廣西假肢康復(fù)中心綜合大樓建設(shè)項(xiàng)目“3.10”高處墜落一般事故調(diào)查報(bào)告
2019年3月10日9時(shí)左右,在廣西假肢康復(fù)中心綜合大樓建設(shè)項(xiàng)目工地,發(fā)生一起致一人死亡的生產(chǎn)安全事故。
一、相關(guān)單位及工程組織實(shí)施情況
1.項(xiàng)目發(fā)包單位:廣西壯族自治區(qū)假肢康復(fù)中心(以下簡稱:假肢康復(fù)中心),法定代表人:江泰忠,經(jīng)營范圍:承擔(dān)假肢、矯形器、助聽器等康復(fù)輔具用品研發(fā)、制作、裝配工作;開展康復(fù)理療、康復(fù)訓(xùn)練等綜合康復(fù)服務(wù)工作。
2.項(xiàng)目施工單位:廣西建工集團(tuán)第一建筑工程有限責(zé)任公司(以下簡稱:廣西建工一建),其他有限責(zé)任公司,法定代表人:蒙貴飛,具有房屋建筑工程施工總承包特級(jí)資質(zhì)。
2016年6月23日,廣西建工一建與假肢康復(fù)中心簽訂《廣西假肢康復(fù)中心綜合大樓建設(shè)合同協(xié)議書》,約定廣西建工一建承攬廣西假肢康復(fù)中心綜合大樓建設(shè)工程,包括總土方平衡、土建工程、裝飾裝修、水電、消防等工程。
3.項(xiàng)目監(jiān)理單位:廣西力元建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司(以下簡稱:力元監(jiān)理),有限責(zé)任公司,法定代表人:潘朋坤,具有水利水電、房屋建筑、市政公用工程甲級(jí)監(jiān)理資質(zhì)。
2016年7月11日,力元監(jiān)理與假肢康復(fù)中心簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》(GF-2012-0202),約定力元監(jiān)理負(fù)責(zé)廣西假肢康復(fù)中心綜合大樓建設(shè)的施工監(jiān)理。
4.勞務(wù)承包單位:柳州市崇鑫建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司(以下簡稱:崇鑫勞務(wù)公司),有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),負(fù)責(zé)人:劉力,具有砌筑、模板腳手架、鋼筋作、混凝土、抹灰、木工、水暖電安裝勞務(wù)分包資質(zhì)。
2016年7月5日,崇鑫勞務(wù)公司與廣西建工一建簽訂《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》,約定崇鑫勞務(wù)公司為廣西假肢康復(fù)中心綜合大樓建設(shè)提供砌筑、模板、鋼筋、混凝土、抹灰、木工、腳手架搭設(shè)、水暖電安裝、焊接、油漆作業(yè)勞務(wù)分包合同。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
1、事故現(xiàn)場情況
廣西假肢康復(fù)中心綜合大樓項(xiàng)目總面積18878.92平方米,框架剪力墻結(jié)構(gòu),建筑總高60米,地上15層,地下1層(圖一.事故發(fā)生地平面圖)。墜落處為裙樓三樓東面外腳手架懸挑梁,墜落點(diǎn)距離地面約11.3米。墜落點(diǎn)距離大樓北面外墻6.36米,西面外墻3.4米,現(xiàn)場遺留有血跡和安全帽。
在項(xiàng)目三樓現(xiàn)場遺留有一臺(tái)電動(dòng)切割機(jī),外架懸挑層墜落洞口寬約0.4米,長約0.7米,洞口邊有一條方木,懸挑層鋼架下方安裝有厚度約為1mm的鋼板。
2、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2019年3月10日8:00左右,崇鑫勞務(wù)公司室內(nèi)門窗安裝組,韋幫灑、韋世和、丁振茂、何國拿4人一起進(jìn)入項(xiàng)目工地工作,韋幫灑、韋世和、丁振茂在項(xiàng)目8樓進(jìn)行室內(nèi)鋁合金門窗安裝,何國拿使用切割機(jī)在三樓切割方木。在門窗安裝過程中,鋁合金窗與窗框之間有間隙,需要在間隙間插入木塊進(jìn)行支撐。9:15左右,韋幫灑打電話給何國拿無人接聽,韋幫灑與丁振茂到三樓尋找未發(fā)現(xiàn)何國拿,9:40丁振茂在宿舍二樓尋找時(shí),發(fā)現(xiàn)何國拿躺在項(xiàng)目大樓東面地面上。
3、應(yīng)急處置情況
發(fā)現(xiàn)墜落者后,項(xiàng)目部人員立即派車把何國拿送至工人醫(yī)院搶救,后經(jīng)搶救無效于12時(shí)左右死亡。同時(shí),項(xiàng)目部人員撥打110報(bào)警,并向有關(guān)部門上報(bào)事故情況。
三、事故類別:高處墜落
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
崇鑫勞務(wù)公司工人何國拿在未穿戴安全帶的情況下,進(jìn)入項(xiàng)目三樓裙樓外架懸挑層,尋找切割用方木條過程中,踩踏安裝在懸挑層鋼架下方厚度約為1mm的鋼板上,造成鋼板承載超過載荷重量,鋼板部分固定鉚釘脫落形成洞口,何國拿從洞口墜落至一層地面。
(二)間接原因
崇鑫勞務(wù)公司違反了《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定,未對(duì)何國拿進(jìn)行《三級(jí)安全教育培訓(xùn)》,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),知曉作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)因素。
項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理人員未嚴(yán)格實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》的規(guī)定,在建設(shè)工程施工前,未對(duì)何國拿作有關(guān)安全施工的技術(shù)說明。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
(一)柳州市崇鑫建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司 未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行《三級(jí)安全教育培訓(xùn)》,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能。建議由柳州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定,對(duì)柳州市崇鑫建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司給予行政處罰。
(二)劉力(崇鑫勞務(wù)廣西假肢康復(fù)中心綜合大樓建設(shè)項(xiàng)目勞務(wù)分包項(xiàng)目經(jīng)理)未嚴(yán)格實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,未對(duì)從業(yè)人員作有關(guān)安全施工的技術(shù)詳細(xì)說明;未及時(shí)消除從業(yè)人員不按規(guī)定配戴安全防護(hù)裝備的事故隱患。建議由柳州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定,對(duì)其給予行政處罰。
(三)蒙玲玲 (廣西建工一建廣西假肢康復(fù)中心綜合大樓建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)理)未嚴(yán)格實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,使用被派遣勞動(dòng)者時(shí),未對(duì)派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。建議由柳州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定,對(duì)其給予行政處罰。
(四)何國拿在未進(jìn)行安全教育情況下,對(duì)工作環(huán)境存在的危險(xiǎn)因素預(yù)判不足,在未穿戴安全防護(hù)用品(安全帶)的情況下進(jìn)入登高作業(yè)區(qū)域發(fā)生事故,鑒于何國拿在事故中已死亡,故不再追究其責(zé)任。
六、事故防范和整改措施
(一)崇鑫勞務(wù)公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn),保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,如實(shí)告知作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)因素,提高安全防范意識(shí),避免因人員違章作業(yè)而引發(fā)生產(chǎn)安全事故。
(二)廣西建工一建工程有限公司應(yīng)吸取此次事故教訓(xùn),加強(qiáng)對(duì)分包單位員工的教育管理,防止以包代管,深入開展隱患排查,杜絕類似事故發(fā)生。
(三) 廣西力元建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)施工項(xiàng)目的監(jiān)理工作,在監(jiān)理過程中發(fā)現(xiàn)的安全隱患要督促施工單位及時(shí)做好整改,加強(qiáng)對(duì)施工單位從業(yè)人員位安全教育的檢查。