江西煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司尚莊煤礦“7.19”火藥爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2019年7月19日21時(shí)08分,江西煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司尚莊煤礦(以下簡稱“尚莊煤礦”)711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起爆破事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失105.23萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(以下簡稱“安全生產(chǎn)法”)《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定,2019年7月23日~27日,江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局會(huì)同豐城市監(jiān)察委、應(yīng)急管理局、煤炭工業(yè)管理局、公安局和總工會(huì)等單位組成事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查。
事故調(diào)查組按照 “科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則,通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故單位及事故地點(diǎn)概況
(一)礦井概況
尚莊煤礦位于江西省豐城市尚莊街道境內(nèi),礦井1958開工建設(shè),1968年10月建成投產(chǎn),2017年核定生產(chǎn)能力為36萬噸/年。礦井采用斜井-立井綜合開拓,-650m水平為現(xiàn)生產(chǎn)水平;礦井通風(fēng)方式為兩翼對角式,主斜井、副斜井、皮帶井進(jìn)風(fēng),西立風(fēng)井、東立風(fēng)井回風(fēng)。
礦井為煤與瓦斯突出礦井,開采煤層為B4煤層,厚度平均在2.2m,煤層傾角為8°~15°, B4煤層容易自燃,煤塵具有爆炸性。
礦井證照齊全有效。礦井采礦許可證證號為:C3600002009111120041234,有效期至2034年9月26日;安全生產(chǎn)許可證證號為(贛)MK安許證字〔2018〕037, 有效期至2021年7月2日;營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為:913609816960525535,營業(yè)期限:2009年10月14日至長期;礦長譚輝寶和分管生產(chǎn)、安全、技術(shù)、機(jī)電的礦級安全管理人員考核合格證均在有效期內(nèi)。
(二)礦井安全管理情況
尚莊煤礦為省屬國有煤礦企業(yè),上級主管單位為江西煤業(yè)集團(tuán)豐城分公司。煤礦按規(guī)定建立了安全管理機(jī)構(gòu),礦級管理人員分別是礦長譚輝寶、礦總工程師湯國輝、分管生產(chǎn)副礦長熊輝榮、分管安全副礦長劉本團(tuán)、分管機(jī)電副礦長鄢玉華;2019年3月20日下發(fā)《關(guān)于礦黨政領(lǐng)導(dǎo)分工的通知》(尚煤黨發(fā)〔2019〕15號)中,安全副礦長劉本團(tuán)分管礦安全管理和安全監(jiān)察、安全培訓(xùn)、職業(yè)健康、消防安全、醫(yī)務(wù)鑒定及礦井開拓工作;礦井設(shè)有生產(chǎn)科、通風(fēng)科、安全科等安全生產(chǎn)相關(guān)職能科室,建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度及相應(yīng)操作規(guī)程,建立了礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度,并定期開展安全檢查。
發(fā)生事故的施工單位為開拓一隊(duì),隊(duì)長王發(fā)春為開拓一隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,黨支部書記聶海林負(fù)責(zé)開拓一隊(duì)黨務(wù)、職工思想和安全教育等工作,開拓一隊(duì)還配有技術(shù)員、副隊(duì)長等安全管理人員,事故當(dāng)班跟班副隊(duì)長為龔新亮、班長傅如輝。
(三)事故地點(diǎn)基本情況
事故地點(diǎn)位于尚莊煤礦井下-650m水平東Ⅲ采區(qū)711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷巖巷掘進(jìn)工作面。該工作面于7月18日開門進(jìn)尺,設(shè)計(jì)掘進(jìn)平巷34.4m,用于與東Ⅲ采區(qū)無極繩上山貫通,作為711回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面的進(jìn)風(fēng)措巷。711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷開門口處巷道標(biāo)高為-538.13m,巷道斷面為半圓拱形,凈高2.9m,凈寬3.8m,支護(hù)形式為錨網(wǎng)梁和錨索聯(lián)合支護(hù)。通過現(xiàn)場勘察了解,該巷道已沿中線掘進(jìn)3.6m,傷者死亡地點(diǎn)位于711底板巷內(nèi)距離爆破點(diǎn)往東12m,附近巷道支護(hù)完好,通風(fēng)狀況正常,事故地點(diǎn)情況詳見事故示意圖。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程
7月19日中班,尚莊煤礦開拓一隊(duì)值班副隊(duì)長葛四軍召開進(jìn)班會(huì),安排中班作業(yè)人員到711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷掘進(jìn)工作面繼續(xù)進(jìn)尺。進(jìn)班會(huì)后,跟班副隊(duì)長龔新亮、班長傅如輝、爆破員龍志明及其他作業(yè)人員陸續(xù)下井,于15時(shí)左右到達(dá)711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷垱頭,隨后作業(yè)人員根據(jù)分工開始作業(yè)。大工馮文華、熊明飛等3人負(fù)責(zé)打炮眼,小工龍啟桃、范三順等3人負(fù)責(zé)出渣等配合工作,瓦斯員陳興泉負(fù)責(zé)檢查瓦斯。
晚上20時(shí)左右工作面打完了35個(gè)爆破炮眼,3名小工在出完垱頭的渣子后先行出班離開垱頭。隨后跟班副隊(duì)長龔新亮及班長傅如輝、爆破員龍志明等6人在工作面布置爆破前的準(zhǔn)備工作,為避免炸壞風(fēng)筒、瓦斯抽放管及皮帶等設(shè)備,班長傅如輝和爆破員龍志明決定分三次爆破。班長傅如輝安排大工馮文華到711底板巷水倉邊警戒,安排熊明飛到711底板巷回風(fēng)措巷進(jìn)行警戒,爆破員龍志明負(fù)責(zé)裝藥和爆破,瓦斯員陳興泉負(fù)責(zé)檢查瓦斯。隨后,爆破員龍志明一次性裝好了全部炮眼的炸藥,并做第一次爆破前的連線準(zhǔn)備。瓦斯員陳興泉臨時(shí)拆下爆破點(diǎn)附近的兩節(jié)風(fēng)筒,于20時(shí)40分左右關(guān)停該工作面正常工作風(fēng)機(jī)并開啟備用風(fēng)機(jī)。待各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完成后,所有人員撤離工作面,20時(shí)45分左右,711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷工作面進(jìn)行第一次爆破。炮后,班長傅如輝、爆破員龍志明和瓦斯員陳興泉等三人進(jìn)入垱頭查看情況,無異常。20時(shí)50分左右,工作面進(jìn)行第二次爆破。炮后,跟班副隊(duì)長龔新亮、班長傅如輝、爆破員龍志明和瓦斯員陳興泉等四人再次進(jìn)入垱頭查看情況,發(fā)現(xiàn)爆破點(diǎn)附近的瓦斯抽放管路被炸壞,跟班副隊(duì)長龔新亮、班長傅如輝決定先臨時(shí)封堵一下被炸壞的管路,然后再進(jìn)行第三次爆破。封堵好瓦斯抽放管路后,21時(shí)08分,工作面進(jìn)行了第三次爆破。跟班副隊(duì)長龔新亮、班長傅如輝及爆破員龍志明一同進(jìn)入垱頭查看情況,發(fā)現(xiàn)需要對被炸壞的抽放管路進(jìn)行更換,班長傅如輝便去找兩個(gè)負(fù)責(zé)警戒的大工幫忙,但在回風(fēng)措巷警戒點(diǎn)沒有發(fā)現(xiàn)熊明飛,他估計(jì)熊明飛提前出班了,隨后去找來在水倉處警戒的大工馮文華幫忙換管路。此時(shí),瓦斯員陳興泉接好臨時(shí)拆下的風(fēng)筒,并于21時(shí)30分恢復(fù)了正常工作風(fēng)機(jī)供風(fēng)后,便先行出班了。約22時(shí)左右,在更換好被炸壞的瓦斯抽放管路后,班長傅如輝、爆破員龍志明及大工馮文華在711底板巷回風(fēng)措巷口休息并等候去還扳手的跟班副隊(duì)長龔新亮,準(zhǔn)備一同出班。此時(shí)晚班瓦斯員劉文清來到垱頭,根據(jù)中班瓦斯員陳興泉交接班時(shí)告知情況,從711底板巷回風(fēng)措巷找來一節(jié)新風(fēng)筒,準(zhǔn)備對爆破點(diǎn)附近有破洞的風(fēng)筒進(jìn)行更換。當(dāng)其在接新風(fēng)筒的下接口時(shí),忽然發(fā)現(xiàn)風(fēng)筒下面露出一只膠鞋,仔細(xì)一看發(fā)現(xiàn)有一個(gè)人仰躺在皮帶與巷幫中間的地上,臉上有血,胸部及身上有渣子,當(dāng)時(shí)人已沒有任何反應(yīng)。劉文清判斷應(yīng)該是中班爆破作業(yè)時(shí)傷到人了,于是馬上呼喊還未出班的跟班副隊(duì)長龔新亮、班長傅如輝等人。聽到呼喊后,龔新亮、傅如輝等人立即趕到現(xiàn)場查看情況,發(fā)現(xiàn)傷者正是中班負(fù)責(zé)警戒工作的大工熊明飛,現(xiàn)場判斷其傷勢嚴(yán)重生死不明。瓦斯員劉文清立即向礦地面調(diào)度室電話報(bào)告了情況?,F(xiàn)場人員找來木板將傷者向外抬運(yùn),爭取搶救時(shí)間。
22時(shí)18分,在接到事故報(bào)告后,尚莊煤礦地面調(diào)度室立即打電話通知礦領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)單位和礦醫(yī)院及豐礦總醫(yī)院派員進(jìn)行搶救。副礦長劉本團(tuán)帶領(lǐng)相關(guān)單位人員和礦醫(yī)院醫(yī)生等人立即下井開展搶救,在井下東三繞道附近與抬運(yùn)傷者的救援人員相遇,礦醫(yī)院醫(yī)生石雙壽對傷者進(jìn)行了檢查,判斷其傷勢嚴(yán)重已無基本生命體征,隨后救援人員繼續(xù)將傷者運(yùn)往地面。至7月20日凌晨1時(shí)20分到達(dá)地面,經(jīng)豐礦總醫(yī)院醫(yī)師再次檢查后,確定傷者熊明飛死亡。
三、事故報(bào)告及善后處理情況
事故發(fā)生后,尚莊煤礦按程序向豐城市煤礦安全監(jiān)管部門和江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局報(bào)告了事故。
事故發(fā)生后尚莊煤礦及時(shí)與事故遇難者家屬聯(lián)系,協(xié)商事故賠償?shù)壬坪筇幚硎马?xiàng)。在支付了喪葬補(bǔ)助、撫恤金等相關(guān)款項(xiàng)后,7月22日尚莊煤礦與事故遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議,事故善后處理工作基本結(jié)束。
四、事故性質(zhì)及事故原因
(一)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
(二)事故類別
爆破事故。
(三)直接原因
711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷爆破作業(yè)時(shí),進(jìn)入爆破地點(diǎn)的人員,被爆破炸傷致死。
(四)間接原因
1.現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)。警戒員在未收到解除爆破警戒指令的情況下,違規(guī)進(jìn)入爆破作業(yè)地點(diǎn)。
2.爆破作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。(1)爆破作業(yè)未按要求分次裝藥和起爆,而采取一次裝藥分次爆破的方式,且未根據(jù)爆破次數(shù)分別設(shè)置及解除警戒。(2)爆破作業(yè)前未對爆破點(diǎn)附近相關(guān)管線等設(shè)施進(jìn)行有效防護(hù),致使炮后設(shè)施受損,因修復(fù)受損設(shè)施導(dǎo)致出現(xiàn)爆破時(shí)間間隔延長的異常情況,客觀上增加了警戒人員誤入爆破點(diǎn)查看情況的可能。(3)未按要求設(shè)置專職聯(lián)絡(luò)員,出現(xiàn)異常情況時(shí)未及時(shí)向現(xiàn)場有關(guān)作業(yè)人員告知情況。
3.爆破作業(yè)技術(shù)管理不到位。礦井編制的《711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措開門安全技術(shù)措施》操作性、針對性不強(qiáng),未對巷道開門地段放小炮的爆破步驟、炮眼數(shù)量及裝藥量等做出具體技術(shù)要求。
4.煤礦開展安全教育培訓(xùn)不到位,職工安全意識不強(qiáng)。作業(yè)人員對爆破作業(yè)安全技術(shù)要求不熟悉,執(zhí)行爆破作業(yè)時(shí)安全防范意識不強(qiáng)。煤礦對爆破作業(yè)警戒要求執(zhí)行不到位等“三違”行為查處不力。
五、事故責(zé)任劃分及處理建議
(一)對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
1.熊明飛,男,開拓一隊(duì)大工。711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷掘進(jìn)工作面爆破過程中負(fù)責(zé)警戒,在沒有得到班長撤除警戒指令的情況下,違規(guī)離開警戒點(diǎn)進(jìn)入爆破區(qū)域。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在事故中遇難,不予追究。
2.傅如輝,男,開拓一隊(duì)事故當(dāng)班班長,負(fù)責(zé)作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作。對爆破作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,未嚴(yán)格落實(shí)爆破作業(yè)安全措施,出現(xiàn)異常情況未及時(shí)向現(xiàn)場有關(guān)作業(yè)人員告知情況。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定,對事故負(fù)有主要責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條,建議給予其撤職處分。
3.龔新亮,男,中共黨員,開拓一隊(duì)副隊(duì)長,事故當(dāng)班跟班干部,711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷掘進(jìn)工作面現(xiàn)場安全管理主要負(fù)責(zé)人。對爆破作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位,對711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷執(zhí)行爆破作業(yè)安全技術(shù)措施督促落實(shí)不嚴(yán)。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定,對事故負(fù)有主要責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條,建議給予其撤職處分。
4.王發(fā)春,男,中共黨員,開拓一隊(duì)隊(duì)長,開拓一隊(duì)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人。未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),對711回風(fēng)巷進(jìn)風(fēng)措巷掘進(jìn)作業(yè)安全管理不嚴(yán),督促落實(shí)爆破作業(yè)安全管理制度不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定,對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條,建議給予其撤職處分。
5.聶海林,男,中共黨員,開拓一隊(duì)黨支部書記,負(fù)責(zé)開拓一隊(duì)黨務(wù)、職工思想和安全教育工作。對本單位職工安全教育培訓(xùn)不到位,督促落實(shí)爆破作業(yè)安全管理制度不到位,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定,對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條,建議撤銷其開拓一隊(duì)黨支部書記職務(wù)。
6.付遠(yuǎn)征,男,中共黨員,尚莊煤礦安全科科長,負(fù)責(zé)監(jiān)督礦井安全技術(shù)措施落實(shí)、隱患排查治理等工作。對尚莊煤礦爆破作業(yè)警戒要求執(zhí)行不到位等“三違”行為查處不力,督促落實(shí)爆破作業(yè)安全管理制度不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定,對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定,建議給予其警告處分,并處罰款3000元的行政處罰。
7.湯國輝,男,中共黨員,尚莊煤礦總工程師,負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。未嚴(yán)格落實(shí)礦井安全生產(chǎn)技術(shù)管理職責(zé),對井下爆破作業(yè)安全技術(shù)管理不到位,審批把關(guān)不嚴(yán)。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定,對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定,建議給予其警告處分,并處罰款4000元的行政處罰。
8.劉本團(tuán),男,中共黨員,尚莊煤礦安全副礦長,分管礦井安全管理、安全監(jiān)察、安全培訓(xùn)和礦井開拓等工作。督促落實(shí)礦井安全生產(chǎn)制度不到位,對礦井爆破作業(yè)警戒要求執(zhí)行不到位等“三違”行為查處工作督促落實(shí)不嚴(yán),對職工安全教育培訓(xùn)工作監(jiān)督管理不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定,對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定,建議給予其記大過處分,并處罰款6000元的行政處罰。
9.徐龍彪,男,中共黨員,尚莊煤礦黨委書記(任職時(shí)間2018年12月),主持礦井黨委全面工作,分管安全思想教育和宣傳等工作。組織開展礦井職工安全思想教育工作不到位,對礦井安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不夠,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定,對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條和《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》,建議給予其黨內(nèi)警告處分,并處罰款8000元的行政處罰。
10.譚輝寶,男,中共黨員,尚莊煤礦礦長(任職時(shí)間2018年12月),主持礦井行政全面工作,礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促落實(shí)礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定,對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定,給予其罰款16586元(處上一年度年收入55287.4元的30%罰款)的行政處罰,并建議免去其尚莊煤礦礦長職務(wù)。
(二)對事故責(zé)任單位的處理建議
尚莊煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)制度不到位,導(dǎo)致發(fā)生一起死亡1人的生產(chǎn)安全事故,違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條、第四十一條的規(guī)定,對事故負(fù)有責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定,建議給予罰款30萬元的行政處罰。
事故發(fā)生后豐城市煤管局已責(zé)令尚莊煤礦全礦井停產(chǎn)整改。
六、事故防范及整改措施
(一)狠抓礦井現(xiàn)場安全管理工作。礦井須加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理,嚴(yán)格執(zhí)行爆破作業(yè)安全技術(shù)措施,保證爆破撤人、警戒等重點(diǎn)環(huán)節(jié)工作按要求落實(shí)到位,杜絕類似事故再次發(fā)生。
(二)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)工作。礦井要以安全思想教育和崗位技術(shù)培訓(xùn)為抓手,切實(shí)提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任意識、自?;ケR庾R、安全風(fēng)險(xiǎn)辨識能力和安全操作能力,確?!安粋ψ约?、不傷害他人、不被他人傷害”。
(三)強(qiáng)化崗位責(zé)任制的落實(shí)。煤礦必須認(rèn)真執(zhí)行安全管理人員跟班、帶班制度,切實(shí)提高作業(yè)現(xiàn)場安全管理能力和安全管理水平和責(zé)任心,確保各項(xiàng)崗位責(zé)任制和安全技術(shù)措施落實(shí)到位。