2018年3月1日21時25分左右，在閩侯縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)二期南嶺路5號福建省先行電力設備有限公司租賃的廠房內(nèi)，發(fā)生一起參與配電柜檢測作業(yè)的員工不慎觸電，經(jīng)搶救無效現(xiàn)場死亡的事故。

  一、事故有關情況

    （一）死者基本情況：張培文，男，漢族，公民身份號碼：3501***********1619，住址：福建省連江縣曉澳鎮(zhèn)*******。

    （二）廠房承租單位：福建省先行電力設備有限公司（統(tǒng)一社會信用代碼：9135*********425Q）。成立時間1996年11月26日；類型：有限責任公司; 法定代表人：李行枝；經(jīng)營范圍：輸配電及控制設備......；住所：福州市金山區(qū)金榕北路22號。

    （三）廠房出租單位：福建乾達重型機械有限公司（統(tǒng)一社會信用代碼：9135**********642N）。成立時間2007年08月17日；類型：有限責任公司; 法定代表人：林學華；經(jīng)營范圍：冶金機械設備......；住所：福州市閩侯縣鐵嶺工業(yè)集中區(qū)。    

    （四）現(xiàn)場勘查情況:

    專家勘檢。試驗車屬于自制產(chǎn)品，車上配備通電報警器，包括燈光和聲響，但燈光已失效，聲響正常。試驗車外殼上設有設備維護卡，上面標注設備使用守則等相關內(nèi)容。試驗車內(nèi)進線端安裝三相四線的漏電斷路器，經(jīng)試驗漏電斷路器正常。

二、事故發(fā)生經(jīng)過與救援  

      2016年6月15日，福建省先行電力設備有限公司（注冊在福州市金山區(qū)金榕北路22號），向福建乾達重型機械設備有限公司租賃位于閩侯經(jīng)濟開發(fā)區(qū)二期南嶺路5號的一座鋼結構廠房，作為公司生產(chǎn)的場所，租用期為叁年，從2016年8月起生產(chǎn)使用至今，未取得工商營業(yè)執(zhí)照。

      2018年3月1日20時左右，在福建省先行電力設備有限公司廠房內(nèi)，兩名未取得電工特種作業(yè)操作證（取得電工進網(wǎng)作業(yè)許可證）的檢驗員徐惠群、陳賽鋒按調(diào)度員林觀堯的安排，對當天白班裝配好的四臺急于出貨的立式低壓配電柜進行出廠前的檢測，參與作業(yè)的還有原裝配人員葉知嵩、張培文（死者），檢驗員徐惠群把檢驗車（配電柜檢測專用設備）電源進線接在車間一個開關箱上、將出線搭在待檢的1#配電柜中的相應部位后，就打開檢驗車的電源開關，便與陳賽鋒一起對四臺帶電（1#柜通過內(nèi)部銅排與2#柜連接，2#與3#、3#與4#連接，1#柜通電其它會同時帶電）的配電柜進行檢測。檢測工作至晚上21時左右完成，徐惠群、陳賽鋒在匯總時，卻發(fā)現(xiàn)1#配電柜的儀表顯示的是英文需修正，徐惠群便到辦公室取說明書，回現(xiàn)場后斷開了配電柜的電，與葉知嵩、張培文拆了1#柜連接2#柜的銅排，便送電（報警器燈光不會閃爍）進行修正，并告訴現(xiàn)場人員1#柜已帶電勿進入作業(yè)，接著葉知嵩、張培文對檢測完畢無帶電的2、3、4#柜內(nèi)連接的銅排繼續(xù)拆除及螺栓的擰緊，作業(yè)現(xiàn)場仍未設置圍欄、警示標志，且無專人監(jiān)管。21時25分左右，徐惠群還在修正時，張培文一個人從1#柜敞開的后門突然進入內(nèi)部遭到了電擊（車間監(jiān)控記錄顯示），大約過了3分鐘，葉知嵩在3、4#柜完成工作來到1#柜后門時，卻看見張培文趴在柜內(nèi)，拍其肩膀無反應，就馬上大聲喊叫，在1#柜正面修正的徐惠群聽到叫聲馬上斷電立即來到后門，發(fā)現(xiàn)躺在地上的張培文沒了知覺。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員對張培文進行搶救并向“120”求救，后經(jīng)“120”醫(yī)生現(xiàn)場確認已死亡，張培文被確認死亡后相關人員便向“110”報了警。

現(xiàn)死者（張培文）善后工作已處理完畢。

 三、事故原因分析與性質認定

    （一）事故直接原因

    1、死者張培文安全意識淡薄，已得到裝配工葉知嵩的告知，1#柜設備已通電，不得進入施工，但卻仍擅自進入該柜冒險拆除螺栓作業(yè)，這是事故發(fā)生的直接原因之一。

    2、檢驗員徐惠群對1#柜設備通電修正調(diào)整作業(yè)前，雖已口頭告知現(xiàn)場作業(yè)人員，該柜設備已帶電，不得進入施工，但未對該柜進行隔離和設置警示標志，導致事故發(fā)生，這也是事故發(fā)生的直接原因之一。

（二）事故間接原因

1、作業(yè)現(xiàn)場未派專人監(jiān)管，督促設置隔離、警示標志；

2、員工安全教育培訓不到位，檢驗員無電工特種作業(yè)操作證；

3、隱患排查不到位，未及時消除報警器失效隱患；

4、未設置安全管理機構，明確各崗位管理職責；制定的操作規(guī)程不健全。

   （三）事故性質

    經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

 四、事故責任分析與處理意見

    1、徐惠群，檢驗員。安全意識淡薄，在修正調(diào)整作業(yè)前，雖已口頭告知現(xiàn)場作業(yè)人員，設備已帶電，不得進入施工，但未對帶電的配電柜進行隔離和設置警示標志；未及時更換檢驗車報警器失效的警示燈，導致現(xiàn)場警示效果降低。其對本事故的發(fā)生負有責任，涉嫌犯罪，建議由公安機關作進一步調(diào)查處理。

    2、張培文（死者）、裝配工。在參與配電柜檢測時，安全意識淡薄，已得到葉知嵩告知設備已通電，不得進入施工的情況后，但卻仍擅自冒險進入柜內(nèi)作業(yè)被電擊，導致了事故發(fā)生。其對本事故的發(fā)生負有責任，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責任。

    3、李燈文，質檢部主任。對安排加班檢測配電柜的工作管理不到位，未安排專人進行現(xiàn)場監(jiān)管，督促設置隔離、警示標志的安全防護措施；未及時督促檢驗員更換檢驗車報警器失效的警示燈，導致降低了警示效果；對檢驗員的安全培訓教育不到位，導致缺乏安全生產(chǎn)知識。其對本事故的發(fā)生負有責任，建議福建省先行電力設備有限公司按規(guī)定予以處理。

    4、柯法斌，生產(chǎn)部主任。在公司生產(chǎn)地遷至閩侯經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)二期后，協(xié)助安全員工作。在開展日常安全工作中，未對配電柜檢測現(xiàn)場設置安全防護措施的狀況進行檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除檢驗車報警器失效的隱患；安全培訓教育不到位，導致員工缺乏安全生產(chǎn)知識。其對本事故的發(fā)生負有責任，建議福建省先行電力設備有限公司按規(guī)定予以處理。

    5、涂義聰，安全員（兼職）。未盡到安全生產(chǎn)法規(guī)定的職責，未組織修訂公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程、明確安全生產(chǎn)各崗位管理人員的職責；安全教育培訓不到位，導致員工缺乏安全生產(chǎn)知識；未能及時督促改進安全生產(chǎn)條件，消除事故隱患。其對本事故的發(fā)生負有責任，建議福建省先行電力設備有限公司按規(guī)定予以處理。

    6、陳捷，總經(jīng)理（主要負責人）。在任職總經(jīng)理職務期間，未盡到《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的職責，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制定、完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。其對本事故的發(fā)生負有責任，建議由縣安監(jiān)局按規(guī)定予以行政處罰。

    7、福建省先行電力設備有限公司，系事故發(fā)生單位。在開展生產(chǎn)過程中，違反《安全生產(chǎn)法》等相關規(guī)定，在配電柜檢測作業(yè)現(xiàn)場未設置隔離、警示標志、派專人監(jiān)管；員工安全教育培訓不到位，導致員工不具備必要的安全生產(chǎn)知識；使用無電工特種作業(yè)操作證的檢驗人員；隱患排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除報警器失效的隱患，未建立隱患排查治理臺賬；未設置安全管理機構，明確安全生產(chǎn)各崗位管理職責；制定的檢驗工安全操作規(guī)程不健全。其對事故的發(fā)生負有責任，建議由縣安監(jiān)局按規(guī)定予以行政處罰。

    調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該公司存在異地承租廠房作為生產(chǎn)場所，屬于變更未登記行為。建議由縣市場監(jiān)管局按規(guī)定予以處理。

五、防范措施建議

    為吸取本起事故的教訓，調(diào)查組特提出如下建議：

    （一）福建省先行電力設備有限公司

    應樹立企業(yè)安全監(jiān)管主體責任。要吸取本事故的教訓，在開展生產(chǎn)經(jīng)營活動中應遵守《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，要建立、健全完善安全生產(chǎn)相關制度并落實到位；應對員工進行安全培訓教育，保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識和操作技能，做到經(jīng)考核合格后上崗，使用的特種作業(yè)人員應持證上崗；加強配電柜檢測作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，并派專人管理，設置圍欄、警示標志等安全防護措施；加強車間的用電管理和隱患排查，及時消除電氣設備、設施存在的事故隱患；異地開展生產(chǎn)經(jīng)營活動的，應向屬地相關部門申請登記等相關手續(xù)。

    （二）福建乾達重型機械有限公司 

    要吸取本事故的教訓，應遵守《安全生產(chǎn)法》和有關法律、法規(guī)的規(guī)定,將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或出租給其他單位的，應當與承包、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，并要對承包、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應當及時督促整改，確保安全；應加強對出租廠房中隨租的配電線路和行車等特種設施、設備的安全管理，完善安全生產(chǎn)條件，督促承包方使用設備的操作人員應持證上崗。

    （三）閩侯經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管委會

    應通過本事故的教訓，舉一反三，依據(jù)閩侯縣安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”的相關規(guī)定，加大對開發(fā)區(qū)內(nèi)各類生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)督管理；應責令開發(fā)區(qū)內(nèi)廠房出租的業(yè)主與承包、承租單位明確雙方的安全管理職責，督促承包、承租企業(yè)要建立健全各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度、落實安全生產(chǎn)責任制，及時辦理相關證照，完善安全生產(chǎn)條件，確保生產(chǎn)經(jīng)營安全和良好的租賃秩序。          

    （四）縣經(jīng)信局

    應強化政府部門的行業(yè)監(jiān)管。本起事故暴露出作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，使用的特種工未持證上崗，隱患排查不到位的問題；作為政府行業(yè)主管部門，應通過本事故舉一反三，依據(jù)閩侯縣安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”的相關規(guī)定，加大對內(nèi)資企業(yè)安全檢查的力度，及時消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。

    （五）甘蔗街道辦事處

    應強化屬地監(jiān)管責任。依據(jù)閩侯縣安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”規(guī)定的“屬地”原則，要吸取本起事故的教訓，舉一反三，加強對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管，特別要加強對無證無照小微企業(yè)的安全監(jiān)管，對發(fā)現(xiàn)無證無照的企業(yè)，應及時向市場監(jiān)管及相關部門報告；要督促企業(yè)加強員工的安全教育培訓，加大隱患排查力度，及時消除各類安全生產(chǎn)事故隱患，確保安全生產(chǎn)。