常州萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)地下停車(chē)場(chǎng)冷卻水管道5.6較大坍塌事故調(diào)查報(bào)告
2018年5月6日,常熟市珠海路萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)商場(chǎng)負(fù)一層地下停車(chē)場(chǎng)空調(diào)冷卻水管道發(fā)生坍塌,砸中一輛正在駛?cè)胪\?chē)場(chǎng)的汽車(chē)和位于管道下方的“傳奇賽道”洗車(chē)店,導(dǎo)致汽車(chē)內(nèi)2名乘客和洗車(chē)店1名員工死亡。
事發(fā)后常熟萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)被有關(guān)部門(mén)勒令停業(yè)三個(gè)月進(jìn)行整頓。近日常熟市應(yīng)急管理局公布了該起事故的調(diào)查報(bào)告,報(bào)告中指出該起事故系膨脹螺栓選用和安裝錯(cuò)誤導(dǎo)致3號(hào)支吊架強(qiáng)度不足造成的。
直接原因
膨脹螺栓選用和安裝錯(cuò)誤導(dǎo)致3號(hào)支吊架強(qiáng)度不足,致使空調(diào)冷卻水管道坍塌,砸中一輛正在駛?cè)胪\?chē)場(chǎng)的汽車(chē)和位于管道下方的“傳奇賽道”洗車(chē)店,導(dǎo)致汽車(chē)內(nèi)2名乘客和洗車(chē)店1名員工共3人死亡。
間接原因
1.江蘇啟安建設(shè)工程有限公司提供了支吊架膨脹螺栓計(jì)算書(shū),但計(jì)算書(shū)上無(wú)企業(yè)相關(guān)人員簽字,未經(jīng)監(jiān)理單位審核同意,未報(bào)施工總包單位,未經(jīng)設(shè)計(jì)單位審定;計(jì)算書(shū)認(rèn)為支吊架應(yīng)采用直徑為12mm 的膨脹螺栓,事故管段實(shí)際采用直徑為10.8mm的膨脹螺栓(根據(jù)《通風(fēng)與空調(diào)工程施工規(guī)范》規(guī)定,當(dāng)管徑大于300mm 時(shí),應(yīng)采用直徑為20mm的膨脹螺栓,冷卻管道直徑實(shí)際為700mm);未經(jīng)設(shè)計(jì)單位書(shū)面同意,擅自將支吊架鋼面板上的2個(gè)膨脹螺栓頭(共6個(gè)膨脹螺栓)切割至與鋼板面齊平;另有2個(gè)螺栓未與大梁作有效連接。
2.上海建浩工程顧問(wèn)有限公司,對(duì)施工方計(jì)算書(shū)未按照規(guī)定進(jìn)行審核;未發(fā)現(xiàn)使用的支吊架螺栓違反規(guī)范要求。未能按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止專(zhuān)業(yè)分包單位擅自降低施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的行為。
3.中國(guó)建筑上海設(shè)計(jì)研究院有限公司 在《設(shè)計(jì)說(shuō)明》中對(duì)支吊架的間距、抗震和應(yīng)用圖集僅提出原則性的要求,未對(duì)專(zhuān)業(yè)分包單位提出當(dāng)冷卻管道管徑(冷卻管道直徑實(shí)際為700mm)超出圖集適用范圍時(shí)的具體計(jì)算要求,違反了相關(guān)規(guī)定。
4.常熟萬(wàn)達(dá)投資有限公司違反《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工分包管理辦法》的規(guī)定,直接指定暖通工程施工分包單位。
5.中國(guó)建筑工程第二工程局未將建設(shè)單位直接指定暖通工程施工分包單位的情況,報(bào)告當(dāng)?shù)刈〗ú块T(mén)。履行總包義務(wù)不到位,未對(duì)暖通工程施工單位實(shí)施統(tǒng)一管理。
6.常熟市住建局對(duì)下屬的質(zhì)監(jiān)站、建管處履行的質(zhì)量監(jiān)督、市場(chǎng)管理等日常監(jiān)督管理督促不夠,相關(guān)監(jiān)管信息未能形成共享互通機(jī)制,致使監(jiān)管不夠全面、及時(shí)、有效。
7.常熟市住建局質(zhì)監(jiān)站作為房屋建筑工程的質(zhì)量監(jiān)督部門(mén),對(duì)工程實(shí)體質(zhì)量和工程施工、監(jiān)理單位的工程質(zhì)量行為監(jiān)督不到位。雖然先后進(jìn)行了15次質(zhì)量抽檢,但工作不夠全面細(xì)致,未對(duì)暖通工程管道實(shí)施檢查;未能發(fā)現(xiàn)暖通工程項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期不在崗情況;發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)安裝的專(zhuān)業(yè)監(jiān)理不到場(chǎng)的情況,未采取有力措施跟進(jìn)處置。
8.常熟市住建局建管處在檢查中發(fā)現(xiàn)常熟萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)工程存在分包未備案的問(wèn)題后,發(fā)放《整改通知書(shū)》要求整改,施工單位書(shū)面回復(fù)整改到位但實(shí)際未完成,對(duì)此沒(méi)有及時(shí)跟進(jìn)查驗(yàn);在監(jiān)理專(zhuān)項(xiàng)檢查中,發(fā)現(xiàn)了監(jiān)理人員未到崗問(wèn)題,進(jìn)行了扣分處理,但是對(duì)于之后監(jiān)理人員到崗情況沒(méi)有再次的跟蹤檢查,工作未形成閉環(huán)。
建議追究刑事責(zé)任的人員
1.黃靈,江蘇啟安建設(shè)工程有限公司項(xiàng)目實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人(項(xiàng)目經(jīng)理)。無(wú)擔(dān)任該項(xiàng)目經(jīng)理的相應(yīng)資質(zhì);在現(xiàn)場(chǎng)施工中未配備專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量員,技術(shù)負(fù)責(zé)人(或技術(shù)員);未按照規(guī)定對(duì)C區(qū)暖通工程制作施工方案;未對(duì)施工質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督,建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
2.郁忠華,江蘇啟安建設(shè)工程有限公司項(xiàng)目施工員。在無(wú)深化設(shè)計(jì)圖紙和施工方案的情況下對(duì)常熟萬(wàn)達(dá)C區(qū)暖通工程進(jìn)行施工;在施工過(guò)程中自己無(wú)相應(yīng)資質(zhì)和能力的情況下制作計(jì)算書(shū)致膨脹螺栓計(jì)算結(jié)果錯(cuò)誤;在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)坍塌事故支架膨脹螺栓的兩個(gè)螺栓頭被切除,建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
3.顧翔,上海建浩工程顧問(wèn)有限公司項(xiàng)目總監(jiān)。安排該項(xiàng)目四位專(zhuān)職監(jiān)理均為掛證(人不到崗),施工現(xiàn)場(chǎng)無(wú)專(zhuān)職監(jiān)理;常熟萬(wàn)達(dá)C 區(qū)暖通工程安排現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理仲濟(jì)春代替專(zhuān)職監(jiān)理徐建剛履行專(zhuān)職監(jiān)理職責(zé)并冒充徐建剛簽字;在常熟萬(wàn)達(dá)C區(qū)暖通工程無(wú)深化施工方案的情況下同意其施工;在施工過(guò)程中違反相關(guān)規(guī)定,對(duì)仲濟(jì)春微信提交的施工方計(jì)算書(shū)未按照規(guī)定進(jìn)行審核,建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
4.仲濟(jì)春,上海建浩工程顧問(wèn)有限公司項(xiàng)目備案現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理員。代替專(zhuān)職監(jiān)理徐建剛履行專(zhuān)職監(jiān)理職責(zé)并冒充徐建剛簽字;在常熟萬(wàn)達(dá)C區(qū)暖通工程無(wú)深化施工方案的情況下同意啟安集團(tuán)七分公司施工;在施工過(guò)程中違反相關(guān)規(guī)定,對(duì)啟安施工員郁忠華微信提交的計(jì)算書(shū)未按規(guī)定進(jìn)行審核;對(duì)工程材料未按照規(guī)定進(jìn)行驗(yàn)收,在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和驗(yàn)收過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)坍塌事故支架膨脹螺栓的兩個(gè)螺栓頭被切除,建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
建議給予行政處罰的單位和人員
1.江蘇啟安建設(shè)工程有限公司,提供了支吊架膨脹螺栓計(jì)算書(shū),但計(jì)算書(shū)上無(wú)企業(yè)相關(guān)人員簽字,未經(jīng)監(jiān)理單位審核同意,未報(bào)施工總包單位,未經(jīng)設(shè)計(jì)單位審定;計(jì)算書(shū)認(rèn)為支吊架應(yīng)采用直徑為12mm的膨脹螺栓,事故管段實(shí)際采用直徑為10.8mm的膨脹螺栓,遠(yuǎn)低于《通風(fēng)與空調(diào)工程施工規(guī)范》的規(guī)定;未經(jīng)設(shè)計(jì)單位書(shū)面同意,擅自將支吊架鋼面板上的2個(gè)膨脹螺栓頭(共6個(gè)膨脹螺栓)切割至與鋼板面齊平;另有2個(gè)螺栓未與大梁作有效連接,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議蘇州市安監(jiān)局按照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十五條第一款的規(guī)定,對(duì)其處五十萬(wàn)元以上七十萬(wàn)元以下的罰款。違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第二十八條規(guī)定,建議住建部門(mén)按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第六十四條及第七十三條規(guī)定,依法對(duì)該單位實(shí)施行政處罰;對(duì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人黃靈處以企業(yè)罰款數(shù)額百分之十罰款。
2.殷煒東,江蘇啟安建設(shè)工程有限公司法定代表人,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議蘇州市安監(jiān)局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款的規(guī)定,對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。
3.上海建浩工程顧問(wèn)有限公司,未對(duì)專(zhuān)業(yè)分包單位提供的支吊架計(jì)算書(shū)進(jìn)行審核;未發(fā)現(xiàn)使用的支吊架螺栓違反規(guī)范要求。未能按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止專(zhuān)業(yè)分包單位擅自降低施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的行為,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議蘇州市安監(jiān)局按照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十五條第一款的規(guī)定,對(duì)其處五十萬(wàn)元以上七十萬(wàn)元以下的罰款。違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第三十六、第三十八條規(guī)定,建議住建部門(mén)按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第六十七條及第七十三條規(guī)定,依法對(duì)該單位實(shí)施行政處罰;對(duì)總監(jiān)理工程師顧翔處以企業(yè)罰款數(shù)額百分之十罰款。
4.中國(guó)建筑上海設(shè)計(jì)研究院有限公司,在《設(shè)計(jì)說(shuō)明》中對(duì)支吊架的間距、抗震和應(yīng)用圖集僅提出原則性的要求,未對(duì)專(zhuān)業(yè)分包單位提出當(dāng)冷卻管道管徑(冷卻管道直徑實(shí)際為700mm)超出圖集適用范圍時(shí)的具體計(jì)算要求。違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第二十三條及《建設(shè)工程勘察設(shè)計(jì)管理?xiàng)l例》第三十條規(guī)定,建議住建部門(mén)對(duì)設(shè)計(jì)單位的不良行為記入信用檔案。
5.常熟萬(wàn)達(dá)投資有限公司,違反《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工分包管理辦法》的規(guī)定,直接指定暖通工程施工分包單位,按照《建筑工程施工轉(zhuǎn)包違法分包等違法行為認(rèn)定查處管理辦法(試行)》第五條規(guī)定屬違法發(fā)包行為,建議住建部門(mén)依據(jù)《建筑工程施工轉(zhuǎn)包違法分包等違法行為認(rèn)定查處管理辦法(試行)》第十五條要求,將常熟萬(wàn)達(dá)投資有限公司的不良行為記入信用檔案。
6.中國(guó)建筑工程第二工程局未將建設(shè)單位直接指定暖通工程施工分包單位的情況,報(bào)告當(dāng)?shù)刈〗ú块T(mén)。履行總包義務(wù)不到位,未對(duì)暖通工程施工單位實(shí)施統(tǒng)一管理。不符合《建筑工程施工轉(zhuǎn)包違法分包等違法行為認(rèn)定查處管理辦法(試行)》第十二條要求,建議住建部門(mén)對(duì)中國(guó)建筑工程第二工程局的不良行為記入信用檔案。
建議給予黨紀(jì)、政務(wù)處分和問(wèn)責(zé)的組織和人員
鑒于常熟市接連發(fā)生包括常熟市萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)地下停車(chē)場(chǎng)冷卻水管道“5·6”較大坍塌事故在內(nèi)的多起安全生產(chǎn)事故,常熟市委、市政府向蘇州市委市政府作出了深刻書(shū)面檢查,蘇州市李亞平市長(zhǎng)對(duì)常熟市周勤第市長(zhǎng)進(jìn)行了提醒談話(huà)。此外,鑒于此次事故,對(duì)常熟市住建局和錢(qián)建平等6人予以問(wèn)責(zé),其中紀(jì)律處分2人,政務(wù)處分1人,誡勉談話(huà)2人,提醒談話(huà)1人。具體如下:
1. 建議常熟市住建局黨組向常熟市委、市政府作出深刻書(shū)面檢查。
2. 楊燕,男,中共黨員,常熟市住建局副局長(zhǎng),分管建管處、質(zhì)監(jiān)站,對(duì)常熟萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)的抽查、巡查工作重視不夠,監(jiān)督舉措不夠有力,工作不夠細(xì)致,工作職責(zé)履行不到位,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)警告處分。
3 .朱新賢,男,中共黨員,常熟市質(zhì)監(jiān)站質(zhì)監(jiān)四科科長(zhǎng),作為常熟萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)工程質(zhì)量監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)人員,監(jiān)管不嚴(yán),沒(méi)有仔細(xì)核對(duì)在場(chǎng)監(jiān)理人員身份是否與備案監(jiān)理一致,沒(méi)有認(rèn)真督促科室人員履行安裝質(zhì)監(jiān)職責(zé),工作履職不到位。建議給予其黨內(nèi)警告處分。
4. 楊棟彪,男,群眾,常熟市質(zhì)監(jiān)站質(zhì)監(jiān)四科水電安裝質(zhì)監(jiān)員,對(duì)常熟萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)工程的檢查工作不夠細(xì)致,巡查不足,發(fā)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)理不在場(chǎng)的情況未及時(shí)督促整改,對(duì)于分包項(xiàng)目負(fù)責(zé)人到場(chǎng)情況沒(méi)有進(jìn)行檢查,致使暖通工程長(zhǎng)期處于項(xiàng)目負(fù)責(zé)人不在崗的情況施工,工作職責(zé)履行不到位。建議給予其政務(wù)警告處分。
5. 黃憶,男,中共黨員,常熟市住建局質(zhì)監(jiān)站站長(zhǎng),作為常熟萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)工程質(zhì)量監(jiān)管部門(mén)主要負(fù)責(zé)人,監(jiān)管不嚴(yán),沒(méi)有仔細(xì)核對(duì)在場(chǎng)監(jiān)理人員身份是否與備案監(jiān)理一致,沒(méi)有認(rèn)真督促質(zhì)監(jiān)站工作人員開(kāi)展抽查、巡查工作,工作職責(zé)履行不到位。建議對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
6. 黃宏,男,中共黨員,常熟市建管處建筑管理科科長(zhǎng),在檢查中發(fā)現(xiàn)常熟萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)工程存在分包未備案的問(wèn)題后,只是發(fā)放整改通知書(shū)一告了之,沒(méi)有及時(shí)跟進(jìn)督促整改,工作未形成閉環(huán),在監(jiān)理專(zhuān)項(xiàng)檢查中,發(fā)現(xiàn)了監(jiān)理人員未到崗問(wèn)題,只是進(jìn)行了扣分處理,但是對(duì)于之后監(jiān)理人員到崗情況沒(méi)有再次的跟蹤檢查,責(zé)任履行不到位。建議對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
7.錢(qián)建平,男,中共黨員,常熟市住建局局長(zhǎng),作為行業(yè)主管部門(mén)主要負(fù)責(zé)人,對(duì)質(zhì)量監(jiān)督、市場(chǎng)管理等日常監(jiān)督管理不到位,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)其進(jìn)行提醒談話(huà)。
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