江西煤業(yè)集團有限責任公司尚莊煤礦“7.19”火藥爆炸事故調查報告
2019年7月19日21時08分,江西煤業(yè)集團有限責任公司尚莊煤礦(以下簡稱“尚莊煤礦”)711回風巷進風措巷掘進工作面發(fā)生一起爆破事故,造成1人死亡,直接經濟損失105.23萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》(以下簡稱“安全生產法”)《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)相關規(guī)定,2019年7月23日~27日,江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局會同豐城市監(jiān)察委、應急管理局、煤炭工業(yè)管理局、公安局和總工會等單位組成事故調查組對事故進行了調查。
事故調查組按照 “科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現(xiàn)場勘察、調查取證,查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施建議?,F(xiàn)將有關情況報告如下:
一、事故單位及事故地點概況
(一)礦井概況
尚莊煤礦位于江西省豐城市尚莊街道境內,礦井1958開工建設,1968年10月建成投產,2017年核定生產能力為36萬噸/年。礦井采用斜井-立井綜合開拓,-650m水平為現(xiàn)生產水平;礦井通風方式為兩翼對角式,主斜井、副斜井、皮帶井進風,西立風井、東立風井回風。
礦井為煤與瓦斯突出礦井,開采煤層為B4煤層,厚度平均在2.2m,煤層傾角為8°~15°, B4煤層容易自燃,煤塵具有爆炸性。
礦井證照齊全有效。礦井采礦許可證證號為:C3600002009111120041234,有效期至2034年9月26日;安全生產許可證證號為(贛)MK安許證字〔2018〕037, 有效期至2021年7月2日;營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為:913609816960525535,營業(yè)期限:2009年10月14日至長期;礦長譚輝寶和分管生產、安全、技術、機電的礦級安全管理人員考核合格證均在有效期內。
(二)礦井安全管理情況
尚莊煤礦為省屬國有煤礦企業(yè),上級主管單位為江西煤業(yè)集團豐城分公司。煤礦按規(guī)定建立了安全管理機構,礦級管理人員分別是礦長譚輝寶、礦總工程師湯國輝、分管生產副礦長熊輝榮、分管安全副礦長劉本團、分管機電副礦長鄢玉華;2019年3月20日下發(fā)《關于礦黨政領導分工的通知》(尚煤黨發(fā)〔2019〕15號)中,安全副礦長劉本團分管礦安全管理和安全監(jiān)察、安全培訓、職業(yè)健康、消防安全、醫(yī)務鑒定及礦井開拓工作;礦井設有生產科、通風科、安全科等安全生產相關職能科室,建立了安全生產責任制和安全管理規(guī)章制度及相應操作規(guī)程,建立了礦領導下井帶班制度,并定期開展安全檢查。
發(fā)生事故的施工單位為開拓一隊,隊長王發(fā)春為開拓一隊安全生產第一責任人,黨支部書記聶海林負責開拓一隊黨務、職工思想和安全教育等工作,開拓一隊還配有技術員、副隊長等安全管理人員,事故當班跟班副隊長為龔新亮、班長傅如輝。
(三)事故地點基本情況
事故地點位于尚莊煤礦井下-650m水平東Ⅲ采區(qū)711回風巷進風措巷巖巷掘進工作面。該工作面于7月18日開門進尺,設計掘進平巷34.4m,用于與東Ⅲ采區(qū)無極繩上山貫通,作為711回風巷掘進工作面的進風措巷。711回風巷進風措巷開門口處巷道標高為-538.13m,巷道斷面為半圓拱形,凈高2.9m,凈寬3.8m,支護形式為錨網梁和錨索聯(lián)合支護。通過現(xiàn)場勘察了解,該巷道已沿中線掘進3.6m,傷者死亡地點位于711底板巷內距離爆破點往東12m,附近巷道支護完好,通風狀況正常,事故地點情況詳見事故示意圖。
二、事故發(fā)生經過及救援過程
7月19日中班,尚莊煤礦開拓一隊值班副隊長葛四軍召開進班會,安排中班作業(yè)人員到711回風巷進風措巷掘進工作面繼續(xù)進尺。進班會后,跟班副隊長龔新亮、班長傅如輝、爆破員龍志明及其他作業(yè)人員陸續(xù)下井,于15時左右到達711回風巷進風措巷垱頭,隨后作業(yè)人員根據(jù)分工開始作業(yè)。大工馮文華、熊明飛等3人負責打炮眼,小工龍啟桃、范三順等3人負責出渣等配合工作,瓦斯員陳興泉負責檢查瓦斯。
晚上20時左右工作面打完了35個爆破炮眼,3名小工在出完垱頭的渣子后先行出班離開垱頭。隨后跟班副隊長龔新亮及班長傅如輝、爆破員龍志明等6人在工作面布置爆破前的準備工作,為避免炸壞風筒、瓦斯抽放管及皮帶等設備,班長傅如輝和爆破員龍志明決定分三次爆破。班長傅如輝安排大工馮文華到711底板巷水倉邊警戒,安排熊明飛到711底板巷回風措巷進行警戒,爆破員龍志明負責裝藥和爆破,瓦斯員陳興泉負責檢查瓦斯。隨后,爆破員龍志明一次性裝好了全部炮眼的炸藥,并做第一次爆破前的連線準備。瓦斯員陳興泉臨時拆下爆破點附近的兩節(jié)風筒,于20時40分左右關停該工作面正常工作風機并開啟備用風機。待各項準備工作完成后,所有人員撤離工作面,20時45分左右,711回風巷進風措巷工作面進行第一次爆破。炮后,班長傅如輝、爆破員龍志明和瓦斯員陳興泉等三人進入垱頭查看情況,無異常。20時50分左右,工作面進行第二次爆破。炮后,跟班副隊長龔新亮、班長傅如輝、爆破員龍志明和瓦斯員陳興泉等四人再次進入垱頭查看情況,發(fā)現(xiàn)爆破點附近的瓦斯抽放管路被炸壞,跟班副隊長龔新亮、班長傅如輝決定先臨時封堵一下被炸壞的管路,然后再進行第三次爆破。封堵好瓦斯抽放管路后,21時08分,工作面進行了第三次爆破。跟班副隊長龔新亮、班長傅如輝及爆破員龍志明一同進入垱頭查看情況,發(fā)現(xiàn)需要對被炸壞的抽放管路進行更換,班長傅如輝便去找兩個負責警戒的大工幫忙,但在回風措巷警戒點沒有發(fā)現(xiàn)熊明飛,他估計熊明飛提前出班了,隨后去找來在水倉處警戒的大工馮文華幫忙換管路。此時,瓦斯員陳興泉接好臨時拆下的風筒,并于21時30分恢復了正常工作風機供風后,便先行出班了。約22時左右,在更換好被炸壞的瓦斯抽放管路后,班長傅如輝、爆破員龍志明及大工馮文華在711底板巷回風措巷口休息并等候去還扳手的跟班副隊長龔新亮,準備一同出班。此時晚班瓦斯員劉文清來到垱頭,根據(jù)中班瓦斯員陳興泉交接班時告知情況,從711底板巷回風措巷找來一節(jié)新風筒,準備對爆破點附近有破洞的風筒進行更換。當其在接新風筒的下接口時,忽然發(fā)現(xiàn)風筒下面露出一只膠鞋,仔細一看發(fā)現(xiàn)有一個人仰躺在皮帶與巷幫中間的地上,臉上有血,胸部及身上有渣子,當時人已沒有任何反應。劉文清判斷應該是中班爆破作業(yè)時傷到人了,于是馬上呼喊還未出班的跟班副隊長龔新亮、班長傅如輝等人。聽到呼喊后,龔新亮、傅如輝等人立即趕到現(xiàn)場查看情況,發(fā)現(xiàn)傷者正是中班負責警戒工作的大工熊明飛,現(xiàn)場判斷其傷勢嚴重生死不明。瓦斯員劉文清立即向礦地面調度室電話報告了情況?,F(xiàn)場人員找來木板將傷者向外抬運,爭取搶救時間。
22時18分,在接到事故報告后,尚莊煤礦地面調度室立即打電話通知礦領導、相關單位和礦醫(yī)院及豐礦總醫(yī)院派員進行搶救。副礦長劉本團帶領相關單位人員和礦醫(yī)院醫(yī)生等人立即下井開展搶救,在井下東三繞道附近與抬運傷者的救援人員相遇,礦醫(yī)院醫(yī)生石雙壽對傷者進行了檢查,判斷其傷勢嚴重已無基本生命體征,隨后救援人員繼續(xù)將傷者運往地面。至7月20日凌晨1時20分到達地面,經豐礦總醫(yī)院醫(yī)師再次檢查后,確定傷者熊明飛死亡。
三、事故報告及善后處理情況
事故發(fā)生后,尚莊煤礦按程序向豐城市煤礦安全監(jiān)管部門和江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局報告了事故。
事故發(fā)生后尚莊煤礦及時與事故遇難者家屬聯(lián)系,協(xié)商事故賠償?shù)壬坪筇幚硎马?。在支付了喪葬補助、撫恤金等相關款項后,7月22日尚莊煤礦與事故遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議,事故善后處理工作基本結束。
四、事故性質及事故原因
(一)事故性質
經調查組調查認定,這是一起生產安全責任事故。
(二)事故類別
爆破事故。
(三)直接原因
711回風巷進風措巷爆破作業(yè)時,進入爆破地點的人員,被爆破炸傷致死。
(四)間接原因
1.現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)。警戒員在未收到解除爆破警戒指令的情況下,違規(guī)進入爆破作業(yè)地點。
2.爆破作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。(1)爆破作業(yè)未按要求分次裝藥和起爆,而采取一次裝藥分次爆破的方式,且未根據(jù)爆破次數(shù)分別設置及解除警戒。(2)爆破作業(yè)前未對爆破點附近相關管線等設施進行有效防護,致使炮后設施受損,因修復受損設施導致出現(xiàn)爆破時間間隔延長的異常情況,客觀上增加了警戒人員誤入爆破點查看情況的可能。(3)未按要求設置專職聯(lián)絡員,出現(xiàn)異常情況時未及時向現(xiàn)場有關作業(yè)人員告知情況。
3.爆破作業(yè)技術管理不到位。礦井編制的《711回風巷進風措開門安全技術措施》操作性、針對性不強,未對巷道開門地段放小炮的爆破步驟、炮眼數(shù)量及裝藥量等做出具體技術要求。
4.煤礦開展安全教育培訓不到位,職工安全意識不強。作業(yè)人員對爆破作業(yè)安全技術要求不熟悉,執(zhí)行爆破作業(yè)時安全防范意識不強。煤礦對爆破作業(yè)警戒要求執(zhí)行不到位等“三違”行為查處不力。
五、事故責任劃分及處理建議
(一)對事故有關責任人員的處理建議
1.熊明飛,男,開拓一隊大工。711回風巷進風措巷掘進工作面爆破過程中負責警戒,在沒有得到班長撤除警戒指令的情況下,違規(guī)離開警戒點進入爆破區(qū)域。對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其在事故中遇難,不予追究。
2.傅如輝,男,開拓一隊事故當班班長,負責作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作。對爆破作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,未嚴格落實爆破作業(yè)安全措施,出現(xiàn)異常情況未及時向現(xiàn)場有關作業(yè)人員告知情況。違反了《安全生產法》第二十二條的規(guī)定,對事故負有主要責任,依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條,建議給予其撤職處分。
3.龔新亮,男,中共黨員,開拓一隊副隊長,事故當班跟班干部,711回風巷進風措巷掘進工作面現(xiàn)場安全管理主要負責人。對爆破作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位,對711回風巷進風措巷執(zhí)行爆破作業(yè)安全技術措施督促落實不嚴。違反了《安全生產法》第二十二條的規(guī)定,對事故負有主要責任,依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條,建議給予其撤職處分。
4.王發(fā)春,男,中共黨員,開拓一隊隊長,開拓一隊安全生產主要負責人。未嚴格落實安全生產監(jiān)督管理職責,對711回風巷進風措巷掘進作業(yè)安全管理不嚴,督促落實爆破作業(yè)安全管理制度不到位。違反了《安全生產法》第二十二條的規(guī)定,對事故負有主要領導責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條,建議給予其撤職處分。
5.聶海林,男,中共黨員,開拓一隊黨支部書記,負責開拓一隊黨務、職工思想和安全教育工作。對本單位職工安全教育培訓不到位,督促落實爆破作業(yè)安全管理制度不到位,違反了《安全生產法》第二十二條的規(guī)定,對事故負有主要領導責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條,建議撤銷其開拓一隊黨支部書記職務。
6.付遠征,男,中共黨員,尚莊煤礦安全科科長,負責監(jiān)督礦井安全技術措施落實、隱患排查治理等工作。對尚莊煤礦爆破作業(yè)警戒要求執(zhí)行不到位等“三違”行為查處不力,督促落實爆破作業(yè)安全管理制度不到位。違反了《安全生產法》第二十二條的規(guī)定,對事故負有重要領導責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定,建議給予其警告處分,并處罰款3000元的行政處罰。
7.湯國輝,男,中共黨員,尚莊煤礦總工程師,負責礦井安全生產技術管理工作。未嚴格落實礦井安全生產技術管理職責,對井下爆破作業(yè)安全技術管理不到位,審批把關不嚴。違反了《安全生產法》第二十二條的規(guī)定,對事故負有重要領導責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定,建議給予其警告處分,并處罰款4000元的行政處罰。
8.劉本團,男,中共黨員,尚莊煤礦安全副礦長,分管礦井安全管理、安全監(jiān)察、安全培訓和礦井開拓等工作。督促落實礦井安全生產制度不到位,對礦井爆破作業(yè)警戒要求執(zhí)行不到位等“三違”行為查處工作督促落實不嚴,對職工安全教育培訓工作監(jiān)督管理不力。違反了《安全生產法》第二十二條的規(guī)定,對事故負有重要領導責任,依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定,建議給予其記大過處分,并處罰款6000元的行政處罰。
9.徐龍彪,男,中共黨員,尚莊煤礦黨委書記(任職時間2018年12月),主持礦井黨委全面工作,分管安全思想教育和宣傳等工作。組織開展礦井職工安全思想教育工作不到位,對礦井安全生產工作監(jiān)督檢查不夠,違反了《安全生產法》第二十二條的規(guī)定,對事故負有重要領導責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條和《江西省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規(guī)定》,建議給予其黨內警告處分,并處罰款8000元的行政處罰。
10.譚輝寶,男,中共黨員,尚莊煤礦礦長(任職時間2018年12月),主持礦井行政全面工作,礦井安全生產第一責任人。督促落實礦井安全生產責任制不到位。違反了《安全生產法》第十八條的規(guī)定,對事故負有重要領導責任。依據(jù)《安全生產法》第九十二條的規(guī)定,給予其罰款16586元(處上一年度年收入55287.4元的30%罰款)的行政處罰,并建議免去其尚莊煤礦礦長職務。
(二)對事故責任單位的處理建議
尚莊煤礦落實安全生產制度不到位,導致發(fā)生一起死亡1人的生產安全事故,違反了《安全生產法》第十九條、第二十五條、第四十一條的規(guī)定,對事故負有責任,依據(jù)《安全生產法》第一百零九條的規(guī)定,建議給予罰款30萬元的行政處罰。
事故發(fā)生后豐城市煤管局已責令尚莊煤礦全礦井停產整改。
六、事故防范及整改措施
(一)狠抓礦井現(xiàn)場安全管理工作。礦井須加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理,嚴格執(zhí)行爆破作業(yè)安全技術措施,保證爆破撤人、警戒等重點環(huán)節(jié)工作按要求落實到位,杜絕類似事故再次發(fā)生。
(二)強化安全教育培訓工作。礦井要以安全思想教育和崗位技術培訓為抓手,切實提高從業(yè)人員安全生產責任意識、自?;ケR庾R、安全風險辨識能力和安全操作能力,確?!安粋ψ约?、不傷害他人、不被他人傷害”。
(三)強化崗位責任制的落實。煤礦必須認真執(zhí)行安全管理人員跟班、帶班制度,切實提高作業(yè)現(xiàn)場安全管理能力和安全管理水平和責任心,確保各項崗位責任制和安全技術措施落實到位。