一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡(jiǎn)介

2013年4月25日15時(shí)30分許，中國(guó)化學(xué)工程第十三建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“十三化建”）在位于沈陽(yáng)石蠟化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“沈陽(yáng)蠟化”）DCC聯(lián)合分廠氣分裝置局部檢修現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)生一起中毒事故，導(dǎo)致3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失250萬(wàn)元。

2、原因分析

（1）直接原因

“十三化建”沈陽(yáng)蠟化工程項(xiàng)目部三名作業(yè)人員在抽堵盲板作業(yè)時(shí)，在現(xiàn)場(chǎng)專職安全管理人員不在現(xiàn)場(chǎng)的情況下，未佩戴防毒面具擅自進(jìn)行違規(guī)作業(yè)，是導(dǎo)致事故的直接原因。

（2）間接原因

①“十三化建”沈陽(yáng)蠟化工程項(xiàng)目部三名作業(yè)人員在抽堵盲板作業(yè)前未按照《安全生產(chǎn)法》第五十一條和《化學(xué)品生產(chǎn)單位盲板抽堵作業(yè)安全規(guī)范》（中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)AQ 3207-2008）第5.4條相關(guān)規(guī)定，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行認(rèn)真的有害因素辨識(shí)，就由關(guān)某在《盲板抽堵作業(yè)安全許可證》中“作業(yè)前檢查意見”一欄并沒有填寫任何內(nèi)容即確認(rèn)簽字。也沒有按照《安全協(xié)議書》第6.2條第2款“乙方在施工前，要制定安全施工方案”的規(guī)定。
②“十三化建”未落實(shí)與“沈陽(yáng)蠟化”簽訂的《安全協(xié)議書》（2013年）第6.2條和“承包商HSE安全承諾書”第2條的規(guī)定，委派現(xiàn)場(chǎng)專職安全管理人員?！吧蜿?yáng)蠟化”雖委派現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員，但由于監(jiān)護(hù)人員去尋找作業(yè)人員，造成了施工現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人監(jiān)管。
③“十三化建”大連分公司將2013年“沈陽(yáng)蠟化”生產(chǎn)裝置維護(hù)保運(yùn)工程項(xiàng)目分包給不具備資質(zhì)的自然人孫某，且未簽訂承包合同和安全生產(chǎn)協(xié)議，未明確雙方安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)，即由孫某雇傭臨時(shí)工人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)，違反了雙方簽訂的《安全協(xié)議書》第6.2條第9款和第13款和《安全生產(chǎn)法》第四十一條和第八十六條的規(guī)定。
④“十三化建”沈陽(yáng)蠟化工程項(xiàng)目部安全管理混亂，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和相關(guān)制度，未委派現(xiàn)場(chǎng)專職安全管理人員，未落實(shí)與“沈陽(yáng)蠟化”簽訂的《生產(chǎn)裝置維護(hù)保運(yùn)協(xié)議書》第六條“安全責(zé)任”和《安全協(xié)議書》（2013年）第6.2條的相關(guān)安全規(guī)定；未落實(shí)《沈陽(yáng)石蠟化工有限公司生產(chǎn)裝置保運(yùn)工程HSE管理（措施）方案》第5.3.1條、第5.3.2條和第7.1條的規(guī)定，未落實(shí)“承包商SHE安全承諾書”第2條和第5條的承諾。
⑤“十三化建”大連分公司安全管理機(jī)構(gòu)不健全，不認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和相關(guān)制度，安全管理缺失，“沈陽(yáng)蠟化”生產(chǎn)裝置維護(hù)保運(yùn)工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人無(wú)任職手續(xù)，職責(zé)不清，未對(duì)沈陽(yáng)蠟化工程項(xiàng)目部安全生產(chǎn)進(jìn)行有效監(jiān)管，“一包了之”，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條和第十九條的規(guī)定。
⑥“十三化建”未對(duì)所屬大連分公司和其所屬項(xiàng)目建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度的情況進(jìn)行有效監(jiān)督，更未對(duì)“沈陽(yáng)蠟化”施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)情況進(jìn)行指導(dǎo)、檢查和考核，與“沈陽(yáng)蠟化”簽訂的各種安全協(xié)議“一簽了之”，沒有認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)，對(duì)違法分包現(xiàn)象未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。
⑦“沈陽(yáng)蠟化”未對(duì)“十三化建”執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章制度及各項(xiàng)協(xié)議的情況進(jìn)行有效的監(jiān)督、檢查和管理，未將與“十三化建”簽訂的《安全協(xié)議書》（2013年）第5.1條和第5.2條相關(guān)規(guī)定落實(shí)到位，施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，《盲板抽堵作業(yè)安全許可證》填寫不規(guī)范，培訓(xùn)和管理不到位。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

①中國(guó)化學(xué)工程第十三建設(shè)有限公司
地址：河北省滄州市新華區(qū)北環(huán)東路2號(hào)
經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任
企業(yè)性質(zhì)：央企
注冊(cè)資金：叁億貳仟貳佰捌拾萬(wàn)元
法定代表人：李某
經(jīng)營(yíng)范圍：化工、石油、石油化工工程施工等
資質(zhì)：化工石油工程施工總承包壹級(jí)；化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包壹級(jí)；管道工程專業(yè)承包壹級(jí)等
②沈陽(yáng)石蠟化工有限公司
地址：遼寧省沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)沈大路888號(hào)
經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任
企業(yè)性質(zhì)：央企
注冊(cè)資金：壹拾捌億貳仟壹佰叁拾萬(wàn)捌仟元
法定代表人：王某
經(jīng)營(yíng)范圍：汽油；液化石油氣；石腦油；丙烯；氫氣和甲烷混合物（壓縮的）生產(chǎn)等
③檢修施工項(xiàng)目發(fā)包分包情況
自2011年起，“十三化建”通過(guò)招投標(biāo)開始承擔(dān)“沈陽(yáng)蠟化”的生產(chǎn)裝置維護(hù)保運(yùn)工程項(xiàng)目，工程項(xiàng)目一年一招標(biāo)，協(xié)議一年一簽，“十三化建”連續(xù)兩年中標(biāo)，該項(xiàng)目由“十三化建”大連分公司負(fù)責(zé)。2013年，由于費(fèi)用問題沒達(dá)成協(xié)議，雙方至今未簽訂2013年的生產(chǎn)裝置維護(hù)保運(yùn)協(xié)議書，2013年1月1日起，“沈陽(yáng)蠟化”通過(guò)招投標(biāo)仍將檢維修項(xiàng)目承包給了“十三化建”，“十三化建”仍然為“沈陽(yáng)蠟化”負(fù)責(zé)維護(hù)保運(yùn)工程施工，雙方已構(gòu)成了事實(shí)上的協(xié)議關(guān)系，且雙方于2013年1月14日簽訂了本年度生產(chǎn)裝置維護(hù)保運(yùn)《安全協(xié)議書》，“十三化建”沈陽(yáng)蠟化項(xiàng)目經(jīng)理部同日提交了《生產(chǎn)裝置保運(yùn)工程HSE管理（措施）方案》，并簽署了承包商HSE安全承諾書。
該工程項(xiàng)目由“十三化建”大連分公司經(jīng)理趙某全面負(fù)責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)管理先后由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人彭某和金某負(fù)責(zé)，同時(shí)，“十三化建”大連分公司把此項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)施工分包給無(wú)任何資質(zhì)的自然人孫某，由孫某負(fù)責(zé)雇傭人員進(jìn)行施工作業(yè)。

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

事故導(dǎo)致3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失250萬(wàn)元。

圖1  事故現(xiàn)場(chǎng)
 

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

“十三化建”沈陽(yáng)蠟化工程項(xiàng)目部三名作業(yè)人員在抽堵盲板作業(yè)時(shí)，在現(xiàn)場(chǎng)專職安全管理人員不在現(xiàn)場(chǎng)的情況下，未佩戴防毒面具擅自進(jìn)行違規(guī)作業(yè)，是導(dǎo)致事故的直接原因。

2、間接原因分析

①“十三化建”沈陽(yáng)蠟化工程項(xiàng)目部三名作業(yè)人員在抽堵盲板作業(yè)前未按照《安全生產(chǎn)法》第五十一條和《化學(xué)品生產(chǎn)單位盲板抽堵作業(yè)安全規(guī)范》（中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)AQ 3207-2008）第5.4條相關(guān)規(guī)定，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行認(rèn)真的有害因素辨識(shí)，就由關(guān)某在《盲板抽堵作業(yè)安全許可證》中“作業(yè)前檢查意見”一欄并沒有填寫任何內(nèi)容即確認(rèn)簽字。也沒有按照《安全協(xié)議書》第6.2條第2款“乙方在施工前，要制定安全施工方案”的規(guī)定。
②“十三化建”未落實(shí)與“沈陽(yáng)蠟化”簽訂的《安全協(xié)議書》（2013年）第6.2條和“承包商HSE安全承諾書”第2條的規(guī)定，委派現(xiàn)場(chǎng)專職安全管理人員?！吧蜿?yáng)蠟化”雖委派現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員，但由于監(jiān)護(hù)人員去尋找作業(yè)人員，造成了施工現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人監(jiān)管。
③“十三化建”大連分公司將2013年“沈陽(yáng)蠟化”生產(chǎn)裝置維護(hù)保運(yùn)工程項(xiàng)目分包給不具備資質(zhì)的自然人孫吉華，且未簽訂承包合同和安全生產(chǎn)協(xié)議，未明確雙方安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)，即由孫某雇傭臨時(shí)工人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)，違反了雙方簽訂的《安全協(xié)議書》第6.2條第9款和第13款和《安全生產(chǎn)法》第四十一條和第八十六條的規(guī)定。
④“十三化建”沈陽(yáng)蠟化工程項(xiàng)目部安全管理混亂，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和相關(guān)制度，未委派現(xiàn)場(chǎng)專職安全管理人員，未落實(shí)與“沈陽(yáng)蠟化”簽訂的《生產(chǎn)裝置維護(hù)保運(yùn)協(xié)議書》第六條“安全責(zé)任”和《安全協(xié)議書》（2013年）第6.2條的相關(guān)安全規(guī)定；未落實(shí)《沈陽(yáng)石蠟化工有限公司生產(chǎn)裝置保運(yùn)工程HSE管理（措施）方案》第5.3.1條、第5.3.2條和第7.1條的規(guī)定，未落實(shí)“承包商SHE安全承諾書”第2條和第5條的承諾。
⑤“十三化建”大連分公司安全管理機(jī)構(gòu)不健全，不認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和相關(guān)制度，安全管理缺失，“沈陽(yáng)蠟化”生產(chǎn)裝置維護(hù)保運(yùn)工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人無(wú)任職手續(xù)，職責(zé)不清，未對(duì)沈陽(yáng)蠟化工程項(xiàng)目部安全生產(chǎn)進(jìn)行有效監(jiān)管，“一包了之”，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條和第十九條的規(guī)定。
⑥“十三化建”未對(duì)所屬大連分公司和其所屬項(xiàng)目建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度的情況進(jìn)行有效監(jiān)督，更未對(duì)“沈陽(yáng)蠟化”施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)情況進(jìn)行指導(dǎo)、檢查和考核，與“沈陽(yáng)蠟化”簽訂的各種安全協(xié)議“一簽了之”，沒有認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)，對(duì)違法分包現(xiàn)象未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。
⑦“沈陽(yáng)蠟化”未對(duì)“十三化建”執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章制度及各項(xiàng)協(xié)議的情況進(jìn)行有效的監(jiān)督、檢查和管理，未將與“十三化建”簽訂的《安全協(xié)議書》（2013年）第5.1條和第5.2條相關(guān)規(guī)定落實(shí)到位，施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，《盲板抽堵作業(yè)安全許可證》填寫不規(guī)范，培訓(xùn)和管理不到位。

二、事故應(yīng)急救援

“十三化建”三名作業(yè)人員暈倒后，經(jīng)過(guò)“沈陽(yáng)蠟化” DCC聯(lián)合分廠副廠長(zhǎng)趙某、工藝專責(zé)某和“十三化建”項(xiàng)目負(fù)責(zé)人金某等人現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)單的搶救后，由“沈陽(yáng)蠟化”安排車輛將三名中毒暈倒人員送往附近醫(yī)院，到達(dá)沈陽(yáng)市職業(yè)病醫(yī)院的時(shí)間是16點(diǎn)左右，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)50分鐘的搶救，16時(shí)50分，三名作業(yè)人員經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生一小時(shí)后，受沈陽(yáng)市政府委托立即組成調(diào)查組，在事故調(diào)查組的統(tǒng)一協(xié)調(diào)組織下，“十三化建”在“沈陽(yáng)蠟化”配合下，對(duì)遇難者家屬進(jìn)行全程陪護(hù)和安撫，家屬情緒穩(wěn)定，沒有發(fā)生過(guò)激行為。在充分尊重家屬意見的前提下，于5月2日前，分別與三名死難者家屬達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議，5日前遇難者遺體全部進(jìn)行火化，遇難者家屬全部離開，善后處理工作結(jié)束。

三、反思與建議

（一）“十三化建”應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，下大力氣解決好安全管理工作中存在的漏洞，重點(diǎn)做好以下幾項(xiàng)工作：
1、立即糾正沈陽(yáng)蠟化項(xiàng)目部違法分包行為，杜絕工程項(xiàng)目違法分包行為，安全管理部門對(duì)分包單位的資質(zhì)要嚴(yán)格審查，簽訂專項(xiàng)的安全協(xié)議，規(guī)范各自的權(quán)利和義務(wù)，并嚴(yán)格按照協(xié)議內(nèi)容執(zhí)行落實(shí)。
2、認(rèn)真貫徹《安全生產(chǎn)法》等國(guó)家和部門的法律法規(guī)，按照相關(guān)要求層層落實(shí)責(zé)任制，進(jìn)一步完善相應(yīng)的安全管理制度和操作規(guī)程，特別是對(duì)基層項(xiàng)目部的落實(shí)情況加強(qiáng)監(jiān)管，堅(jiān)決杜絕違章作業(yè)現(xiàn)象。
3、針對(duì)類似項(xiàng)目，公司要要求項(xiàng)目部除了接受甲方的安全培訓(xùn)，更要嚴(yán)格按照規(guī)定自身開展安全培訓(xùn)工作，確保相關(guān)人員能夠充分掌握相關(guān)的法律、法規(guī)，并自覺履行各自的安全生產(chǎn)職責(zé)。
4、健全各級(jí)安全管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)分支機(jī)構(gòu)安全管理力量，提高安全意識(shí)，不論大項(xiàng)目、小項(xiàng)目，都要確保能夠有效及時(shí)開展安全監(jiān)督檢查，嚴(yán)格審核作業(yè)人員資質(zhì)，監(jiān)督施工人員嚴(yán)格按照規(guī)章制度進(jìn)行施工，杜絕類似事故再次發(fā)生。
5、加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管，現(xiàn)場(chǎng)施工必須要有專職安全管理人員，對(duì)現(xiàn)有工程施工現(xiàn)場(chǎng)必須開展全方位安全隱患排查整治行動(dòng)，排查出的隱患問題必須整改到位。
（二）“沈陽(yáng)蠟化”要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，特別是對(duì)發(fā)包工程要加強(qiáng)管理，規(guī)范程序，嚴(yán)格履行雙方約定的安全方面的權(quán)利和義務(wù)，監(jiān)督承包方嚴(yán)格履行雙方簽訂的各項(xiàng)合同、協(xié)議等，認(rèn)真做好施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查和管理等環(huán)節(jié)的工作；加強(qiáng)全體職工安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)，特別是各類作業(yè)證（票）填寫人員的培訓(xùn)，強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，舉一反三，全面抓好安全生產(chǎn)各項(xiàng)法律法規(guī)、規(guī)章制度的落實(shí)，確保企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、檢修維修維護(hù)、外委工程安全萬(wàn)無(wú)一失。