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南京華宏壓鑄3.5粉塵爆炸事故調(diào)查報告

2018年3月5日上午,南京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)區(qū)域內(nèi)南京華宏壓鑄有限公司壓鑄廠房內(nèi)使用砂布環(huán)帶研磨機(以下簡稱砂帶機)加工高鐵列車配件1#面板(企業(yè)稱為鎂產(chǎn)品,鎂含量約90%,鋁等金屬含量約10%)。9時41分左右,濕式單機集塵機(以下簡稱集塵機)發(fā)生第一次爆炸燃燒,造成塑料機體的濕式單機集塵機燒毀僅剩鋼制風機及電機。第一次爆炸燃燒引發(fā)距集塵機13m左右的一敞口垃圾袋(垃圾袋尺寸:長90㎝*寬90㎝*高100㎝,內(nèi)裝有鎂、鋁粉塵與微粒,破舊布手套、紙張等固體可燃物)第二次爆炸,事故共造成5人燒傷,其中3人重度燒傷,2人輕度燒(灼)傷。


事故發(fā)生后,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定,棲霞區(qū)人民政府成立了“3.5”事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由區(qū)安監(jiān)局牽頭,區(qū)監(jiān)察委、開發(fā)區(qū)安監(jiān)局、開發(fā)區(qū)監(jiān)察室、開發(fā)區(qū)總工會、開發(fā)區(qū)公安分局組成,并邀請區(qū)檢察院參加。同時,事故調(diào)查組聘請王曉強、蔣建宜、郭秋平、姚正東4位同志組成事故調(diào)查專家組,對事故情況進行技術(shù)鑒定。


事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,對事故進行了認真細致的調(diào)查、取證和分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關(guān)責任單位和責任人的處理建議,并針對事故中暴露出的問題,提出了整改防范措施,現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:


一、基本情況

事故發(fā)生單位概況:

南京華宏壓鑄有限公司,成立日期:2011年12月19日,統(tǒng)一社會信用代碼:913201925850888526,公司類型:有限責任公司,營業(yè)執(zhí)照標明住所為南京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)恒廣路8號,法定代表人:趙玉龍,注冊資本:500萬元整,經(jīng)營范圍:有色金屬壓延加工,金屬材料銷售,金屬合金材料、壓鑄件的開發(fā)、生產(chǎn)、銷售等。


二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

從現(xiàn)場監(jiān)控錄像看,3月5日上午9時40分,操作工黃勇在砂帶機上加工高鐵列車配件1#面板,9時40分26秒暫時停止拋光打磨作業(yè),但未關(guān)閉砂帶機、集塵機風機。9時41分23秒,黃勇將一塊1#面板放在砂帶機防塵罩上蓋上,集塵機發(fā)生第一次爆炸燃燒,迸出的火花飛向敞口垃圾袋位置。從砂帶機口竄出火苗,但黃勇并未受傷,只是衣服袖口著火,他邊走邊拍打滅。砂帶機電機動力電纜使用南北向槽鋼(長度9.5米)架空敷設(shè)至配電箱,電纜上有竄燒的火苗。9時41分58秒,裝有鎂、鋁粉塵等可燃固體的垃圾袋發(fā)生第二次爆炸燃燒。共造成黃勇、葉大榮、趙文兵、潘坤田、范世翠5人燒傷,其中黃勇、葉大榮、趙文兵三人重度燒傷。

事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員立即撥打119火警電話,并組織人員將傷者送往南京鼓樓醫(yī)院和中大醫(yī)院進行搶救。截至目前,5名傷者未發(fā)生死亡。


三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

人員傷亡情況

此次事故造成5人受傷,其中3人重傷:

黃勇,男,42歲,身份證號:******,家庭住址:******,南京華宏壓鑄有限公司操作工,接受過安全生產(chǎn)教育培訓,在此處事故中全身多處燒傷,燒傷面積60%,Ⅱ0—Ⅲ0。

葉大榮,女,50歲,身份證號:******,家庭住址:******,南京華宏壓鑄有限公司操作工,接受過安全生產(chǎn)教育培訓,在此處事故中全身多處燒傷,燒傷面積70%,Ⅱ0—Ⅲ0。

趙文兵,男,53歲,身份證號:******,家庭住址:******,南京華宏壓鑄有限公司操作工,接受過安全生產(chǎn)教育培訓,在此處事故中全身多處燒傷,燒傷面積70%,Ⅱ0—Ⅲ0。

潘坤田,男,46歲,身份證號:******,家庭住址:******,南京華宏壓鑄有限公司操作工,接受過安全生產(chǎn)教育培訓,在此處事故中燒傷,燒傷面積8%。

范世翠,女,53歲,身份證號:******,家庭住址:******,南京華宏壓鑄有限公司操作工,接受過安全生產(chǎn)教育培訓,在此處事故中燒傷,燒傷面積2%。


直接經(jīng)濟損失情況

此次事故截至目前共造成直接經(jīng)濟損失約500萬元人民幣。


四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

事故發(fā)生的原因

南京華宏壓鑄有限公司拋光崗位在砂帶機加工鎂產(chǎn)品高鐵列車配件1#面板時,鎂合金粉塵與空氣混合在砂帶機防塵罩內(nèi)部、風管內(nèi)、集塵機混合倉內(nèi)形成爆炸危險20區(qū)域(出自《鋁鎂制品機械加工粉塵防爆安全技術(shù)規(guī)范》AQ4272—2016)。鎂合金粉塵在集塵機內(nèi)遇水產(chǎn)生氫氣,與鎂合金粉塵、空氣共混在集塵機內(nèi)達到爆炸濃度極限。鎂合金粉塵在流動中因撞擊、摩擦產(chǎn)生靜電,造成靜電積聚發(fā)生放電,致使在集塵機內(nèi)發(fā)生第一次爆炸燃燒。集塵機爆燃時產(chǎn)生的飛濺火花,引發(fā)裝有鎂、鋁粉塵等可燃固體的垃圾袋(未及時清理)以及地面的鎂、鋁粉塵發(fā)生第二次爆炸燃燒。


事故性質(zhì)

此次事故是由于企業(yè)涉及粉塵作業(yè)時現(xiàn)場安全管理不到位而發(fā)生粉塵爆炸燃燒的一般生產(chǎn)安全責任事故。


五、事故責任的認定及對事故責任者的處理意見

南京華宏壓鑄有限公司未按照規(guī)范進行鎂產(chǎn)品和鎂合金加工作業(yè),現(xiàn)場粉塵未及時清理,對事故發(fā)生負有管理責任,建議由棲霞區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),對南京華宏壓鑄有限公司進行行政處罰。


南京華宏壓鑄有限公司安全生產(chǎn)管理辦公室主任余煥聞未認真履行安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定的職責,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負有管理責任,建議由南京華宏壓鑄有限公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定,對其進行處理,并將處理情況報棲霞區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。


六、事故整改及防范措施

南京華宏壓鑄有限公司要從事故中吸取血的教訓,舉一反三,分析事故發(fā)生原因及應采取的預防措施,強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任意識,要牢固樹立“安全第一,預防為主,綜合治理”的方針,建立健全各項安全生產(chǎn)制度并認真落實,要加強對作業(yè)現(xiàn)場的管理,嚴格落實各項安全防護措施,并及時做好作業(yè)場所粉塵的清理工作。同時,要加強對作業(yè)設(shè)備的安全評估,強化對員工的安全生產(chǎn)教育培訓,督促員工嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度,切實防止類似事故再次發(fā)生。