2019年10月27日6時30分左右，廣元市地德礦業(yè)有限責任公司（以下簡稱地德礦業(yè)）1504采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經濟損失210萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》《中共四川省委四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發(fā)展的實施意見》（川委發(fā)〔2017〕21號）等規(guī)定，由四川煤礦安全監(jiān)察局川北監(jiān)察分局會同廣元市應急管理局，廣元市公安局利州區(qū)分局、利州區(qū)應急管理局、總工會、人社局等部門，成立了廣元市地德礦業(yè)有限責任公司“10·27”事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請廣元市利州區(qū)監(jiān)察委員會參與事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過現場勘查、查閱資料、調查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

地德礦業(yè)位于廣元市利州區(qū)河西辦事處楊家浩村，有限責任公司（自然人投資或控股）。生產礦井，核定生產能力210kt/a。安全生產標準化等級為三級。礦井證照齊全。采礦許可證證號：C5100002010041120060735，有效期：2012年12月7日至2020年4月2日；安全生產許可證證號：（川）MK安許證字〔2018〕5108021877B，有效期：2018年6月28日至2020年11月26日；統(tǒng)一社會信用代碼：915108027798494379，有效期：2005年11月1日至2025年10月31日；礦長劉勇，安全生產知識和管理能力考核合格證證號：煤17051000111126，有效期：2017年8月10日至2020年8月10日。

礦井采用平硐開拓，布置三個井筒：+525m主平硐、+706m排矸平硐、+700m回風平硐。開采標高為+900m—+150m，允許開采外連子、泡獨連、正連、四連子、大獨連煤層?，F開采外連子、泡獨連、大獨連，經鑒定煤層均不易自燃，煤塵均有爆炸危險性。低瓦斯礦井，中等水文地質類型，水害危險性等級為較危險（Ⅲ級），平硐自流排水。

礦井通風方式為中央分列式，通風方法為抽出式，兩臺主要通風機型號均為FBCDZ№18，一臺運行，一臺備用，配套電機功率55kW。礦井總進風量為2799m3/min，總回風量為2843m3/min。

礦井采用雙回路10kV電源供電，井下建有中央變電所和一采區(qū)變電所。安裝有KJ101N型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ133型井下人員位置監(jiān)測系統(tǒng)、KTJ127型有線調度通信系統(tǒng)和應急廣播系統(tǒng)。

2019年10月9日，廣元市利州區(qū)應急管理局批復該礦的采掘工作面為1106綜采工作面、1504采煤工作面、1105運輸巷掘進工作面、1105回風巷掘進工作面、+588m回風石門掘進工作面和1204開切眼掘進工作面。事故發(fā)生前，礦井除1204開切眼掘進工作面尚未布置外，其余采掘工作面正常作業(yè)。

（二）安全管理結構及人員配備

地德礦業(yè)設置有董事會，董事長兼法定代表人為周毅，日常安全生產經營管理實行總經理負責制，總經理楊子清全面負責煤礦安全生產經營管理。配備礦長、總工程師和分管安全、生產、機電的副礦長各1人，以及負責采煤、掘進、通風、機電運輸、地質測量主管技術員各1人，設有安全科、生產技術科、機電運輸科、通風科、調度室和采煤隊、掘進隊、機電隊、運輸隊、通風隊等管理機構，配備有相應的管理人員。

（三）事故區(qū)域概況

1.1504采煤工作面基本情況

（1）1504采煤工作面位于+525m水平一采區(qū)東翼第二個區(qū)段。走向長壁式采煤法，后退式開采，爆破落煤，設計走向長度445m，已開采至380m處，傾斜長145m。開采大獨連煤層，煤層厚度平均0.8m，夾一層厚0.06m-0.15m，為泥巖，煤層傾角平均為25°。偽頂為炭質頁巖,厚度0.4m，直接頂為泥巖夾鈣質頁巖薄層，厚1.7-1.8m，老頂為泥質砂巖，厚度22m，直接底為灰白色泥巖，厚度2m，老底為砂巖，厚度8m。工作面下安全出口采用“八字眼”布置，即在工作面運輸巷上幫開口，兩眼間距5.9m，沿煤層真傾斜向上掘5m，然后偽傾斜向上呈“八”字型連通。相鄰的兩眼分別用作行人和溜煤（礦方稱為行人眼和溜煤眼）。

（2）1504采煤工作面實行三班制作業(yè)。其中，早班（8時至16時）和中班（16時至次日0時）為采煤班（早班采下段、中班采上段），完成裝藥、聯線、放炮、攉煤和支護工序，夜班（次日0時至8時）為準備班，完成移溜、回柱放頂和打眼工序，形成一個正規(guī)循環(huán)，夜班同步有3人專門負責掘進超前安全出口。

（3）事故發(fā)生前幾日，因早、中班下班時間滯后，夜班入井時間基本在凌晨3時至4時。

2.事故后現場勘查情況

（1）事故地點：1504采煤工作面下安全出口行人眼上口交岔點。

（2）行人眼長度5.3m，采用DW0.6/100型單體液壓支柱加木抬棚“一梁二柱”支護，梯形斷面，上寬0.8m，下寬0.9m，凈高0.8m，棚距0.9m。行人眼上口交岔點處寬度1.9m，行人眼東側巷幫和巷道中線處各支設有1根單體液壓支柱，中線支柱已歪斜，木抬棚已受壓變形，西側巷幫未見支柱。上口處有1根長度1.2m的麻花鉆桿。行人眼上口沿約100偽斜角度分東、西兩側各布置有一條聯絡斜眼，呈倒“八”字狀。東側聯絡斜眼長度3.2m，通向采煤工作面；西側聯絡斜眼為正在施工的超前聯絡斜眼，已掘進1.9m，迎頭處凈寬1.5m，高度1.4m（未冒落），該長度1.9m范圍內未見任何支護。迎頭煤壁上有6個炮眼，為雙排對眼布置，炮眼深度均為1.1m。距迎頭0.7m處下幫巷道欠挖，欠挖深度約0.3m，欠挖煤壁上有1個炮眼，炮眼深度0.6m。行人眼上口走向1.9m和東側聯絡斜眼走向3.2m共5.1m長度巷道頂板垮塌，寬度1.1m，垮塌高度0.6m，為垮塌冒落區(qū)域。該區(qū)域巷道內堆積有矸石，最大塊矸石規(guī)格為長1.5m、寬0.9m、厚0.3m，巖性為泥巖；次大塊矸石規(guī)格為長0.7m、寬0.7m、厚0.3m，巖性為泥巖。次大塊位于行人眼上口正上方，最大塊矸石緊挨在次大塊矸石東側。有2根單體液壓支柱倒在次大塊矸石周邊?？逅奥鋮^(qū)域巷道內未見任何支護（礦方陪同勘查人員介紹原有支護已被掩埋在冒落矸石下面）。

二、事故發(fā)生經過、報告及搶險救援情況

（一）事故發(fā)生經過

10月27日凌晨3時40分左右，羅宣東（班長）、賀連芹和張洪現3人入井，到1504采煤工作面行人眼掘進超前聯絡斜眼。到達作業(yè)地點后，羅宣東和賀連芹2人開始打炮眼，張洪現在下部運輸巷內準備材料、鋪設放炮線等。第一輪在迎頭打了4個炮眼，由羅宣東裝藥放炮。第一輪炮放完后，張洪現上到眼子里參與打炮眼。第二輪在迎頭打了6個炮眼，繼續(xù)由羅宣東裝藥放炮。第三輪在迎頭打了6個炮眼后，發(fā)現距迎頭約0.7m的巷道下幫欠挖，巷道寬度不夠，不方便打支柱，3人便在欠挖的煤壁打第7個炮眼。6時30分左右，羅宣東在下幫側手握電煤鉆把手，賀連芹坐在巷道底板上雙腳蹬在電煤鉆機身，張洪現背靠背抵著賀連芹，腳蹬踏在巷幫的單體液壓支柱上，當炮眼鉆了0.6m時，頂板發(fā)生垮落，將賀連芹和張洪現二人砸倒。張洪現僅一條腿露在外面，賀連芹全身被垮落物掩埋。

（二）應急救援經過

事故發(fā)生后，羅宣東先將張洪現從冒落物中救出，當時張洪現是清醒的。隨后羅宣東繼續(xù)救賀連芹。施救過程中發(fā)現，賀連芹頭上壓著一根單體液壓支柱，支柱上是一大塊完整的矸石。約1個小時后將賀連芹救出，發(fā)現賀連芹頭部在流血，人是昏迷的。7時28分，羅宣東到1504采煤工作面運輸巷向調度室電話報告事故，并到1504采煤工作面叫人救援。剛走到1504采煤工作面回風巷的早班入井人員楊大國和胥波聽到呼救聲后，立即趕到事故現場同羅宣東一起將張洪現運至1504采煤工作面運輸巷。隨后，得知消息趕來的礦方救援人員陸續(xù)到達事故現場，將張洪現和賀連芹運送出井。9時16分和9時37分，張洪現、賀連芹先后被運出井口，并由等候在井口的救護車送往廣元市第三人民醫(yī)院搶救。

10月27日10時34分，廣元市第三人民醫(yī)院急診室醫(yī)生宣布賀連芹死亡。

10月27日10時15分，地德礦業(yè)向廣元市利州區(qū)應急管理局報告了1人受重傷事故情況。10時26分，廣元市利州區(qū)應急管理局向四川煤礦安全監(jiān)察局川北監(jiān)察分局報告了情況。接到報告后，四川煤礦安全監(jiān)察局川北監(jiān)察分局立即派員分組趕赴廣元市第三人民醫(yī)院和地德礦業(yè)。

（三）善后處理情況

此次事故共造成1人遇難，1人受傷。遇難者基本情況如下：

目前，遇難者善后工作已處理完畢，受傷的張洪現已于12月12日康復出院，當地社會秩序穩(wěn)定。

廣元市公安局利州區(qū)分局物證鑒定室出具的《鑒定文書》鑒定意見為：賀連芹的死因符合顱腦損傷死亡。

三、事故原因和性質

（一）事故直接原因

1504采煤工作面下安全出口聯絡斜眼未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定支護，作業(yè)人員未認真檢查支護和頂板情況，頂板離層垮落，砸傷并掩埋作業(yè)人員。

（二）事故間接原因

1.現場安全管理空檔。事故當班沒有安全生產管理人員到過事故作業(yè)點檢查，出現現場安全管理盲區(qū)，對頂板離層、支護作業(yè)不按作業(yè)規(guī)程規(guī)定穿柱鞋等問題，未能及時發(fā)現并處理。

2.未嚴格落實和執(zhí)行礦級領導帶班下井制度。一是四名科長（安全科長、生產技術科長、機電運輸科科長、調度室主任）均不屬于領導班子成員或副總工程師，卻履行礦級領導帶班下井職責，落實制度打折扣。二是當班履行帶班職責的安全科長未將事故作業(yè)點列為重點部位進行檢查巡視，未到事故作業(yè)點檢查，未與工人同時升井，提前出井。

3.技術管理不到位。1504采煤工作面所開采煤層直接頂為泥巖夾鈣質頁巖薄層，巖層斜切層理發(fā)育，易垮落，直接底為灰白色泥巖遇水易膨脹，未針對以上情況制定專門的安全技術措施。

4. 勞動組織人員安排不合理。一是事故作業(yè)班3人長期為獨立班組，從事1504采煤工作面安全出口掘進或干零雜活，自己開班前會，不參加采煤隊集中班前會。二是跟班副隊長長期同回柱打眼班在1504采煤工作面從事打炮眼工作，未切實履行跟班職責，未到事故作業(yè)點檢查，隊級干部跟班檢查形同虛設。

5.安全教育培訓不到位。作業(yè)人員自主保安、互助保安意識淡薄，風險辨識能力差；

事故發(fā)生后，現場人員未第一時間向調度室報告。

（三）事故性質

經調查認定：地德礦業(yè)“10·27”頂板事故是一起生產安全責任事故。

四、對有關責任人員和責任單位的責任劃分及處理建議

（一）對事故單位相關責任人員的責任認定和處理建議

1.建議免予追究責任的人員

賀連芹，男，48歲，初中文化，事故當班采煤工。支護作業(yè)時未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定穿柱鞋，自主保安、互助保安意識淡薄，風險辨識能力差，被冒落的矸石砸傷致死，違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、《四川省安全生產條例》第四條規(guī)定，對此次事故負有責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責任。

2.建議給予行政處罰的人員

（1）羅宣東，男，49歲，小學文化，事故當班班長。未認真履行崗位職責。支護作業(yè)時未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定穿柱鞋，未認真檢查支柱和頂板情況；事故發(fā)生后，未第一時間向調度室報告。違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、第八十條第一款、《四川省安全生產條例》第四條規(guī)定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項規(guī)定，建議給予罰款8000元。

（2）何萬松，男，42歲，初中文化，采煤隊副隊長，事故當班跟班隊級干部。未認真履行崗位職責。未到事故作業(yè)點檢查，未及時發(fā)現并消除頂板離層和支護作業(yè)不按作業(yè)規(guī)程規(guī)定穿柱鞋等問題，造成現場安全管理出現空檔。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項和《四川省安全生產條例》第四條規(guī)定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項規(guī)定，建議給予罰款10000元。

（3）楊全平，男，45歲，高中文化，采煤隊隊長，負責采煤隊生產組織及安全管理工作。未認真履行崗位職責。勞動組織人員安排不合理，對事故作業(yè)班3人長期為獨立班組，不參加采煤隊集中班前會的情況未及時調整，對隊級干部跟班檢查情況監(jiān)督檢查不到位；職工安全教育培訓不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（二）項、第（五）項、第（六）項和《四川省安全生產條例》第四條規(guī)定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項規(guī)定，建議給予罰款12000元。

（4）張明，男，51歲，中共黨員，大專文化，生產技術科科長，負責礦井采掘生產技術管理工作。未認真履行崗位職責。技術管理不到位，未針對1504采煤工作面所開采煤層頂底板破碎松軟情況制定專門的安全技術措施，對作業(yè)規(guī)程的現場落實情況監(jiān)督檢查不力。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（一）項、第（六）項和《四川省安全生產條例》第四條規(guī)定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項規(guī)定，建議給予罰款15000元。

（5）沈天禮，男，53歲，中專文化，安全科科長，負責安全科全面工作，事故當班履行帶班職責，負責當班礦井安全生產工作。未認真履行崗位職責。當班入井帶班未到事故作業(yè)點檢查，未及時發(fā)現并消除頂板離層、支護作業(yè)不按作業(yè)規(guī)程規(guī)定穿柱鞋等問題，未與工人同時升井，提前出井；職工安全教育培訓不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（二）、第（五）項、第（六）項、《煤礦領導帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》第五條第一款和《四川省安全生產條例》第四條規(guī)定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項規(guī)定，建議給予罰款16000元。

（6）白如平，男，51歲，大專文化，副礦長，負責礦井安全管理和安全教育培訓工作。未認真履行崗位職責。未認真檢查本單位的安全生產狀況，督促現場管理不到位，整治“三違”不力；職工安全教育培訓不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（二）項、第（五）項、第（六）項和《四川省安全生產條例》第四條規(guī)定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項規(guī)定，建議給予罰款16000元。

（7）易榮華，男，39歲，中共黨員，大專文化，副礦長，負責礦井生產管理工作。未認真履行崗位職責。未認真檢查本單位的安全生產狀況；對事故工作面勞動組織人員安排不合理失察，對隊級干部跟班檢查情況監(jiān)督檢查不到位、現場管理不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項和《四川省安全生產條例》第四條規(guī)定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項規(guī)定，建議給予罰款16000元。

（8）趙斌，男，49歲，中共黨員，大專文化，總工程師，負責礦井技術管理工作。未認真履行崗位職責。未認真檢查本單位的安全生產狀況；技術管理不到位。未針對1504采煤工作面所開采煤層頂底板破碎松軟情況組織或督促制定專門的安全技術措施，對作業(yè)規(guī)程的現場落實情況監(jiān)督檢查不力。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（一）項、第（五）項、第（六）項和《四川省安全生產條例》第四條規(guī)定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項規(guī)定，建議給予罰款17000元。

（9）劉勇，男，50歲，中專文化，礦長，負責礦井安全生產管理工作。未認真履行崗位職責。未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除事故隱患；未嚴格落實礦級領導帶班下井制度，安排四名科長履行礦級領導帶班下井職責；對礦井現場管理、技術管理、勞動組織人員安排和安全教育培訓等方面存在的問題失察。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項、《煤礦領導帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》第五條第二款和《四川省安全生產條例》第四條規(guī)定，對此次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，建議對其處上年度收入(70430.37元）30%的罰款21129元。

（10）楊子清，男，55歲，中共黨員，大專文化，總經理，全面負責礦井安全生產經營管理工作。未認真履行崗位職責。未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除事故隱患；未嚴格落實礦級領導帶班下井制度，安排四名科長履行礦級領導帶班下井職責；對礦井現場管理、技術管理、勞動組織人員安排和安全教育培訓等方面存在的問題失察。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項、《煤礦領導帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》第五條第二款和《四川省安全生產條例》第四條規(guī)定，對此次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，建議對其處上年度收入（83755元）30%的罰款25127元。

事故原因分析中涉及的其他人員，責成廣元市地德礦業(yè)有限責任公司按本公司內部有關規(guī)定進行責任追究，并將處理結果報四川煤礦安全監(jiān)察局川北監(jiān)察分局備案。

（二）對事故責任單位的責任認定和處理建議

廣元市地德礦業(yè)有限責任公司，是預防生產安全事故的責任主體，現場安全管理出現空檔、未嚴格落實和執(zhí)行礦級領導帶班下井制度、技術管理不到位、勞動組織人員安排不合理、安全教育培訓不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第三條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，對此次事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項規(guī)定，建議給予罰款49萬元。

根據國家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法（試行）》（煤安監(jiān)行管〔2017〕5號）第九條第一款第（二）項規(guī)定，建議煤礦安全生產標準化主管部門撤銷其三級安全生產標準化等級。

五、事故防范措施

公司管理層要認真反思總結本單位近四年發(fā)生的三起頂板事故教訓，從采掘規(guī)劃、技術管理特別是支護方式、現場管理、職工安全教育培訓等方面剖析事故原因，切實落實企業(yè)安全生產主體責任和人員崗位責任，做到不安全不生產。并重點落實以下五個方面防范措施。

（一）強化現場安全管理。深刻吸取事故教訓，舉一反三，開展反“三違”整治，建立抓“三違”和處置“三違”工作機制，堅決杜絕習慣性違章，嚴肅打擊“三違”行為。

（二）嚴格落實和執(zhí)行礦級領導帶班下井制度。一是強化人員配備。嚴格按照《煤礦領導帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》配齊礦領導，明確職責。二是切實履行礦級領導帶班下井職責，并嚴格考核。主要負責人對落實領導帶班下井制度全面負責，每班必須有礦級領導帶班下井，并與工人同時下井、同時升井。帶班下井時加強對采煤、掘進、通風等重點部位、關鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，全面掌握當班井下的安全生產狀況；及時發(fā)現和組織消除事故隱患和險情，及時制止違章違紀行為。

（三）加強技術管理工作。加強對事故采煤工作面支護管理，根據采煤工作面頂底板情況，制定專門的安全技術措施，并及時對作業(yè)規(guī)程和措施現場落實情況進行監(jiān)督檢查，確保落實到現場。

（四）合理完善勞動組織和人員安排。厘清捋順隊級干部的職責分工，加強履職情況的監(jiān)督檢查，切實發(fā)揮跟班檢查作用。強化班組管理，做到隊內統(tǒng)一安排，全員參加隊內班前會，杜絕獨立作業(yè)小團體。

（五）扎實開展安全教育培訓。一是在總結剖析本單位近四年發(fā)生的三起頂板事故教訓基礎上，開展頂板事故案例警示教育，提升員工遵章守紀的自覺性，變“要我安全”為“我要安全”，真正讓事故教訓“入腦入心”。二是認真分析安全教育培訓工作中存在的問題和不足，分工種、分崗位開展培訓，不斷提高從業(yè)人員風險辨識能力、現場處置能力、自救能力、互救能力。