2019年11月23日19時左右，在滁州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)兄弟停車場（以下簡稱“兄弟停車場”）內(nèi)，一名洗車人員在進入運輸危化品的罐車罐內(nèi)清洗時，中毒窒息死亡。 根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第232號）第18條、第19條規(guī)定，滁州市人民政府授權滁州市應急管理局組織成立由市應急管理局為組長單位，市監(jiān)委、市公安局、市總工會、滁州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管委會等為成員單位組成的滁州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)兄弟停車場“2019.11.23”中毒窒息事故調(diào)查組（簽名名單附后）。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，在有關部門、單位的積極配合下，調(diào)查組通過實地勘察、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關人員，并委托第三方檢測機構取樣檢測，核實了事故發(fā)生的經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，形成了《滁州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)兄弟停車場“2019.11.23”中毒窒息事故調(diào)查報告》?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：　

一、事故相關單位、個人、車輛情況　　

（一）事故相關單位情況

1、兄弟停車場

位于滁州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)淮安路19號兄弟汽車配件加工廠院內(nèi)，負責人為自然人歐某山（身份證號碼：341125xxxxxxxxxx94）。

2018年5月份，歐某山從事罐車運輸業(yè)務，從安徽博特金屬復合材料制造有限公司租賃該場地，作為自家罐車停車場使用。期間，歐某山購置了洗車泵、洗車槍、水管、儲水桶等設備，用于自家車輛的清洗（見圖一）。

圖一  洗車設備

2018年10月份，歐某山出售其所有的罐車后，就將該場地作為對外經(jīng)營的停車場使用，同時在停車場內(nèi)從事車輛維修業(yè)務。從2018年底開始，歐某山對外開展洗車業(yè)務，洗車對象包括普通貨車、?；饭捃嚨取?/span>

2019年8月份，歐某山以每年6萬元的價格，將停車場一部分場地出租給安徽省格瑞安再生資源有限公司法定代表人梁某俊，用于回收滁州市惠科電子有限公司廢品。

經(jīng)查，兄弟停車場未辦理工商登記、稅務登記，也未向公安交通管理部門申請備案，私自從事停車場業(yè)務，屬于無證非法經(jīng)營。從事?；愤\輸車輛洗車業(yè)務，無相應的通風、防毒、檢測等有限空間作業(yè)安全設備、設施，僅有的一只防毒面具還是原蘇A87398罐車駕駛員鐘某滿幾個月前留在洗車場的；同時，為逃避城管、環(huán)保部門的監(jiān)管，洗車業(yè)務一般多在晚上，由歐某山清洗，廢水直接排入市政下水道管網(wǎng)（見圖二）。

圖二  事故現(xiàn)場（市政下水道）

2、南京恩圣物流有限公司（以下簡稱恩圣物流公司）

成立于2014年1月22日，公司統(tǒng)一社會信用代碼：913201160880296404（1-1）；類型：有限責任公司；注冊地址：南京市六合區(qū)大廠街道新華路148號12023室；法定代表人：王某霞；注冊資本：100萬元整；經(jīng)營期限：2014年1月22日至2034年1月21日；經(jīng)營范圍：道路普通貨物運輸；倉儲服務；汽車租賃；機械設備租賃。持有中華人民共和國道路運輸經(jīng)營許可證，證號：蘇交運管許可寧字320112305012號，證書有效期至2022年9月24日，經(jīng)營范圍：道路普通貨物運輸、貨物專用運輸（罐式）。公司現(xiàn)有普通貨車罐車3輛，雇有3名駕駛員，車輛和駕駛員證照齊全。2018年8月24日，王某霞以南京瀚博物流有限公司名義與中國石化集團南京化學工業(yè)有限公司簽訂《廢水轉(zhuǎn)運協(xié)議》，合同有效期為2018年8月24日至2019年8月23日；2019年9月2日，王某霞繼續(xù)以南京瀚博物流有限公司名義與中國石化集團南京化學工業(yè)有限公司簽訂《南化公司廠內(nèi)化工產(chǎn)品運輸合同（公路）》，合同有效期為2019年8月31日至2020年8月30日，實際業(yè)務聯(lián)系人為王某霞，承運單位為恩圣物流公司。 

經(jīng)查，該公司不具備基本的安全生產(chǎn)條件：無安全生產(chǎn)責任制、無相關安全管理制度、安全規(guī)程，無安全管理機構和安全管理人員，未開展駕駛員安全教育培訓等。因南京市洗車場?；奋囕v清洗費用高，而且一般只蒸罐，不清洗，同時環(huán)保部門管控緊，因此公司運輸?；返能囕v經(jīng)常開到滁州市非法洗車場進行清洗。

3、南京瀚博物流有限公司

公司統(tǒng)一社會信用代碼：913201167712964287；注冊地址：南京市沿江工業(yè)開發(fā)區(qū)新華東路388號；法定代表人：黃某林。王某霞與黃某林同住一個小區(qū)，系好朋友關系，恩圣物流公司的3輛罐車平時就停在該公司的停車場。

4、中國石化集團南京化學工業(yè)有限公司（以下簡稱南化公司）

公司統(tǒng)一社會信用代碼：91320000134751600C；注冊地址：南京市六合區(qū)葛關路189號；負責人：葉某東。

《廢水轉(zhuǎn)運協(xié)議》顯示：南化公司的“廢水”主要是清洗環(huán)己酮一體化裝運裝置內(nèi)含物料的廢水。

（二）死者情況

李某寶，男，自然人，42歲，身份證號碼：342422xxxxxxxxxx78，戶籍地：安徽省壽縣某某鎮(zhèn)某某村某某組，與梁某俊系親戚關系。2019年8月份，梁某俊請李某寶到滁州，負責回收滁州市惠科電子有限公司廢品業(yè)務。日常，李某寶帶領韓某義夫妻及楊某林只負責廢品回收，不參與停車場洗車業(yè)務，并且四人就住在停車場院內(nèi)緊鄰洗車場的泡沫夾芯板工棚內(nèi)。

（三）事故車輛情況

事故車輛號牌號碼：蘇A87398，車輛類型：重型半掛牽引車（罐車），所有人：南京恩圣有限公司，登記住所：南京市六合區(qū)大廠街道新華路148號12023室。使用性質(zhì)：貨運，車型：福田牌BJ4257SMFJB-S2；注冊日期：2010年4月29日，發(fā)證日期：2015年3月31日，檢驗有效期：至2020年4月。該車為普通貨車，無?；愤\輸資質(zhì)，車身無相關?；钒踩緲俗R、標志。（見圖三、圖四）。

圖三  事故車輛（前部）

圖四事故車輛（尾部、側(cè)面）

該車原來的駕駛員是鐘某滿，2019年11月份患病去世，新?lián)Q了一個陶姓駕駛員。鐘某滿開車給南化公司拉“廢水”期間，曾經(jīng)多次到滁州市兄弟洗車場洗車，并將洗車情況告訴過其堂弟鐘某輝，鐘某輝駕駛普通貨車蘇AN3075也多次到滁州市兄弟洗車場洗車。

（四）現(xiàn)場勘察及檢測情況

現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，罐車出水口散發(fā)濃烈難聞的化學品氣味；罐車罐底部沉淀大量的黑色油狀的污泥；直接排放洗車廢水的市政下水道井口有大量黑色油狀的污泥，也散發(fā)濃烈難聞的氣味。

第三方檢測機構出具的《安徽基越環(huán)境檢測有限公司檢測報告》（基越檢字第AH191292號）顯示，事故涉及的罐車罐內(nèi)含有高濃度的苯及氯苯。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過和應急響應情況

恩圣物流公司日常使用蘇A87398罐車為南化公司拉“廢水”等。 2019年11月21日下午，南化公司呂姓調(diào)度員發(fā)微信給王某霞，要求恩圣物流公司將罐車清洗干凈，第二天到南化公司拉自來水。

23日晚上約7時，李某寶穿著橡膠雨褲、戴著簡易棉布口罩，拿著水槍、水管下到蘇A87398罐車罐內(nèi)，開始清洗。此時，歐某輝洗完碗后來到罐頂，準備幫忙。上到罐頂后，歐某輝看到李某寶側(cè)倒在罐內(nèi)，喊他也無回聲，歐某輝立即喊人。歐某山到后，立即戴上防毒面具，下到罐內(nèi)查看，因為歐某山負過傷，李某寶體重又較重，歐某山無法將李世寶救出，于是歐某山爬到罐頂，與歐某輝一起喊人來救。散步剛回來、準備洗澡的韓某義聽到呼救聲，穿著短褲立即趕到現(xiàn)場，歐某山在未告知罐內(nèi)物質(zhì)危害性并未給韓某義佩戴防毒面具的情況下，要求韓某義下到罐內(nèi)救人。韓某義下到罐內(nèi)后，用手托著李某寶，歐某輝、歐某山和趕到的楊某林合力將李世寶拽出，放到罐頂1米遠的平坦處。這時，罐內(nèi)的韓某義準備往上爬時，昏倒在梯子旁，失去了知覺。楊某林看到此情況，不敢貿(mào)然下去救人，看到旁邊有消防水帶，就拿著水帶下到罐內(nèi)，綁住韓某義的身體后，立即爬上罐頂，此時楊某林已感到頭昏昏的。在隨后趕到的另一個年輕人的幫助下，大家合力將韓某義拉上來，放到罐頂平坦處，隨即呼喊倆人，均無回應。之后，在鄰居的幫助下，眾人用消防水帶將李某寶、韓某義從罐頂放到地面，抬到洗車場門口，等待120救護車的到來（救援期間，已有人撥打了120電話，時間為19：12:26）（見圖五、圖六）。

圖五  事故現(xiàn)場（位置圖）

圖六  事故現(xiàn)場（救援用消防水帶）

不久，皖東人民醫(yī)院救護車趕到，緊急將李某寶、韓某義、楊某林送往醫(yī)院。約19：30到達醫(yī)院，值班醫(yī)生立即開始搶救，經(jīng)搶救

無效，醫(yī)生確認李某寶已死亡，韓某義和楊某林分別留在ICU院房及神經(jīng)內(nèi)科住院治療。

隨后，醫(yī)院打110電話報警，不久滁州市公安局開發(fā)區(qū)分局干警趕到現(xiàn)場，勘察事故現(xiàn)場并對相關人員進行問詢筆錄。滁州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管委會相關人員接到報告后也趕到現(xiàn)場，了解事故有關情況、指導善后處置。

晚上7點多，蘇A87398罐車駕駛員鐘某輝準備來取車，在快到洗車場的路上，他看到救護車開走，就到停車場問歐某山怎么回事，歐某山說清洗罐車的人中毒，比較嚴重。隨后鐘某輝、歐某山趕到醫(yī)院，了解情況。搶救期間，醫(yī)生問鐘某輝罐車內(nèi)到底是何物質(zhì)，鐘某輝說不知道并打電話問王某霞，王某霞也不知道。在向他人了解后，王某霞回復鐘某輝說可能含有苯。在得知傷者搶救無效死亡后，王某霞就讓鐘某輝在家等候通知。

事故發(fā)生后，滁州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管委會向滁州市應急管理局報告了事故，隨即市應急管理局向省應急管理局上報了傷亡事故快報。　

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

此次事故共造成3人中毒，其中1人死亡，2人住院治療，直接經(jīng)濟損失約 3萬余元（事故賠償準備走司法途徑）。

四、事故原因分析　　

（一）直接原因

1、違規(guī)作業(yè)。李某寶違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定，明知運輸罐車罐內(nèi)存在有毒有害氣體并在未采取有效防護措施的情況下，冒險進入罐內(nèi)作業(yè)，導致事故發(fā)生，這是事故發(fā)生的直接原因。

2、違章指揮、盲目施救。歐某山在發(fā)現(xiàn)李某寶中毒后，未及時報警，并違章指揮他人冒險進入罐內(nèi)施救；韓某義、楊某林盲目施救，導致事故傷亡人員擴大。

（二）間接原因

1、兄弟停車場，非法經(jīng)營停車場業(yè)務，并從事?；愤\輸車輛清洗業(yè)務。

2、恩圣公司，安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全管理混亂，企業(yè)“三級”安全教育缺失，違規(guī)掛靠從事?；愤\輸業(yè)務并非法清洗?；愤\輸車輛。

3、南京瀚博物流有限公司，違法出借危化品運輸資質(zhì)，并疏于安全管理。

4、南化公司，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，對危化品運輸外包單位資質(zhì)審查不嚴，對進入廠區(qū)內(nèi)從事危化品運輸?shù)能囕v、人員疏于管理，未嚴格查驗車輛、人員資質(zhì)。

5、滁州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管委會履行屬地安全生產(chǎn)管理職責不到位。

五、事故性質(zhì)　　

這起事故是作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，停車場業(yè)主非法經(jīng)營、違章指揮，冒險施救；相關企業(yè)管理不到位而造成的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。　　

六、對事故有關責任人員和責任單位的處理意見    

（一）建議免于追究責任人員

1、李某寶，日常負責廢品回收業(yè)務，安全意識淡薄，在未采取任何有效防護措施的情況下，違規(guī)進入危化品罐車罐內(nèi)從事清洗作業(yè)，導致中毒身亡，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）建議移交司法機關處理人員

2、歐某山，兄弟停車場業(yè)主，安全意識淡薄，明知不具備?；饭捃嚽逑礂l件，仍然長期非法從事?；饭捃嚽逑礃I(yè)務。在未對?；饭捃嚨陌踩L險進行分析辨識，未對罐車進行置換、清洗、通風、檢測，未安排專門人員監(jiān)護，未制定有效的安全防護和救援措施，違章指揮他人進入罐內(nèi)從事清洗作業(yè)，事故發(fā)生后又違章指揮他人盲目冒險施救，導致事故發(fā)生和擴大，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議由公安機關依法立案調(diào)查。

（三）建議給處分及行政處罰的單位和人員

3、鐘某輝，明知兄弟停車場洗車店不具備清洗?；饭捃嚨幕景踩a(chǎn)條件，仍將?；饭捃囁蛠砬逑?，對事故的發(fā)生負有重要責任，責令南京恩圣物流有限公司予以辭退。

4、兄弟停車場，無證非法經(jīng)營停車場，從事停車、洗車業(yè)務，對事故的發(fā)生負有直接管理責任。建議由公安交通管理部門、滁州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管委會予以立即取締，并由市場監(jiān)管部門對其無照經(jīng)營行為依法進行處罰。

5、王某霞，南京恩圣物流有限公司法定代表人，對公司安全生產(chǎn)工作全面負責，未依法履行法定的安全生產(chǎn)職責，建立健全公司安全生產(chǎn)責任制和規(guī)章制度；未對駕駛員開展安全生產(chǎn)教育培訓。事故當日，違章指揮他人將運輸?；返墓捃嚱挥刹痪邆浒踩逑礂l件的個體洗車店清洗，對事故的發(fā)生負有直接領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（主席令第13號）第五條、第十八條、第二十一條、第二十五條等規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（主席令第13號）第九十四第（一）、（三）項之規(guī)定，建議處1.5萬元罰款。

6、南京恩圣物流有限公司，安全生產(chǎn)主體責任不落實，未依法設置安全生產(chǎn)管理機構、配備專職安全管理人員；未對駕駛員開展安全生產(chǎn)教育培訓；安全管理缺失，長期默許駕駛員到無?；饭捃嚽逑促Y質(zhì)的洗車店進行清洗。對事故的發(fā)生，負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（主席令第13號）第九十四條第（一）、（三）項之規(guī)定，建議處4萬元罰款。對其違規(guī)使用普通罐車運輸危化品的行為，建議由南京市交通運輸管理部門依法進行處罰。

7、南京瀚博物流有限公司，違法出借?；愤\輸資質(zhì)，建議由南京市交通運輸管理部門依法進行處罰。

8、南化公司，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，對危化品運輸外包單位管理缺失，建議由南京市應急管理局依法進行處罰。

七、事故防范和整改措施建議　　

滁州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)兩年內(nèi)連續(xù)發(fā)生類似事故,教訓及其深刻。為認真吸取事故教訓，舉一反三，嚴防類似事故再次發(fā)生，提出以下防范和整改措施建議：

一、進一步明確機動車停車場安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管理職責和屬地監(jiān)管職責

    按照《滁州市機動車停車場建設和管理辦法》、安全生產(chǎn)“三個必須”、“誰主管誰負責，誰審批誰負責”和屬地監(jiān)管的規(guī)定，進一步明確公安交通、市場監(jiān)管部門的行業(yè)監(jiān)督管理職責和開發(fā)區(qū)管委會屬地監(jiān)管職責，組織開展針對機動車停車場非法運營方面存在的安全隱患，嚴厲打擊未經(jīng)批準設立、非法運營的停車場。

二、進一步明確機動車洗車店安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責

市場監(jiān)管、城管、生態(tài)環(huán)境等部門要按照職責分工，共同配合，對轄區(qū)內(nèi)機動車洗車店進行專項安全隱患排查。對排查出的安全隱患，逐項建立隱患清單，督促洗車店制定整改方案，逐個落實。對侵占城市道路、無證違法開展洗車業(yè)務的洗車店違堅決予以取締；對非法處理危廢的洗車店堅決予以打擊。

三、切實加強宣傳教育

公安交通管理部門、滁州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管委會、各街道辦事處要強化安全知識宣傳，加強對轄區(qū)內(nèi)個體機動車停車場、洗車店等經(jīng)營者的安全生產(chǎn)宣傳教育和安全知識培訓，充分發(fā)揮社區(qū)居委會在安全宣傳育、管理方面的作用，加強巡查、勸導，及時發(fā)現(xiàn)、報告、跟蹤安全隱患及違法行為，堅決防范類似事故的再次發(fā)生。