廣州市從化區(qū)太平鎮(zhèn)珠江國際城“11·17” 其它爆炸一般死亡事故調(diào)查報(bào)告
2019年11月17日7時(shí)30分許,廣州市從化區(qū)太平鎮(zhèn)珠江國際城三期工地發(fā)生一起廢鐵桶爆炸事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣壹佰貳拾萬元整(¥1200000.00)。
事故發(fā)生后,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等規(guī)定,由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭會同區(qū)總工會、區(qū)公安分局、區(qū)住建局、太平鎮(zhèn)人民政府組成廣州市從化區(qū)太平鎮(zhèn)珠江國際城“11·17”其它爆炸一般死亡事故調(diào)查組,并聘請專家對事故開展調(diào)查工作。
按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則,事故調(diào)查組緊緊圍繞“人、物、管理、監(jiān)管”等關(guān)鍵要素,通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證等方式,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因及人員傷亡等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和事故防范措施。
一、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
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2019年11月17日6時(shí)10分許,泥工班工人李朝翠(死者)和康良華來到從化太平鎮(zhèn)珠江國際城項(xiàng)目C1區(qū)三期10#-3棟14層04號房,準(zhǔn)備貼外墻瓷磚。在做貼瓷磚的前期準(zhǔn)備工作時(shí),康良華找到泥工班班長鄭大軍,要求其提供一個廢鐵桶用以盛水。拿到廢鐵桶后,康良華將廢鐵桶平放在客廳的西南角靠墻位置(桶底朝東北面陽臺方向,正對在一旁觀看的李朝翠),一只腳踩在廢鐵桶上固定,右手持石材切割機(jī)在鐵桶中間位置切割,打算將廢鐵桶切割成兩半。7時(shí)30分許,當(dāng)康良華切割了約1分鐘,廢鐵桶中間位置出現(xiàn)了長約8厘米的鋸痕時(shí),現(xiàn)場突然“嘭”一聲巨響,冒出一陣黑煙。一會兒黑煙漸散后,康良華看見李朝翠趴在地上,于是立即上前查看,發(fā)現(xiàn)其腹部有一個很大的傷口,腸子外漏,還有呼吸,但已沒有意識了??盗既A馬上跑出去叫在同一層樓施工的康良超去查看李朝翠情況,康良超見情況嚴(yán)重趕緊撥打了“120”和“110”。7時(shí)40分許,帶班組長鄭大軍、現(xiàn)場安全員周艷君、項(xiàng)目安全員羅航輝先后到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場。8時(shí)許“120”救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場,經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場確認(rèn),李朝翠已無生命體征,證實(shí)死亡。8時(shí)10分許公安到達(dá)現(xiàn)場,并對現(xiàn)場進(jìn)行圍蔽處理。
?。ǘ┦鹿蕬?yīng)急處置情況
2019年11月17日9時(shí)29分,區(qū)應(yīng)急管理局值班組接“110”報(bào)稱:太平鎮(zhèn)珠江國際城工地切割廢鐵桶發(fā)生事故,導(dǎo)致一人死亡。接報(bào)后,區(qū)應(yīng)急管理局及相關(guān)單位立即趕赴現(xiàn)場并對現(xiàn)場進(jìn)行核查。經(jīng)初步了解核實(shí),2019年11月17日7時(shí)30分許,位于太平鎮(zhèn)珠江國際城C1區(qū)三期10#-3棟14層04號房的工地,泥工班工人康良華使用石材切割機(jī)對廢鐵桶進(jìn)行切割,期間廢鐵桶突然爆炸導(dǎo)致廢鐵桶底蓋崩飛撞擊在一旁的李朝翠(死者)腹部,經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場確認(rèn),其已無生命體征,證實(shí)死亡。
事故發(fā)生并經(jīng)調(diào)查核實(shí)后,區(qū)應(yīng)急管理局及相關(guān)單位已將事故情況進(jìn)行上報(bào),并依法成立廣州市從化區(qū)太平鎮(zhèn)珠江國際城“11·17”其它爆炸一般死亡事故調(diào)查組,展開事故調(diào)查工作。
?。ㄈ┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
本次事故造成1人死亡,初步直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣壹佰貳拾萬元整(¥1200000.00)(死者喪葬及賠償費(fèi)用)。施工單位廣東珠江工程總承包有限公司及勞務(wù)承包公司廣東興新建筑勞務(wù)有限公司積極處理善后工作,于2019年11月18日與死者家屬協(xié)商好賠償事宜并完成賠付,本次事故未對社會造成不穩(wěn)定的因素和影響。
二、事故相關(guān)情況
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1.施工單位:廣東珠江工程總承包有限公司(以下簡稱“珠江公司”);住所:豐順縣湯坑鎮(zhèn)湖下開發(fā)區(qū)銅湖路22-23號;法定代表人:姚通業(yè);成立日期:1997年07月02日;統(tǒng)一社會信用代碼:91441423231130****;項(xiàng)目經(jīng)理:周雪蘭;項(xiàng)目安全員:羅航輝。
2.勞務(wù)承包單位:廣東興新建筑勞務(wù)有限公司(以下簡稱“興新公司”);住所:豐順縣湯坑鎮(zhèn)河濱新城順風(fēng)路44E第一層;法定代表人:羅愛欽;成立日期:2018年03月23日;統(tǒng)一社會信用代碼:91441423MA51F6****;現(xiàn)場管理員、主要負(fù)責(zé)人:段彬。
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2018年06月26日,廣州市從化珠江房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與廣東珠江工程總承包有限公司簽訂從化珠江國際城C1區(qū)三期項(xiàng)目建設(shè)工程施工合同,工程承包范圍:住宅樓及地下室(自編8#樓-1、2、3,9#樓-1、2、3,10#樓-1、2、3)10幢的設(shè)計(jì)協(xié)調(diào)與管理,報(bào)批報(bào)建協(xié)調(diào)與管理,臨水,臨電工程,土建工程及粗裝修工程,室內(nèi)給排水工程、電氣工程,智能化工程,防雷及接地工程,消防系統(tǒng)工程,通風(fēng)空調(diào)工程,設(shè)備采購及安裝工程,小市政工程,供電工程,供水工程,供氣工程,小區(qū)園建綠化,零星設(shè)施,鋁合金門窗,鐵藝欄桿工程等。2018年08月22日,廣州市從化珠江房地產(chǎn)開發(fā)有限公司取得從化珠江國際城C1區(qū)三期項(xiàng)目的建筑工程施工許可證。
2019年01月18日,珠江公司與興新公司簽訂了從化珠江國際城C1區(qū)三期項(xiàng)目一次結(jié)構(gòu)、二次結(jié)構(gòu)工程勞務(wù)分包合同。合同承包范圍主要包括:一次結(jié)構(gòu)及二次結(jié)構(gòu)承包確認(rèn)的施工圖紙中包含的混凝土作業(yè)、砌筑作業(yè)、鋼筋作業(yè)、抹灰作業(yè)、木工作業(yè)等勞務(wù)施工內(nèi)容,合同總工期為637日歷天,開工日期2018年10月05日,完工日期2020年07月02日,合同暫定總價(jià)(含稅)為¥65430537.38元。
2019年11月15日,廣東興新建筑勞務(wù)有限公司泥工班班組長鄭大軍組織康良華、李朝翠(死者)等8人進(jìn)駐工地,并達(dá)成口頭雇傭協(xié)議(按照實(shí)際施工面積,以人民幣17.5元/平方米結(jié)算,按月發(fā)放工資),康良華、李朝翠(死者)等8人11月16日開始進(jìn)場施工并在施工作業(yè)過程發(fā)生事故。
?。ㄈ┦鹿仕劳鋈藛T情況
李朝翠,女,1965年4月3日出生,漢族,身份證號:51302219650403****,戶籍登記地址:四川省宣漢縣南壩鎮(zhèn)沙灣村。在C1區(qū)三期10#-3棟14層04號房工地施工過程中,泥工班工人康良華使用石材切割機(jī)對廢鐵桶進(jìn)行切割期間,廢鐵桶突然爆炸導(dǎo)致底蓋崩飛撞擊在一旁的李朝翠(死者)腹部,經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場確認(rèn),其已無生命體征,證實(shí)死亡。
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事故現(xiàn)場位于從化區(qū)太平鎮(zhèn)珠江國際城C1區(qū)三期10#-3棟14層04號房客廳。事發(fā)大樓主體結(jié)構(gòu)已經(jīng)完成,外面搭建著排柵。事發(fā)客廳長4.3、寬3.5米、高約3米,陽臺朝東北方向,四面墻上已經(jīng)噴上水泥。死者趴在客廳的北面墻角位置,頭朝東北面的陽臺方面,距離墻邊約0.3米,已用藍(lán)布蓋好,腹部下面有一大灘血跡??蛷d西南面墻邊橫放著一廢鐵桶,桶身已經(jīng)嚴(yán)重變形,中間有一道約8厘米的切口,桶身上貼有標(biāo)簽(NC221硝基面漆稀釋劑,凈重含量180千克,生產(chǎn)日期2019-09-20);桶蓋完好,對著客廳西南面的墻,桶底對著死者,距離死者雙腳位置約1米;桶底蓋已經(jīng)飛出,呈對折、嚴(yán)重變形狀態(tài),有一塊明顯血跡。客廳西南面墻和天花板上有明顯血跡。客廳東南面墻整齊堆放著28箱未開封的瓷片,兩堆12包未開封的水泥粉以及一些裝修工具。
三、事故調(diào)查情況
(一)經(jīng)查,2019年11月11日鄭大軍到白云區(qū)鐘落潭附近尋找到一家有廢鐵桶售賣的廢品收購店,便以50元/個的價(jià)格在該廢品店一次性購買了5個廢鐵桶,并讓工地工人開三輪車運(yùn)回事發(fā)工地制作盛水容器。廢鐵桶被運(yùn)進(jìn)事發(fā)工地時(shí)安檢人員沒有對這些廢鐵桶進(jìn)行安全檢查。廢鐵桶運(yùn)回工地之后放在10棟1單元人貨梯旁邊一個比較隱蔽的地方,直至事發(fā)前珠江公司和興新公司的現(xiàn)場安全管理人員均未發(fā)現(xiàn)貼有硝基面漆稀釋劑標(biāo)簽的廢鐵桶。
?。ǘ┙?jīng)查,廢鐵桶里面殘留的硝基面漆稀釋劑揮發(fā)產(chǎn)生的可燃?xì)怏w與空氣混合形成的混合物達(dá)到了爆炸極限。遇到切割火花引起混合氣體燃燒而發(fā)生爆炸,而該廢鐵桶底部為整個桶身的薄弱部位,因此爆炸產(chǎn)生巨大沖擊波力量導(dǎo)致廢鐵桶桶底飛出,擊中桶底正前方的李朝翠,導(dǎo)致事故發(fā)生。
?。ㄈ┙?jīng)查,珠江公司未按照規(guī)定做好施工現(xiàn)場安全監(jiān)管工作,對施工現(xiàn)場疏于管理,施工現(xiàn)場作業(yè)工具管理混亂,廢鐵桶運(yùn)進(jìn)工地過程中安保人員未對廢鐵桶進(jìn)行安全檢查,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理工地存放著存在事故隱患的廢鐵桶,未對泥工班作業(yè)人員(李朝翠、康良華等)做好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止康良華使用石材切割機(jī)對廢鐵桶進(jìn)行切割的行為,未及時(shí)消除事故隱患。
(四)經(jīng)查,興新公司未按照規(guī)定做好施工現(xiàn)場安全監(jiān)管工作,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理工地存放著存在事故隱患的廢鐵桶,未對泥工班作業(yè)人員(李朝翠、康良華等)做好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止康良華使用石材切割機(jī)對廢鐵桶進(jìn)行切割的行為,未及時(shí)消除事故隱患。
?。ㄎ澹┙?jīng)查,周雪蘭作為珠江公司事發(fā)項(xiàng)目的項(xiàng)目部經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人,未按照規(guī)定嚴(yán)格督促、檢查項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
(六)經(jīng)查,羅航輝作為珠江公司事發(fā)項(xiàng)目的現(xiàn)場安全管理人員,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理工地存放著存在事故隱患的廢鐵桶,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止康良華使用石材切割機(jī)對廢鐵桶進(jìn)行切割的行為,未按照規(guī)定嚴(yán)格督促、檢查項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
(七)經(jīng)查,段彬作為興新公司在事發(fā)項(xiàng)目的現(xiàn)場管理員、主要負(fù)責(zé)人,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理工地存放著存在事故隱患的廢鐵桶,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止康良華使用石材切割機(jī)對廢鐵桶進(jìn)行切割的行為,未按照規(guī)定嚴(yán)格督促、檢查項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
?。ò耍┛盗既A,安全意識淡薄,未意識到貼有硝基面漆稀釋劑標(biāo)簽的廢鐵桶的危險(xiǎn)性,使用石材切割機(jī)對其進(jìn)行切割造成廢鐵桶爆炸,導(dǎo)致事故發(fā)生。
(九)經(jīng)查,李朝翠安全意識淡薄,未意識到康良華切割貼有硝基面漆稀釋劑標(biāo)簽的廢鐵桶的危險(xiǎn)性,未及時(shí)制止,站在廢鐵桶桶底正對方向不遠(yuǎn)位置的危險(xiǎn)區(qū)域觀看,導(dǎo)致事故發(fā)生。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)事故直接原因
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經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議
?。ㄒ唬┲榻荆鳛槭掳l(fā)項(xiàng)目施工單位,未按照規(guī)定做好施工現(xiàn)場安全監(jiān)管工作,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理工地存放著存在事故隱患的廢鐵桶,未對泥工班作業(yè)人員(李朝翠、康良華等)做好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止康良華使用石材切割機(jī)對廢鐵桶進(jìn)行切割的行為,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,是造成本次事故的間接原因之一。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、第二十五條第二款的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng),建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
?。ǘ┡d新公司,作為事發(fā)項(xiàng)目勞務(wù)承包公司,未按照規(guī)定做好施工現(xiàn)場安全監(jiān)管工作,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理工地存放著存在事故隱患的廢鐵桶,未對泥工班作業(yè)人員(李朝翠、康良華等)做好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止康良華使用石材切割機(jī)對廢鐵桶進(jìn)行切割的行為,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,是造成本次事故的間接原因之一。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、第二十五條第二款的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng),建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
?。ㄈ┲苎┨m,作為珠江公司事發(fā)項(xiàng)目的項(xiàng)目部經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人,未按照規(guī)定嚴(yán)格督促、檢查項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,是造成本次事故的間接原因之一。其行為對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項(xiàng)的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng),建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
?。ㄋ模┒伪?,作為興新公司在事發(fā)項(xiàng)目的現(xiàn)場管理員、主要負(fù)責(zé)人,未認(rèn)真檢查作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)狀況,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,是造成本次事故的間接原因之一。其行為對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項(xiàng)的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng),建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
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?。┛盗既A,未意識到貼有硝基面漆稀釋劑標(biāo)簽的廢鐵桶的危險(xiǎn)性,使用石材切割機(jī)對其進(jìn)行切割造成廢鐵桶爆炸,導(dǎo)致事故發(fā)生。建議由興新公司根據(jù)公司規(guī)章制度和管理規(guī)定對康良華進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果30日內(nèi)報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。
?。ㄆ撸├畛?,安全意識淡薄,未意識到康良華切割貼有硝基面漆稀釋劑標(biāo)簽的廢鐵桶的危險(xiǎn)性,未及時(shí)制止,站在廢鐵桶桶底正對方向不遠(yuǎn)位置的危險(xiǎn)區(qū)域觀看,導(dǎo)致事故發(fā)生,是造成本次事故的直接原因。鑒于其在事故中死亡,免除對其責(zé)任追究。
六、事故防范措施
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定,結(jié)合行業(yè)監(jiān)管原則,提出以下事故防范和整改措施:
?。ㄒ唬┌凑铡稄V東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款和《廣州市安全生產(chǎn)條例》第二十七條第(二)項(xiàng)的規(guī)定,珠江公司要聘請有資質(zhì)的安全評價(jià)機(jī)構(gòu)對事發(fā)工程開展現(xiàn)狀安全評價(jià),并在三個月內(nèi)完成評價(jià),分析事故成因,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),制定防范和整改方案,落實(shí)防范和整改措施,并報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。
(二)按照“四不放過”的原則,珠江公司和興新公司要對相關(guān)作業(yè)人員進(jìn)行“舉一反三”的安全警示教育,吸取事故教訓(xùn),提高安全生產(chǎn)意識,加強(qiáng)作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育,采取可靠的安全防護(hù)措施,確保生產(chǎn)安全。
(三)按照屬地監(jiān)管原則,太平鎮(zhèn)政府要吸取事故教訓(xùn),落實(shí)屬地管理責(zé)任,加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)各類建設(shè)項(xiàng)目安全巡查力度,督促各類建設(shè)項(xiàng)目加強(qiáng)安全管理,認(rèn)真排查事故隱患,落實(shí)好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
?。ㄋ模┵|(zhì)監(jiān)站要吸取事故教訓(xùn),切實(shí)落實(shí)行業(yè)管理責(zé)任,加強(qiáng)全區(qū)內(nèi)在建建筑工地的安全巡查和安全生產(chǎn)管理力度,認(rèn)真排查事故隱患,防止發(fā)生類似事故。
?。ㄎ澹┯嘘P(guān)部門和各鎮(zhèn)(街、園區(qū))應(yīng)吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)格履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)和屬地監(jiān)管職責(zé),大力開展排查,抓好所屬行業(yè)的在建建筑工地監(jiān)管工作,督促施工作業(yè)方加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,落實(shí)好安全生產(chǎn)主體責(zé)任。