河北魏縣宏順化工原料有限公司“3·29”中毒窒息事故
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡介
2013年3月29日8時左右，魏縣宏順化工原料有限公司在排除二硫化碳冷凝管道堵塞故障中發(fā)生中毒窒息事故，造成3人死亡、2人輕傷，直接經濟損失約200萬元。
2、原因分析
（1）直接原因
爐火工孫某在發(fā)現(xiàn)管道堵塞后，沒有及時向廠方報告，在未采取任何防范措施的情況下，擅自打開運行中的有毒氣體管道疏通口泥土封堵，對堵塞管道進行疏通作業(yè)，造成硫化氫、二硫化碳氣體大量泄漏，吸入有毒氣體后中毒昏厥跌落水池中，是事故發(fā)生的直接原因；朱某、郭某、張某、姚某未采取任何防護措施，盲目施救，先后中毒昏厥，致使事故擴大。
（2）間接原因
①魏縣宏順化工原料有限公司未履行備案手續(xù)，非法組織生產。
②魏縣宏順化工原料有限公司職工安全意識差，缺乏最基本的專業(yè)知識和自我保護能力。
③魏縣牙里鎮(zhèn)政府落實安全生產屬地監(jiān)管責任不到位。
④魏縣安全監(jiān)管局落實?；髽I(yè)安全生產綜合監(jiān)管職責不到位。
（二）基本情況
1、事故有關單位情況
魏縣宏順化工原料有限公司于2005年10月9日在魏縣工商行政管理局注冊登記。住所：魏縣寧魏線280公里處（路東）；法定代表人：任某（2008年變更為張某）；注冊資本：伍拾萬元；公司類型：有限責任公司。該公司2006年6月29日取得河北省安全生產監(jiān)督管理局頒發(fā)的《安全生產許可證》編號為（冀）WH安許證字[2006]040159。經營范圍為：木炭、二硫化碳生產銷售。該公司危險化學品安全生產許可證2009年6月28日到期后，公司移至魏縣寧魏線280公里處（路西）進行易地改造。2009年11月19日，該公司經營范圍由原來的木炭、二硫化碳生產銷售變更為木炭銷售。該公司現(xiàn)有員工21人，設計5000噸/年二硫化碳。
2010年9月1日，邯鄲市安全監(jiān)管局以《危險化學品建設項目安全許可意見書》（冀邯安監(jiān)?；椖繉徸諿2010]59號），批準了該公司5000噸/年二硫化碳項目設立安全審查申請，同意該公司建設5000噸/年二硫化碳項目；2010年9月28日，邯鄲市安全監(jiān)管局以《危險化學品建設項目安全許可意見書》（冀邯安監(jiān)?；椖繉徸諿2010]74號），批準了該公司5000噸/年二硫化碳項目安全設施設計；2010年10月29日，該公司按照規(guī)定組織專家對試生產方案進行評審，專家組對試生產方案提出了審查意見。但該公司未按照規(guī)定向縣、市兩級安全監(jiān)管部門履行試生產方案備案手續(xù)，魏縣安全監(jiān)管局也未同意該公司進行試生產。
（三）事故發(fā)生時間序列
| 日期 | 時間 | 描述 |
| 3月29日 | 上午 | 北爐（北部生產線）自南向北第3個脫硫器至二硫化碳冷卻器之間的管道發(fā)生堵塞。 |
| 3月29日 | 8:00 | 當班爐火工孫某爬上冷卻水池池壁（距地面約1.6米高，水深約2米），打開堵塞管道疏通口泥土封堵對管道進行疏通作業(yè)，管道中逸出的有毒氣體致使孫某中毒昏厥后掉入冷卻水池中，技術員張某、爐火工朱某發(fā)現(xiàn)孫某落水后，在呼叫救人的同時，未采取任何安全防護措施上前施救。朱某中毒昏厥，掉入冷卻水池前面的二次脫硫小冷卻池中，張某感覺存在有毒氣體后順冷卻水池邊沿跑出，中毒昏厥在冷卻水池北邊道路上，后自我蘇醒。加磺工江某發(fā)現(xiàn)三人中毒后呼喚救人。當時，在辦公室的經理張某與正在卸煤的篩碳工郭某、姚某聽到呼叫后，也先后趕到現(xiàn)場救援。張某、郭某、姚某前去施救時，同樣未采取任何安全防護措施，均中毒昏厥。郭某、張某掉入小冷卻水池中，姚某摔倒在加磺操作通道上，昏沉中自行爬出，二次昏厥在水池北邊道路上。聞訊趕來救援的任某等人將張某從水池中拉出，并將張某、姚某立即送往醫(yī)院搶救。 |
（四）事故損失情況
事故造成3人死亡、2人輕傷，直接經濟損失約200萬元。
圖2 現(xiàn)場圖（B）
圖3 現(xiàn)場圖（C）
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
爐火工孫某在發(fā)現(xiàn)管道堵塞后，沒有及時向廠方報告，在未采取任何防范措施的情況下，擅自打開運行中的有毒氣體管道疏通口泥土封堵，對堵塞管道進行疏通作業(yè)，造成硫化氫、二硫化碳氣體大量泄漏，吸入有毒氣體后中毒昏厥跌落水池中，是事故發(fā)生的直接原因；朱某、郭某、張某、姚某未采取任何防護措施，盲目施救，先后中毒昏厥，致使事故擴大。
2、間接原因分析
①魏縣宏順化工原料有限公司未履行備案手續(xù)，非法組織生產。
②魏縣宏順化工原料有限公司職工安全意識差，缺乏最基本的專業(yè)知識和自我保護能力。
③魏縣牙里鎮(zhèn)政府落實安全生產屬地監(jiān)管責任不到位。
④魏縣安全監(jiān)管局落實?；髽I(yè)安全生產綜合監(jiān)管職責不到位。
二、事故應急救援
消防隊趕到現(xiàn)場后，將郭某、孫某和朱某從水池中救出。孫某、朱某、郭某先后死亡，張某、姚某住院治療，本次事故共造成3人死亡、2人輕傷。
三、反思與建議
（一）魏縣轄區(qū)內所有從事危險化學品的企業(yè)要切實落實企業(yè)安全生產主體責任，堅決杜絕未批先建，無證生產經營行為。
（二）要切實加強從業(yè)人員的安全培訓教育工作，不斷提高從業(yè)人員安全意識和自我防護和自救能力。
（三）魏縣縣、鄉(xiāng)兩級黨委、政府要認真落實對企業(yè)安全監(jiān)管的主體責任，不斷提高對安全生產工作的重要性和嚴肅性的認識。要深刻汲取此次事故教訓，舉一反三，堅決貫徹“安全生產，預防為主，綜合治理”方針，切實抓好安全生產工作，保障人民群眾生產財產安全。
（四）全市要繼續(xù)深入開展危險化學品領域“打非治違”專項行動，嚴厲查處非法、違法生產行為。對非法、違法生產行為，要依法依規(guī)，該取締的堅決取締，該停業(yè)的一律立即停業(yè)，應處罰的一律高限處罰。要形成合力，嚴格監(jiān)控，防止反彈。