上海賽科石油化工有限責(zé)任公司“11?26”中毒和窒息死亡事故調(diào)查組：

《關(guān)于上海賽科石油化工有限責(zé)任公司“11?26”中毒和窒息死亡事故調(diào)查報(bào)告的請(qǐng)示》（滬安事故調(diào)〔2019〕2號(hào)）收悉。經(jīng)研究，同意該事故調(diào)查報(bào)告。

   請(qǐng)事故調(diào)查組有關(guān)組成部門依照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，認(rèn)真落實(shí)對(duì)事故責(zé)任單位的處理意見(jiàn)，并督促有關(guān)單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，對(duì)負(fù)有事故責(zé)任的人員進(jìn)行處理，落實(shí)防范和整改措施，防止類似事故再次發(fā)生。

                               2019年2月26日

上海賽科石油化工有限責(zé)任公司

“11?26”中毒和窒息死亡事故調(diào)查報(bào)告

2018年11月26日上午8時(shí)50分左右，在上海賽科石油化工有限責(zé)任公司烯烴工廠乙烯分離裝置區(qū)域，發(fā)生一起中毒和窒息事故,造成2人死亡。

事故發(fā)生后，副市長(zhǎng)吳清作出批示，要求全力救治傷員，化工區(qū)管委會(huì)責(zé)令賽科公司立即停止相關(guān)作業(yè)，全面排查事故隱患，杜絕再次發(fā)生此類事故。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)），市應(yīng)急局會(huì)同市公安局、市總工會(huì)和上海化學(xué)工業(yè)區(qū)管理委員會(huì)組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等工作，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海賽科石油化工有限責(zé)任公司“11?26”中毒和窒息死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、 基本情況

（一） 事故相關(guān)單位情況

1. 上海賽科石油化工有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱賽科公司)，法定代表人：吳海君；住所：上海市化學(xué)工業(yè)區(qū)南銀河路557號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)乙烯、聚乙烯、苯乙烯等。

2. 中石化寧波工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱寧波工程公司），法定代表人：許一君，住所：寧波高新區(qū)院士路660號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：國(guó)內(nèi)外石油、化工及石油化工聯(lián)合企業(yè)、城市煤氣化工廠及其配套輔助、公用工程的設(shè)計(jì)、可行性研究、技術(shù)咨詢、技術(shù)開(kāi)發(fā)、施工、工程總承包；一、二、三類壓力容器、壓力管道的設(shè)計(jì)、制造、安裝，設(shè)備安裝檢測(cè)，管道預(yù)制，鋼結(jié)構(gòu)制作、安裝等。

3. 浙江巨興建筑安裝工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱巨興公司），法定代表人：劉國(guó)民，住所：浙江省寧波市鎮(zhèn)海區(qū)九龍湖鎮(zhèn)田顧工業(yè)區(qū)，經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、石油化工工程、機(jī)電工程等的施工；特種設(shè)備（壓力管道、壓力容器）安裝檢修等。

（二） 合同簽署情況

2018年7月6日，賽科公司與寧波工程公司簽訂《2018年大修烯烴工廠裂解、分離、OCU、GTU單元靜設(shè)備管道合同》。雙方約定由寧波工程公司為賽科公司裂解綜合裝置中2018年大修烯烴工廠裂解、分離、OCU、GTU單元靜設(shè)備管道檢修提供服務(wù)。工程范圍和內(nèi)容包括：烯烴工廠大修停車期間界區(qū)內(nèi)靜設(shè)備、爐子、管道、鋼結(jié)構(gòu)類檢修，及其他專業(yè)要求的配合工作。

2018年9月28日，寧波工程公司與巨興公司簽訂《上海賽科2018年大修烯烴工廠靜設(shè)備管道項(xiàng)目-標(biāo)段二施工分包合同》。雙方約定由巨興公司承包賽科公司2018年大修烯烴工廠靜設(shè)備管道項(xiàng)目-標(biāo)段二范圍內(nèi)相關(guān)分離區(qū)域所有設(shè)備、管道檢修、技改項(xiàng)目和阻尼器更換配合拆裝，及彈簧支吊架更換，停開(kāi)車服務(wù)和保鏢工作。

二、 事故情況

（一） 事故背景

1. 設(shè)備情況

C-2000裂解氣壓縮機(jī)（以下簡(jiǎn)稱裂解氣壓縮機(jī)）采用干氣密封，其作用是防止工藝氣體泄漏，是裂解氣壓縮機(jī)啟動(dòng)條件之一，該干氣密封由一次密封、二次密封和隔離氣組成。正常運(yùn)行時(shí)，采用清潔的工藝物料氣體作為一次密封氣，氮?dú)庾鳛楦綦x氣和二次密封氣。試車階段，一次密封、二次密封和隔離氣均采用氮?dú)狻?/p>

11D-2006M三段排出罐（以下簡(jiǎn)稱2006M三段排出罐）通過(guò)管道與裂解氣壓縮機(jī)連接。

2. 人孔開(kāi)設(shè)、壓縮機(jī)試車及氮?dú)馔队们闆r

10月8日，烯烴工廠按計(jì)劃實(shí)施檢修；

10月28日，2006M三段排出罐檢修人孔打開(kāi)；

11月21日，烯烴工廠引入外接氮?dú)猓?/p>

11月23日，裂解氣壓縮機(jī)調(diào)試完成，具備試車條件；

11月25日14時(shí)50分，裂解氣壓縮機(jī)密封氮?dú)馔队?，?qū)動(dòng)端及非驅(qū)動(dòng)端流量分別為280m3/h和150m3/h，至事故發(fā)生時(shí)，該兩股密封氮?dú)馊员３滞队谩?/p>

3.事故發(fā)生前，現(xiàn)場(chǎng)已進(jìn)入試車階段，試車方案、作業(yè)安排、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)等均由賽科公司組織實(shí)施。

（二） 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

11月26日8時(shí)，巨興公司換熱器班組長(zhǎng)李繼軍召開(kāi)班前會(huì)，安排乙烯分離裝置區(qū)域共8個(gè)人孔復(fù)位工作的分工，其中2006M三段排出罐由張宗點(diǎn)、高峰、李長(zhǎng)龍等3人負(fù)責(zé)。

8時(shí)30分左右，賽科公司乙烯分離裝置值班長(zhǎng)沈婉明聯(lián)系李繼軍確認(rèn)作業(yè)內(nèi)容，并通過(guò)對(duì)講機(jī)通知壓縮區(qū)域操作工于康等4人到現(xiàn)場(chǎng)。

8時(shí)35分左右，沈婉明到現(xiàn)場(chǎng)與于康等4人會(huì)合，指派于康牽頭負(fù)責(zé)人孔（包括2006M三段排出罐人孔）復(fù)位監(jiān)護(hù)，要求其負(fù)責(zé)確認(rèn)人孔內(nèi)是否存在未拆除的腳手架等異物，如發(fā)現(xiàn)，需向其報(bào)告。沈婉明帶領(lǐng)于康與張宗點(diǎn)、高峰、李長(zhǎng)龍等作業(yè)人員會(huì)合并確認(rèn)作業(yè)內(nèi)容，隨后離開(kāi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，準(zhǔn)備開(kāi)具工作票。

8時(shí)50分左右，于康、張宗點(diǎn)、高峰、李長(zhǎng)龍沿爬梯攀登至2006M三段排出罐人孔平臺(tái)進(jìn)行作業(yè)前準(zhǔn)備，李長(zhǎng)龍?jiān)诖_認(rèn)人孔密封圈、緊固螺栓尺寸后，離開(kāi)平臺(tái)去取用工器具；于康通過(guò)人孔發(fā)現(xiàn)2006M三段排出罐底部留有密閉空間警示牌，指派張宗點(diǎn)將其取出，張宗點(diǎn)經(jīng)人孔進(jìn)入罐內(nèi)后昏倒。

（三） 救援經(jīng)過(guò)

于康、高峰見(jiàn)狀，立即實(shí)施救援，于康跨在人孔口、上半身探入罐內(nèi)試圖將張宗點(diǎn)拉出，也昏倒。高峰隨即呼救，周圍作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)后通過(guò)對(duì)講機(jī)報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)情況，并通知119、120。

8時(shí)57分，救援人員趕到現(xiàn)場(chǎng)；9時(shí)15分左右，于康、張宗點(diǎn)被救出，送往復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院進(jìn)行救治。19時(shí)52分，張宗點(diǎn)經(jīng)搶救無(wú)效死亡；20時(shí)30分，于康經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一） 事故傷亡情況

死者，張宗點(diǎn)，男，53歲，山東籍，與巨興公司簽訂勞動(dòng)合同，合同有效期為2018年9月25日至2018年12月30日。11月26日，復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》，張宗點(diǎn)的直接死亡原因?yàn)楹粑奶E停。

死者，于康，男，39歲，江蘇籍，與中石化南京化學(xué)工業(yè)有限公司簽訂無(wú)固定期限的勞動(dòng)合同，合同有效期自2011年1月1日起。2017年7月，于康被調(diào)派至賽科公司工作。11月26日，復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》，于康的直接死亡原因?yàn)楹粑奶E停。

（二） 直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約360萬(wàn)元。

四、 現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢測(cè)情況

1. 發(fā)生事故的為賽科公司烯烴工廠乙烯分離裝置2006M三段排出罐，位于裂解氣壓縮機(jī)的東北側(cè)。

2. 該罐高6.8m、直徑2.8m，體積約42m3,下部開(kāi)有一人孔，人孔直徑0.6m，其中心線距離罐底距離1.2m。

3. 罐內(nèi)散落有1張已部分損壞的“受限空間、未經(jīng)許可、禁止入內(nèi)”白底紅字警示牌、1頂安全帽、2副防塵眼鏡。

4. 通過(guò)調(diào)閱控制室參數(shù)，11月25日14時(shí)50分，裂解氣壓縮機(jī)密封氮?dú)馔队?，?1月26日9時(shí)15分關(guān)閉。

5. 11月26日16時(shí)，在2006M三段排出罐距離人孔縫隙處約0.15m位置使用氣體檢測(cè)儀檢測(cè)氧分壓等，檢測(cè)結(jié)果為氧分壓6.2%（空氣中正常的氧分壓約為21%），其余氣體均未檢出；11月27日11時(shí)43分，使用氣體檢測(cè)儀在2006M三段排出罐人孔口進(jìn)行檢測(cè)，氧分壓0.3%。

五、 事故發(fā)生原因

（一） 直接原因

從業(yè)人員在未采取防護(hù)措施的情況下進(jìn)入存在缺氧狀況的有限空間，導(dǎo)致事故發(fā)生。其他人員在現(xiàn)場(chǎng)狀況不明，未采取防護(hù)措施的情況下施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（二） 間接原因

1. 安全教育不到位，從業(yè)人員缺乏安全意識(shí)

現(xiàn)場(chǎng)人員安全意識(shí)淡薄，指派作業(yè)人員在未采取防護(hù)措施的情況下進(jìn)入有限空間；其他人員未阻止作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入有限空間；相關(guān)人員在布置生產(chǎn)任務(wù)時(shí)，未有效開(kāi)展安全交底。

2. 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，作業(yè)方案不完善

在制定、審批《乙烯裝置2018年大修開(kāi)車分離吹掃方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》）時(shí)，未充分考慮人員可進(jìn)入或臨近存在缺氧狀況的有限空間的情況，未制定有效的安全防范措施。

3. 安全生產(chǎn)責(zé)任督促落實(shí)不力

相關(guān)管理人員未有效履行安全管理職責(zé)；相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，未有效督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

六、 事故責(zé)任的認(rèn)定以及處理建議

（一） 對(duì)事故責(zé)任者的認(rèn)定及處理建議

1. 巨興公司

（1）張宗點(diǎn)，巨興公司換熱器班組組員，持有“有毒有害有限空間作業(yè)”操作證。安全意識(shí)淡薄，進(jìn)入存在缺氧狀況的有限空間，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（2）高峰，巨興公司換熱器班組組員，持有“有毒有害有限空間作業(yè)”操作證。在現(xiàn)場(chǎng)狀況不明的情況下，未阻止作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入有限空間。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（3）李繼軍，巨興公司換熱器班組長(zhǎng)。安全教育不到位，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)人員安全意識(shí)淡薄。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（4）李昌選，巨興公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員安全意識(shí)淡薄的情況失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（5）吳志旭，巨興公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。作為該項(xiàng)目第一責(zé)任人，未有效履行安全管理職責(zé)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員安全意識(shí)淡薄的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

責(zé)成巨興公司對(duì)上述人員及其他相關(guān)人員按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報(bào)上海市應(yīng)急管理局。

2.賽科公司

（1）于康，賽科公司烯烴工廠乙烯分離裝置操作工， 2006M三段排出罐人孔復(fù)位作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，持有“有毒有害有限空間作業(yè)”操作證，并于11月16日參加賽科公司《方案》培訓(xùn)。安全意識(shí)淡薄，指派作業(yè)人員在未采取防護(hù)措施的情況下進(jìn)入有限空間，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任；發(fā)現(xiàn)張宗點(diǎn)暈倒后，在現(xiàn)場(chǎng)狀況不明，未采取有效防護(hù)措施的情況下施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（2）沈婉明，賽科公司烯烴工廠乙烯分離裝置值班長(zhǎng)。在對(duì)相關(guān)人員布置生產(chǎn)任務(wù)進(jìn)行安全交底時(shí)，未提示2006M三段排除罐內(nèi)存在氮?dú)獾娘L(fēng)險(xiǎn)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予撤職處分。

（3）謝明，賽科公司烯烴工廠乙烯分離高級(jí)生產(chǎn)工程師，乙烯分離裝置負(fù)責(zé)人，參與制定《方案》。未能督促部門人員嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；在制定《方案》時(shí)，未充分考慮人員可進(jìn)入或臨近存在缺氧狀況的有限空間的情況，未制定有效的安全防范措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予降級(jí)處分。

（4）徐田根，賽科公司烯烴工廠經(jīng)理，烯烴工廠負(fù)責(zé)人，《方案》批準(zhǔn)人。未能督促部門人員嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；在批準(zhǔn)《方案》時(shí)，未充分考慮人員可進(jìn)入或臨近存在缺氧狀況的有限空間的情況，未制定有效的安全防范措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予記過(guò)處分。

（5）陳巨星，賽科公司生產(chǎn)部主任，部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)工作督促不力，對(duì)本部門人員未嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工作落實(shí)不到位的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤職處分。

責(zé)成賽科公司對(duì)上述人員及其他相關(guān)人員按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報(bào)上海市應(yīng)急管理局。

（二） 事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議

賽科公司在組織實(shí)施試車階段的試車方案、作業(yè)安排、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)等工作時(shí)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，未有效督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議上海市應(yīng)急管理局對(duì)賽科公司予以行政處罰。

七、 事故防范和整改措施

針對(duì)1年內(nèi)發(fā)生2起造成多人死亡的事故，賽科公司需深刻吸取教訓(xùn)，采取有效措施，堅(jiān)決遏制事故多發(fā)態(tài)勢(shì)：

（一）要組織梳理相關(guān)技術(shù)文件、流程文件，重新審視管控措施的有效性，組織相關(guān)部門從本質(zhì)安全角度，認(rèn)真分析作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，在實(shí)施涉及重大風(fēng)險(xiǎn)因素的作業(yè)前，尤其是大修、緊急停開(kāi)車等非常態(tài)作業(yè)，并通過(guò)技防、物防等措施，及時(shí)消除事故隱患，企業(yè)安全管理部門要在方案制定過(guò)程中充分考慮風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及措施的有效性。

（二）要加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育，認(rèn)真分析、吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)做到“一人出事故，萬(wàn)人受教育”，同時(shí)要強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員應(yīng)急救援知識(shí)的培訓(xùn)，確保發(fā)生突發(fā)事件時(shí)，科學(xué)組織施救；要進(jìn)一步規(guī)范對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)志等的設(shè)置和管理，確保固定穩(wěn)固，當(dāng)發(fā)現(xiàn)破損、遺失等問(wèn)題，及時(shí)更換、修復(fù)。

（三）要進(jìn)一步樹(shù)立管生產(chǎn)必須管安全的理念，加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中各級(jí)管理人員和從業(yè)人員對(duì)規(guī)章制度的執(zhí)行力，并督促本公司及承包商的從業(yè)人員強(qiáng)化自我防護(hù)意識(shí)，杜絕違章指揮和冒險(xiǎn)作業(yè)。

                上海賽科石油化工有限責(zé)任公司

“11?26”中毒和窒息死亡事故調(diào)查組

                                2019年1月24日