2018年7月18日零時(shí)8分，天門市岳口潭湖污水處理有限公司在高效沉淀池檢修清淤過程中，發(fā)生一起中毒事故，導(dǎo)致4人死亡,1人受傷。

事故發(fā)生后，湖北省委、省政府、省安監(jiān)局和市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，分別作出重要批示。市委副書記、市長莊光明、市委常委董青平以及市政府辦、安監(jiān)局、公安局、消防大隊(duì)、岳口鎮(zhèn)等單位負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場，參與和指揮應(yīng)急救援處置工作。市委書記吳錦在外招商引資，連夜趕回天門召開市委常委會，研究部署事故善后處理和事故調(diào)查處理工作。省安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)于19日趕赴天門指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故調(diào)查工作。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號）等規(guī)定，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，于7月18日成立由市政府辦副主任王碧波為組長，市安監(jiān)局、市公安局、市住建委、市總工會、岳口鎮(zhèn)人民政府為成員的天門市岳口潭湖污水處理有限公司“7.18”較大中毒事故事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。同時(shí)，邀請市紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)派員參加，并聘請湖北新聯(lián)測科技有限公司進(jìn)行了檢測鑒定。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測檢驗(yàn)和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，查清了相關(guān)單位和人員責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范的措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

（一）事故發(fā)生單位情況。

天門市岳口潭湖污水處理有限公司（以下簡稱潭湖公司）成立于2014年10月11日，由天門市城市投資有限公司出資興建，總投資5500萬元，設(shè)計(jì)日處理污水能力12500噸，工商營業(yè)執(zhí)照注冊號為429006000118061，法定代表人為陳曉明，注冊地為天門市岳口工業(yè)園，注冊資本1000萬元整，經(jīng)營范圍為污水處理、排水設(shè)施建設(shè)、管理及維護(hù)，污水處理費(fèi)征收及使用等（涉及許可的憑許可證經(jīng)營）。2016年3月試運(yùn)行。2017年12月通過階段性環(huán)保驗(yàn)收。為了保證污水處理的長期穩(wěn)定安全運(yùn)行，潭湖公司于2018年1月8日與武漢亞維環(huán)?？萍加邢薰竞炗喠恕短扉T市城市污水處理廠技術(shù)服務(wù)合同》。潭湖公司下設(shè)辦公室、中控室、化驗(yàn)室、機(jī)修室，由謝艷輝、歐陽杰兩人共同負(fù)責(zé)管理。潭湖公司財(cái)務(wù)由天門市黃金污水處理公司管理，1000元以上費(fèi)用需經(jīng)城投公司總經(jīng)理和分管副總經(jīng)理審批簽字后報(bào)銷。

（二）事故相關(guān)單位情況。

1、天門市黃金污水處理有限公司（以下簡稱黃污公司）成立于成立于2007年11月21日，由天門市城市投資有限公司出資興建，總投資17800萬元，設(shè)計(jì)日處理污水150000噸，工商營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91429006673658755E，法定代表人為陳曉明，住所為天門市小板鎮(zhèn)黃金村，注冊資本1000萬元整，經(jīng)營范圍為污水處理、排水設(shè)施建設(shè)、管理及維護(hù)，污水處理費(fèi)征收及使用等（涉及許可的憑許可證經(jīng)營）。2011年7月通水試運(yùn)行。2012年3月13日通過環(huán)保驗(yàn)收。公司下設(shè)辦公室（財(cái)務(wù)室）、化驗(yàn)室、中控室、生產(chǎn)科、脫泥車間等科室。

2012年8月市委組織部任命張為良為該公司經(jīng)理（副科級）。2016年潭湖公司開始運(yùn)行后，黃污公司對潭湖公司進(jìn)行代管，派公司副經(jīng)理吳剛具體負(fù)責(zé)管理，并抽調(diào)部分技術(shù)人員、熟練工人組建了潭湖公司生產(chǎn)運(yùn)營團(tuán)隊(duì)。2016年7月吳剛調(diào)任城投公司投資管理部經(jīng)理，經(jīng)黃污公司推薦、城投公司批準(zhǔn)歐陽杰、謝艷輝共同負(fù)責(zé)具體管理。

潭湖公司試運(yùn)行至今，由黃污公司代管。

2、天門市城市投資建設(shè)有限公司（以下簡稱城投公司）成立于2000年8月14日，2004年4月組建成立城市資產(chǎn)經(jīng)營管理辦公室，與城投公司實(shí)行兩塊牌子、一套班子，為市政府直屬事業(yè)單位。2015年初實(shí)行企業(yè)化改革，市城市資產(chǎn)經(jīng)營管理辦公室劃入市國資辦，城投公司改制為國有獨(dú)資有限公司，系市國資辦直屬企業(yè)。工商營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為914290067220489625，法定代表人為陳曉明，住所為天門市竟陵陸羽大道中3號，注冊資本267800萬元。經(jīng)營范圍為對外投資及資本運(yùn)營，城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投資經(jīng)營，城市供水及污水處理設(shè)施的建設(shè)、管理、維護(hù)（涉及許可的憑許可證經(jīng)營）等，營業(yè)期限為長期。

城投公司董事長為陳曉明，總經(jīng)理為楊峰。公司設(shè)有黃污公司、潭湖公司子公司。黃污公司和潭湖公司由副總經(jīng)理劉榮華具體分管。

3、武漢亞維環(huán)保科技有限公司（以下簡稱亞維公司）為潭湖公司技術(shù)服務(wù)單位。公司設(shè)立于2007年9月17日，工商營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為9142010066676121XF，住所為武漢市東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)武大科技園武大園一路11號豪邁研發(fā)中心1棟912室，法定代表人為鄧先濤，注冊資本700萬元。經(jīng)營范圍為水處理設(shè)備研發(fā)、生產(chǎn)、銷售，環(huán)境工程設(shè)計(jì)及技術(shù)咨詢，生物菌種技術(shù)研發(fā)及技術(shù)轉(zhuǎn)讓等。環(huán)保工程專業(yè)承包叁級。

（三）相關(guān)合同簽訂情況。

為了保障污水處理廠長期穩(wěn)定的安全運(yùn)行，2016年12月開始，張為良受城投公司領(lǐng)導(dǎo)委托代表潭湖公司與亞維公司簽訂了《天門市城市生活污水處理技術(shù)服務(wù)合同》，合同每年簽訂一次，每年技術(shù)服務(wù)費(fèi)為20萬元，本年度合同期限為2017年12月1日至2018年11月30日。按照合同約定：亞維公司應(yīng)保障污水處理廠工藝運(yùn)行正常，設(shè)備維護(hù)維修及時(shí)，無生產(chǎn)事故發(fā)生。亞維公司分別安排技術(shù)人員謝軍華（2016年12月-2017年4月）、劉文學(xué)（2017年5月-2018年5月）、劉浩（2018年6月起）駐廠進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

（四）事故現(xiàn)場情況。

事故現(xiàn)場為高效沉淀池操作間，底面積104平方米，四面為墻體，深6.7米。設(shè)樓梯（32級臺階）便于操作人員上下，樓梯中間設(shè)兩個(gè)轉(zhuǎn)彎平臺銜接。屬于受限空間?？扛咝С恋沓匾粋?cè)墻壁有不同高度的4個(gè)取樣口，最底部有一個(gè)放空口。取樣口、放空口用閥門控制，沿閥門出口設(shè)有放空池（圍堰）。

（五）氣象條件。

2018年7月17日至18日，天門市岳口工業(yè)園氣象條件為最高氣溫35.9℃的高溫晴熱天氣，相對濕度56％-92％，極大風(fēng)速6.8m/s,方向?yàn)槲髂稀?/span>

（六）作業(yè)環(huán)境有害氣體檢測情況。

潭湖公司高效沉淀池操作間內(nèi)的放空池，位于操作平臺以下6.7米深處，屬于受限空間。2018年7月21日，經(jīng)湖北新聯(lián)測科技有限公司事故現(xiàn)場取樣檢測，事故作業(yè)區(qū)危險(xiǎn)有害性氣體為硫化氫、臭氧、氨、一氧化碳，其中硫化氫平均濃度為10.33mg/m3，超過了接觸限值（MAC）。此數(shù)據(jù)是在救援時(shí)消防水霧噴淋、強(qiáng)制送風(fēng)以及三天自然衰減情況下檢測所得。

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年7月3日4:00時(shí)潭湖公司出水在線儀表顯示CODcr200.40mg/L,數(shù)據(jù)異常、大幅超標(biāo)。7月4日亞維公司經(jīng)理鄧先濤趕到現(xiàn)場巡檢，發(fā)現(xiàn)出水監(jiān)測探頭有污泥附著，清洗以后，出水?dāng)?shù)據(jù)于當(dāng)天14:00時(shí)CODcr恢復(fù)正常。同時(shí)在巡檢過程中發(fā)現(xiàn)高效沉淀池出水異常、底部污泥沉積過多，嚴(yán)重影響運(yùn)行質(zhì)量，需要盡快清淤。

7月5日，亞維公司鄧先濤經(jīng)與潭湖公司謝艷輝、歐陽杰商議提出了三套方案：第一，停產(chǎn)清淤；第二，在不停產(chǎn)的情況下請專業(yè)公司進(jìn)行機(jī)械清淤；第三，混凝池停止加藥，減少沉淀物產(chǎn)生，加大高效沉淀池排泥量。當(dāng)日下午鄧先濤將高效沉淀池污泥沉積情況以及清淤方案報(bào)告了城投公司副總經(jīng)理劉榮華，并告知機(jī)械清淤費(fèi)用大約1萬元/日，時(shí)間15天左右。

7月6日9：00，亞維公司鄧先濤按照劉榮華的建議，就清淤方案與正在黃污公司擴(kuò)規(guī)現(xiàn)場指導(dǎo)工作的省環(huán)科院龔總進(jìn)行了電話咨詢。

7月15日潭湖公司生產(chǎn)負(fù)責(zé)人歐陽杰邀請?jiān)O(shè)備制造、安裝單位江蘇江華水處理設(shè)備有限公司銷售技術(shù)人員（正在黃污公司設(shè)備安裝現(xiàn)場）岳志超到現(xiàn)場查看、分析、提建議。岳志超向謝艷輝、歐陽杰分析了高效沉淀池產(chǎn)生污泥淤積的原因是運(yùn)行過程中污泥抽排不夠、日積月累造成的，如果不及時(shí)清淤，生產(chǎn)會癱瘓。

其間，城投公司劉榮華向公司總經(jīng)理、董事長匯報(bào)過用吸泥車進(jìn)行機(jī)械清淤費(fèi)用大概15萬元，董事長表態(tài)只要能夠解決問題花20萬元都行。

7月17日11：00左右，城投公司副總經(jīng)理劉榮華帶領(lǐng)工程部部長吳剛、黃污公司經(jīng)理張為良以及江蘇江華水處理設(shè)備有限公司銷售技術(shù)人員岳志超等4人前往潭湖公司就生產(chǎn)運(yùn)行以及高效沉淀池清淤工作進(jìn)行現(xiàn)場辦公。提出在保障生產(chǎn)運(yùn)行正常的情況下全力以赴解決高效沉淀池污泥問題，并要求潭湖公司負(fù)責(zé)人謝艷輝（歐陽杰因妻子臨產(chǎn)請假）和亞維公司駐廠技術(shù)人員劉浩共同負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施，中控室負(fù)責(zé)人舒樂配合。

7月17日下午，潭湖公司負(fù)責(zé)人謝艷輝組織安排舒樂、熊正滔、張明華、龔立國等人同亞維公司駐廠技術(shù)員劉浩按設(shè)計(jì)工藝開啟高效沉淀池污泥泵，將高效沉淀池沉泥輸送至脫泥機(jī)房壓濾，運(yùn)行過程中污泥泵發(fā)熱且抽排效果不明顯。現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)底部放空閥打開后有淤泥排出，于是謝艷輝、劉浩、舒樂三人臨時(shí)商議決定采取從高效沉淀池底部放空管排泥措施，將淤泥放流至放空池以后再用臨時(shí)泵抽排至壓濾車間。

19:00左右，潛水泵開始抽排，由于放空閥放出的污泥比較粘稠，泵的抽排效果不好，謝艷輝便電話聯(lián)系城區(qū)新界泵業(yè)連夜送一臺新泵。22:00新泵送到現(xiàn)場換好后繼續(xù)抽排，同時(shí)從取樣口放水稀釋，并用一根PVC塑料管子攪拌，結(jié)果抽排效果依然不理想。

23:00左右，謝艷輝打電話請江蘇江華水處理設(shè)備有限公司銷售技術(shù)人員岳志超（住天門城區(qū)影迪酒店）趕到現(xiàn)場指導(dǎo)。23:40左右岳志超到達(dá)現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)污泥太干抽排效果不好，需進(jìn)一步加水稀釋、攪拌。18日凌晨謝艷輝、張明華兩個(gè)人操作，一人打開取樣口閥門放水、另一個(gè)人用管子攪拌。18日零時(shí)8分張明華、謝艷輝一前一后從樓梯上到操作平臺，當(dāng)張明華快到達(dá)樓梯第一個(gè)平臺時(shí)突然癱軟，其身后的謝艷輝立即把他托住，大喊“怎么了、怎么了”，“快下來幫忙”結(jié)果兩人一起滾到樓梯底部。上面的舒樂、劉浩、熊正滔三人沖下樓梯底部救人，沒等攙扶起來，舒樂、劉浩也隨之倒下，熊正滔見勢不妙立即從樓梯往上跑，結(jié)果也倒在了樓梯平臺上。待在平臺上的岳志超一邊跑到辦公樓大喊“出事了”，一邊撥打110報(bào)警電話（時(shí)間為18日零時(shí)11分），零時(shí)19分撥打120，00:38撥打119。中控室操作人員龔立國、代奕跑到現(xiàn)場兩人準(zhǔn)備將倒在樓梯平臺上的熊正滔背上來，因太重背不起，也不敢下到底部救人。為了減輕暈倒人員的痛苦，岳志超要龔立國找礦泉水撒到他們的臉上。龔立國找不到礦泉水，就跑到廚房提了半桶水，快速提到底部在每一個(gè)人的臉上撒了一點(diǎn)水后立刻返回平臺，又騎上摩托車到路口等救護(hù)車。零時(shí)40分左右警車、救護(hù)車先后到達(dá)現(xiàn)場，零時(shí)49分消防官兵趕到現(xiàn)場開展救援，至01:50左右中毒人員先后全部救出，并緊急送往天門市第一人民醫(yī)院救治。

（二）事故救援和善后處置情況

事故發(fā)生后，市委市政府主要負(fù)責(zé)人迅速趕往事故現(xiàn)場進(jìn)行處置，并報(bào)告省委省政府、省安監(jiān)局。市政府辦、市公安、消防、衛(wèi)生、安監(jiān)、岳口工業(yè)園等單位人員迅速到達(dá)事故現(xiàn)場，設(shè)置現(xiàn)場警戒，全力搶救中毒人員。城投公司董事長陳曉明、總經(jīng)理?xiàng)罘宓谝粫r(shí)間趕赴現(xiàn)場組織救援并配合醫(yī)務(wù)人員對中毒人員做胸外心臟按壓和人工呼吸。

天門市人民政府迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立“7.18”事故處置工作組，由市委書記擔(dān)任組長，市長擔(dān)任副組長。下設(shè)綜合組、醫(yī)療組、善后組、事故調(diào)查組等4個(gè)工作專班，對事故進(jìn)行善后處置。目前，4名死者家屬均得到撫慰和補(bǔ)償，1名傷者得到全力救治，天門市社會秩序穩(wěn)定。

（三）事故死亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

1、事故造成的人員死亡情況

（1）謝艷輝，男，系天門市多祥鎮(zhèn)謝家灣4組人。身份證號碼：429006198602087651，為潭湖公司負(fù)責(zé)人。

（2）舒樂，男，系天門市竟陵辦事處中街149號人，身份證號碼：42900619901165110，為潭湖公司中控室主任、技術(shù)員。

（3）劉浩，男，系武漢市硚口區(qū)漢正街728-4號3樓13號人，身份證號碼：420116199702285211，為亞維公司駐潭湖公司技術(shù)人員。

（4）熊正滔，男，系天門市岳口鎮(zhèn)金灣居委會八組人，身份證號碼：429006198902075476，為潭湖公司員工。

2、事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約430萬元。

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組委托相關(guān)機(jī)構(gòu)和專家到事故現(xiàn)場進(jìn)行技術(shù)鑒定。專家通過分析采集殘留物和氣體進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，得出原因如下：

（一）直接原因

潭湖公司清淤作業(yè)過程中，在放空池排泥、稀釋、攪拌時(shí)有硫化氫等有毒有害氣體逸出，并聚集在作業(yè)區(qū)域，作業(yè)人員因吸入硫化氫等有毒有害氣體中毒身亡。

參與現(xiàn)場救援人員在不明現(xiàn)場有害有毒因素、未佩戴防護(hù)器具采取安全措施的情況下實(shí)施救援，導(dǎo)致硫化氫中毒造成事故傷亡擴(kuò)大。

（二）間接原因

1、潭湖公司

（1）未認(rèn)真研究制定清淤方案。在高效沉淀池底部積淤達(dá)到2米情況下，該公司采取的清淤方案不能解決根本問題。臨時(shí)排污方案無安全措施。

（2臨時(shí)排污方案無安全措施，現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人、技術(shù)人員擅作主張，臨時(shí)采用從放空管排出污泥的方案，未考慮有毒氣體對作業(yè)人員的危害，未進(jìn)行檢測、通風(fēng)、防護(hù)，盲目施救，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。

（3）未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；從業(yè)人員不具備有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)知識、應(yīng)急處理能力，在有限空間清淤作業(yè)（屬于危險(xiǎn)作業(yè)）過程中未按照《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（總局59號令）的要求安排專人進(jìn)行現(xiàn)場安全管理；未落實(shí)安全措施，在未佩戴防護(hù)用具的情況下，盲目檢修，在事故發(fā)生時(shí)，盲目施救，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。 

2、亞維公司

作為技術(shù)服務(wù)單位未認(rèn)真履行技術(shù)服務(wù)職責(zé)，忽視有毒有害因素的危險(xiǎn)性，派駐技術(shù)人員安全知識缺乏、現(xiàn)場處置能力嚴(yán)重不足。

3、黃污公司

作為潭湖公司的代管單位，未履行代管安全生產(chǎn)職責(zé)，對潭湖公司檢查指導(dǎo)督促不力。

4、城投公司

對潭湖公司領(lǐng)導(dǎo)班子配備不到位，督促安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，對潭湖公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，督促安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。

5、市公用事業(yè)管理局

負(fù)責(zé)污水處理行業(yè)監(jiān)管，隱患排查督查存在盲區(qū)，沒有督促指導(dǎo)企業(yè)落實(shí)有限空間作業(yè)管理制度。

6、市住建委

作為市公用事業(yè)管理局的上級主管部門，督促市公用事業(yè)管理局履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不力。

7、岳口工業(yè)園

履行屬地管理責(zé)任落實(shí)不夠，在安全生產(chǎn)檢查督導(dǎo)過程中沒有指出企業(yè)有限空間作業(yè)管理存在的問題。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，天門市岳口潭湖污水處理有限公司“7.18”較大中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（一）免于追究刑事責(zé)任人員

1、謝艷輝，男，潭湖公司負(fù)責(zé)人。安全職責(zé)落實(shí)不到位，安全教育培訓(xùn)不力，未落實(shí)特殊作業(yè)安全管理制度，安全風(fēng)險(xiǎn)未辨識，盲目指揮，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因在事故中死亡，免予追究刑事責(zé)任。

2、劉浩，男，亞維公司駐潭湖公司技術(shù)人員，未認(rèn)真履行技術(shù)服務(wù)職責(zé)，忽視有毒有害因素的危險(xiǎn)性，對臨時(shí)排淤方案未提出安全技術(shù)措施，冒險(xiǎn)作業(yè)。對事故負(fù)直接責(zé)任，因在事故中死亡，免予追究刑事責(zé)任。

3、舒樂，男，潭湖公司中控室主任、技術(shù)員，未認(rèn)真履行技術(shù)管理職責(zé)，對臨時(shí)排淤方案技術(shù)把關(guān)不嚴(yán)，冒險(xiǎn)作業(yè)。對事故負(fù)直接責(zé)任，因在事故中死亡，免予追究刑事責(zé)任。

（二）實(shí)施黨紀(jì)、政務(wù)處分的相關(guān)人員

1、歐陽杰，男，潭湖公司分管生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不夠，未制定受限空間作業(yè)規(guī)程，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)清淤作業(yè)過程中的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，鑒于清淤作業(yè)過程中因妻子臨產(chǎn)請假不在工作崗位，建議市城投公司依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予其撤職處理。

2、張為良，男，中共黨員，黃污公司經(jīng)理，代管潭湖公司。履行崗位職責(zé)不到位，未建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全教育培訓(xùn)不力，未督促制定受限空間作業(yè)專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案，未督促開展硫化氫中毒事故應(yīng)急演練，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)高效沉淀池清淤作業(yè)過程中的生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議市紀(jì)委監(jiān)委給予其留黨察看一年和行政撤職處分。

3、劉榮華，女，中共黨員，城投公司副總經(jīng)理，分管黃污公司、潭湖公司。安全職責(zé)落實(shí)不到位，未認(rèn)真組織制定清淤檢修方案，對潭湖公司高效沉淀池清淤檢修工作指導(dǎo)督促不力，監(jiān)督檢查不嚴(yán)，未能及時(shí)排查檢修過程中的事故隱患；履行職責(zé)不到位，未建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全教育培訓(xùn)不力，未督促制定受限空間作業(yè)專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案，未組織開展硫化氫中毒事故應(yīng)急演練，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市紀(jì)委監(jiān)委給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。同時(shí)建議組織部門給予其免職處理。

4、楊峰，男，中共黨員，城投公司總經(jīng)理，協(xié)助董事長負(fù)責(zé)公司日常工作。督促潭湖公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對潭湖公司安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，對事故發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市紀(jì)委監(jiān)委對其誡勉談話。

5、陳曉明，男，中共黨員，城投公司董事長、主持公司全面工作，兼任潭湖公司法人代表。對潭湖公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)重視不夠，督促企業(yè)組織制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位，未督促企業(yè)制定受限空間作業(yè)專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市紀(jì)委監(jiān)委給予其黨內(nèi)警告處分。

6、黃宇超，男，市住建委所屬天門市公用事業(yè)管理局副局長，分管城市污水處理行業(yè)監(jiān)管工作，履行污水行業(yè)監(jiān)管不力，安全檢查力度不夠，鑒于職能正在移交過程中，人員沒有到位。建議市紀(jì)委監(jiān)委給予其行政警告處分。

7、郭良衛(wèi)，男，市住建委總工程師，分管城市污水處理工作。貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，對天門市公用事業(yè)管理局未認(rèn)真履行職責(zé)的問題負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議市紀(jì)委監(jiān)委對其誡勉談話。

8、吳鐵柱，男，市住建委黨組書記、主任(副處級)，對天門市公用事業(yè)管理局未認(rèn)真履行職責(zé)的問題負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)令其向市政府寫出書面檢討。

9、高超，男，岳口工業(yè)園管理辦公室副主任，分管安全生產(chǎn)工作，屬地管理責(zé)任落實(shí)不夠，安全隱患排查不到位。建議市紀(jì)委監(jiān)委給予其行政警告處分。

10、歐陽宏衛(wèi)，男，岳口鎮(zhèn)委副書記、鎮(zhèn)長、岳口工業(yè)園管理辦公室主任(副處級)，對履行屬地監(jiān)管職責(zé)不到位的問題負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市紀(jì)委監(jiān)委對其誡勉談話。

1、潭湖公司系事故發(fā)生單位，安全法律法規(guī)不落實(shí)，安全管理制度不完善，安全管理缺失，職工安全教育不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由天門市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對公司和法定代表人實(shí)施行政處罰。

2、亞維公司系事故發(fā)生單位，未認(rèn)真履行技術(shù)服務(wù)職責(zé)，忽視有毒有害因素的危險(xiǎn)性，派駐技術(shù)人員安全知識缺乏、現(xiàn)場處置能力不足，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由天門市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》實(shí)施行政處罰。

1、責(zé)成城投公司向市住建委作出書面檢查。

2、責(zé)成岳口工業(yè)園向市人民政府作出書面檢查。

3、責(zé)成市住建委向市人民政府作出書面檢查。

（一）全面開展高溫季節(jié)安全生產(chǎn)大檢查。各地、各部門要深刻吸取“7·18”中毒事故教訓(xùn)，嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生。針對當(dāng)前盛夏酷暑的特點(diǎn)，在全市范圍內(nèi)進(jìn)行全面安全生產(chǎn)大檢查，消除隱患。

（二）持續(xù)深化專項(xiàng)整治，嚴(yán)厲打擊各類非法違法行為。各地、各部門要持續(xù)深化受限空間等特殊作業(yè)專項(xiàng)治理工作，把隱患排查治理落到實(shí)處，將“打非治違”貫穿全年工作始終，堅(jiān)決取締各類非法生產(chǎn)經(jīng)營單位，嚴(yán)厲打擊各類違法生產(chǎn)、違規(guī)作業(yè)行為。嚴(yán)格落實(shí)特殊作業(yè)以及檢維修制度，強(qiáng)化員工的安全教育培訓(xùn)。

（三）各地、各部門領(lǐng)導(dǎo)干部要牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終把人民群眾生命安全放在第一位。深入學(xué)習(xí)貫徹中央和省委省政府關(guān)于安全生產(chǎn)的統(tǒng)一決策部署，健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系。黨政一把手必須親力親為、親自動(dòng)手抓好安全生產(chǎn)這件大事，堅(jiān)持安全生產(chǎn)高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，加大安全生產(chǎn)指標(biāo)考核權(quán)重，實(shí)行重大安全風(fēng)險(xiǎn)“一票否決”。

（四）城投公司要切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促黃污公司和潭湖公司落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定好安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，制定受限空間作業(yè)專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案并落實(shí)好　應(yīng)急演練，督促搞好安全生產(chǎn)隱患排查和隱患整改。

（五）岳口工業(yè)園要對所轄區(qū)域內(nèi)涉及受限空間等特殊作業(yè)的企業(yè)進(jìn)行拉網(wǎng)式的排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)整改事故隱患。要強(qiáng)化安全基礎(chǔ)管理，創(chuàng)新監(jiān)管方式，建立健全安全生產(chǎn)長效機(jī)制。

（六）市住建委要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，履行污水行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，要深入開展應(yīng)急知識宣傳，提高群眾應(yīng)急意識和能力，積極組織企業(yè)進(jìn)行應(yīng)急救援演練，完善各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案體系，明確工作措施，加強(qiáng)應(yīng)急管理隊(duì)伍建設(shè)，切實(shí)做到安全施救，科學(xué)施救。

（七）圍繞“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，強(qiáng)化安全管理，加大宣傳力度，在全市范圍內(nèi)提高廣大干部、群眾的安全生產(chǎn)意識，大力營造“關(guān)注安全，關(guān)愛生命”的宣傳氛圍，進(jìn)一步增強(qiáng)各級干部對安全生產(chǎn)的責(zé)任感，推動(dòng)安全文化建設(shè)，高度重視人的生命價(jià)值，采取多種切實(shí)有效的宣傳形式，普及安全知識，提高人民群眾的安全意識和自我保護(hù)能力，為推進(jìn)全市的安全生產(chǎn)新局面打好扎實(shí)的基礎(chǔ)。

天門市人民政府岳口潭湖污水處理有限公司

“7.18”較大中毒事故調(diào)查組