一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2013年6月2日14時(shí)27分許，中國石油天然氣股份有限公司大連石化分公司（以下簡稱“大連石化公司”）第一聯(lián)合車間三苯罐區(qū)小罐區(qū)939#雜料罐在動火作業(yè)過程中發(fā)生爆炸、泄漏物料著火，并引起937#、936#、935#三個儲罐相繼爆炸著火，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失697萬元。

2、原因分析

（1）直接原因

林沅公司作業(yè)人員在罐頂違規(guī)違章進(jìn)行氣割動火作業(yè)，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內(nèi)引起儲罐爆炸。

（2）間接原因

①中石油七建公司大連項(xiàng)目部在承攬939#儲罐儀表維護(hù)平臺更換項(xiàng)目后，非法分包給沒有勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)的林沅公司，以包代管、包而不管，沒有對現(xiàn)場作業(yè)實(shí)施安全管控。
②林沅公司未能依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未取得勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)就非法承接項(xiàng)目；企業(yè)規(guī)章制度不健全不落實(shí)，員工安全意識淡薄，違章動火；未對現(xiàn)場作業(yè)實(shí)施有效的安全管控。
③大連石化公司安全管理責(zé)任不落實(shí)，管理及作業(yè)人員安全意識淡薄，制度執(zhí)行不認(rèn)真不嚴(yán)格，檢維修管理、動火管理和承包商管理嚴(yán)重缺失。
④中國石油天然氣股份有限公司對大連石化公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位，對大連石化公司反復(fù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故重視不夠，對大連石化公司存在的安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)和動火、承包商管理嚴(yán)重缺失等問題失察。
⑤大連市安監(jiān)局對大連石化公司反復(fù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故監(jiān)管執(zhí)法不嚴(yán)，危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作存在漏洞，對大連石化公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問題失察。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

①大連石化公司
大連石化公司是中國石油天然氣股份有限公司下屬的大型煉油企業(yè)，現(xiàn)有煉油化工主體裝置37套，具備2050萬噸/年的原油加工能力和27萬噸/年的聚丙烯生產(chǎn)能力，員工總數(shù)6659人，主要從事原油加工、有機(jī)化工原料和合成樹脂制造等業(yè)務(wù)。大連石化公司持有的安全生產(chǎn)許可證有效期至2015年2月23日。
②中國石油天然氣第七建設(shè)公司
中國石油天然氣第七建設(shè)公司（以下簡稱“中石油七建公司”）隸屬于中國石油工程建設(shè)公司，注冊地為山東省青島市嶗山區(qū)苗嶺路36號，法定代表人郝某。經(jīng)營范圍為：石油化工裝置工程施工；鐵路建設(shè)；城市道路、橋梁、液化氣儲罐、水氣管道工程施工；鋼結(jié)構(gòu)及網(wǎng)架制造安裝；消防設(shè)施施工；無損探傷和管道工程等。具有化工石油工程施工總承包壹級資質(zhì)和GA1級、GB1級、GB2級、GC1級壓力管道安裝維修許可證。2011年5月30日取得了建筑企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，有效期至2014年5月29日。中石油七建公司在大連設(shè)有項(xiàng)目部，項(xiàng)目部經(jīng)理賈立志，下轄一、二、三、五、六、七等6個施工隊(duì)。
③大連林沅建筑工程有限責(zé)任公司
大連林沅建筑工程有限責(zé)任公司（以下簡稱“林沅公司”）成立于2003年2月19日，注冊地為大連市甘井子區(qū)松江路4號2層4號，法定代表人楊某，總經(jīng)理?xiàng)罡Ｄ?受法定代表人楊某委托，全權(quán)處理公司日常一切事務(wù))。經(jīng)營范圍為：建筑工程施工；機(jī)械設(shè)備租賃；鋼結(jié)構(gòu)及網(wǎng)架制造安裝；園林綠化工程；壓力管道安裝；工業(yè)設(shè)備及管道防腐；絕熱、電器儀表安裝維修；道路工程施工；儲存罐安裝（以上涉及行政許可的憑資質(zhì)證經(jīng)營）。具有房屋建筑工程施工總承包貳級資質(zhì)、化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包三級資質(zhì)和GB1級、GB2級、GC2級壓力管道安裝維修許可證。2008年取得遼寧省建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，有效期至2014年。林沅公司以中石油七建公司大連項(xiàng)目部第七工程隊(duì)的名義在這次事故現(xiàn)場進(jìn)行施工作業(yè)。

2、事故罐區(qū)基本情況

大連石化公司第一聯(lián)合車間三苯罐區(qū)（分大罐區(qū)和小罐區(qū)）建于2000年，為10萬噸/年苯乙烯裝置配套罐區(qū)。
三苯罐區(qū)的小罐區(qū)防火堤內(nèi)設(shè)有940#罐、939#罐、938#罐、937#罐、936#罐、935#罐、934#罐、510#罐。各儲罐物料儲存具體情況見表1：
表1  儲罐及儲存物料情況表

939#罐為拱頂罐，罐容500立方米，用于收裝10萬噸/年苯乙烯裝置的高沸物、甲苯等。根據(jù)2012年3月20日采樣分析，939#罐內(nèi)儲存雜料的組分見表2：
表2  939#罐內(nèi)物料組分

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

三苯罐區(qū)小罐區(qū)939#雜料罐在動火作業(yè)過程中發(fā)生爆炸、泄漏物料著火，并引起937#、936#、935#三個儲罐相繼爆炸著火，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失697萬元。

圖1  各罐分布


圖2  事故現(xiàn)場情況

 

圖3  爆炸罐體

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

林沅公司作業(yè)人員在罐頂違規(guī)違章進(jìn)行氣割動火作業(yè)，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內(nèi)引起儲罐爆炸。

2、間接原因分析

①中石油七建公司大連項(xiàng)目部在承攬939#儲罐儀表維護(hù)平臺更換項(xiàng)目后，非法分包給沒有勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)的林沅公司，以包代管、包而不管，沒有對現(xiàn)場作業(yè)實(shí)施安全管控。
②林沅公司未能依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未取得勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)就非法承接項(xiàng)目；企業(yè)規(guī)章制度不健全不落實(shí)，員工安全意識淡薄，違章動火；未對現(xiàn)場作業(yè)實(shí)施有效的安全管控。
③大連石化公司安全管理責(zé)任不落實(shí)，管理及作業(yè)人員安全意識淡薄，制度執(zhí)行不認(rèn)真不嚴(yán)格，檢維修管理、動火管理和承包商管理嚴(yán)重缺失。
④中國石油天然氣股份有限公司對大連石化公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位，對大連石化公司反復(fù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故重視不夠，對大連石化公司存在的安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)和動火、承包商管理嚴(yán)重缺失等問題失察。
⑤大連市安監(jiān)局對大連石化公司反復(fù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故監(jiān)管執(zhí)法不嚴(yán)，危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作存在漏洞，對大連石化公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問題失察。
 

二、事故應(yīng)急救援

事故發(fā)生后，大連石化公司立即組織自救并向相關(guān)部門報(bào)告，同時(shí)向110指揮中心報(bào)警。在接到事故報(bào)告后，大連市主要領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)安監(jiān)、環(huán)保、公安等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場組織搶險(xiǎn)救援工作。大連市啟動了危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案，成立了搶險(xiǎn)救援指揮部，調(diào)集公安、消防和醫(yī)護(hù)人員開展事故應(yīng)急救援工作。
大連市消防部門派出40個中隊(duì)846名消防官兵，出動消防車163臺參與滅火。救援人員對事故罐區(qū)管排及框架實(shí)施冷卻保護(hù)，并對地面流淌火和防火堤內(nèi)池火進(jìn)行撲救。16時(shí)大火被撲滅。同時(shí)第一時(shí)間將現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的兩名受傷人員送往醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無效死亡。2名失蹤的作業(yè)人員后經(jīng)現(xiàn)場搜尋發(fā)現(xiàn)，已死亡。
事故發(fā)生后，企業(yè)立即啟動三級防控系統(tǒng)，火災(zāi)沒有對其他裝置、罐區(qū)造成影響，沒有造成環(huán)境污染。

三、反思與建議

（一）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)把事故防范工作落到實(shí)處。
中國石油天然氣集團(tuán)公司及各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取大連石化“6.2”爆炸火災(zāi)事故的沉痛教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)把安全生產(chǎn)工作作為企業(yè)頭等大事來抓。一是要依法建立健全并嚴(yán)格落實(shí)各級管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，尤其是法定代表人負(fù)責(zé)制。二是要嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善企業(yè)安全管理制度，并采取措施，切實(shí)執(zhí)行下去、落實(shí)到位。三是要加強(qiáng)包括承包商在內(nèi)的安全生產(chǎn)宣傳教育，強(qiáng)化安全培訓(xùn)，強(qiáng)化各級管理者和全體員工的安全知識和技能。四是要加大安全投入，推進(jìn)技術(shù)進(jìn)步，改善安全生產(chǎn)條件，不斷提升本質(zhì)安全水平。在此基礎(chǔ)上，要全面加強(qiáng)企業(yè)的生產(chǎn)技術(shù)、設(shè)備設(shè)施和現(xiàn)場管理等，切實(shí)夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。五是要進(jìn)一步強(qiáng)化動火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)的安全管理，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格條件確認(rèn)、嚴(yán)格作業(yè)許可、嚴(yán)格現(xiàn)場監(jiān)控，確保作業(yè)施工安全。六是要全面加強(qiáng)承包商管理，修訂完善承包商管理規(guī)定，明確各級領(lǐng)導(dǎo)、各部門、車間管理對承包商管理職責(zé)，堅(jiān)持對承包商進(jìn)行資質(zhì)審查，選擇具備相應(yīng)資質(zhì)、安全業(yè)績好的企業(yè)作為承包商，強(qiáng)化對承包商、分包商施工全過程的安全監(jiān)管，且要向其進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場安全交底，對承包商的安全作業(yè)規(guī)程、施工方案和應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行審查。與此同時(shí)，承包商企業(yè)要進(jìn)一步加強(qiáng)安全管理。各承包商企業(yè)必須牢固樹立法制觀念，嚴(yán)格按照資質(zhì)范圍承攬工程項(xiàng)目，嚴(yán)禁違規(guī)分包和層層轉(zhuǎn)包；企業(yè)主要負(fù)責(zé)人必須嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，依據(jù)國家法律法規(guī)建立和完善安全管理機(jī)制及各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并嚴(yán)格認(rèn)真抓好貫徹執(zhí)行；堅(jiān)持特種作業(yè)人員必須持有效證件上崗作業(yè)，堅(jiān)決杜絕無證作業(yè)；各級管理人員、現(xiàn)場監(jiān)控人員、作業(yè)負(fù)責(zé)人和具體作業(yè)人員要嚴(yán)格履行各自的安全職責(zé)，切實(shí)做好作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作，杜絕各類“三違”行為。
（二）要深刻吸取連續(xù)發(fā)生事故的教訓(xùn)，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。
中國石油天然氣集團(tuán)公司要認(rèn)真貫徹落實(shí)中央領(lǐng)導(dǎo)同志的一系列重要批示指示精神，牢固樹立科學(xué)發(fā)展觀和安全發(fā)展的理念，牢固樹立以人為本、安全第一的思想，正確處理安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的關(guān)系，真正把安全生產(chǎn)擺在重中之重的位置，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。要深刻吸取大連地區(qū)所屬企業(yè)接連發(fā)生事故的慘痛教訓(xùn)，深刻剖析企業(yè)安全生產(chǎn)存在的深層次問題，研究制定相應(yīng)的對策措施，全面提升安全生產(chǎn)水平；要完善各級安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)安全規(guī)章制度，積極采取有效措施，確保責(zé)任落實(shí)、制度落實(shí)、措施落實(shí)、工作落實(shí)、任務(wù)落實(shí)；要加強(qiáng)員工的安全教育和培訓(xùn)，培養(yǎng)員工樹立安全意識，增強(qiáng)操作技能，尤其是要弘揚(yáng)大慶“三老四嚴(yán)”、“四個一樣”的精神，培育好的隊(duì)伍作風(fēng)，自覺主動遵章守紀(jì)；要切實(shí)加強(qiáng)直接作業(yè)環(huán)節(jié)的安全管理工作，從強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)辨識、嚴(yán)格作業(yè)許可管理、嚴(yán)格現(xiàn)場監(jiān)控等方面入手，努力提升現(xiàn)場作業(yè)的安全管控水平；要全面分析安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)工作存在的漏洞和問題，采取有針對性的措施，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)工作，切實(shí)不斷固本強(qiáng)基；要切實(shí)加強(qiáng)工程項(xiàng)目管理，建立嚴(yán)格的承包商工程項(xiàng)目分包準(zhǔn)入制度并實(shí)施有效監(jiān)管；要突出加強(qiáng)對煉化企業(yè)的監(jiān)督管理，認(rèn)真解決管理粗放、有章不循等突出問題。
（三）要從思想上高度重視，進(jìn)一步強(qiáng)化化工企業(yè)檢維修作業(yè)管理。
中國石油天然氣集團(tuán)公司及各類化工企業(yè)對檢維修作業(yè)安全要全面負(fù)責(zé)，并進(jìn)行全過程監(jiān)督管理。一是要建立和完善檢維修作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，明確作業(yè)流程和審批制度并嚴(yán)格執(zhí)行。二是要加強(qiáng)對檢維修工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立專門組織、明確責(zé)任任務(wù)、領(lǐng)導(dǎo)靠前指揮、重點(diǎn)加以管控。三是要制定完善、科學(xué)、安全、可靠的檢維修方案，做好檢維修作業(yè)組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管，制定并落實(shí)好檢維修過程中的應(yīng)急預(yù)案。四是要指派勝任工作的企業(yè)人員組織開展作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)分析，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析的結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防和控制措施。五是要確保作業(yè)人員全部具備相應(yīng)資質(zhì)、經(jīng)過培訓(xùn)、掌握作業(yè)的范圍、風(fēng)險(xiǎn)和相應(yīng)的預(yù)防及控制措施。進(jìn)行作業(yè)前，做好安全檢修方案及安全技術(shù)交底，對作業(yè)任務(wù)和安全措施要進(jìn)一步確認(rèn)；作業(yè)過程中要加強(qiáng)現(xiàn)場的監(jiān)護(hù)和安全檢查。六是要不斷提高作業(yè)人員尤其是進(jìn)行監(jiān)督和管理的人員的基本救護(hù)技能和作業(yè)現(xiàn)場的應(yīng)急處理能力，一旦發(fā)生異常情況要果斷決策、有力處置。
（四）要強(qiáng)化各級地方政府及其有關(guān)部門的安全監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)對危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管。
危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)的安全監(jiān)管涉及政府多個部門。各級地方政府及其有關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)建設(shè)經(jīng)營必須管安全”的要求和“誰主管誰負(fù)責(zé)”、“誰許可誰負(fù)責(zé)”、“誰發(fā)證誰負(fù)責(zé)”以及“一崗雙責(zé)”的原則，切實(shí)落實(shí)地方政府及其有關(guān)部門的安全監(jiān)管責(zé)任，加大執(zhí)法和監(jiān)督檢查力度，進(jìn)一步加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)尤其是中央企業(yè)的安全監(jiān)管工作。要嚴(yán)把市場準(zhǔn)入和行政許可關(guān)，強(qiáng)化“三同時(shí)”審查和竣工驗(yàn)收，加強(qiáng)源頭管控；要創(chuàng)新管理模式，組織有關(guān)專家，加強(qiáng)對企業(yè)日常的監(jiān)督檢查，針對暴露出來的隱患和問題，督促企業(yè)認(rèn)真迅速地整改解決，并嚴(yán)厲予以處罰；要不斷完善工作機(jī)制，發(fā)揮部門聯(lián)席會議制度的作用，加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，切實(shí)做到有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究；要按照“四不放過”和“依法依規(guī)、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，加大事故調(diào)查處理力度，加大對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的問責(zé)力度，加快事故調(diào)查處理進(jìn)度，堅(jiān)決糾正對事故查處拖延時(shí)間和對責(zé)任人員問責(zé)失之于寬、失之于輕、失之于軟的傾向，切實(shí)通過及時(shí)、嚴(yán)肅、認(rèn)真地查處事故，推動安全生產(chǎn)責(zé)任的層層落實(shí)，并用事故教訓(xùn)推動工作，持續(xù)改進(jìn)提升企業(yè)的安全生產(chǎn)及政府的安全監(jiān)管水平。
（五）要深入開展“打非治違”工作，牢牢抓住“牛鼻子”不放松。
中國石油天然氣集團(tuán)公司和各地區(qū)、各有關(guān)部門及各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要繼續(xù)按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于集中開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專項(xiàng)行動的通知》（國辦發(fā)〔2012〕10號）的要求，以及國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會的相關(guān)部署，堅(jiān)持不懈地持續(xù)開展“打非治違”工作。要充分認(rèn)識不斷深化“打非治違”工作的重要性，針對本地區(qū)、本部門、本單位的特定和實(shí)際情況，進(jìn)一步完善機(jī)制、明確責(zé)任、落實(shí)任務(wù)，繼續(xù)加強(qiáng)對“打非治違”工作的領(lǐng)導(dǎo)，保持對非法違法、違規(guī)違章行為的高壓態(tài)勢，嚴(yán)厲打擊非法轉(zhuǎn)包、承包和非法生產(chǎn)建設(shè)經(jīng)營行為。對非法違法行為突出的地區(qū)、領(lǐng)域和單位實(shí)施重拳出擊、重點(diǎn)打擊、重點(diǎn)治理，尤其是觸犯法律的，一律依法嚴(yán)格追究法律責(zé)任。各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要積極自覺經(jīng)常地開展治理糾正違章違規(guī)工作，深入持久地進(jìn)行自查自糾，認(rèn)真排查和整改企業(yè)中存在的對安全生產(chǎn)不重視、安全責(zé)任和規(guī)章制度不完善不落實(shí)、安全管理措施不健全不得力、現(xiàn)場管理不規(guī)范甚至混亂、培訓(xùn)教育不到位和隱患排查治理不認(rèn)真、不細(xì)致、不扎實(shí)、不徹底等問題，堅(jiān)決狠反違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律的現(xiàn)象，徹底解決“三違”問題。要立足當(dāng)前、著眼長遠(yuǎn)，標(biāo)本兼治、綜合治理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，著力建立“打非治違”工作的長效機(jī)制。
（六）認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)大檢查，全面排查治理各種事故隱患。
中國石油天然氣集團(tuán)公司和各地區(qū)、各有關(guān)部門、各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記和李克強(qiáng)總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示指示精神和國務(wù)院開展安全生產(chǎn)大檢查、加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的一系列決策部署，認(rèn)真組織好安全生產(chǎn)大檢查工作。要把安全生產(chǎn)大檢查作為當(dāng)前安全生產(chǎn)的首要任務(wù)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的總要求，采取切實(shí)有效的措施，全面深入排查安全生產(chǎn)隱患，做到不走過場、不留死角，不遮不掩、真查真治。對查出的各類隱患和各種問題，要按照事故隱患整改的責(zé)任、時(shí)限、資金、措施、預(yù)案五落實(shí)的原則，立即整改或限期整改；對查處的各種問題，要下大力氣解決。要努力使安全隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化、長效化，切實(shí)做到企業(yè)時(shí)時(shí)處處搞好自查自糾，政府及有關(guān)部門經(jīng)常檢查抽查、明查暗訪，并發(fā)揮好媒體的作用，運(yùn)用好正反兩方面的典型，強(qiáng)化示范引領(lǐng)及輿論監(jiān)督。