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哈爾濱北龍湯泉休閑酒店“8·25”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

2018年8月25日4時(shí)12分許,哈爾濱市松北區(qū)哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司(以下簡(jiǎn)稱北龍湯泉酒店)發(fā)生重大火災(zāi)事故,過(guò)火面積約400平方米,造成20人死亡,23人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失2504.8萬(wàn)元。



事故原因和性質(zhì)


直接原因

1.起火原因

經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)指認(rèn)、視頻分析及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)等工作,認(rèn)定起火原因是二期溫泉區(qū)二層平臺(tái)靠近西墻北側(cè)頂棚懸掛的風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組電氣線路短路,形成高溫電弧,引燃周圍塑料綠植裝飾材料并蔓延成災(zāi)。

2.火災(zāi)蔓延擴(kuò)大原因

(1)火災(zāi)發(fā)生前一日,北龍湯泉酒店三層客房領(lǐng)班張磊使用滅火器箱擋住E區(qū)三層常閉式防火門,使其始終處于敞開狀態(tài)。起火后,塑料綠植裝飾材料燃燒產(chǎn)生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物質(zhì)的濃煙,迅速通過(guò)敞開的防火門進(jìn)入E區(qū)三層客房走廊,短時(shí)間內(nèi)充滿整個(gè)走廊并滲入房間,封死逃生路線,導(dǎo)致樓內(nèi)大量人員被有毒有害氣體侵襲,很快中毒眩暈并喪失逃生能力和機(jī)會(huì)。

(2)酒店室內(nèi)外消火栓系統(tǒng)控制閥處于關(guān)閉狀態(tài),消火栓系統(tǒng)管網(wǎng)無(wú)壓力水,自動(dòng)滅火系統(tǒng)處于癱瘓狀態(tài)。

(3)起火后,北龍湯泉酒店員工陳淑春便第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)火情,隨后工程部經(jīng)理鞏永利、保安員宋大勇、保安隊(duì)長(zhǎng)張立彬、消控員呂永勝等均確認(rèn)火情,但酒店工作人員僅層層上報(bào)領(lǐng)導(dǎo),均未在第一時(shí)間撥打報(bào)警電話。廚師周中寶報(bào)警時(shí),已是酒店發(fā)現(xiàn)火情9分鐘后,延誤了最佳滅火救援時(shí)間。


間接原因

1.北龍湯泉酒店消防安全管理混亂,消防安全主體責(zé)任不落實(shí)。北龍湯泉酒店法律意識(shí)缺失、安全意識(shí)淡漠,自酒店開始建設(shè)直至投入使用,始終存在違法違規(guī)行為,消防安全管理極為混亂,最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

(1)消防安全責(zé)任和制度不落實(shí)。北龍湯泉酒店未明確消防安全管理人、消防安全責(zé)任人及管理人員法律意識(shí)淡薄,在違法投入使用后,未履行消防安全職責(zé),消防安全管理制度不健全。北龍湯泉酒店規(guī)定的巡查內(nèi)容不符合防火巡查要求,且每天后半夜只有保安在凌晨3時(shí)巡查一次,不符合國(guó)家關(guān)于公眾聚集場(chǎng)所在營(yíng)業(yè)期間應(yīng)當(dāng)至少每?jī)尚r(shí)進(jìn)行一次防火巡查要求。消控室值班工作不符合《建筑自動(dòng)消防設(shè)施及消防控制室規(guī)范化管理標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定,不能滿足每班至少設(shè)置2名值班員的要求。該酒店只有2名消控室值班員,每班僅設(shè)1人,連續(xù)值守24小時(shí),且承擔(dān)巡查任務(wù),巡查時(shí)消防控制室處于無(wú)人值守狀態(tài)?;馂?zāi)發(fā)生時(shí),值班員呂永勝在消控室睡覺。

(2)未制定應(yīng)急預(yù)案和開展應(yīng)急演練,未對(duì)員工進(jìn)行消防安全教育培訓(xùn)。北龍湯泉酒店未制定滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案,未開展應(yīng)急演練。未開展員工消防安全教育培訓(xùn),員工不具備引導(dǎo)顧客逃生疏散和撲救初期火災(zāi)能力?;馂?zāi)發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)人員沒有第一時(shí)間報(bào)警,沒能及時(shí)疏散顧客。雖然設(shè)立了微型消防站,但現(xiàn)場(chǎng)人員不懂得消防器材使用方法,未能成功撲救初期火災(zāi)。

(3)消防設(shè)施管理不到位,消防管網(wǎng)無(wú)壓力水、自動(dòng)滅火系統(tǒng)癱瘓。北龍湯泉酒店消防水池儲(chǔ)水量不足,補(bǔ)水控制閥被關(guān)閉,消防水池被挪作他用。消防增壓泵組電氣控制柜處于“停止”模式。增壓罐一個(gè)被挪作他用,一個(gè)無(wú)壓力。室內(nèi)外消火栓系統(tǒng)控制閥處于關(guān)閉狀態(tài),消火栓系統(tǒng)管網(wǎng)無(wú)壓力水。自動(dòng)滅火系統(tǒng)壓力開關(guān)輸出線未接入噴淋泵組電氣控制柜和火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)。連接延時(shí)器、壓力開關(guān)、水力警鈴的管路控制閥被關(guān)閉。過(guò)火區(qū)域大多數(shù)灑水噴頭感溫元件動(dòng)作,但無(wú)水噴出。

(4)未及時(shí)整改火災(zāi)隱患、未定期對(duì)消防設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)、維護(hù)、保養(yǎng)。北龍湯泉酒店消防控制柜、電氣線路、消防管網(wǎng)等存在諸多隱患,大量使用易燃可燃材料進(jìn)行裝飾裝修,雖然消防監(jiān)管部門多次下達(dá)行政整改指令,但該單位拒不整改,且未對(duì)消防設(shè)施定期進(jìn)行檢測(cè)維修。

(5)酒店違法建筑結(jié)構(gòu)不符合消防安全要求。北龍湯泉酒店建筑違建部分屬于違法工程,沒有通過(guò)相關(guān)部門批準(zhǔn)、驗(yàn)收。其建筑結(jié)構(gòu)不符合人員密集場(chǎng)所的安全需要,內(nèi)部格局復(fù)雜,疏散通道混亂,各功能區(qū)間未設(shè)置有效防火分隔,存在重大消防隱患。

2.燕達(dá)賓館違法組織改擴(kuò)建和裝修施工。燕達(dá)賓館租賃房屋后,未經(jīng)批準(zhǔn)違法組織改擴(kuò)建和裝修施工,未將消防設(shè)計(jì)報(bào)公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)審核。在原始建筑基礎(chǔ)上,用彩鋼板進(jìn)行加高接層,并將各單體建筑采用鋼結(jié)構(gòu)進(jìn)行連接,違建面積11136.56平方米。同時(shí),將改擴(kuò)建和裝修工程分解,發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的個(gè)人。燕達(dá)賓館違規(guī)建設(shè)過(guò)程中大量使用易燃可燃材料進(jìn)行裝飾裝修,電路敷設(shè)和電氣設(shè)備選型不符合規(guī)范要求,電氣線路沒有穿管保護(hù),起火過(guò)程中電氣線路發(fā)生多次短路,設(shè)置的短路保護(hù)裝置未有效動(dòng)作。

3.吉林建銀實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司對(duì)產(chǎn)權(quán)房屋安全管理職責(zé)落實(shí)不到位。吉林建銀實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司受建銀置業(yè)有限責(zé)任公司委托管理其位于哈爾濱市太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)房產(chǎn)。未依法依規(guī)履行產(chǎn)權(quán)方安全管理責(zé)任,對(duì)產(chǎn)權(quán)房屋安全管理缺失。在發(fā)現(xiàn)燕達(dá)賓館對(duì)房屋進(jìn)行改擴(kuò)建未能提供改造方案和審批手續(xù)后,既未制止也未向有關(guān)部門進(jìn)行報(bào)告。

4.太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司對(duì)產(chǎn)權(quán)房屋安全管理職責(zé)落實(shí)不到位。未依法依規(guī)履行產(chǎn)權(quán)方安全管理責(zé)任,對(duì)產(chǎn)權(quán)房屋安全管理缺失。未與燕達(dá)賓館簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議明確安全管理職責(zé)。發(fā)現(xiàn)燕達(dá)賓館違法建設(shè)行為,既未制止也未向有關(guān)部門進(jìn)行報(bào)告,且違反規(guī)定為燕達(dá)賓館違法建設(shè)提供便利。

5.屬地政府及相關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)。

(1)松北區(qū)行政執(zhí)法局。違法建設(shè)初期,松北區(qū)行政執(zhí)法局發(fā)現(xiàn)燕達(dá)賓館違法建設(shè)行為,雖多次進(jìn)行制止,但未取得實(shí)質(zhì)成效,未依法履行強(qiáng)制拆除程序。雖經(jīng)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局多次督辦,仍未采取有效措施,直至項(xiàng)目落成并投入使用,造成嚴(yán)重后果。

(2)哈爾濱市城市管理局。對(duì)松北區(qū)行政執(zhí)法局查處燕達(dá)賓館違法建設(shè)工作指導(dǎo)、監(jiān)督不力。

(3)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局。對(duì)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管委會(huì)相關(guān)成員單位組織協(xié)調(diào)不到位,對(duì)太陽(yáng)島風(fēng)景名勝區(qū)進(jìn)行統(tǒng)一管理不到位。發(fā)現(xiàn)燕達(dá)賓館持續(xù)進(jìn)行違法建設(shè),多次向松北區(qū)行政執(zhí)法局進(jìn)行督辦無(wú)果,未向太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管委會(huì)報(bào)告,直至項(xiàng)目落成并投入使用,造成嚴(yán)重后果。

(4)松北區(qū)安監(jiān)局。對(duì)城市安全風(fēng)險(xiǎn)管控工作落實(shí)不到位,對(duì)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理工作落實(shí)不到位。

(5)哈爾濱市公安局松北分局。在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》時(shí),審查把關(guān)不嚴(yán),在北龍湯泉酒店申報(bào)面積與實(shí)際經(jīng)營(yíng)面積和房產(chǎn)證面積不相符的情況下違規(guī)發(fā)放《特種行業(yè)許可證》;未告知北龍湯泉酒店在投入使用、營(yíng)業(yè)前應(yīng)按照《消防法》規(guī)定及時(shí)到消防部門申請(qǐng)辦理消防安全檢查合格證。

(6)哈爾濱市公安局松北分局太陽(yáng)島派出所。在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》時(shí),未對(duì)北龍湯泉酒店提供的申請(qǐng)材料進(jìn)行認(rèn)真審核,在北龍湯泉酒店申報(bào)面積與實(shí)際經(jīng)營(yíng)面積和房產(chǎn)證面積不相符的情況下違規(guī)發(fā)放《特種行業(yè)許可證》。

(7)哈爾濱市消防支隊(duì)松北區(qū)大隊(duì)。對(duì)北龍湯泉酒店消防監(jiān)督執(zhí)法不到位,發(fā)現(xiàn)北龍湯泉酒店未經(jīng)消防安全檢查,擅自投入使用、營(yíng)業(yè)等問(wèn)題,責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、罰款、臨時(shí)查封后,未再進(jìn)行過(guò)消防安全檢查,對(duì)執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)的重大火災(zāi)隱患以罰代管,未嚴(yán)格執(zhí)行臨時(shí)查封、停止使用等強(qiáng)制措施,處罰卷宗弄虛作假。

(8)哈爾濱市消防支隊(duì)。監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)哈爾濱市消防支隊(duì)松北區(qū)大隊(duì)工作不到位。在審核松北消防大隊(duì)對(duì)北龍湯泉酒店的處罰案件時(shí),未發(fā)現(xiàn)該酒店曾多次被處罰及處罰卷宗弄虛作假問(wèn)題,對(duì)北龍湯泉酒店行政處罰卷宗審核把關(guān)不嚴(yán)。

(9)松北區(qū)人民政府。對(duì)轄區(qū)消防安全隱患排查和違建工程排查工作督促指導(dǎo)不到位,對(duì)轄區(qū)消防隱患和違法建設(shè)失管失察。對(duì)松北區(qū)行政執(zhí)法局查處燕達(dá)賓館的違法建設(shè)工作疏于監(jiān)督管理,監(jiān)管部門執(zhí)法執(zhí)紀(jì)不嚴(yán)。

(10)哈爾濱市人民政府。落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”不到位,對(duì)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)安全工作領(lǐng)導(dǎo)不力,對(duì)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局缺乏有效監(jiān)管,對(duì)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)存在的安全隱患和違法建設(shè)行為失管失察。

3
事故性質(zhì)


經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,哈爾濱北龍湯泉酒店“8·25”重大火災(zāi)事故是一起責(zé)任事故。


事故防范和整改措施建議


針對(duì)事故暴露出的企業(yè)消防安全主體責(zé)任嚴(yán)重不落實(shí)、行業(yè)部門監(jiān)管不到位等突出問(wèn)題,提出如下事故防范和整改措施:

(一)進(jìn)一步強(qiáng)化安全發(fā)展理念,健全安全生產(chǎn)和消防安全管理責(zé)任體系。哈爾濱市要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)和消防安全的重要論述,自覺提高政治站位,要堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”這條紅線,以對(duì)事業(yè)負(fù)責(zé)、對(duì)人民負(fù)責(zé)的態(tài)度,堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于安全生產(chǎn)和消防安全的決策部署。要嚴(yán)格按照國(guó)務(wù)院《消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》要求,落實(shí)“管行業(yè)必須管安全,管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的總要求,進(jìn)一步明晰各行業(yè)部門和地方政府,特別是各類功能區(qū)、風(fēng)景區(qū)的消防安全管理職責(zé),形成“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的局面,進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)消防安全工作的領(lǐng)導(dǎo),堅(jiān)決遏制重特大火災(zāi)事故,特別是群死群傷火災(zāi)事故的發(fā)生。哈爾濱市政府要召開一次常務(wù)會(huì)議,深入剖析火災(zāi)事故教訓(xùn),專題研究消防安全,切實(shí)把本地消防安全狀況分析清,把存在問(wèn)題短板研究透,明確各級(jí)各部門的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和監(jiān)管責(zé)任,制定從嚴(yán)從緊的火災(zāi)防范措施;要召開一次警示大會(huì),以“8·25”火災(zāi)事故作為最現(xiàn)實(shí)的教材,組織縣(市、區(qū))兩級(jí)政府、行業(yè)主管部門主要領(lǐng)導(dǎo)和賓館酒店、旅游度假村等場(chǎng)所的經(jīng)營(yíng)者全部到場(chǎng),以案說(shuō)法、以案明責(zé),切實(shí)把火災(zāi)事故的反面典型和正面警示兩個(gè)效果最大限度地發(fā)揮出來(lái)。

(二)進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí),通過(guò)自下而上安全承諾抓實(shí)“最后一公里”。哈爾濱市及有關(guān)部門和企業(yè)要深入推進(jìn)消防安全重點(diǎn)單位“戶籍化”管理,持之以恒地加強(qiáng)單位消防安全“四個(gè)能力”建設(shè)。企事業(yè)單位必須依法建立消防安全組織,健全消防安全制度,明確消防安全職責(zé),制定滅火應(yīng)急疏散預(yù)案并定期演練,切實(shí)開展對(duì)本單位、場(chǎng)所的消防安全檢查、巡查。要嚴(yán)格建筑消防設(shè)施的管理,定期進(jìn)行消防設(shè)施檢查和維護(hù)保養(yǎng)。要落實(shí)消防控制室持證上崗制度,提升控制室值班人員應(yīng)急處置能力。要推動(dòng)下級(jí)政府向上級(jí)政府、下級(jí)部門和下屬單位向上級(jí)主管部門立下消防安全軍令狀,要求所有重點(diǎn)單位向社會(huì)公開消防安全承諾書,特別是各類人員密集場(chǎng)所要把消防安全責(zé)任綁定到企業(yè)的法人、負(fù)責(zé)人,公開聯(lián)系方式,實(shí)名接受群眾監(jiān)督。切實(shí)通過(guò)各級(jí)各部門,各企業(yè)的承諾踐諾,扎緊套牢責(zé)任落實(shí)的“緊箍咒”,倒逼消防安全責(zé)任落地生根、扎實(shí)見效。

(三)進(jìn)一步強(qiáng)化消防安全整治,切實(shí)消除消防安全重大風(fēng)險(xiǎn)隱患。哈爾濱市及有關(guān)部門要結(jié)合實(shí)際,加強(qiáng)消防安全形勢(shì)研判,切實(shí)把影響本地區(qū)火災(zāi)形勢(shì)穩(wěn)定的突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)找準(zhǔn),真正把“地雷”挖出來(lái)。要結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和產(chǎn)業(yè)特點(diǎn),找出自己最不放心、最不托底的單位和場(chǎng)所,制定針對(duì)性檢查方案和整改措施。尤其要針對(duì)我省冬季氣溫低,用火、用電、用油、用氣量不斷增加的特點(diǎn),認(rèn)真落實(shí)冬春季火災(zāi)防控工作,制定切實(shí)有效的措施,切實(shí)把火災(zāi)形勢(shì)穩(wěn)定下來(lái)。要下發(fā)一份政府公告,發(fā)動(dòng)全社會(huì)力量,針對(duì)違規(guī)采用易燃可燃裝修裝飾材料裝修、擅自改變建筑使用功能性質(zhì)這兩大火災(zāi)“元兇”,突出洗浴桑拿、賓館飯店、兒童游樂、大型綜合體等人員密集場(chǎng)所室內(nèi)大面積使用塑料綠植裝飾等問(wèn)題,拉出清單、分清緩急,集中拆除、清理上述場(chǎng)所中一批易燃可燃裝飾裝修材料,集中整治、處理一批違法建設(shè)經(jīng)營(yíng)單位。特別是對(duì)類似北龍湯泉酒店這樣存在嚴(yán)重消防安全隱患的單位要堅(jiān)決予以關(guān)停,對(duì)重大火災(zāi)隱患要實(shí)行掛牌督辦、跟蹤問(wèn)效,做到整改責(zé)任、期限、資金、方案、獎(jiǎng)懲五落實(shí)。對(duì)存在火災(zāi)隱患、容易造成群死群傷火災(zāi)事故的人員密集場(chǎng)所,要堅(jiān)決采取關(guān)停措施。

(四)進(jìn)一步加大執(zhí)法力度,集中排查整治違法建設(shè)突出問(wèn)題。哈爾濱市政府要結(jié)合消防安全專項(xiàng)整治,集中開展違法建設(shè)排查整治,對(duì)全市違法建設(shè)情況開展全面排查,建立管理臺(tái)賬和違章違建排查、移交、整治機(jī)制。對(duì)涉及消防安全隱患的違法建設(shè)行為,要區(qū)分不同情況、采取相應(yīng)措施依法查處。對(duì)存在嚴(yán)重消防安全隱患的,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),要依法立拆立改。要建立健全違法建設(shè)行為源頭管控機(jī)制,督促各職能部門切實(shí)把好建設(shè)工程審核、驗(yàn)收關(guān)口,確保建筑構(gòu)件的耐火等級(jí)、防火性能符合國(guó)家消防技術(shù)規(guī)范要求。要嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位的法定職責(zé),嚴(yán)把建設(shè)工程的消防設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理和審核、驗(yàn)收關(guān),嚴(yán)禁擅自改變建筑物的使用用途。

(五)進(jìn)一步強(qiáng)化宣傳教育,提高全民消防安全意識(shí)和自防自救能力。哈爾濱市及有關(guān)部門和企業(yè)要加大常識(shí)性、提示性消防知識(shí)和技能特別是火場(chǎng)自救逃生常識(shí)的普及,強(qiáng)化各級(jí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部、單位管理人、責(zé)任人和特殊工種等各類人員的消防培訓(xùn),努力營(yíng)造政府主導(dǎo)、全民參與的消防安全宣傳環(huán)境。各級(jí)政府、行業(yè)部門應(yīng)將消防宣傳工作納入政府消防工作責(zé)任體系,發(fā)揮公共渠道和媒體消防宣傳的主陣地作用。消防機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加大社會(huì)消防宣傳培訓(xùn)力度,強(qiáng)力推行消防行業(yè)特有工種持證上崗制度,督促單位落實(shí)消防安全主體責(zé)任。社會(huì)單位特別是公共娛樂場(chǎng)所,應(yīng)加強(qiáng)消防宣傳教育培訓(xùn),要落實(shí)崗前培訓(xùn)、全員培訓(xùn),定期組織滅火應(yīng)急疏散演練,全面提升單位自防自救能力。

(六)進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),持續(xù)提升公共消防“硬實(shí)力”。哈爾濱市及有關(guān)部門要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)消防發(fā)展,科學(xué)布局消防道路、供水、通信等規(guī)劃,特別是在大型商圈、火災(zāi)高危區(qū)域等極易發(fā)生群死群傷火災(zāi)的地區(qū),要配套建設(shè)能滿足快速到場(chǎng)進(jìn)行滅火救援需要的消防隊(duì)站,并同步推進(jìn)消防裝備建設(shè)提檔升級(jí),更好地適應(yīng)撲救重特大火災(zāi)需要。同時(shí),要著力構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的滅火救援力量體系,重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)要建成有戰(zhàn)斗力的專職消防隊(duì),符合建隊(duì)條件的企業(yè)要實(shí)現(xiàn)應(yīng)建必建,出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí),確保消防專業(yè)力量能夠第一時(shí)間到場(chǎng)、第一時(shí)間處置,切實(shí)前移并筑牢防控火災(zāi)事故“最后一道防線”。