2018年1月30日下午16時20分，在羅源灣金港工業(yè)區(qū)寶鋼德盛不銹鋼有限公司精煉廠內(nèi)39米轉(zhuǎn)爐平臺轉(zhuǎn)爐工段3#汽包發(fā)生一起2名員工窒息死亡的生產(chǎn)安全事故。

一、基本情況 

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　　1、王加學，男，45歲，1973年5月11日出生，貴州納雍縣xxx，已婚，系寶鋼德盛精煉廠轉(zhuǎn)爐工段汽化班班長，身份證號碼：xxx； 

　　2、李升智，男，33歲，1985年1月27日出生，安徽省合肥市蜀山區(qū)xxx，已婚，系寶鋼德盛精煉廠機械設(shè)備區(qū)域工程師，身份證號碼：xxx。 

　　（二）事故單位  

　　寶鋼德盛不銹鋼有限公司位于羅源縣羅源灣開發(fā)區(qū)金港工業(yè)區(qū)，于2005年11月23日經(jīng)羅源縣工商行政管理局登記注冊，注冊號為：xxx，營業(yè)期限自2005年11月23日至2055年11月22日止，法人代表為胡學發(fā)，經(jīng)營范圍為：冶煉、熱軋、固溶......等，注冊資本為42.53億元人民幣，總資產(chǎn)逾100億，現(xiàn)有員工3500人，年產(chǎn)不銹鋼100萬噸。該公司精煉廠共分成9個工段，分別為轉(zhuǎn)爐、連鑄、鋼包、中頻爐、行車、原料、外圍、石灰窯、設(shè)備，現(xiàn)有員工640人，廠長為陳為本，安全生產(chǎn)副廠長為朱益民，設(shè)備副廠長為林韜。 

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況 

　　2018年1月29日，寶鋼德盛不銹鋼有限公司精煉廠按照檢修計劃安排停產(chǎn)檢修，計劃實施日期為1月29日至31日。因精煉廠轉(zhuǎn)爐1-4#汽包需要每年進行一次壓力容器檢測檢驗，按照以往慣例，年檢前要進行汽包內(nèi)焊縫打磨，因此將1-4#汽包納入此次檢修計劃中。 

　　該項目負責人為精煉廠機械設(shè)備區(qū)域工程師（兼特種設(shè)備管理員）李升智，實施人員為精煉廠連鑄工段中包涂抹工詹建河等5人，項目監(jiān)護人為精煉廠連鑄工段精整班班長黎展富。轉(zhuǎn)爐工段汽化班班長王加學負責本次檢修作業(yè)的區(qū)域能源介質(zhì)管理及工作場所“5S”工作。 

　　1月29日上午9時至10時，轉(zhuǎn)爐1-4#汽包兩側(cè)人孔陸續(xù)拆除，保持自然通風，為第二天人員進入做準備。1月30日事發(fā)當日上午10時10分，作業(yè)人員經(jīng)過安全交底及辦理有限空間作業(yè)簽證后到達轉(zhuǎn)爐4#汽包，現(xiàn)場使用工業(yè)風扇通風，經(jīng)過氣體檢測合格后進入汽包內(nèi)打磨焊縫。上午11時40分，作業(yè)人員完成4#汽包第一輪打磨作業(yè)后，詹建河接到李升智電話通知，要求停止打磨并取消原汽包打磨作業(yè)計劃。上午12時許，作業(yè)人員（含連鑄現(xiàn)場監(jiān)護人黎展富）收拾完工器具后全部撤離。下午15時30分，轉(zhuǎn)爐工段長王棟梁在當日檢修作業(yè)項目結(jié)束后清點人數(shù)時，發(fā)現(xiàn)王加學不在，并用手機及對講機呼叫均未果后立即開始搜尋。于16時12分，王棟梁發(fā)現(xiàn)王加學趴在轉(zhuǎn)爐3#汽包人孔處，并立即組織人員進行施救，將王加學轉(zhuǎn)移至4#GOR爐西側(cè)地面開展心肺復蘇救護并撥打120救護電話，公司及廠部領(lǐng)導達到現(xiàn)場后立即啟動事故應急救援預案。 

　　下午16時30分，在將王加學轉(zhuǎn)移至地面開展心肺復蘇救護時，精煉廠廠長陳為本在3#汽包旁邊使用手電筒勘查汽包內(nèi)部狀況時發(fā)現(xiàn)李升智倒在3#汽包人孔下方，并立即組織人員對3#汽包使用軸流風機通風，通風大概10分鐘后使用氧含量報警儀檢測氧含量為19.9%后，進入營救。下午17時許，將李升智從汽包內(nèi)施救出。“120”急救車在17時達到精煉廠，先后對王加學和李升智進行搶救，17時05分宣布王加學搶救無效死亡，17時15分宣布李升智搶救無效死亡。 

　　三、事故原因分析 

　　（一）事故直接原因 

　　1、死者李升智未經(jīng)審批確認安全保障措施的情況下冒險進入轉(zhuǎn)爐工段3#汽包內(nèi)作業(yè)，導致其窒息死亡，是造成這次事故發(fā)生的直接原因之一； 

　　2、死者王加學未確認施救環(huán)境安全保障措施的情況下，盲目施救，施救時其身體堵住3#汽包人孔且難以進退，造成局部含氧量下降，導致其窒息死亡，是造成這次事故發(fā)生的直接原因之一。 

　　（二）事故間接原因 

　　寶鋼德盛不銹鋼有限公司對精煉廠檢修期間進入有限空間作業(yè)監(jiān)管不到位，日常安全培訓教育落實不到位，員工安全防范意識薄弱，有限空間突發(fā)事故應急演練針對性不強，導致員工施救不當，應急處置不到位，是造成這次事故發(fā)生的間接原因。 

　　四、事故性質(zhì) 

　　經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。 

　　五、事故責任的認定及處理意見 

　　1、死者李升智未經(jīng)審批確認安全保障措施的情況下冒險進入轉(zhuǎn)爐工段3#汽包內(nèi)作業(yè)，導致其窒息死亡，應對本起事故負直接責任。因其在事故中死亡不予追究責任。 

　　2、死者王加學未確認施救環(huán)境安全保障措施的情況下，盲目施救，施救時其身體堵住3#汽包人孔且難以進退，造成局部含氧量下降，導致其窒息死亡，應對本起事故負直接責任。因其在事故中死亡不予追究責任。 

　　3、林煒，寶鋼德盛不銹鋼有限公司安全生產(chǎn)副總經(jīng)理，在事故發(fā)生期間負責該公司全面管理工作，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，未層層落實安全生產(chǎn)崗位責任制，對精煉廠檢修期間安全監(jiān)管不力，對本起事故負有主要領(lǐng)導責任。建議羅源縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。 

　　4、陳為本，寶鋼德盛不銹鋼有限公司精煉廠廠長，未嚴格履行廠長職責及安全生產(chǎn)管理職責，未層層落實安全生產(chǎn)崗位責任制及從業(yè)人員安全培訓教育，對有限空間作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不力，對本起事故負有主要安全管理責任。建議寶鋼德盛不銹鋼有限公司按照該公司的有關(guān)規(guī)定給予處理。 

　　5、朱益民，寶鋼德盛不銹鋼有限公司精煉廠安全生產(chǎn)副廠長，未嚴格履行安全生產(chǎn)副廠長職責及安全生產(chǎn)管理職責，未層層落實安全生產(chǎn)崗位責任，對從業(yè)人員安全培訓教育不到位，對有限空間作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不力，對本起事故負重要安全管理責任。建議寶鋼德盛不銹鋼有限公司按照該公司的有關(guān)規(guī)定給予處理。 

　　6、林韜，寶鋼德盛不銹鋼有限公司精煉廠設(shè)備副廠長，未嚴格履行設(shè)備副廠長職責及安全生產(chǎn)管理職責，未層層落實安全生產(chǎn)崗位責任，對有限空間作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不力，對本起事故負有重要安全管理責任。建議寶鋼德盛不銹鋼有限公司按照該公司的有關(guān)規(guī)定給予處理。 

　　7、寶鋼德盛不銹鋼有限公司對精煉廠檢修期間進入有限空間作業(yè)監(jiān)管不到位，日常安全培訓教育落實不到位，員工安全防范意識薄弱，有限空間突發(fā)事故應急演練針對性不強，導致員工施救不當，應急處置不到位，對本起事故負有現(xiàn)場監(jiān)管責任。建議羅源縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。 

　　六、事故防范和整改措施 

　　1、寶鋼德盛不銹鋼有限公司要認真吸取事故教訓，進一步建立健全各項安全管理制度，調(diào)整充實精煉廠安全管理組織，嚴格落實安全生產(chǎn)責任制。要進一步加強對員工的安全培訓和考核，加強員工對有限空間作業(yè)的認識，督促員工嚴格依照崗位安全操作規(guī)程進行生產(chǎn)，杜絕傷亡事故。 

　　2、該公司要加強安全教育、培訓的針對性，有效開展“違反規(guī)章”作業(yè)專項整治，切實杜絕違章作業(yè)行為，提高員工安全意識，并且要進一步修訂和完善有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，提高隱患排查的質(zhì)量和水平。 

　　3、針對安全意識薄弱的從業(yè)人員應當作為重點來監(jiān)管，對特殊崗位的從業(yè)人員必須要求百分百培訓持證上崗作業(yè)，層層落實崗位安全生產(chǎn)責任制，制定嚴格有效的管理制度制約現(xiàn)場作業(yè)管理人員負起應有的職責，有效的制止作業(yè)人員出現(xiàn)的違章操作和違章指揮行為。