī)范可成為點(diǎn)火源的隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十六條、第三十八條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議由區(qū)安全監(jiān)管局依法給予其行政處罰。

2.小虎化工區(qū)管理中心：督促久泰公司隱患排查治理工作不細(xì)致，未能及時(shí)消除事故隱患，未能督促久泰公司采取有效安全防護(hù)措施，防范事故的發(fā)生，建議責(zé)成小虎化工區(qū)管理中心對(duì)區(qū)政府做出書面檢查。

（二）對(duì)事故責(zé)任人的責(zé)任分析及處理建議

1.林兆亮（男，50歲），久泰公司總經(jīng)理，法人代表。其作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，沒(méi)有認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致了事故的發(fā)生，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，由區(qū)安全監(jiān)管局對(duì)其進(jìn)行處罰，并建議久泰公司給予其降職處分。

2. 楊波（男，52歲），久泰公司副總經(jīng)理。其作為公司安全生產(chǎn)的直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)生產(chǎn)安全管理工作，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，對(duì)玻璃鋼管道連接處的重點(diǎn)部位，沒(méi)有制定相應(yīng)的檢查措施；隱患排查不仔細(xì)，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患；其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議由久泰公司給予其撤職處分，并按照公司獎(jiǎng)懲規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

3. 劉宜剛（男，55歲），久泰公司原副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)建廠期間施工現(xiàn)場(chǎng)的管理和設(shè)計(jì)方面的協(xié)調(diào)工作，對(duì)玻璃鋼選材不嚴(yán)謹(jǐn)，未充分考慮材料溫度的安全冗余，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議由久泰公司按照公司獎(jiǎng)懲規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

4.許子平（男，47歲），久泰公司生產(chǎn)設(shè)備部部長(zhǎng)，其作為生產(chǎn)設(shè)備責(zé)任人，對(duì)玻璃鋼選材不嚴(yán)謹(jǐn)，未充分考慮材料溫度的安全冗余，未能及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十六條的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議由久泰公司給予其撤職處分，并按照公司獎(jiǎng)懲規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

5.邱明理（男，48歲），久泰公司設(shè)備部工程師，其作為公司設(shè)備部的工程師，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，對(duì)玻璃鋼管道連接處的重點(diǎn)部位，沒(méi)有制定相應(yīng)的檢查措施，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議由久泰公司按照公司獎(jiǎng)懲規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

6.張立贊（男，32歲），久泰公司設(shè)備部副部長(zhǎng)，其作為設(shè)備日常檢修工作的負(fù)責(zé)人，隱患排查不到位，未及時(shí)消除防爆電氣設(shè)備敷設(shè)不規(guī)范可成為點(diǎn)火源的隱患，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議由久泰公司按照公司獎(jiǎng)懲規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

八、事故防范措施建議

（一）久泰公司應(yīng)當(dāng)按照《廣東省安全生產(chǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果采取相應(yīng)的安全防范措施；要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)隱患排查，要嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控、隱患排查治理雙重預(yù)防性工作機(jī)制，做到全時(shí)段、全天候開展，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)技術(shù)措施、管理措施的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，把每一個(gè)隱患都治理在形成之初，把每一起事故都消滅在萌芽狀態(tài)；在停產(chǎn)期間，久泰公司人員必須在崗在位，要切實(shí)做好現(xiàn)有設(shè)備的安全維護(hù)工作，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)危險(xiǎn)源的管控，明確每一處風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)危險(xiǎn)源管理的責(zé)任部門、責(zé)任人、檢查巡查頻次和管控狀態(tài)，強(qiáng)化易泄漏、易產(chǎn)生靜電、易物料集聚等重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)危險(xiǎn)源管控，落實(shí)各項(xiàng)管控措施；建議久泰公司結(jié)合供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，優(yōu)化企業(yè)規(guī)劃布局，盡快開展產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，降低安全風(fēng)險(xiǎn)，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。

（二）小虎化工區(qū)管理中心要吸取事故教訓(xùn)，......加強(qiáng)小虎化工區(qū)企業(yè)的安全管理，充分利用“一站”（中國(guó)安科院駐小虎化工區(qū)工作站）“一隊(duì)”（小虎化工區(qū)應(yīng)急救援隊(duì)伍）工作機(jī)制，全面提升小虎化工區(qū)公共安全風(fēng)險(xiǎn)防控能力；管理中心要立即組織化工區(qū)內(nèi)企業(yè)開展安全生產(chǎn)大排查，對(duì)排查出的安全隱患和違法違規(guī)行為堅(jiān)決整改，加大執(zhí)法力度，消除事故隱患，防止類似事故發(fā)生。

（三）黃閣鎮(zhèn)要進(jìn)一步落實(shí)屬地管理責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全管理，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，針對(duì)小虎化工區(qū)管理中心存在的薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)小虎化工區(qū)管理中心專職安監(jiān)員的配置，提高綜合管理能力；要加快貫徹落實(shí)人員經(jīng)費(fèi)和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)等問(wèn)題，解決專職安監(jiān)員的后顧之憂，確保管理工作落到實(shí)處。

（四）南沙區(qū)安全監(jiān)管局要加強(qiáng)全區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)小虎化工區(qū)管理中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)；要研究制定相應(yīng)的政策措施，增強(qiáng)安全監(jiān)管力量，加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理，強(qiáng)化生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、使用等環(huán)節(jié)的管控，切實(shí)防范危險(xiǎn)化學(xué)品事故發(fā)生。