2018年12月8日20時(shí)30分左右，河南能源化工集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司（以下簡稱洛陽永龍能化）發(fā)生一起中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約280萬元。

2018年12月10日，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號），按照洛陽市政府的批復(fù)，洛陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，會(huì)同市監(jiān)察委、市公安局、市總工會(huì)、孟津縣政府有關(guān)人員組成事故調(diào)查組，對洛陽永龍能化有限公司“12·8”中毒事故進(jìn)行了調(diào)查。通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、氣密實(shí)驗(yàn)和論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、事故原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范措施意見?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

洛陽永龍能化有限公司成立于2010年6月，是河南能源化工集團(tuán)的直管單位和全資子公司，注冊資本為7億4000萬元整。2013年10月29日取得河南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意見書》（豫安監(jiān)危化項(xiàng)目安條審字［2013］00255號）。2014年1月1日，企業(yè)名稱變更為“河南省能源化工集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司”，2017年10月18日取得洛陽市孟津縣工商行政管理局核發(fā)變更的營業(yè)執(zhí)照，公司法定代表人：宋憲生。公司類型為有限責(zé)任公司，注冊經(jīng)營范圍為：一般經(jīng)營項(xiàng)目，化工行業(yè)業(yè)務(wù)咨詢，化工設(shè)備銷售，煤化工項(xiàng)目投資。

洛陽永金化工有限公司乙二醇項(xiàng)目由河南省煤業(yè)化工集團(tuán)有限責(zé)任公司持51%股權(quán)（簡稱河南煤業(yè)化工集團(tuán)）與通遼金煤化工有限公司（簡稱金煤公司）持49%股權(quán)（技術(shù)股）合資建設(shè)，投資建設(shè)年產(chǎn)20萬噸乙二醇生產(chǎn)裝置，河南煤業(yè)化工集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司負(fù)責(zé)全權(quán)管理。

永龍能化公司煤制乙二醇項(xiàng)目（設(shè)計(jì)產(chǎn)能20萬噸/年）是國家發(fā)改委產(chǎn)業(yè)升級的重大示范項(xiàng)目，也是河南省重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目，總投資44.5億元，占地903畝，現(xiàn)有員工715人。項(xiàng)目立項(xiàng)、環(huán)評、安評等各項(xiàng)手續(xù)齊備，目前處于試生產(chǎn)階段，試生產(chǎn)日期：2018年11月29日至2019年10月28日。

（二）承包商情況

洛陽一家人保潔服務(wù)有限公司2014年6月25日取得孟津縣工商局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照，經(jīng)營范圍：辦公室保潔，辦公室設(shè)備保潔服務(wù)，地址：孟津縣橫水鎮(zhèn)橫水街，注冊號：410322000013589（1-1）。公司法定代表人：莊利娜，公司實(shí)際控制人：莊玉毛（莊利娜之父）。2017年9月15日起，洛陽一家人保潔服務(wù)有限公司與洛陽永金化工有限公司簽訂裝卸服務(wù)協(xié)議，約定洛陽一家人保潔服務(wù)有限公司在河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化公司乙二醇廠亞鈉崗位進(jìn)行上料作業(yè)。

 （三）特種設(shè)備檢驗(yàn)情況

河南銘澳特種設(shè)備檢測有限公司：2016年7月取得營業(yè)執(zhí)照，公司法人代表，李運(yùn)鋒，營業(yè)期限2016年7月18日至2036年7月17日，經(jīng)營范圍：安全閥校驗(yàn)、閥門維修、帶壓堵漏等，注冊地址：新安縣產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)工業(yè)大道北。公司持有河南省技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的安全閥校驗(yàn)機(jī)構(gòu)證書，編號為TS7441183-2021，有效期至2021年6月1日。核準(zhǔn)項(xiàng)目為FD1（在線校驗(yàn)）、FD2（在線校驗(yàn)）。公司員工12人，10人持有特種從業(yè)人員證書。2018年8月11日，河南銘澳特種設(shè)備檢測有限公司與洛陽永金化有限公司簽訂協(xié)議，由河南銘澳特種設(shè)備檢測有限公司按《安全閥安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》、《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》及有關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，完成洛陽永金化有限公司安全閥校驗(yàn)、維修工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2018年12月8日18時(shí)20分，乙二醇廠化工三班亞鈉崗位現(xiàn)場操作人員楊帆通知亞硝酸鈉溶解釜需要上料，外包勞務(wù)工負(fù)責(zé)人韓占營接到通知后安排上料。19時(shí)亞硝酸鈉外包勞務(wù)工韓京玉、杜海林、賴新友、周水山相繼到廠，19時(shí)12分開始備料，19時(shí)30分完成第一釜備料，19時(shí)40分溶解釜開始投甲醇， 19時(shí)45分補(bǔ)甲醇結(jié)束，19時(shí)47分停溶解釜攪拌，19時(shí)48分啟動(dòng)P805泵將溶解釜料打入反應(yīng)釜R801B，20時(shí)反應(yīng)釜進(jìn)料完成，溶解釜留存液位491mm。20時(shí)03分溶解釜再次注水開始第二釜備料，20時(shí)07分注水結(jié)束，20時(shí)10分啟動(dòng)溶解釜攪拌，此時(shí)液位1075mm，達(dá)到上料條件，20時(shí)15分外包勞務(wù)工四人又相繼到場，開始第二釜投料。

20時(shí)17分左右，乙二醇廠亞硝酸甲酯制備裝置安全閥、爆破片出現(xiàn)泄漏，有毒氣體通過亞硝酸鈉配料間西側(cè)風(fēng)機(jī)孔洞、南側(cè)穿墻管線孔隙進(jìn)入加料平臺溶解釜配料作業(yè)人員處；20時(shí)31分08秒外包勞務(wù)工周水山中毒暈倒，另外三名外包勞務(wù)工隨即上去進(jìn)行施救；20時(shí)32分29秒另一名外包勞務(wù)工杜海林中毒暈倒，20時(shí)39分07秒在施救過程中另外兩名外包勞務(wù)工賴新友、韓京玉相繼中毒暈倒。

20時(shí)42分01秒中控人員齊艷濤發(fā)現(xiàn)溶解釜無人員上料，通知現(xiàn)場操作人員楊帆查看情況。20時(shí)45分19秒楊帆到達(dá)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)外包勞務(wù)工韓京玉、杜海林、賴新友、周水山均倒地，立即呼救、進(jìn)行施救，20時(shí)46分08秒董耀宗趕到現(xiàn)場。20時(shí)46分50秒兩人一起將倒地四人轉(zhuǎn)移至配料間風(fēng)機(jī)口處，同時(shí)通知中控、公司值班領(lǐng)導(dǎo)。20時(shí)51分當(dāng)班班長張澤民與楊帆、胡泊、董耀宗、齊艷濤配備空氣呼吸器，將四名外包勞務(wù)工全部由配料間轉(zhuǎn)移至現(xiàn)場開闊處進(jìn)行緊急現(xiàn)場救援，生產(chǎn)副廠長胡泊、值班技術(shù)員王榮榮、班長張澤民隨即相繼撥打急救電話120、調(diào)度室電話請求支援。21時(shí)04分將四名外包勞務(wù)工送至孟津縣公療醫(yī)院，并告知醫(yī)院進(jìn)行針對性搶救。21時(shí)31分韓京玉經(jīng)救治送入ICU監(jiān)護(hù)室，2018年12月9日6時(shí)21分送往洛陽市中心醫(yī)院進(jìn)行治療，目前，體征穩(wěn)定，正在康復(fù)。杜海林、賴新友、周水山3人經(jīng)全力搶救無效，于12月8日22時(shí)54分死亡。

事故發(fā)生后，國家應(yīng)急管理部、省市領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場組織事故救援、傷員救治和社會(huì)穩(wěn)控工作，并指導(dǎo)開展事故原因分析，嚴(yán)防次生事故發(fā)生。同時(shí)，安監(jiān)部門責(zé)令企業(yè)立即停產(chǎn)整頓。

三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）直接原因

通過查看DCS數(shù)據(jù)資料、調(diào)取視頻監(jiān)控、現(xiàn)場勘查、詢問有關(guān)人員、反應(yīng)釜進(jìn)行氣密性實(shí)驗(yàn)等，認(rèn)定事故的直接原因?yàn)椋阂叶紡S亞硝酸甲酯制備裝置安全閥、爆破片出現(xiàn)泄漏，有毒氣體亞硝酸甲酯泄漏后由亞硝酸甲酯制備裝置三層平臺（層高11.5米）下沉，通過亞硝酸鈉配料間西側(cè)風(fēng)機(jī)孔洞（二層平臺層高4.7米）、南側(cè)穿墻管線等孔隙進(jìn)入亞硝酸鈉加料平臺溶解釜配料作業(yè)人員處，導(dǎo)致4人亞硝酸甲酯中毒。

（二）間接原因

1.特種設(shè)備（安全閥）校驗(yàn)機(jī)構(gòu)未盡責(zé)。根據(jù)TSG ZF001-2006《安全閥安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》附錄E2.2（1）規(guī)定：安全閥的檢驗(yàn)項(xiàng)目包括整定壓力和密封性能。但企業(yè)提供的反應(yīng)釜安全閥檢測報(bào)告顯示: 8月11日在線檢測方式下，涉事企業(yè)安全閥僅進(jìn)行了整定壓力校驗(yàn)，未進(jìn)行密封性能試驗(yàn)。

2.企業(yè)設(shè)備管理制度落實(shí)不嚴(yán)格。根據(jù)TSG ZF003-2011《爆破片裝置安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》B6.1、B6.2、B6.3規(guī)定：使用單位應(yīng)當(dāng)經(jīng)常檢查爆破片裝置是否有介質(zhì)滲漏現(xiàn)象；爆破片更換周期一般情況下為2至3年，對于腐蝕性、毒性介質(zhì)以及苛刻條件下使用的爆破片裝置應(yīng)當(dāng)縮短更換周期。爆破片裝置出現(xiàn)設(shè)備停工6個(gè)月，再次投入使用應(yīng)當(dāng)立即更換。經(jīng)事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2015年4月企業(yè)停車進(jìn)行技術(shù)改造升級至2017年10月重新開工前未對反應(yīng)釜所有的爆破片裝置進(jìn)行全面檢查、檢測和更換。

    3.企業(yè)隱患排查治理制度落實(shí)不到位。中控室設(shè)置的固定式有毒氣體報(bào)警儀報(bào)警后沒有及時(shí)響應(yīng)處置，自2018年12月8日20時(shí)17分40秒至20時(shí)47分54秒，三層平臺反應(yīng)釜周圍設(shè)置的4臺固定式有毒氣體探測儀相繼出現(xiàn)多頻次、高濃度報(bào)警，永龍能化公司乙二醇廠沒有及時(shí)按操作規(guī)程要求安排現(xiàn)場人員排查確認(rèn)。事故調(diào)查取證過程中發(fā)現(xiàn)，2018年10月20日反應(yīng)釜附近幾個(gè)有毒氣體報(bào)警儀曾發(fā)生過不間斷報(bào)警，但隱患出現(xiàn)后，企業(yè)在沒有查找到泄漏源，安全隱患沒有得到有效治理的情況下仍帶病違規(guī)生產(chǎn)。

    4.工藝管理上存在缺陷?，F(xiàn)場查看亞硝酸鈉配料間西側(cè)排風(fēng)機(jī)未安裝且留有孔洞，南側(cè)穿墻管線沒有進(jìn)行有效封堵，三層平臺（層高11.5米）反應(yīng)釜安全閥泄漏后有毒氣體亞硝酸甲酯比空氣重，通過孔隙進(jìn)入亞硝酸鈉加料平臺（二層平臺層高4.7米）溶解釜配料作業(yè)人員處。企業(yè)沒有按照《工作場所防止職業(yè)中毒衛(wèi)生工程規(guī)范》GBZ /T 194-2007第6.1.2條規(guī)定，將散發(fā)有毒有害物質(zhì)的工藝過程與其他無毒無害的工藝過程隔開。

    5.危險(xiǎn)作業(yè)點(diǎn)和重點(diǎn)場所視頻監(jiān)控形同虛設(shè)。溶解釜加料平臺雖然設(shè)置了在線工業(yè)視頻監(jiān)控，但沒有發(fā)揮應(yīng)有作用，監(jiān)控畫面在中控室大屏幕上可以清晰顯示人員現(xiàn)場加料作業(yè)過程。自2018年12月8日20時(shí)31分1人暈倒事發(fā)開始，至2018年12月8日20時(shí)45分四人先后暈倒，中控操作人員沒有第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場異常情況，失去了救援的最佳時(shí)機(jī)。

    6.現(xiàn)場作業(yè)勞動(dòng)防護(hù)規(guī)定未按制度進(jìn)行落實(shí)和有效監(jiān)督。亞硝酸鈉加料崗位人員應(yīng)佩戴自吸過濾式防塵口罩、便攜式有毒氣體報(bào)警儀、戴防護(hù)眼鏡、防滲透衣服和手套等個(gè)體防護(hù)用品，但現(xiàn)場加料作業(yè)人員僅佩戴帆布手套、一般勞保服，個(gè)體防護(hù)穿戴不符合要求。

    7.承包商管理不嚴(yán)，安全教育培訓(xùn)不到位。企業(yè)對于承包商資質(zhì)審核把關(guān)不嚴(yán)，管理不到位；對于員工教育不到位，臨時(shí)用工安全常識、應(yīng)急狀態(tài)下自救和互救知識缺失；疏于作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管；企業(yè)對雙預(yù)防體系建設(shè)重視不夠，標(biāo)準(zhǔn)不高，工作不扎實(shí)，敷衍應(yīng)付，沒有把雙預(yù)機(jī)制建設(shè)工作落實(shí)到一線崗位和一線員工。

8.屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。孟津縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任制、雙預(yù)防機(jī)制體系建設(shè)等工作督促、指導(dǎo)不到位，標(biāo)準(zhǔn)不高。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河南能源化工集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司“12·8”較大中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任劃分及處理建議

結(jié)合事故調(diào)查組查明的事故原因及認(rèn)定的事故性質(zhì)，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法侓法規(guī)，對事故責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人員提出如下處理建議：  

（一）建議免于追究人員

1.周水山，男，62歲，孟津縣小浪底鎮(zhèn)津西村人，洛陽一家人保潔服務(wù)有限公司工人，在永金化工有限公司乙二醇廠亞鈉崗位上料作業(yè)過程中違反生產(chǎn)安全操作規(guī)程，未攜帶便攜式有毒氣體報(bào)警儀，未正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，在事故中死亡，免于責(zé)任追究。

2.賴新友，男，62歲、孟津縣橫水鎮(zhèn)橫水村人，洛陽一家人保潔服務(wù)有限公司工人，在永金化工有限公司乙二醇廠亞鈉崗位上料作業(yè)過程中違反生產(chǎn)安全操作規(guī)程，未攜帶便攜式有毒氣體報(bào)警儀，未正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，在事故中死亡，免于責(zé)任追究。

3.杜海林，男，61歲，孟津縣城關(guān)鎮(zhèn)牛步河村人，洛陽一家人保潔服務(wù)有限公司工人，在永金化工有限公司乙二醇廠亞鈉崗位上料作業(yè)過程中違反生產(chǎn)安全操作規(guī)程，未攜帶便攜式有毒氣體報(bào)警儀，未正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，在事故中死亡，免于責(zé)任追究。

（二）建議黨政紀(jì)處分和其他處理人員

1.韓京玉，男，60歲，孟津縣橫水鎮(zhèn)橫水村人，洛陽一家人保潔服務(wù)有限公司工人，在永金化工有限公司乙二醇廠亞鈉崗位上料作業(yè)過程中違反生產(chǎn)安全操作規(guī)程，未攜帶便攜式有毒氣體報(bào)警儀，未正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，在事故中受傷，建議洛陽一家人保潔服務(wù)有限公司解除其勞動(dòng)合同關(guān)系。

2.韓占營，男，61歲，孟津縣橫水鎮(zhèn)橫水村人，洛陽一家人保潔服務(wù)有限公司乙二醇項(xiàng)目亞鈉上料崗位具體負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)臨時(shí)用工安排和記工。對該起事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議洛陽一家人保潔服務(wù)有限公司解除其勞動(dòng)合同關(guān)系。

3.莊玉毛，男，50歲，孟津縣麻屯鎮(zhèn)莊溝村人，洛陽一家人保潔服務(wù)有限公司實(shí)際控制人，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對員工從事危險(xiǎn)化學(xué)品崗位操作未進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)，未為員工提供必備的安全防護(hù)設(shè)備，疏于管理；提供虛假用工資質(zhì)。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

4.齊艷濤，男，28歲，三門峽盧氏人，永金化工有限公司乙二醇廠內(nèi)操，在主控室負(fù)責(zé)監(jiān)控亞鈉區(qū)和設(shè)備運(yùn)行情況。事故發(fā)生前，在監(jiān)控平臺上未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告反應(yīng)釜附近有毒氣體報(bào)警儀異常報(bào)警情況；同時(shí)，事故發(fā)生后因未能及時(shí)在視頻監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)亞鈉投料崗位發(fā)生的異常，延誤了事故救援，造成了事故擴(kuò)大。對該起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予開除處分。

5.張澤民，男，29歲，洛陽市吉利區(qū)人，永金化工有限公司乙二醇廠班長，負(fù)責(zé)當(dāng)班乙二醇廠安全生產(chǎn)及各崗位之間的協(xié)調(diào)。在生產(chǎn)現(xiàn)場的巡檢過程中不到位，沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)亞鈉上料崗位臨時(shí)人員作業(yè)違反勞動(dòng)防護(hù)規(guī)定和認(rèn)真履行崗位責(zé)任制。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予開除處分。  

6.楊帆，男，26歲，三門峽市澠池縣人，永金化工有限公司乙二醇廠外操巡檢員，負(fù)責(zé)亞鈉崗位現(xiàn)場設(shè)備日常巡檢。對四名臨時(shí)工上崗前安全檢查不到位，并監(jiān)督現(xiàn)場作業(yè)和勞保用品正確佩戴。對該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司給予開除處分。

    7.王榮榮，男，36歲，中共黨員，孟津縣城關(guān)鎮(zhèn)人，永金化工有限公司乙二醇廠分餾區(qū)技術(shù)員，12月8日當(dāng)班值班員，負(fù)責(zé)當(dāng)班乙二醇廠的技術(shù)救援和安全生產(chǎn)。當(dāng)班時(shí)，未對外來臨時(shí)務(wù)工人員進(jìn)行必要的安全檢查，對現(xiàn)場作業(yè)疏于管理，沒有嚴(yán)格落實(shí)和執(zhí)行企業(yè)規(guī)章制度。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議洛陽永龍能化有限公司給予開除處分。

    8.楊曉華，男，44歲，河南省安陽人，永金化工有限公司乙二醇廠安全技術(shù)員，負(fù)責(zé)乙二醇廠安全管理、安全培訓(xùn)和安全監(jiān)管。未認(rèn)真履職，疏于臨時(shí)勞務(wù)用工的管理培訓(xùn)。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議洛陽永龍能化有限公司給予留廠察看處分。

9.李豪然，男，25歲，河南省開封市人，永金化工有限公司乙二醇廠技術(shù)員，負(fù)責(zé)乙二醇廠流程圖、工藝設(shè)備檢修技術(shù)交底，亞鈉崗位技術(shù)；協(xié)助生產(chǎn)廠長做好生產(chǎn)及員工考核。對調(diào)崗人員(齊彥濤)沒有開展系統(tǒng)性技能培訓(xùn)，沒有進(jìn)行崗位考核。對該起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司給予留廠查看處分。

10.劉義釩，男，29歲，中共預(yù)備黨員，河南省許昌市人，永金化工有限公司乙二醇廠技術(shù)副廠長，負(fù)責(zé)乙二醇廠技改和工藝技術(shù)，兼負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育及應(yīng)急管理。對齊艷輝調(diào)崗后是否進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)和考核情況不清楚，對監(jiān)督職工培訓(xùn)職責(zé)落實(shí)不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行隱患排查治理制度。對該起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司給予降職處分。

11.胡泊，男，40歲，安陽市文峰區(qū)人，永金化工有限公司乙二醇廠副廠長，分管乙二醇廠安全生產(chǎn)工作。對外包作業(yè)單位和臨時(shí)人員疏于管理，工作中沒能嚴(yán)格督促落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司給予撤職處分。

    12.秦保，男，50歲，中共黨員，新鄉(xiāng)市延津縣人，永金化工有限公司乙二醇廠廠長，負(fù)責(zé)乙二醇廠全面工作。疏于對外來用工使用管理，工人正確佩戴使用勞保用品情況監(jiān)督不到位，對乙二醇廠隱患排查不仔細(xì)不徹底。對該起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司給予降職處分。

13.魯彥沛，男，43歲，中共黨員，河南省唐河縣人，洛陽永龍能化有限公司安全環(huán)保部副部長，負(fù)責(zé)公司現(xiàn)場安全管理、雙基建設(shè)考和標(biāo)準(zhǔn)化工作。對該起事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司給予降職處分。

14.楊理強(qiáng)，男，44歲，中共黨員，洛陽市孟津人，洛陽永龍能化有限公司安全環(huán)保部部長，負(fù)責(zé)公司安環(huán)部全面工作。對該起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司給予記大過處分。

15.孫濤，男，39歲，中共黨員，河南宜陽人，河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司機(jī)動(dòng)部部長，負(fù)責(zé)公司設(shè)備安全管理和機(jī)動(dòng)部日常工作，分包乙二醇廠設(shè)備管理工作。在公司與河南省銘澳特種設(shè)備檢測有限公司履行在線檢測協(xié)議時(shí)未盡職責(zé)提示檢測機(jī)構(gòu)做安全閥氣密性檢測；對乙二醇廠的設(shè)備管理狀況疏于管理和督導(dǎo)。對該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司給予記大過處分。

16.史春濤，男，37歲，中共黨員，河南省西華縣人，河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司綜合辦主任，負(fù)責(zé)公司日常綜合管理等。與洛陽一家人保潔服務(wù)有限公司簽訂用工合同和用工審核時(shí)把關(guān)不嚴(yán)。對該起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司給予記過處分。

17.魏月明，男，46歲，中共黨員，河南輝縣人，河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司副總經(jīng)理，黨委委員，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作，分管安環(huán)部。對該起事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議河南能化集團(tuán)給予免職處分。

18.李勝軍，男，47歲，中共黨員，安徽阜南人，河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司總經(jīng)理，黨委副書記，負(fù)責(zé)洛陽永龍能化有限公司全面行政、管理、生產(chǎn)和經(jīng)營工作，分包乙二醇廠。對企業(yè)安全生產(chǎn)‘一崗雙責(zé)’制度落實(shí)，雙基建設(shè)、教育培訓(xùn)、安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制督促落實(shí)不到位；指導(dǎo)企業(yè)雙預(yù)控建設(shè)工作不細(xì)，不實(shí)。對該起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議河南能化集團(tuán)給予降級處分。

19.宋憲生，男，55歲，中共黨員，河南省林州市人，河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司黨委書記、董事長。負(fù)責(zé)永龍能化有限公司全面工作，分包氣化廠。對企業(yè)安全生產(chǎn)‘一崗雙責(zé)’制度落實(shí)，雙基建設(shè)、教育培訓(xùn)、安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制督促布置不到位；企業(yè)雙預(yù)控建設(shè)工作不細(xì)，不實(shí)，浮于表面。對該起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議河南能化集團(tuán)給予免職處分；由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條給予行政處罰。

20.盧巧云，女，中共黨員，40歲，河南洛陽人，孟津縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局?；瓶崎L，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)日常監(jiān)管責(zé)任，對河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，鑒于事故發(fā)生時(shí)，在黨校脫崗學(xué)習(xí)，建議孟津縣政府給予誡勉談話處分。

21.郭鵬輝，男，中共黨員，46歲，河南孟津人，孟津縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長，分管危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管科，對河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議孟津縣政府給予誡勉談話處分。

22.王曉輝，男，47歲，中共黨員，河南孟津人，孟津縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長，主持孟津縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局全面工作，對河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由孟津縣政府責(zé)令作出深刻書面檢查。

23.洛陽一家人保潔服務(wù)有限公司不具備在危險(xiǎn)化學(xué)品崗位作業(yè)的資質(zhì)和條件，存在超范圍經(jīng)營的違法違規(guī)問題。建議洛陽永龍能化有限公司與其解除勞務(wù)合約關(guān)系，并由孟津縣工商行政管理部門依法查處其違法違規(guī)行為。

    24.孟津縣政府對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)日常安全監(jiān)管工作不夠嚴(yán)格，落實(shí)省市雙預(yù)控建設(shè)工作不到位。責(zé)成孟津縣政府向市政府作出深刻書面檢查，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

    25.河南能化集團(tuán)洛陽永龍能化有限公司要向市政府作出深刻書面檢查，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

（三）行政處罰建議

    1.河南省銘澳特種設(shè)備檢測有限公司未嚴(yán)格按照TSG ZF001-2006《安全閥安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》附錄E2.2（1）規(guī)定對安全閥密封性能檢驗(yàn)和制定檢驗(yàn)工作計(jì)劃，并書面告知檢驗(yàn)可能存在的隱患。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由市市場監(jiān)督管理部門依法給予其行政處罰。

    2.洛陽永龍能化有限公司未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在設(shè)備管理、教育培訓(xùn)、隱患排查治理、現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管和承包商安全管理工作等方面存在嚴(yán)重漏洞，對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條由市應(yīng)急管理部門依法進(jìn)行行政處罰。     

五、事故防范措施

針對此次中毒事故暴露出來的問題，為有效防范事故發(fā)生，提出以下防范措施建議：

（一）洛陽永龍能化有限公司要全面加強(qiáng)安全管理工作，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，嚴(yán)格依法依規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營，切實(shí)加強(qiáng)《安全生產(chǎn)法》的學(xué)習(xí)貫徹，對存在的安全隱患要采取有效措施予以消除，嚴(yán)格設(shè)備巡查和工藝管理，避免類似事故再次發(fā)生；同時(shí)加強(qiáng)人員教育和培訓(xùn)，特別是承包商資質(zhì)和作業(yè)全過程監(jiān)管。防范建議：

1.要全面開展亞硝酸甲酯制備裝置泄漏危險(xiǎn)源辨識與風(fēng)險(xiǎn)評估。企業(yè)要依據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，組織工程技術(shù)和管理人員或委托具有相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計(jì)、評價(jià)等中介機(jī)構(gòu)對可能存在的有毒氣體亞硝酸甲酯泄漏風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識與評估（如采用危險(xiǎn)與可操作性分析（HAZOP）技術(shù)等），結(jié)合企業(yè)實(shí)際設(shè)備失效數(shù)據(jù)或歷史泄漏數(shù)據(jù)分析，對風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果、設(shè)備失效數(shù)據(jù)或歷史泄漏數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，辨識出可能發(fā)生泄漏的部位，結(jié)合設(shè)備類型、物料危險(xiǎn)性、泄漏量對泄漏部位進(jìn)行分級管理，提出具體防范措施。

    2.根據(jù)TSG ZF001-2006《安全閥安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》附錄E2.2（1）規(guī)定：安全閥的檢驗(yàn)項(xiàng)目包括整定壓力和密封性能。企業(yè)應(yīng)委托有資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)對介質(zhì)為有毒有害、易燃易爆氣體安全閥進(jìn)行整定壓力試驗(yàn)和密封性試驗(yàn)。

3.按照TSG ZF003-2011 《爆破片裝置安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》B5（6）規(guī)定的對盛裝毒性程度為中毒以上危害介質(zhì)或易燃易爆介質(zhì)，應(yīng)當(dāng)將介質(zhì)排放到安全地點(diǎn)，并且應(yīng)當(dāng)進(jìn)行妥善處理，不得直接排入大氣。同時(shí)，要根據(jù)《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》GB50160-2008第5.5.7 條第二款規(guī)定：對可燃?xì)怏w設(shè)備，應(yīng)將設(shè)備內(nèi)的可燃?xì)怏w排入火炬或安全放空系統(tǒng)。亞硝酸甲酯既是有毒氣體又是可燃?xì)怏w，亞硝酸甲酯氣體應(yīng)在事故處理裝置處理后再排入火炬系統(tǒng)。

4.根據(jù)《化工企業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)規(guī)范》HG20571-2014第5.1.4條規(guī)定：對于毒性危害嚴(yán)重的生產(chǎn)過程和設(shè)備，應(yīng)設(shè)計(jì)事故處理裝置及應(yīng)急防護(hù)設(shè)施。亞硝酸甲酯兩個(gè)反應(yīng)釜（R801A/B）、中和槽（V806）安全閥放空管、超壓自動(dòng)放空線、水洗塔安全閥放空管、反應(yīng)釜（R801A/B）爆破片排放管不應(yīng)直接放空，應(yīng)設(shè)置事故處理裝置及應(yīng)急防護(hù)設(shè)施。

5.根據(jù)《石油化工可燃?xì)怏w和有毒氣體檢測報(bào)警設(shè)計(jì)規(guī)范》GB50493-2009第3.0.1條第四款規(guī)定：亞硝酸甲酯既屬可燃?xì)怏w又屬有毒氣體，亞硝酸鈉配料崗位存在有毒氣體亞硝酸甲酯泄漏后擴(kuò)散至該作業(yè)崗位的危險(xiǎn)，現(xiàn)場應(yīng)設(shè)置有毒氣體檢測報(bào)警。

（二）河南省銘澳特種設(shè)備檢測有限公司要嚴(yán)格履行法定特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測程序和規(guī)范，加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部管理，完善作業(yè)規(guī)程和員工教育管理，強(qiáng)化施工現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范標(biāo)制定檢驗(yàn)作業(yè)計(jì)劃，并按規(guī)定組織實(shí)施。對在檢驗(yàn)過程中存在的可能性和安全風(fēng)險(xiǎn)要依法書面提示告知被檢驗(yàn)單位注意防范。

    (三)河南能源化工集團(tuán)要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真剖析此次事故原因，深刻反思在企業(yè)安全監(jiān)管方面存在的不足，全面查找安全生產(chǎn)管理方面存在的短板，深化整改措施，層層加強(qiáng)防范，切實(shí)落實(shí)雙預(yù)控機(jī)制建設(shè)要求。

 建議河南能源化工集團(tuán)要對下屬其他同類生產(chǎn)裝置、設(shè)施設(shè)備、工藝技術(shù)進(jìn)行全面評估，邀請專業(yè)院所或權(quán)威專家進(jìn)行嚴(yán)格縝密的科學(xué)論證，嚴(yán)格按國家相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，采用工藝和設(shè)備，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)裝置本質(zhì)安全，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。

（四）孟津縣人民政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真舉一反三，剖析事故原因，組織對轄區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)進(jìn)行全面排查，堅(jiān)決消除監(jiān)管盲區(qū)、堵塞監(jiān)管漏洞，要進(jìn)一步督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和各項(xiàng)工作措施，治理提升雙預(yù)控體系建設(shè)，有效控制和化解各類安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決遏制安全生產(chǎn)事故發(fā)生，確保生產(chǎn)安全。