2018年5月13日，深圳市羅湖區(qū)東曉街道布吉路1021號(hào)天樂大廈負(fù)一樓污水泵房的污水池內(nèi)發(fā)生一起有限空間作業(yè)事故，事故造成3人死亡，1人受傷。

　　事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，偉中書記、如桂市長(zhǎng)和慶生、文海等市領(lǐng)導(dǎo)作出重要批示指示：一是全力搶救傷員，采取有力措施，嚴(yán)防類似事故發(fā)生，保障城市及人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。二是盡快查明事故原因，開展事故調(diào)查和責(zé)任倒查，嚴(yán)肅追究責(zé)任。三是舉一反三，認(rèn)真排查各類安全操作規(guī)章缺失情況，盡快補(bǔ)齊短板，做到各項(xiàng)維修工程有章可循，加強(qiáng)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，提升應(yīng)急救援處置能力，為安全生產(chǎn)提供基礎(chǔ)支撐。

　　事故發(fā)生后，根據(jù)市領(lǐng)導(dǎo)批示及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，市政府成立了由市安委辦主任姚亮任組長(zhǎng)，市紀(jì)委常委宋偉藝、市安委辦副主任董吉孝、市住房建設(shè)局副巡視員王曙彩任副組長(zhǎng)，市安委辦、公安局、住房建設(shè)局、城管局、法制辦、羅湖區(qū)政府及市總工會(huì)為成員單位的事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委參加事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。

　　調(diào)查認(rèn)定，深圳市羅湖區(qū)東曉街道天樂大廈“5·13”較大中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┨鞓反髲B、污水泵房及污水來源等情況

　　1．天樂大廈情況

　　事發(fā)大廈地塊性質(zhì)為商住用地，該大廈于1994年4月15日開工建設(shè)，1995年12月28日竣工，是深圳市農(nóng)產(chǎn)品股份有限公司興建的布吉農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)配套公寓樓，1996年2月被原深圳市地名委員會(huì)批準(zhǔn)該建筑物標(biāo)準(zhǔn)名稱為天樂大廈。大廈產(chǎn)權(quán)由深圳市農(nóng)產(chǎn)品交易大廈有限公司持有，2016年5月3日隨深圳市農(nóng)產(chǎn)品交易大廈有限公司股權(quán)交易活動(dòng)一并由杭州創(chuàng)意投資發(fā)展有限公司全資收購（100%控股）。2016年9月16日，深圳市農(nóng)產(chǎn)品交易大廈有限公司名稱變更為深圳市天樂商置有限公司。

　　天樂大廈占地面積3270.42m2，建筑面積23809.11m2。地上建筑23層，地下2層，1-3層為批發(fā)交易用房3353.98m2。4-23層為公寓18035.42m2。地下兩層建筑面積合計(jì)2419.71m2（地下一層建筑面積1221.11m2，規(guī)劃用途為停車場(chǎng)。地下第二層建筑面積為1198.6m2，用途為設(shè)備層）。地上標(biāo)準(zhǔn)層建筑面積為902.15m2，2-3層建筑面積為1180m2，凈高2.5m。本次事故發(fā)生地位于天樂大廈負(fù)一樓污水泵房?jī)?nèi)的污水池。（見圖1-1、圖1-2、圖1-3）。

　　圖1-1天樂大廈地理位置圖

　　圖1-2天樂大廈負(fù)一樓平面布置圖

　　圖1-3天樂大廈負(fù)一樓污水泵房位置圖

　　2．污水泵房情況

　?。?）污水泵房基本情況。污水泵房位于天樂大廈負(fù)一樓，由污水池、管井和懸空L型走道三部分組成（見圖1-4），面積19.32m2（4.6m×4.2m）。其中，污水池面積為12.18m2（4.2m×2.9m）、深度為3.2m，污水池開口面積為5.1m2（3m×1.7m），管井面積為5.1m2（3m×1.7m）、深度為2m,泵房?jī)?nèi)L型走道懸空在污水池上部，走道寬度為1.2m。污水池底部設(shè)置三個(gè)污水泵位置，事故發(fā)生時(shí)只安裝了兩個(gè)污水泵，分別位于進(jìn)門的中間和右側(cè)，污水泵將污水提升后排入市政污水管網(wǎng)（見圖1-5）。

　　圖1-4污水泵房平面布置示意圖

　　圖1-5污水泵房剖面示意圖

　?。?）污水來源情況。事故污水池中有兩個(gè)污水入口，其中一個(gè)污水入口為布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)污水入口，該污水口污水經(jīng)過沉淀池和格柵池后排入污水池（格柵池經(jīng)查無格柵），另一個(gè)污水入口為布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)和天樂大廈生活污水入口，該污水口污水經(jīng)過天樂大廈三級(jí)化糞池后排入污水池。沉淀池與天樂大廈生活污水系統(tǒng)相連通。污水池中的污水經(jīng)污水泵抽取后排入市政污水管網(wǎng)（見圖1-6）。

　　圖1-6污水池污水來源示意圖

　　3．事發(fā)污水池周邊排污設(shè)施建設(shè)及改造情況

　　根據(jù)深圳市農(nóng)產(chǎn)品股份有限公司提交的《關(guān)于布吉市場(chǎng)范圍內(nèi)排水系統(tǒng)建設(shè)及改造的歷史情況》反映，深圳市布吉海鮮市場(chǎng)有限公司于2004年建成了布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)。布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)生活污水經(jīng)化糞池后接入天樂大廈污水系統(tǒng)，雨水排入布吉河。

　　2006年，因布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)靠近天樂大廈附近的排水明溝和截流溝存在雨污水混流進(jìn)入布吉河的情況，故布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)決定在截流溝處改設(shè)一路污水管經(jīng)過格柵池后，排入天樂大廈污水系統(tǒng)并通過提升泵抽排入市政污水管網(wǎng)。2012年，因布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)2006年改設(shè)的污水管污水含泥沙、小貝殼等雜物太多，經(jīng)常堵塞管道，深圳市農(nóng)產(chǎn)品交易大廈有限公司在污水管中間修建了一個(gè)沉淀池，并埋設(shè)管道和生活污水系統(tǒng)相連通，以調(diào)節(jié)兩路污水的排水量。

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　　1．事故發(fā)生單位

　　深圳吉祥物業(yè)服務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱吉祥物業(yè)公司），天樂大廈物業(yè)服務(wù)分包單位之一。注冊(cè)地址：深圳市福田區(qū)福保街道福強(qiáng)路3004號(hào)福田中港城裙樓6F西側(cè)；主體類型：有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳法人獨(dú)資）；法定代表人：陶偉平；成立日期：1993年1月12日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300192212533W；注冊(cè)資本：5000萬人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍為物業(yè)管理，房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)，物業(yè)管理信息咨詢，房地產(chǎn)信息咨詢，企業(yè)管理咨詢（不含人才中介、證券、保險(xiǎn)、基金、金融業(yè)及其他限制類、禁止類項(xiàng)目），為餐飲企業(yè)提供管理服務(wù)，經(jīng)營(yíng)停車場(chǎng)?，F(xiàn)股東為香港吉祥物業(yè)服務(wù)有限公司（100%控股）。該公司根據(jù)與深圳市天樂商置有限公司簽署的物業(yè)服務(wù)分包合同，在天樂大廈設(shè)立了物業(yè)服務(wù)項(xiàng)目部（該項(xiàng)目部不具備獨(dú)立法人資格）。

　　2．事故相關(guān)單位

　?。?）深圳市天樂商置有限公司（以下簡(jiǎn)稱天樂商置公司）為天樂大廈的產(chǎn)權(quán)單位。注冊(cè)地址：深圳市羅湖區(qū)布吉路1021號(hào)天樂大廈11層；主體類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）；法定代表人：秦志榮；成立日期：1992年6月9日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144030061883084XD；注冊(cè)資本：2700萬人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍為利用布吉農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)內(nèi)原農(nóng)產(chǎn)品交易大廈及批發(fā)市場(chǎng)配套公寓的規(guī)劃用地，從事上述建筑物的建設(shè)和經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)（不能出售），從事自有物業(yè)管理。

　?。?）深圳市杰盛宇清潔服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱杰盛宇清潔公司），天樂大廈物業(yè)服務(wù)分包單位之一。注冊(cè)地址：深圳市羅湖區(qū)東曉街道布吉路1021號(hào)天樂大廈1201-1203室；主體類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：譙德茂；成立日期：2009年7月6日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300691160264A；注冊(cè)資本50萬人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍為清潔服務(wù)，垃圾清理，道路清掃，園林綠化，外墻清洗，消殺服務(wù)（法律、行政法規(guī)、國務(wù)院決定禁止的項(xiàng)目除外，限制的項(xiàng)目須取得許可后方可經(jīng)營(yíng)）。

　　（3）政府部門安全監(jiān)管單位。政府部門安全監(jiān)管單位為羅湖區(qū)東曉街道辦事處（以下簡(jiǎn)稱東曉街道辦）、羅湖區(qū)住房和建設(shè)局（以下簡(jiǎn)稱羅湖區(qū)住建局）及羅湖區(qū)環(huán)保和水務(wù)局（以下簡(jiǎn)稱羅湖區(qū)環(huán)水局）。

　?。ㄈ┦鹿氏嚓P(guān)單位相互關(guān)系

　　天樂商置公司負(fù)責(zé)天樂大廈內(nèi)自有物業(yè)、大廈規(guī)劃用地的建設(shè)和經(jīng)營(yíng)。作為天樂大廈的業(yè)主，天樂商置公司負(fù)責(zé)大廈的物業(yè)管理，并向其他業(yè)主、租戶按6元/平米/月的標(biāo)準(zhǔn)收取物業(yè)管理服務(wù)費(fèi)。

　　天樂商置公司將大廈物業(yè)管理事項(xiàng)分別委托給吉祥物業(yè)公司、杰盛宇清潔公司及其他專項(xiàng)服務(wù)公司。與事故相關(guān)單位的勞務(wù)合同具體如下：

　　1．天樂商置公司與吉祥物業(yè)公司

　　2017年10月1日，天樂商置公司與吉祥物業(yè)公司簽署了《天樂大廈人力派遣服務(wù)合同》，服務(wù)期限是2017年10月1日至2018年9月30日。服務(wù)項(xiàng)目包括吉祥物業(yè)公司向天樂商置公司提供天樂大廈公共區(qū)域服務(wù)、設(shè)施設(shè)備保養(yǎng)維修（不限于大堂、屋頂及平臺(tái)）。吉祥物業(yè)公司在天樂大廈設(shè)立項(xiàng)目部，用工暫定12人，其中項(xiàng)目經(jīng)理1人，主管1人，安全管理人員5人，客服2人，維修領(lǐng)班1人，維修技工2人。

　　2．天樂商置公司與杰盛宇清潔公司

　　2018年1月29日，天樂商置公司與杰盛宇清潔公司分別簽署了《日常清潔服務(wù)合同》、《化糞池清潔及管道疏通承包合同》，合同期限均為2018年1月1日至同年12月31日。合同約定杰盛宇清潔公司負(fù)責(zé)天樂大廈清潔物業(yè)服務(wù)工作和化糞池清潔及管道疏通物業(yè)服務(wù)工作；負(fù)責(zé)化糞池的全部清理工作，并保持管道暢通；每6個(gè)月對(duì)天樂大廈負(fù)一樓化糞池清理一次。其中，化糞池清潔及管道疏通包括該大廈負(fù)一樓化糞池內(nèi)出口管道、雨、污水排水井、沉淀池、泵井的疏通服務(wù)工作。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　1．事發(fā)前相關(guān)情況

　　2018年4月至5月期間，天樂大廈負(fù)一樓污水泵房污水池中間的大污水泵、右側(cè)的小污水泵先后損壞，其對(duì)應(yīng)的手動(dòng)葫蘆鏈條亦先后斷裂。吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部相繼在網(wǎng)上購買了大、小污水泵和對(duì)應(yīng)的手動(dòng)葫蘆。

　　5月上旬，新購買的大污水泵和手動(dòng)葫蘆先期到貨。5月9日和11日，小污水泵和手動(dòng)葫蘆相繼分別到貨。自污水池大、小污水泵出現(xiàn)嚴(yán)重故障后，所有污水都是通過污水泵房外的污水井蓋溢出流走。

　　5月11日，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部工程部班長(zhǎng)黃明計(jì)劃更換大、小污水泵。由于污水池原有2臺(tái)污水泵的手動(dòng)葫蘆鏈條都已斷裂，為了能夠?qū)⑴f泵拉出水池，需要人下到污水池底部將新的手動(dòng)葫蘆掛鉤掛到舊污水泵上。黃明提前與杰盛宇清潔公司保潔員辛克銀個(gè)人協(xié)商，愿支付一定酬勞請(qǐng)其下至污水池內(nèi)幫助完成掛鉤程序。辛克銀答應(yīng)幫忙。5月11日當(dāng)天，由于使用的備用抽水泵抽水能力不足，沒能將污水池內(nèi)的污水抽至可以作業(yè)的高度，因此，黃明計(jì)劃5月13日再重新抽水并更換大、小污水泵。

　　2．事故發(fā)生經(jīng)過

　　2018年5月13日早上8時(shí)30分許，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部工程部班長(zhǎng)黃明召集電工黎前豪、安保員雷周全、程海波和客服余強(qiáng)召開晨會(huì)，安排當(dāng)天污水池抽水和更換大、小污水泵等工作。

　　9時(shí)47分許，黃明、黎前豪和雷周全來到污水泵房，將新購置的大污水泵和抽水管連接好開始抽水。11時(shí)27分許，當(dāng)污水池中的水位下降了大約1.5m左右時(shí)，雷周全離開了現(xiàn)場(chǎng)。11時(shí)45分許，辛克銀應(yīng)黃明之邀進(jìn)入污水泵房。辛克銀穿好現(xiàn)場(chǎng)備好的雨褲后，在黃明和黎前豪的協(xié)助下，沿污水池左側(cè)放好的鐵梯子下到污水池中，當(dāng)時(shí)污水池水位大約距污水池底0.5m。辛克銀下到污水池底后，新污水泵停止抽水，但池內(nèi)仍有新的污水不斷注入。辛克銀把新污水泵上的掛鉤取下掛在舊污水泵上，黃明和黎前豪在污水池上面用手動(dòng)葫蘆拉舊污水泵。由于導(dǎo)軌銹蝕嚴(yán)重，舊污水泵上升得很慢。黃明問辛克銀能否叫他兒子辛大友過來幫忙，并在污水泵房門口喊辛大友。期間，污水池的水位逐漸上升至接近辛克銀胸口部位。此時(shí)辛克銀感到不適，在試圖走到池邊的過程中，突然失去意識(shí)。

　　辛克銀發(fā)生異常后，黎前豪最先下污水池救人并發(fā)生意外。這時(shí)黃明跑到污水泵房外喊救命并關(guān)掉了污水泵房門口的電箱電源開關(guān)。

　　11時(shí)58分許，正在污水泵房附近的杰盛宇清潔公司保潔員劉長(zhǎng)建、裝修工人陳曉榮和劉國珍聽到呼救后先后趕到了污水泵房。11時(shí)59分13秒，陳曉榮撥打了110報(bào)警電話。

　　在陳曉榮撥打電話報(bào)警期間，黃明準(zhǔn)備下污水池救人。劉長(zhǎng)建進(jìn)行勸阻但未果。黃明將一把木制人字梯從污水池左側(cè)池邊放入，向下走了兩三步后，身體突然后仰落入污水池水中。劉長(zhǎng)建見狀跑出污水泵房喊救人，并讓辛克銀的妻子、杰盛宇清潔公司保潔員謝小麗向杰盛宇清潔公司保潔員方呂法電話求救。謝小麗便立刻先后給方呂法、杰盛宇清潔公司員工楊治明打了求救電話。

　　12時(shí)00分許，辛克銀兒子（生前在布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)工作）辛大友來到污水泵房并準(zhǔn)備下污水池救人。陳曉榮對(duì)辛大友進(jìn)行了阻攔，并勸其系好安全繩，但辛大友沒有聽從勸阻和建議。此時(shí)，辛克銀的手抓著污水泵滑軌，頭部露出水面。辛大友順著黃明放的木梯子下去救人。其一手扶梯，側(cè)身伸出另一只手欲拉辛克銀。在拉了兩下沒拉到辛克銀的情況下，辛大友突然身體側(cè)向倒入污水池中。

　　12時(shí)05分許，方呂法與深圳市燃?xì)夤こ坦竟芄㈤L(zhǎng)斌一起趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。12時(shí)06分許，楊治明與杰盛宇清潔公司總經(jīng)理譙德茂、平板車司機(jī)黃偉堅(jiān)也趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。劉長(zhǎng)斌進(jìn)到污水泵房后，腰束消防水帶下至污水池內(nèi)，在劉長(zhǎng)建、方呂法、楊治明等人共同配合下，將辛克銀救出污水池。12時(shí)15分許，120救護(hù)車到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)將辛克銀送往深圳市第二人民醫(yī)院救治。

　　12時(shí)19分許，消防官兵趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)展開救援，12時(shí)35分許，黎前豪被救出；12時(shí)56分許，黃明被救出。經(jīng)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員檢查和急救后當(dāng)場(chǎng)確認(rèn)黎前豪（經(jīng)鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）、黃明（經(jīng)鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）無生命特征。在抽出污水池內(nèi)的污水后，于17時(shí)40分許，消防官兵將辛大友救出。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)辛大友（經(jīng)鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）已死亡后，現(xiàn)場(chǎng)救援工作結(jié)束。

　?。ǘ┚仍艾F(xiàn)場(chǎng)處置情況

　　1．事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

　　5月13日12時(shí)29分，羅湖區(qū)總值班室接公安分局電話首報(bào)：東曉街道天樂大廈物業(yè)公司清理下水道時(shí)3人掉進(jìn)化糞池，已救起1人并送至醫(yī)院救治。區(qū)總值班室要求公安分局派人到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)一步核實(shí)，并密切關(guān)注事態(tài)進(jìn)展，有最新情況及時(shí)上報(bào)。區(qū)總值班室立即通知東曉街道辦、現(xiàn)役消防大隊(duì)到場(chǎng)處置。12時(shí)59分至13時(shí)39分，區(qū)總值班室通知東曉街道辦、區(qū)住建局、安監(jiān)局、衛(wèi)計(jì)局、民政局、環(huán)水局到場(chǎng)處置。13時(shí)23分，將事發(fā)情況和救援情況短信首報(bào)區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)、分管區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)責(zé)任單位，突發(fā)事件報(bào)告表報(bào)市委值班室、市政府總值班室。

　　13時(shí)30分許，經(jīng)現(xiàn)役消防大隊(duì)、公安分局救援及現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，第一時(shí)間救出3人，經(jīng)確認(rèn)2人死亡（黃明、黎前豪），1人受傷（辛克銀）送往醫(yī)院，1人仍在打撈中。初步判定為一般級(jí)別事故災(zāi)難類突發(fā)事件，羅湖區(qū)立即根據(jù)相關(guān)預(yù)案，啟動(dòng)Ⅳ級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，成立現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急指揮處置指揮部。區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)王守睿同志任總指揮，副區(qū)長(zhǎng)文忠同志任副總指揮；綜合協(xié)調(diào)組由區(qū)安監(jiān)局、東曉街道辦、區(qū)信訪局（應(yīng)急辦）負(fù)責(zé)；現(xiàn)場(chǎng)搶救組由現(xiàn)役消防大隊(duì)負(fù)責(zé)；醫(yī)療救護(hù)組由區(qū)衛(wèi)計(jì)局負(fù)責(zé)；善后處置組由東曉街道辦負(fù)責(zé)；現(xiàn)場(chǎng)警戒組由公安分局負(fù)責(zé)；輿情管理組由區(qū)委宣傳部負(fù)責(zé)；信息報(bào)導(dǎo)組由區(qū)信訪局（應(yīng)急辦）負(fù)責(zé)。

　　14時(shí)05分，經(jīng)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，補(bǔ)充了人員傷亡情況，再次短信報(bào)區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)、分管區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)責(zé)任單位。在隨后的救援中，現(xiàn)役消防大隊(duì)仍繼續(xù)打撈失蹤人員（辛大友）。因安全事故造成3人以上、10人以下死亡（含失蹤）的突發(fā)事件為較大級(jí)別突發(fā)事件，初步判斷事件為較大級(jí)別事故災(zāi)難類突發(fā)事件，該起突發(fā)事件響應(yīng)升級(jí)，啟動(dòng)Ⅲ級(jí)應(yīng)急響應(yīng)。市、區(qū)聯(lián)合成立羅湖區(qū)天樂大廈安全事故應(yīng)急指揮處置指揮部，區(qū)委書記賀海濤同志、市安監(jiān)局局長(zhǎng)姚亮同志、市應(yīng)急辦楊峰同志任總指揮；區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)王守睿同志，副區(qū)長(zhǎng)文忠同志任副總指揮；綜合協(xié)調(diào)組由區(qū)安監(jiān)局、東曉街道辦、區(qū)信訪局（應(yīng)急辦）負(fù)責(zé)；現(xiàn)場(chǎng)搶救組由現(xiàn)役消防大隊(duì)負(fù)責(zé)；醫(yī)療救護(hù)組由區(qū)衛(wèi)計(jì)局負(fù)責(zé)；善后處置組由東曉街道辦負(fù)責(zé)；信息報(bào)導(dǎo)組由區(qū)信訪局（應(yīng)急辦）負(fù)責(zé)，各組按指揮部指令做好各項(xiàng)工作。15時(shí)30分，區(qū)總值班室將現(xiàn)場(chǎng)最新情況書面續(xù)報(bào)市委值班室、市政府總值班室。17時(shí)40分許，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)指揮部組織全力搜救，1名失蹤人員已找到，經(jīng)確認(rèn)無生命體征。

　　2．事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，羅湖區(qū)委書記賀海濤、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)王守睿、副區(qū)長(zhǎng)文忠以及市安監(jiān)局局長(zhǎng)姚亮、市應(yīng)急辦主任楊峰和市區(qū)相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)同志先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，第一時(shí)間成立應(yīng)急處置指揮部，組織指揮現(xiàn)場(chǎng)救援工作。為確保救援工作順利進(jìn)行，指揮部下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、現(xiàn)場(chǎng)搶救、醫(yī)療救護(hù)、事故調(diào)查等8個(gè)組，第一時(shí)間封鎖事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)片區(qū)供水系統(tǒng)采取了應(yīng)急停水措施，并緊急調(diào)集了10臺(tái)抽糞車對(duì)化糞池污水實(shí)施排盡作業(yè)。通過緊張有序的救援，失蹤人員于17時(shí)40分許找到，經(jīng)確認(rèn)無生命體征，現(xiàn)場(chǎng)搜救工作結(jié)束。

　　綜上，該事故信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確，未發(fā)現(xiàn)救援指揮、參與人員失職、瀆職現(xiàn)象。

　?。ㄈ┤藛T傷亡及善后處理情況

　　1．人員傷亡情況

　　（1）死亡人員情況（3人）

　?、倮枨昂溃耗校?9歲，漢族，湖南邵陽縣人，生前系吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部工程部電工。

　　②黃明：男，27歲，漢族，湖北黃梅縣人，生前系吉祥物業(yè)天樂大廈項(xiàng)目部工程部班長(zhǎng)、電工。

　　③辛大友：男，23歲，漢族，四川廣安市人，生前在布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)工作，系辛克銀（傷者）之子。

　　（2）受傷人員情況（1人）

　　辛克銀：男，48歲，漢族，四川廣安市人，系杰盛宇清潔公司保潔員。

　　2．事故善后處理情況

　　事故發(fā)生后，相關(guān)單位千方百計(jì)做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償?shù)裙ぷ?，?duì)遇難者家屬、受傷人員及其家屬全力開展善后工作。死傷者家屬情緒平穩(wěn)，未出現(xiàn)影響社會(huì)穩(wěn)定的情形。

　　三、相關(guān)單位安全生產(chǎn)組織管理情況

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝环秶窘缍?/span>

　　根據(jù)天樂商置公司與吉祥物業(yè)公司簽訂的《天樂大廈人力派遣服務(wù)合同》和天樂商置公司與杰盛宇清潔公司簽署的《化糞池清潔及管道疏通承包合同》、《日常清潔服務(wù)合同》，結(jié)合相關(guān)詢問筆錄等證據(jù)，足以認(rèn)定以下事實(shí)：

　　1．吉祥物業(yè)公司、杰盛宇清潔公司與天樂商置公司之間的法律關(guān)系均屬物業(yè)服務(wù)分包關(guān)系，而非勞務(wù)派遣關(guān)系。

　　2．吉祥物業(yè)公司分包天樂大廈客服、安管、維修服務(wù)等物業(yè)服務(wù)事項(xiàng)，其中維修服務(wù)內(nèi)容包括該大廈負(fù)一樓污水泵房污水池內(nèi)污水泵的維修。

　　3．杰盛宇清潔公司分包天樂大廈日常清潔、化糞池清理和管道疏通工作。其中，化糞池的清理，該公司通過單次預(yù)約的形式聘請(qǐng)其他公司進(jìn)行。

　　4．本次事故發(fā)生地的污水泵的維修養(yǎng)護(hù)在實(shí)際工作中由吉祥物業(yè)公司完成。污水泵房的垃圾清運(yùn)在實(shí)際工作中由杰盛宇清潔公司完成。本次事故發(fā)生于吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部對(duì)污水泵房的污水泵進(jìn)行維修的過程中。

　　5．本次事故中的受傷人員杰盛宇清潔公司員工辛克銀在其進(jìn)入污水池作業(yè)前，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部工程部班長(zhǎng)黃明與辛克銀個(gè)人協(xié)商，黃明愿意支付一定的酬勞請(qǐng)辛克銀進(jìn)入污水泵房的污水池中進(jìn)行作業(yè)，辛克銀應(yīng)承此事。本次協(xié)商中黃明協(xié)商的對(duì)象是辛克銀個(gè)人，而非辛克銀所在的杰盛宇清潔公司，事后黃明亦未將此事通知杰盛宇清潔公司，而污水池內(nèi)污水泵的維修工作屬于吉祥物業(yè)公司天樂項(xiàng)目部的業(yè)務(wù)范圍，且與杰盛宇清潔公司的業(yè)務(wù)沒有交集。

　　基于以上分析可以界定，本次事故涉事單位為天樂商置公司與吉祥物業(yè)公司。辛克銀進(jìn)入污水池中進(jìn)行作業(yè)實(shí)屬其個(gè)人行為，與杰盛宇清潔公司無關(guān)。天樂商置公司與吉祥物業(yè)公司之間的合同性質(zhì)是物業(yè)服務(wù)分包合同，合同實(shí)際履行亦是物業(yè)服務(wù)分包。天樂商置公司是天樂大廈的物業(yè)服務(wù)管理單位，吉祥物業(yè)公司是天樂大廈物業(yè)服務(wù)分包單位之一。

　?。ǘ┦鹿蕟挝话踩a(chǎn)組織管理情況

　　1．天樂商置公司安全生產(chǎn)組織管理情況

　?。?）公司相關(guān)管理人員情況

　　秦志榮：天樂商置公司董事長(zhǎng)，法定代表人，企業(yè)負(fù)責(zé)人。

　　李勇：天樂商置公司總經(jīng)理，天樂大廈安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人兼安全管理人員。

　　（2）存在問題

　?、倨髽I(yè)負(fù)責(zé)人與安全管理人員履職不到位。天樂商置公司將天樂大廈維修等物業(yè)管理事項(xiàng)分包給吉祥物業(yè)公司后，天樂商置公司企業(yè)負(fù)責(zé)人秦志榮未實(shí)際履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，天樂商置公司總經(jīng)理李勇將天樂大廈有限空間安全管理工作完全依托于吉祥物業(yè)公司等單位，未依法履行其應(yīng)負(fù)的安全生產(chǎn)職責(zé)。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條的規(guī)定。

　?、谖磳?duì)有限空間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。天樂商置公司未對(duì)天樂大廈有限空間進(jìn)行辨識(shí)、登記建檔并建立相應(yīng)的管理制度，違反《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十條第五項(xiàng)、第十一條第一項(xiàng)的規(guī)定。

　?、畚丛O(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。天樂商置公司未在天樂大廈負(fù)一樓的污水泵房設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條的規(guī)定。

　?、芪磁鋫溆邢蘅臻g作業(yè)必備防護(hù)用品與應(yīng)急救援工具。依合同約定，勞動(dòng)作業(yè)防護(hù)用品等由天樂商置公司提供。天樂商置公司未配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的有限空間個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品，未配備有限空間救援工具，不符合《廣東省有限空間危險(xiǎn)作業(yè)安全管理規(guī)程》3.4.1、3.4.2、《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程（GB8958-2006）》5.3的規(guī)定。

　?、菸催M(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查。2017年至事故發(fā)生期間，天樂商置公司未統(tǒng)一協(xié)調(diào)吉祥物業(yè)公司等分包單位組織人員對(duì)天樂大廈進(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查和隱患排查，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款、《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十一條第二項(xiàng)、第十二條第一款第二項(xiàng)的規(guī)定。

　?、薨踩a(chǎn)責(zé)任不清。天樂商置公司與吉祥物業(yè)公司簽訂的《天樂大廈人力派遣服務(wù)合同》中未明確各自安全生產(chǎn)職責(zé)，亦未與對(duì)方另外簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議以約定雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定。

　　⑦未制定應(yīng)急救援預(yù)案。天樂商置公司未制定天樂大廈有限空間應(yīng)急救援預(yù)案，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第七十八條的規(guī)定。

　　2．吉祥物業(yè)公司安全生產(chǎn)組織管理情況

　?。?）公司相關(guān)管理人員情況

　　陶偉平：吉祥物業(yè)公司法定代表人，董事長(zhǎng)，執(zhí)行董事兼總經(jīng)理。

　　徐斌：吉祥物業(yè)公司常務(wù)副總經(jīng)理，分管該公司企劃部、管理部。

　　張磊：吉祥物業(yè)公司副總經(jīng)理，分管該公司各項(xiàng)目部工程部，負(fù)責(zé)各項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)工作。

　　鄧林文：吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部經(jīng)理，該項(xiàng)目部安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全管理人員。

　　黃明：吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部工程部班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)大廈設(shè)備的日常維修工作。

　　（2）存在問題

　?、倨髽I(yè)負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、安全管理人員履職不到位。吉祥物業(yè)公司法定代表人、董事長(zhǎng)、執(zhí)行董事兼總經(jīng)理未實(shí)際履行其安全生產(chǎn)職責(zé)；公司安全生產(chǎn)責(zé)任人不清；對(duì)各項(xiàng)目部工程部負(fù)有實(shí)際安全管理的責(zé)任人履職不到位；該公司天樂大廈項(xiàng)目部安全生產(chǎn)管理人員未完全按有限空間管理要求對(duì)天樂大廈的有限空間進(jìn)行管理，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十二條、第十五條第一、二、三項(xiàng)、《廣東省有限空間危險(xiǎn)作業(yè)安全管理規(guī)程》3.1-3.4.5的規(guī)定。

　　②未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。吉祥物業(yè)公司作為天樂大廈物業(yè)服務(wù)分包方，未履行其法定職責(zé)，即協(xié)助天樂商置公司在天樂大廈負(fù)一樓污水泵房設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、《物業(yè)管理?xiàng)l例》第四十六條規(guī)定。

　?、畚催M(jìn)行有限空間事故應(yīng)急救援演練。吉祥物業(yè)公司未組織其天樂大廈項(xiàng)目部作業(yè)人員進(jìn)行有限空間事故應(yīng)急救援演練，違反《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一款第四項(xiàng)的規(guī)定。

　?、芪磳?duì)作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)培訓(xùn)。事發(fā)當(dāng)日，黃明組織的作業(yè)人員辛克銀、雷周全等人未受過有限空間作業(yè)專項(xiàng)培訓(xùn)，不符合《廣東省有限空間危險(xiǎn)作業(yè)安全管理規(guī)程》3.4.1、3.4.2的規(guī)定。

　　⑤未制定本次有限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案。本次作業(yè)前，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部未根據(jù)天樂大廈負(fù)一樓污水泵房污水池的危險(xiǎn)因素，制定符合實(shí)際的應(yīng)急救援預(yù)案，不符合《廣東省有限空間危險(xiǎn)作業(yè)安全管理規(guī)程》4.1.5的規(guī)定。

　?、尬绰鋵?shí)有限空間作業(yè)審批制度。事發(fā)當(dāng)日，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部作業(yè)人員進(jìn)入天樂大廈負(fù)一樓污水泵房作業(yè)前，未履行有限空間作業(yè)申報(bào)、審批手續(xù)，不符合《廣東省有限空間危險(xiǎn)作業(yè)安全管理規(guī)程》5.1-5.5的規(guī)定。

　?、呶醋裱邢蘅臻g先檢測(cè)后作業(yè)和連續(xù)氣體檢測(cè)的原則。吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部作業(yè)人員在天樂大廈負(fù)一樓污水池作業(yè)前未檢測(cè)池內(nèi)有害氣體濃度和氧含量，在下池作業(yè)過程中，未進(jìn)行連續(xù)氣體檢測(cè)，不符合《廣東省有限空間危險(xiǎn)作業(yè)安全管理規(guī)程》4.2、《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程（CJJ6-2009）》5.1.8、5.1.10的規(guī)定。

　?、辔磁宕饔邢蘅臻g作業(yè)防護(hù)器具。辛克銀進(jìn)入天樂大廈負(fù)一樓的污水池內(nèi)作業(yè)時(shí)，未佩戴空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護(hù)器具、未系安全帶（繩），不符合《廣東省有限空間危險(xiǎn)作業(yè)安全管理規(guī)程》4.2.7、《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程（CJJ 6-2009）》5.1.11-2的規(guī)定。

　　⑨盲目施救。事故發(fā)生后，黎前豪、黃明、辛大友在未做好自身防護(hù)，未佩戴必要的呼吸器具、救援器材的情況下，先后盲目施救，不符合《廣東省有限空間危險(xiǎn)作業(yè)安全管理規(guī)程》3.2、《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程（CJJ6-2009）》7.0.4的規(guī)定。

　　（三）政府部門安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

　　1．東曉街道辦對(duì)天樂大廈物業(yè)管理有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不力

　　根據(jù)《羅湖區(qū)東曉街道辦關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部履行安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)”職責(zé)的工作意見》（羅東曉工委〔2015〕15號(hào)）的規(guī)定，街道辦要督促各部門及社區(qū)認(rèn)真履行安全監(jiān)督管理職責(zé)，協(xié)助各級(jí)政府及有關(guān)部門做好安全管理監(jiān)督檢查工作。東曉街道辦對(duì)屬地物業(yè)管理安全生產(chǎn)管理負(fù)有監(jiān)管職責(zé)。事故發(fā)生地天樂大廈負(fù)一樓污水池屬有限空間。東曉街道辦雖然多次開展涉及有限空間安全作業(yè)的整治活動(dòng)，但沒有對(duì)物業(yè)管理有限空間作業(yè)進(jìn)行安全檢查，對(duì)天樂大廈物業(yè)管理有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池有限空間作業(yè)安全隱患。

　?。?）東曉街道辦平安建設(shè)部作為轄區(qū)物業(yè)管理安全生產(chǎn)工作的具體監(jiān)管部門，沒有按照街道辦的工作部署對(duì)轄區(qū)物業(yè)管理有限空間作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督管理。2017年以來，東曉街道辦根據(jù)區(qū)里的部署先后開展了有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治、安全生產(chǎn)十大專項(xiàng)整治行動(dòng)、2017年特別防護(hù)期安全生產(chǎn)大檢查等安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查工作，都部署了對(duì)有限空間作業(yè)安全進(jìn)行監(jiān)督檢查，平安建設(shè)部卻沒有按要求對(duì)轄區(qū)物業(yè)管理有限空間作業(yè)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2018年4月18日，在和羅湖區(qū)住建局物業(yè)監(jiān)管科一起對(duì)天樂大廈物業(yè)管理進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查中，也沒有對(duì)天樂大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行檢查，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈物業(yè)管理沒有制定有限空間安全作業(yè)規(guī)章制度、操作規(guī)程和配備有限空間勞動(dòng)防護(hù)用品及搶救器具，未檢查出天樂大廈負(fù)一樓污水池有限空間作業(yè)安全隱患。

　　（2）蘭花社區(qū)工作站未認(rèn)真履行安全監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作沒有落實(shí)到位，未按要求摸清轄區(qū)內(nèi)有限空間作業(yè)場(chǎng)所的底數(shù)，未要求天樂大廈物業(yè)管理企業(yè)開展自查自糾，沒有發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一層污水池屬有限空間，對(duì)該有限空間作業(yè)存在的安全隱患長(zhǎng)期失察，對(duì)天樂大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全缺乏實(shí)質(zhì)有效的監(jiān)管。

　　2．羅湖區(qū)住建局對(duì)開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治不力，沒有對(duì)物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查

　　根據(jù)《中共深圳羅湖區(qū)委辦公室深圳市羅湖區(qū)人民政府辦公室關(guān)于完善安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”失職追責(zé)責(zé)任體系的通知》（羅辦發(fā)〔2016〕4號(hào)）的附件羅湖區(qū)黨政部門安全生產(chǎn)工作職責(zé)分工表，羅湖區(qū)住建局負(fù)責(zé)全區(qū)物業(yè)管理活動(dòng)的監(jiān)督管理工作，督促物業(yè)公司做好物業(yè)管理區(qū)域的安全防范工作，并承擔(dān)相應(yīng)的監(jiān)管責(zé)任?！读_湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58 號(hào)）、《羅湖區(qū)安全生產(chǎn)十大專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案》（羅安辦〔2017〕65 號(hào)）以及《羅湖區(qū)2017年特別防護(hù)期安全生產(chǎn)大檢查工作方案》（羅安辦〔2017〕67號(hào)），都部署了開展有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作，明確羅湖區(qū)住建局要依照職責(zé)，在行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)加強(qiáng)有限空間作業(yè)場(chǎng)所的監(jiān)督檢查工作。羅湖區(qū)住建局未正確履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作未部署落實(shí)，對(duì)物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)沒有進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池有限空間作業(yè)存在的重大安全隱患。

　?。?）未開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作。2017年3月，羅湖區(qū)按照市安委辦關(guān)于印發(fā)《深圳市2017年深入開展有限空間作業(yè)場(chǎng)所安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作方案》的通知（深安辦〔2017〕78號(hào)）要求，于同年3月至11月開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作。3月27日，羅湖區(qū)住建局辦公室收到《羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58號(hào)）后，負(fù)責(zé)OA辦文的辦公室副主任顏永勝?zèng)]有親自辦理，而是由臨聘人員擬好“建議燃?xì)獯箨?duì)、監(jiān)管中心研處，辦公室配合，按時(shí)反饋。呈井福、朝暉同志閱（同步發(fā)）”的錯(cuò)誤辦文意見后，直接以辦公室主任白慈賢的名義通過OA系統(tǒng)發(fā)出，既沒有發(fā)給分管辦公室的局領(lǐng)導(dǎo)溫海波，也沒轉(zhuǎn)給該局物業(yè)監(jiān)管科等相關(guān)業(yè)務(wù)科室。當(dāng)時(shí)分管全局安全生產(chǎn)的副局長(zhǎng)馬井福也只是在OA上簽批了“同意擬辦意見”，沒有在全局布置此項(xiàng)工作。4月13日，該局辦公室臨聘人員將此件作辦結(jié)處理。羅湖區(qū)住建局沒有按《羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作方案》的要求，在全局部署和開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作，導(dǎo)致該局物業(yè)監(jiān)管科也沒有在物業(yè)行業(yè)開展此項(xiàng)工作。

　?。?）羅湖區(qū)住建局物業(yè)監(jiān)管科依據(jù)《中共深圳市羅湖區(qū)委辦公室深圳市羅湖區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈深圳市羅湖區(qū)黨政工作部門主要職責(zé)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定〉的通知》（羅辦〔2011〕9號(hào)），應(yīng)承擔(dān)轄區(qū)物業(yè)管理的指導(dǎo)和監(jiān)督管理工作，但未對(duì)物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池泵房有限空間存在的重大安全隱患。雖然羅湖區(qū)住建局沒有按《羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作方案》在全局部署和開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作，但此后該局按區(qū)里布置開展的安全生產(chǎn)十大專項(xiàng)整治行動(dòng)、2017 年特別防護(hù)期安全生產(chǎn)大檢查等安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查工作，都部署了要對(duì)有限空間作業(yè)安全進(jìn)行監(jiān)督檢查。事故發(fā)生前，該科卻一直未按兩個(gè)專項(xiàng)工作要求將物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)納入日常監(jiān)管工作，未進(jìn)行過有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)檢查。2018年4月18日，科長(zhǎng)馮桂濱帶隊(duì)對(duì)天樂大廈物業(yè)安全生產(chǎn)按照《深圳市羅湖區(qū)住房和建設(shè)局物業(yè)管理暨安全生產(chǎn)考核記錄表》進(jìn)行的檢查中，未按表上規(guī)定檢查天樂大廈化糞池等公共區(qū)域的警示標(biāo)識(shí)，也沒有對(duì)天樂大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全進(jìn)行檢查，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池有限空間安全隱患。

　　3．羅湖區(qū)環(huán)水局對(duì)天樂大廈負(fù)一樓污水池泵房排水設(shè)施維護(hù)單位安全生產(chǎn)缺乏有效監(jiān)管

　　經(jīng)深圳市水務(wù)局認(rèn)定，天樂大廈負(fù)一樓污水池泵房屬于自建排水設(shè)施，對(duì)其進(jìn)行維護(hù)屬于有限空間作業(yè)。根據(jù)《深圳市排水條例》第四十一條：“主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)管理，監(jiān)督、指導(dǎo)排水設(shè)施運(yùn)營(yíng)單位和自建排水設(shè)施維護(hù)單位建立、健全排水設(shè)施運(yùn)行、維護(hù)管理制度，檢查制度執(zhí)行情況，受理公眾投訴，公布檢查和投訴處理情況?！绷_湖區(qū)環(huán)水局作為行業(yè)主管部門，對(duì)自建排水設(shè)施維護(hù)單位的安全生產(chǎn)負(fù)有監(jiān)管職責(zé)。根據(jù)《深圳市羅湖區(qū)機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)關(guān)于成立區(qū)治水提質(zhì)辦公室的通知》（羅編〔2017〕13號(hào)）的職責(zé)規(guī)定，羅湖區(qū)環(huán)水局下屬事業(yè)單位治水提質(zhì)辦負(fù)責(zé)區(qū)內(nèi)排水管網(wǎng)建設(shè)及運(yùn)營(yíng)的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)管?！渡钲谑辛_湖區(qū)環(huán)境保護(hù)和水務(wù)局特別防護(hù)期及安全生產(chǎn)十大專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案》部署了開展有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作，明確羅湖區(qū)環(huán)水局要依照職責(zé)及深圳市水務(wù)局開展專項(xiàng)安全工作要求，在行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)開展有限空間作業(yè)安全檢查工作?！渡钲谑兴畡?wù)局關(guān)于印發(fā)深圳市水務(wù)行業(yè)2017年有限空間作業(yè)場(chǎng)所安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作方案的通知》（深水建〔2017〕201號(hào)），明確了水務(wù)行業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所包括污水設(shè)施中的豎井、人孔、泵站、及處理設(shè)施，各區(qū)環(huán)水局要建立有限空間管理臺(tái)賬，規(guī)范有限空間作業(yè)行為，普及有限空間作業(yè)安全知識(shí)，推動(dòng)有限空間安全管理水平和從業(yè)人員安全素質(zhì)的明顯提高，做到有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)、作業(yè)審批、作業(yè)人員培訓(xùn)、警示標(biāo)識(shí)設(shè)置、通風(fēng)檢測(cè)防護(hù)和應(yīng)急措施“六到位”有效防范有限空間作業(yè)事故的發(fā)生。但羅湖區(qū)環(huán)水局未正確履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，未按照《深圳市排水條例》第四十一條的規(guī)定將轄區(qū)內(nèi)自建排水設(shè)施維護(hù)單位安全生產(chǎn)納入日常監(jiān)管范疇，對(duì)負(fù)責(zé)天樂大廈負(fù)一樓污水池排水設(shè)施進(jìn)行維護(hù)的吉祥物業(yè)天樂大廈項(xiàng)目部未履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，從未對(duì)該項(xiàng)目部有限空間作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行過監(jiān)督檢查，未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池排水設(shè)施維護(hù)有限空間作業(yè)的重大安全隱患。

　　在事故調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，羅湖區(qū)環(huán)水局環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)環(huán)境、水政違法執(zhí)法工作，但對(duì)布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)等轄區(qū)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)及餐飲行業(yè)長(zhǎng)期無證排污的問題沒有進(jìn)行查處。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　事故調(diào)查組根據(jù)工作需要，分別進(jìn)行了4項(xiàng)技術(shù)鑒定，分別為：1．《天樂大廈污水池有害氣體檢測(cè)報(bào)告》（檢測(cè)任務(wù)編號(hào)：JC20180517）；2．《法醫(yī)病理司法鑒定意見書》（康怡司鑒中心〔2018〕病鑒意字第81號(hào)、第82號(hào)、第83號(hào)）；3．《廣東省深圳市公安司法鑒定中心檢驗(yàn)報(bào)告》（深公（司）鑒（毒）字〔2018〕05172號(hào)）；4．《司法鑒定科學(xué)研究院司法鑒定意見書》（司鑒院〔2018〕毒鑒字第4339號(hào)）。事故的直接原因和間接原因如下：

　?。ㄒ唬┲苯釉?/span>

　　1．污水池內(nèi)硫化氫濃度過高

　　事故發(fā)生地的污水池為有限空間。該污水池自2016年以來未進(jìn)行過清理。2018年4月中旬開始，由于該污水池內(nèi)污水泵出現(xiàn)故障，污水長(zhǎng)時(shí)間無法正常排放，導(dǎo)致該污水池內(nèi)大量的有毒有害氣體產(chǎn)生和積聚。事發(fā)當(dāng)天的抽水及進(jìn)入污水池內(nèi)作業(yè)，因人為攪動(dòng)和污水持續(xù)流入，導(dǎo)致大量硫化氫釋放到污水池內(nèi)空間，由于污水泵房及污水池未設(shè)置機(jī)械通風(fēng)設(shè)施設(shè)備；上述污水池內(nèi)積聚的硫化氫濃度過高，對(duì)下池作業(yè)人員造成威脅。

　　2．違規(guī)進(jìn)入污水池作業(yè)

　　本次作業(yè)前黃明未履行作業(yè)審批手續(xù)；作業(yè)過程中未履行通風(fēng)、有毒有害氣體檢測(cè)等工作程序；作業(yè)人員下池時(shí)未按規(guī)定配備懸掛雙背帶式安全帶、空氣呼吸器或軟管面具等勞動(dòng)防護(hù)用品，冒險(xiǎn)下井作業(yè)，導(dǎo)致作業(yè)人員硫化氫中毒昏迷的事故發(fā)生。

　　3．盲目施救

　　辛克銀在污水池內(nèi)硫化氫中毒昏迷后，黎前豪、黃明和辛大友救人心切，在現(xiàn)場(chǎng)救援環(huán)境不明的情況下，未采取正確救援措施、現(xiàn)場(chǎng)未準(zhǔn)備相應(yīng)的救援器材和裝備，冒險(xiǎn)進(jìn)入污水池內(nèi)救人，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

　?。ǘ╅g接原因

　　1．天樂商置公司安全管理體系不健全、安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位

　　天樂商置公司未健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制，未建立有限空間相應(yīng)的制度，未與物業(yè)服務(wù)分包單位吉祥物業(yè)公司簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任協(xié)議；未對(duì)天樂大廈內(nèi)有限空間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未統(tǒng)一協(xié)調(diào)吉祥物業(yè)公司等單位開展天樂大廈隱患排查工作，未制定大廈應(yīng)急救援預(yù)案，對(duì)物業(yè)服務(wù)分包單位吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作檢查、監(jiān)督不到位；未對(duì)海鮮批發(fā)市場(chǎng)排水設(shè)施按設(shè)計(jì)要求設(shè)置格柵，導(dǎo)致固體垃圾等漂浮物進(jìn)入污水池，增加了該污水池的危險(xiǎn)度。

　　2．吉祥物業(yè)公司安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位

　　吉祥物業(yè)公司員工總數(shù)約千人，該公司既未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，亦未按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，導(dǎo)致公司安全生產(chǎn)工作缺乏統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)，各部門各行其是。該公司有限空間管理制度與作業(yè)規(guī)程不具有針對(duì)性，且未有效運(yùn)行，有關(guān)有限空間方面的安全生產(chǎn)工作開展的深度、廣度、力度不夠，集中體現(xiàn)：

　?。?）有限空間教育培訓(xùn)不到位。吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部有限空間培訓(xùn)材料不具有針對(duì)性，未對(duì)該項(xiàng)目部工程部人員進(jìn)行有限空間專項(xiàng)培訓(xùn)，未對(duì)該工程部作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)考核，難以確定其是否具備有限空間作業(yè)知識(shí)與能力，導(dǎo)致員工的有限空間作業(yè)安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)程序不清楚,缺乏監(jiān)護(hù)救援的知識(shí)和能力。

　?。?）有限空間作業(yè)監(jiān)管制度未有效運(yùn)行。吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部有限空間作業(yè)監(jiān)管制度不符合該項(xiàng)目部的實(shí)際，未確定有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)負(fù)責(zé)人、作業(yè)監(jiān)護(hù)人員與作業(yè)人員。日常作業(yè)中有限空間作業(yè)制度未實(shí)際運(yùn)行，有限空間相關(guān)管理制度和操作規(guī)程形同虛設(shè)。

　?。?）未開展有限空間救援演練。至事故發(fā)生，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部未組織該項(xiàng)目部人員進(jìn)行有限空間應(yīng)急救援演練，致使事故發(fā)生時(shí)，救援人員因缺乏有限空間救援常識(shí)與救援經(jīng)驗(yàn)，倉促行動(dòng)，成為本次事故擴(kuò)大的重要原因之一。

　?。?）未制定符合實(shí)際的應(yīng)急救援預(yù)案。本次事故作業(yè)前，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部未制定符合實(shí)際的應(yīng)急救援預(yù)案，在事故發(fā)生后，因無當(dāng)次應(yīng)急救援方案作為依據(jù)，救援人員各行其是，盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

　?。?）未建立有效的有限空間作業(yè)聯(lián)動(dòng)指導(dǎo)、監(jiān)督和監(jiān)控機(jī)制。事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)因無天樂商置公司與其項(xiàng)目部的作業(yè)指導(dǎo)、監(jiān)督和監(jiān)控，導(dǎo)致未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)人員違規(guī)冒險(xiǎn)進(jìn)入污水池內(nèi)作業(yè)、污水池內(nèi)作業(yè)環(huán)境通風(fēng)不良、缺少個(gè)人防護(hù)用品用具和污水池未設(shè)置安全警示標(biāo)志等安全隱患。

　?。?）污水池內(nèi)相關(guān)設(shè)施設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng)不到位。吉祥物業(yè)公司天樂項(xiàng)目部因未定期對(duì)手動(dòng)葫蘆、污水泵、槽鋼滑軌、防護(hù)欄桿等設(shè)施設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)，導(dǎo)致手動(dòng)葫蘆鏈條斷裂、污水泵損壞，迫使該項(xiàng)目部維修人員在經(jīng)驗(yàn)不足的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入有限空間深處作業(yè)。

　　3．政府相關(guān)單位安全生產(chǎn)監(jiān)管不力

　?。?）羅湖區(qū)東曉街道辦事處對(duì)天樂大廈物業(yè)管理在有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)方面監(jiān)管不力。

　　（2）羅湖區(qū)住房和建設(shè)局對(duì)開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治不力，沒有對(duì)物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　?。?）羅湖區(qū)環(huán)保和水務(wù)局對(duì)天樂大廈負(fù)一樓污水池排水設(shè)施維護(hù)單位安全生產(chǎn)缺乏有效監(jiān)管。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，深圳市羅湖區(qū)東曉街道天樂大廈“5·13”較大中毒和窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出處理意見：

　　事故調(diào)查組建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事立案追究6人；對(duì)2家企業(yè)予以行政處罰處理；對(duì)1名企業(yè)人員責(zé)成相關(guān)單位予以企業(yè)內(nèi)部處理。

　　對(duì)9名政府監(jiān)管單位人員予以政務(wù)處分處理；對(duì)5名政府監(jiān)管單位人員予以問責(zé)處理；對(duì)11名政府公職人員責(zé)成相關(guān)單位予以處理；對(duì)3家政府監(jiān)管單位予以問責(zé)處理。

　?。ㄒ唬┙ㄗh給予追究刑事責(zé)任的人員（6人）

　　1．秦志榮，天樂商置公司董事長(zhǎng)，法定代表人，公司主要負(fù)責(zé)人，其未健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制；未建立有限空間相應(yīng)的制度；未與物業(yè)服務(wù)分包單位吉祥物業(yè)公司簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任協(xié)議；其未組織、協(xié)調(diào)吉祥物業(yè)公司對(duì)其進(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查；未及時(shí)研究分析其公司的安全生產(chǎn)存在問題，并督促事故防范、隱患排查和整改措施的落實(shí)，安全生產(chǎn)履職不到位，在本次事故中負(fù)重要責(zé)任。

　　鑒于其行為涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。

　　2．李勇，天樂商置公司總經(jīng)理，天樂大廈安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人兼安全管理人員，其未指導(dǎo)制定其公司有限空間相關(guān)管理制度；未組織、協(xié)調(diào)吉祥物業(yè)公司對(duì)天樂大廈進(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查；未對(duì)天樂大廈中有限空間進(jìn)行辨識(shí)；未為其公司配備有限空間作業(yè)必備防護(hù)用品與救援工具；未在天樂大廈負(fù)一層的污水泵房設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。

　　鑒于其行為涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。

　　3．陶偉平，吉祥物業(yè)公司法定代表人、董事長(zhǎng)、執(zhí)行董事兼總經(jīng)理，其未實(shí)際履行其安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)公司天樂商置大廈項(xiàng)目部安全管理不到位；2017年10月至事故發(fā)生，吉祥物業(yè)公司未組織人員對(duì)其公司天樂大廈項(xiàng)目部進(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查；未及時(shí)研究分析該項(xiàng)目部安全生產(chǎn)存在問題，并督促事故防范、隱患排查和整改措施的落實(shí)；對(duì)吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部監(jiān)督、檢查不力，對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。

　　鑒于其行為涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。

　　4．張磊，吉祥物業(yè)公司副總經(jīng)理，分管該公司各項(xiàng)目部工程部，負(fù)責(zé)該公司各項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)工作。其未按職責(zé)要求對(duì)該公司天樂大廈項(xiàng)目部的有限空間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別；未針對(duì)該項(xiàng)目部有限空間特點(diǎn)制定符合實(shí)際的應(yīng)急救援預(yù)案；未督促、檢查該項(xiàng)目部有限空間的教育培訓(xùn)是否到位、是否定期進(jìn)行應(yīng)急救援演練；該項(xiàng)目部是否配備有限空間作業(yè)防護(hù)用品；有限空間審批制度是否落實(shí)到位，對(duì)該項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，對(duì)本次事故負(fù)有主要責(zé)任。

　　鑒于其行為涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。

　　5．鄧林文，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人兼安全管理人員。其未組織吉祥物業(yè)天樂大廈項(xiàng)目部工作人員進(jìn)行有限空間應(yīng)急救援演練；未在天樂大廈負(fù)一樓的污水泵房設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未對(duì)有限空間作業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)；未制定本次有限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案；對(duì)有限空間安全生產(chǎn)工作管理、督促、檢查不力，對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任。

　　鑒于其行為涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。

　　6．黃明，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項(xiàng)目部工程部班長(zhǎng)，其在本次事故作業(yè)前未執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度；作業(yè)中未遵循先檢測(cè)后作業(yè)的原則，讓未受過有限空間作業(yè)專項(xiàng)培訓(xùn)的杰盛宇清潔公司清潔工辛克銀，在未佩戴有限空間作業(yè)防護(hù)器具的情況下下池作業(yè)；事故發(fā)生后，盲目施救，對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任。

　　其行為涉嫌重大責(zé)任事故罪。鑒于其已在事故中死亡，建議司法機(jī)關(guān)免予追究其刑事責(zé)任。

　　（二）建議給予行政處罰的單位（2個(gè)）

　　1．天樂商置公司，其作為天樂大廈產(chǎn)權(quán)的所有者、經(jīng)營(yíng)者和物業(yè)服務(wù)管理者未在大廈負(fù)一樓污水泵設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未配備符合國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的有限空間作業(yè)防護(hù)用品與作業(yè)工具；未將天樂商置公司與吉祥物業(yè)公司之間的安全生產(chǎn)責(zé)任以協(xié)議的方式進(jìn)行明確；未按規(guī)定制定公司安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案；其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、第四十四條、第四十六條第二款、第七十八條之規(guī)定，發(fā)生較大事故，在本次事故中承擔(dān)主要責(zé)任，建議由羅湖區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款對(duì)其予以行政處罰。

　　2．吉祥物業(yè)公司，其作為天樂大廈物業(yè)服務(wù)單位，未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員；未對(duì)有限空間全部作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；未向有限空間作業(yè)人員如實(shí)告知有限空間存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；未進(jìn)行有限空間應(yīng)急救援演練；其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二款、第二十五條第一款、第四十一條、第七十八條之規(guī)定，發(fā)生較大事故，在本次事故中承擔(dān)主要責(zé)任，建議羅湖區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)對(duì)其予以行政處罰。

　?。ㄈ┙ㄗh企業(yè)內(nèi)部處理的責(zé)任人員（1人）

　　徐斌，吉祥物業(yè)常務(wù)副總經(jīng)理，分管該公司企劃部、管理部。其未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任，對(duì)公司天樂大廈項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，建議羅湖區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局責(zé)成吉祥物業(yè)公司依據(jù)公司安全生產(chǎn)管理相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

　?。ㄋ模┙ㄗh給予政務(wù)處分和問責(zé)處理的責(zé)任單位和人員

　　1．由市監(jiān)察委給予政務(wù)處分的人員（9人）

　　（1）黃仕良，男，1974年11月出生，漢族，江西臨川人，大學(xué)本科文化，中共黨員，2016年8月至今任東曉街道辦平安建設(shè)部副部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)平安建設(shè)部日常全面工作。黃未正確履行物業(yè)管理行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，沒有按規(guī)定督促、檢查、指導(dǎo)平安建設(shè)部物業(yè)辦履行轄區(qū)物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)；未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池有限空間作業(yè)存在的重大安全隱患，對(duì)監(jiān)管范圍的重大事故隱患防范不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。黃仕良認(rèn)錯(cuò)態(tài)度好，違紀(jì)情節(jié)輕微，根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第十五條第二款、第二十條第四款的有關(guān)規(guī)定，給予黃仕良警告處分。

　?。?）張思權(quán)，男，1972年5月出生，漢族，廣東興寧人，大學(xué)本科文化，中共黨員，2017年5月至今任羅湖區(qū)東曉街道辦事處平安建設(shè)部主任科員，具體負(fù)責(zé)轄區(qū)物業(yè)安全生產(chǎn)工作。張沒有按要求對(duì)轄區(qū)物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查。2018年4月18日，在和羅湖區(qū)住建局物業(yè)監(jiān)管科對(duì)天樂大廈物業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行檢查過程中，未將有限空間列入安全生產(chǎn)檢查范圍，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池屬有限空間及其存在的重大安全隱患，對(duì)監(jiān)管范圍的重大事故隱患防范不力，工作失職，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第四款的有關(guān)規(guī)定，給予張思權(quán)記過處分。

　?。?）馮桂濱，男，1975年8月出生，漢族，福建建甌人，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，2016年2月至今任羅湖區(qū)住建局物業(yè)監(jiān)管科科長(zhǎng)，主持物業(yè)監(jiān)管科全面工作。馮未正確履行物業(yè)管理行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，一直未將物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)納入日常監(jiān)管工作，沒有對(duì)轄區(qū)物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查。2018年4月18日，在對(duì)天樂大廈物業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行的檢查過程中，未將有限空間列入安全生產(chǎn)檢查范圍，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對(duì)監(jiān)管范圍的重大事故隱患防范不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接和主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第四款的有關(guān)規(guī)定，給予馮桂濱記過處分。

　?。?）白慈賢，女，1978年2月出生，回族，河南鄭州人，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，現(xiàn)任黃貝街道公共事務(wù)中心主任（職員管理崗6級(jí)）。2015年12月至2017年9月，在擔(dān)任羅湖區(qū)住建局辦公室主任期間，未認(rèn)真履行辦公室主任工作職責(zé)，導(dǎo)致管理混亂，長(zhǎng)期由他人負(fù)責(zé)和使用其本人OA辦文賬號(hào)處理公文，對(duì)羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作部署文件的辦文意見沒有把關(guān)，工作失職，對(duì)羅湖區(qū)住建局以及該局物業(yè)監(jiān)管科未能按文件要求開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第四條第一款的有關(guān)規(guī)定，給予白慈賢警告處分。

　?。?）顏永勝，男，1979年9月出生，漢族，湖南衡陽人，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，2016年2月至今任羅湖區(qū)住建局辦公室副主任，2017年1月至9月任辦公室副主任，負(fù)責(zé)處理OA文件，2018年3月起實(shí)際在該局施工管理科工作。顏在負(fù)責(zé)辦公室處理OA文件期間，沒有認(rèn)真履行工作職責(zé)，在羅湖區(qū)住建局辦公室收到《羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58 號(hào)）后，負(fù)責(zé)辦文的顏本人不但沒有親自辦理，也沒有把關(guān)審核，而是由臨聘人員擬好辦文意見后，直接以辦公室主任白慈賢的名義通過OA系統(tǒng)發(fā)出，既沒有發(fā)給分管辦公室的局領(lǐng)導(dǎo)溫海波，也沒轉(zhuǎn)給該局物業(yè)監(jiān)管科等相關(guān)業(yè)務(wù)科室，工作失職，導(dǎo)致羅湖區(qū)住建局以及該局物業(yè)監(jiān)管科未能按文件要求開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作。顏永勝對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第四條第一款的有關(guān)規(guī)定，給予顏永勝記過處分。

　?。?）溫海波，男，1965年1月出生，漢族，廣東揭西人，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，現(xiàn)任羅湖區(qū)住建局副調(diào)研員。2011年 6月至2017年8月，分管羅湖區(qū)住建局辦公室和物業(yè)監(jiān)管科。溫未正確履行分管領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督職責(zé)，對(duì)辦公室工作管理混亂、職責(zé)不清的情況不清楚，對(duì)辦公室OA辦文處理長(zhǎng)期不把關(guān)審查，工作失職，導(dǎo)致羅湖區(qū)住建局未按《羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58 號(hào)）的要求開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作；未嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求落實(shí)行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，對(duì)分管的物業(yè)監(jiān)管科未開展物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池有限空間作業(yè)存在的重大安全隱患失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第四條第一款的有關(guān)規(guī)定，給予溫海波警告處分。

　　（7）馬井福，男，1963年5月出生，漢族，湖南石門人，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，現(xiàn)任羅湖區(qū)住建局調(diào)研員。2011年6月至2017年8月，在擔(dān)任羅湖區(qū)住建局安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)期間，未正確履行安全生產(chǎn)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)職責(zé)，沒有按照《羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58號(hào)）的要求在全局開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作；對(duì)本單位未嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”監(jiān)督不力，未統(tǒng)籌組織、協(xié)調(diào)督促物業(yè)管理行業(yè)開展有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第四條第一款的有關(guān)規(guī)定，給予馬井福警告處分。

　?。?）吳平生，男，1980年11月出生，漢族，江西余干人，大學(xué)本科學(xué)歷，群眾，2018年1月至今任羅湖區(qū)治水提質(zhì)辦公室主任（七級(jí)職員）。吳未按照羅湖區(qū)環(huán)水局開展有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作要求履行職責(zé)；未安排將轄區(qū)內(nèi)自建排水設(shè)施維護(hù)單位安全生產(chǎn)納入日常監(jiān)管范疇，對(duì)負(fù)責(zé)天樂大廈負(fù)一樓污水池排水設(shè)施進(jìn)行維護(hù)的吉祥物業(yè)天樂大廈項(xiàng)目部未履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，從未對(duì)該項(xiàng)目部有限空間作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行過監(jiān)督檢查，未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池有限空間作業(yè)重大安全隱患，工作失職，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《深圳市排水條例》第七十四條第一款、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九款的有關(guān)規(guī)定，給予吳平生警告處分。

　?。?）申曉麗，女，1980年2月出生，漢族，黑龍江雙鴨山人，大學(xué)本科學(xué)歷，群眾，2017年6月起任羅湖區(qū)治水提質(zhì)辦公室副主任（八級(jí)職員），負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)排水設(shè)施維護(hù)單位的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。申未將轄區(qū)內(nèi)自建排水設(shè)施維護(hù)單位安全生產(chǎn)納入日常監(jiān)管范疇；對(duì)負(fù)責(zé)天樂大廈負(fù)一樓污水池排水設(shè)施進(jìn)行維護(hù)的吉祥物業(yè)天樂大廈項(xiàng)目部未履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)；未按照羅湖區(qū)環(huán)水局開展有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作要求，未對(duì)吉祥物業(yè)天樂大廈項(xiàng)目部有限空間作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行過監(jiān)督檢查，未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池有限空間作業(yè)重大安全隱患，工作失職，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《深圳市排水條例》第七十四條第一款、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九款的有關(guān)規(guī)定，給予申曉麗記過處分。

　　2．由羅湖區(qū)人民政府問責(zé)的單位（3個(gè)）

　　（1）東曉街道辦負(fù)有轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，未正確履行轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，沒有對(duì)轄區(qū)物業(yè)管理有限空間作業(yè)進(jìn)行安全檢查；對(duì)天樂大廈物業(yè)管理有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池有限空間作業(yè)安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不力的責(zé)任。責(zé)令東曉街道辦向羅湖區(qū)人民政府做出書面檢查。

　　（2）羅湖區(qū)住建局負(fù)有轄區(qū)物業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，未正確履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)2017年羅湖區(qū)深入開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作未部署落實(shí)；對(duì)物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)沒有進(jìn)行監(jiān)督檢查；未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池有限空間作業(yè)存在的重大安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不力的責(zé)任。責(zé)令羅湖區(qū)住建局向羅湖區(qū)人民政府做出書面檢查。

　?。?）羅湖區(qū)環(huán)水局對(duì)轄區(qū)內(nèi)自建排水設(shè)施維護(hù)單位的安全生產(chǎn)負(fù)有監(jiān)管職責(zé)，未正確履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，未將轄區(qū)內(nèi)自建排水設(shè)施維護(hù)單位安全生產(chǎn)納入日常監(jiān)管范疇；對(duì)負(fù)責(zé)天樂大廈負(fù)一樓污水池排水設(shè)施進(jìn)行維護(hù)的吉祥物業(yè)天樂大廈項(xiàng)目部未履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，從未對(duì)該項(xiàng)目部有限空間作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行過監(jiān)督檢查排水設(shè)施維護(hù)有限空間作業(yè)的重大安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不力的責(zé)任。責(zé)令羅湖區(qū)環(huán)水局向羅湖區(qū)人民政府做出書面檢查。

　　3．由羅湖區(qū)人民政府問責(zé)的人員(5人)

　　（1）魏剛，男，1974年9月出生，漢族，山東菏澤人，大學(xué)本科文化，中共黨員，現(xiàn)任東曉街道辦黨工委副書記、平安建設(shè)部部長(zhǎng)。2016年12月開始分管平安建設(shè)部，未正確履行分管領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督職責(zé)，未嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求落實(shí)行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，對(duì)分管的平安建設(shè)部未認(rèn)真開展物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)等安全生產(chǎn)大檢查工作失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由羅湖區(qū)人民政府根據(jù)《深圳市行政過錯(cuò)責(zé)任追究辦法》第七條第十一款、第二十七條第二款的有關(guān)規(guī)定，責(zé)令魏剛作出書面檢查。

　　（2）馬祖麟，男，1979年9月出生，漢族，江蘇南京人，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，現(xiàn)任羅湖區(qū)住建局黨組成員、副局長(zhǎng)。2017年9月開始擔(dān)任羅湖區(qū)住建局安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)，未正確履行安全生產(chǎn)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)職責(zé)，對(duì)本單位未嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”監(jiān)督不力；未統(tǒng)籌組織、協(xié)調(diào)督促物業(yè)管理行業(yè)開展安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，對(duì)本單位物業(yè)監(jiān)管科未認(rèn)真開展物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查失察；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由羅湖區(qū)人民政府根據(jù)《深圳市行政過錯(cuò)責(zé)任追究辦法》第七條第十一款、第二十八條第一款的有關(guān)規(guī)定，對(duì)馬祖麟作訓(xùn)誡處理。

　?。?）王朝暉，男，1971年6月出生，漢族，遼寧沈陽人，博士研究生學(xué)歷，中共黨員，現(xiàn)任羅湖區(qū)住建局黨組成員、副局長(zhǎng)。2017年9月開始分管羅湖區(qū)住建局物業(yè)監(jiān)管科，未正確履行分管領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督職責(zé)，未嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求落實(shí)行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，對(duì)分管的物業(yè)監(jiān)管科未認(rèn)真開展物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)等安全生產(chǎn)大檢查工作失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由羅湖區(qū)人民政府根據(jù)《深圳市行政過錯(cuò)責(zé)任追究辦法》第七條第十一款、第二十七條第二款的有關(guān)規(guī)定，責(zé)令王朝暉作出書面檢查。

　?。?）胡永聰，男，1973年12月出生，漢族，廣東四會(huì)人，碩士研究生，中共黨員，現(xiàn)任羅湖區(qū)環(huán)水局黨組成員、副局長(zhǎng)。2017年8月開始分管本單位安全生產(chǎn)工作，未正確履行分管領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督職責(zé)，未嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求落實(shí)行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，未統(tǒng)籌組織、協(xié)調(diào)督促自建排水設(shè)施維護(hù)單位開展安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，對(duì)本單位治水提質(zhì)辦未認(rèn)真開展行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由羅湖區(qū)人民政府根據(jù)《深圳市行政過錯(cuò)責(zé)任追究辦法》第七條第十一款、第二十八條第一款的有關(guān)規(guī)定，對(duì)胡永聰作訓(xùn)誡處理。

　　（5）潘海波，男，1971年10月出生，漢族，廣東河源人，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，現(xiàn)任羅湖區(qū)環(huán)水局黨組成員、副局長(zhǎng)，2017年9月分管治水提質(zhì)辦公室工作，未正確履行分管領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督職責(zé)，未嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求落實(shí)行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，對(duì)分管的治水提質(zhì)辦未認(rèn)真開展行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由羅湖區(qū)人民政府根據(jù)《深圳市行政過錯(cuò)責(zé)任追究辦法》第七條第十一款、第二十七條第二款的有關(guān)規(guī)定，責(zé)令潘海波作出書面檢查。

　　4．由羅湖區(qū)相關(guān)單位處理的人員(11人)

　?。?）廖小萍，女，1978年12月出生，漢族，廣東河源人，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，現(xiàn)任東曉街道辦蘭花社區(qū)黨委書記、工作站站長(zhǎng)，2012年8起為蘭花社區(qū)安全管理第一責(zé)任人。廖對(duì)街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作未落實(shí)到位，未組織對(duì)天樂大廈物業(yè)管理的有限空間進(jìn)行排查；未檢查出天樂大廈負(fù)一樓污水池屬有限空間，對(duì)該有限空間作業(yè)存在的安全隱患長(zhǎng)期失察，對(duì)監(jiān)管范圍的重大事故隱患防范不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由羅湖區(qū)紀(jì)委監(jiān)委根據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第九條第一款的有關(guān)規(guī)定，對(duì)廖小萍作出責(zé)令檢查的處理。

　?。?）歐偉芳，女，1968年11月出生，漢族，廣東韶關(guān)人，大專學(xué)歷，中共黨員，現(xiàn)任東曉街道辦蘭花社區(qū)黨委副書記，負(fù)責(zé)社區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)管理工作。歐對(duì)街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作沒有落實(shí)到位，未按要求組織摸清轄區(qū)內(nèi)有限空間作業(yè)場(chǎng)所的底數(shù)，未要求天樂大廈物業(yè)管理企業(yè)開展自查自糾，沒有發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一層污水池屬有限空間，對(duì)該有限空間作業(yè)存在的安全隱患長(zhǎng)期失察，對(duì)監(jiān)管范圍的重大事故隱患防范不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任和主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由羅湖區(qū)紀(jì)委監(jiān)委根據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第九條第一款的有關(guān)規(guī)定，對(duì)歐偉芳作出誡勉處理。

　?。?）王志芬，女，1969年8月出生，漢族，河北吳橋人，大專學(xué)歷，中共黨員，現(xiàn)任東曉街道辦蘭花社區(qū)工作站副站長(zhǎng)、網(wǎng)格長(zhǎng)，分管社區(qū)內(nèi)的全面生產(chǎn)安全管理工作。王對(duì)街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作未落實(shí)到位，未按要求摸清轄區(qū)內(nèi)有限空間作業(yè)場(chǎng)所的底數(shù)；未組織轄區(qū)有限空間作業(yè)場(chǎng)所的企業(yè)開展自查自糾；未監(jiān)督檢查轄區(qū)企業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所，對(duì)天樂大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全缺乏實(shí)質(zhì)有效的監(jiān)管；在與住建局、街道辦平安建設(shè)部一起對(duì)天樂大廈物業(yè)管理安全生產(chǎn)進(jìn)行檢查時(shí)，未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對(duì)該有限空間作業(yè)存在的安全隱患長(zhǎng)期失察，對(duì)監(jiān)管范圍的重大事故隱患防范不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。由羅湖區(qū)紀(jì)委監(jiān)委根據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第九條第一款的有關(guān)規(guī)定，對(duì)王志芬作出誡勉處理。

　?。?）王雪琴，女，1970年4月出生，漢族，廣東揭陽人，大學(xué)專科學(xué)歷，群眾，現(xiàn)任東曉街道辦蘭花社區(qū)安全專干，負(fù)責(zé)社區(qū)安全管理的具體工作，是蘭花社區(qū)安全管理第二責(zé)任人。王對(duì)街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作未落實(shí)到位；未按要求摸清轄區(qū)內(nèi)有限空間作業(yè)場(chǎng)所的底數(shù)；未監(jiān)督檢查轄區(qū)企業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所，未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對(duì)該有限空間作業(yè)存在的安全隱患長(zhǎng)期失察，對(duì)監(jiān)管范圍的重大事故隱患防范不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。由羅湖區(qū)紀(jì)委監(jiān)委根據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第九條第三款的有關(guān)規(guī)定，責(zé)令東曉街道辦對(duì)王雪琴作調(diào)離現(xiàn)工作崗位處理。

　?。?）鄭曉麗，女，1970年1月出生，漢族，廣東汕尾人，高中學(xué)歷，群眾，現(xiàn)任東曉街道辦蘭花社區(qū)工作站網(wǎng)格員，負(fù)責(zé)巡查天樂大廈地下二層至地上十層。鄭未按要求落實(shí)日常安全監(jiān)管工作；對(duì)街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作未落實(shí)到位；未監(jiān)督檢查轄區(qū)企業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所；未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。由羅湖區(qū)紀(jì)委監(jiān)委根據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第九條第三款的有關(guān)規(guī)定，責(zé)令東曉街道辦對(duì)鄭曉麗作調(diào)離現(xiàn)工作崗位處理。

　?。?）賀傳良，男，1971年10月出生，漢族，湖南婁底雙峰人，大學(xué)本科文化，中共黨員，2017年5月至今任羅湖區(qū)環(huán)水局環(huán)境（水政）監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)環(huán)境、水政違法的執(zhí)法工作。2017年5月26日，區(qū)環(huán)水局治水提質(zhì)辦在OA上提交《關(guān)于對(duì)未辦理排水許可證的農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)及餐飲移交水政監(jiān)察大隊(duì)的請(qǐng)示》，一共涉及31家市場(chǎng)或公司，其中包括深圳市布吉海鮮市場(chǎng)有限公司（簡(jiǎn)稱布吉海鮮市場(chǎng)），區(qū)環(huán)水局要求監(jiān)察大隊(duì)長(zhǎng)核查，但賀傳良一直沒有組織查處，工作失職，對(duì)此負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。賀傳良認(rèn)錯(cuò)態(tài)度好，違紀(jì)情節(jié)輕微。由羅湖區(qū)紀(jì)委監(jiān)委根據(jù)《深圳市排水條例》第七十四條第一款、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第十五條第二款、第二十條第四款的有關(guān)規(guī)定，給予賀傳良警告處分。

　?。?）劉沛山，男，1972年8月出生，漢族，湖南永州祁陽人，大學(xué)本科文化，中共黨員，現(xiàn)任羅湖區(qū)環(huán)水局環(huán)境（水政）監(jiān)察大隊(duì)三級(jí)執(zhí)法員，2017年9月至今，具體負(fù)責(zé)東曉街道辦轄區(qū)內(nèi)環(huán)境、水政違法的執(zhí)法工作。2017年5月31日，環(huán)境（水政）監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)賀傳良明確指示劉對(duì)《關(guān)于對(duì)未辦理排水許可證的農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)及餐飲移交水政監(jiān)察大隊(duì)的請(qǐng)示》中涉及的企業(yè)（其中包括布吉海鮮市場(chǎng)）進(jìn)行查處，并制定具體工作方案，但劉一直沒有落實(shí)，也沒有對(duì)布吉海鮮市場(chǎng)無證排污的違法行為進(jìn)行查處，工作失職，對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。由羅湖區(qū)紀(jì)委監(jiān)委根據(jù)《深圳市排水條例》第七十四條第一款、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第四款的有關(guān)規(guī)定，給予劉沛山記過處分。

　?。?）樂忠東，男，1984年7月出生，漢族，江西撫州人，大學(xué)本科文化，中共黨員，現(xiàn)任東曉街道辦平安建設(shè)部九級(jí)職員，2017年6月開始任職于平安建設(shè)部，主要負(fù)責(zé)綜治工作，有時(shí)也參與物業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作。2018年4月18日，在參與對(duì)天樂大廈物業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行檢查過程中，未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。由東曉街道辦根據(jù)《深圳市行政過錯(cuò)責(zé)任追究辦法》第七條第十一款、第二十八條第一款的有關(guān)規(guī)定，對(duì)樂忠東作訓(xùn)誡處理。

　?。?）鄭瑜，女，1992年2月出生，漢族，廣東梅州人，大學(xué)本科文化，群眾，東曉街道辦平安建設(shè)部勞務(wù)派遣工作人員。在協(xié)助平安建設(shè)部進(jìn)行物業(yè)管理和安全生產(chǎn)檢查等工作期間，未正確履行物業(yè)管理行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，2018年4月18日在對(duì)天樂大廈物業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行檢查過程中，未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。由東曉街道辦根據(jù)《深圳市行政過錯(cuò)責(zé)任追究辦法》第七條第十一款、第二十八條第一款的有關(guān)規(guī)定，對(duì)鄭瑜作訓(xùn)誡處理。

　?。?0）黃宋杰，男，1982年6月出生，漢族，廣東潮陽人，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，現(xiàn)任羅湖區(qū)住建局物業(yè)監(jiān)管科科員。2018年1月開始負(fù)責(zé)物業(yè)管理行業(yè)工作和該領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。黃未正確履行物業(yè)管理行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對(duì)監(jiān)管范圍的重大事故隱患防范不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任。由羅湖區(qū)住建局根據(jù)《深圳市行政過錯(cuò)責(zé)任追究辦法》第七條第十一款、第二十八條第一款的有關(guān)規(guī)定，對(duì)黃宋杰作訓(xùn)誡處理。

　?。?1）葉愛婷，女，1991年3月出生，漢族，廣東河源人，羅湖區(qū)住建局物業(yè)監(jiān)管科勞務(wù)派遣工作人員，在協(xié)助科里進(jìn)行物業(yè)管理和安全生產(chǎn)檢查等工作期間，未正確履行物業(yè)管理行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，在參與對(duì)事發(fā)的天樂大廈進(jìn)行安全檢查過程中，未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負(fù)一樓污水池有限空間存在的重大安全隱患，對(duì)監(jiān)管范圍的重大事故隱患防范不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。由羅湖區(qū)住建局根據(jù)《深圳市行政過錯(cuò)責(zé)任追究辦法》第七條第十一款、第二十八條第一款的有關(guān)規(guī)定，對(duì)葉愛婷作訓(xùn)誡處理。

　　六、事故防范措施建議

　　（一）提高思想認(rèn)識(shí)，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任

　　各區(qū)（新區(qū)）、各部門要深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于應(yīng)急管理的重要思想和安全發(fā)展重要論述，嚴(yán)格貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)應(yīng)急管理和安全生產(chǎn)工作的部署要求，進(jìn)一步筑牢安全紅線意識(shí)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，督促各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位高度重視應(yīng)急管理和安全生產(chǎn)工作，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理，嚴(yán)格落實(shí)各單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　1．督促天樂大廈開展整改工作。該事故暴露了天樂大廈在日常物業(yè)管理、安全生產(chǎn)管理中存在著較大問題。請(qǐng)羅湖區(qū)政府組織住建部門和轄區(qū)街道辦督促該大廈完善業(yè)主自治體系、建立健全大廈安全管理體系、擬定大廈應(yīng)急搶險(xiǎn)預(yù)案、對(duì)大廈的有限空間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)并建立管理制度和臺(tái)賬，同時(shí)針對(duì)本次事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行逐一整改。

　?。?）完善天樂大廈負(fù)一樓排水系統(tǒng)的配套設(shè)施設(shè)備，并加強(qiáng)日常維護(hù)管理。在格柵池內(nèi)增設(shè)格柵，防止固體垃圾等漂浮物進(jìn)入污水池；加強(qiáng)對(duì)污水泵房?jī)?nèi)手動(dòng)葫蘆、污水泵、防護(hù)欄桿等設(shè)備設(shè)施日常維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)施設(shè)備完好有效；定期組織對(duì)污水池內(nèi)蓄積的底泥進(jìn)行清理；研究將污水泵安裝在污水泵房管井內(nèi)的可行性，以降低檢維修作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)；在污水泵房?jī)?nèi)增設(shè)機(jī)械通風(fēng)設(shè)施。

　　（2）對(duì)天樂大廈排水系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估論證。天樂商置公司應(yīng)聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)天樂大廈與布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)合用的排水設(shè)施的排水能力，排水設(shè)施原設(shè)計(jì)在現(xiàn)有排水需求下的科學(xué)性和安全性，以及排水設(shè)施改造的必要性進(jìn)行評(píng)估論證，最終根據(jù)評(píng)估情況開展整改工作。

　　2．督促吉祥物業(yè)公司開展整改工作。在本次事故中，吉祥物業(yè)公司暴露出了公司安全管理工作缺乏統(tǒng)籌、管理人員安全責(zé)任不清、公司安全制度執(zhí)行不到位、部分項(xiàng)目點(diǎn)安全制度和應(yīng)急救援制度不完善、工作人員安全培訓(xùn)不到位不全面等問題。請(qǐng)市住建局會(huì)同該公司注冊(cè)地、事故發(fā)生地的轄區(qū)住建部門，督促該公司及天樂大廈項(xiàng)目部開展整改工作。

　?。?）按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，或配備專職安全生產(chǎn)管理人員。吉祥物業(yè)公司應(yīng)在公司內(nèi)部設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員，并根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、二十三條的規(guī)定，設(shè)定機(jī)構(gòu)和專職人員的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

　?。?）建立公司安全責(zé)任體系。按照安全生產(chǎn)“五落實(shí)五到位”的規(guī)定，根據(jù)“管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，明確公司負(fù)責(zé)人、各級(jí)管理人員、各崗位工作人員的安全職責(zé)，確保企業(yè)安全責(zé)任到位、投入到位、培訓(xùn)到位、管理到位、應(yīng)急救援到位，最終做到企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任落實(shí)、各部門協(xié)調(diào)推進(jìn)、安全工作有計(jì)劃有考核有成效。

　?。?）開展安全生產(chǎn)全面檢查。深刻吸取本次事故教訓(xùn)，在全公司及各項(xiàng)目部開展安全生產(chǎn)全面檢查，并著重針對(duì)有限空間開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、作業(yè)規(guī)程、專項(xiàng)培訓(xùn)、防護(hù)器具和救援器材配備、應(yīng)急救援演練、安全作業(yè)培訓(xùn)等方面的梳理排查工作。

　?。ǘ┘訌?qiáng)監(jiān)督管理，強(qiáng)化住宅物業(yè)有限空間監(jiān)管

　　該事故暴露出我市住宅物業(yè)有限空間管理存在較大安全隱患，請(qǐng)市住建局會(huì)同有關(guān)單位對(duì)住宅物業(yè)有限空間開展專項(xiàng)隱患排查，并根據(jù)《深圳市生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》、《廣東省有限空間危險(xiǎn)作業(yè)安全管理規(guī)程》及相關(guān)技術(shù)規(guī)程，明確此類有限空間的管理主體、建立相應(yīng)管理規(guī)范、完善作業(yè)操作規(guī)程。

　　1．全面辨識(shí)有限空間作業(yè)場(chǎng)所，并設(shè)置安全警示標(biāo)志。要求各有限空間管理主體對(duì)包括污水池、化糞池、沉淀池、排水管道、下水道、檢查井、管道閥門井、地下室在內(nèi)的有限空間作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行全面的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，確定有限空間的數(shù)量、位置以及危險(xiǎn)有害因素等基本情況，建立有限空間的實(shí)時(shí)管理臺(tái)賬。要求在有限空間作業(yè)場(chǎng)所增設(shè)清晰、醒目、規(guī)范的安全警示標(biāo)識(shí)，標(biāo)明主要危險(xiǎn)有害因素，警示風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)禁擅自進(jìn)入。

　　2．建立健全有限空間作業(yè)管理制度。在嚴(yán)格遵循先審批后作業(yè)、先檢測(cè)后作業(yè)、先防護(hù)后作業(yè)、邊監(jiān)護(hù)邊作業(yè)、有防護(hù)再救援等一系列有限空間作業(yè)原則的基礎(chǔ)上，制定有限空間作業(yè)管理制度、安全操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案。各制度、規(guī)程和預(yù)案要嚴(yán)格落實(shí)我國關(guān)于有限空間作業(yè)前、作業(yè)中、事故應(yīng)急救援的各項(xiàng)規(guī)定、規(guī)范和要求。

　　3．加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn)。通過微信、網(wǎng)站、報(bào)紙、電視等各類媒體，開展事故警示教育，加大宣傳工作力度和效果，普及有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)安全常識(shí)和科學(xué)施救知識(shí)。要督促企業(yè)開展內(nèi)部專題教育，對(duì)從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員開展專項(xiàng)教育、日常培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)等安全教育培訓(xùn)工作，做好作業(yè)前安全技術(shù)交底工作，全面提高有限空間工作人員的安全防范意識(shí)和應(yīng)急技能。在地下有限空間作業(yè)時(shí)，必須按要求作好個(gè)人安全防護(hù)，尤其是開展現(xiàn)場(chǎng)援救時(shí)，必須使用有毒氣體檢測(cè)儀、可燃?xì)怏w檢測(cè)儀等偵檢器材，對(duì)有限空間進(jìn)行不間斷檢測(cè)。施救前要視情利用送風(fēng)機(jī)或空氣呼吸器鋼瓶對(duì)井內(nèi)進(jìn)行吹掃置換，施救人員下井時(shí)要做好自身呼吸和繩索保護(hù)，并與井口人員保持聯(lián)系，隨時(shí)掌握情況。

　?。ㄈ┻M(jìn)一步規(guī)范我市物業(yè)行業(yè)管理

　　根據(jù)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)物業(yè)管理?xiàng)l例》，我市物業(yè)管理實(shí)行業(yè)主自治、專業(yè)服務(wù)與政府監(jiān)管相結(jié)合的原則。本次事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，采用業(yè)主自治方式進(jìn)行管理的物業(yè)存在著物業(yè)管理不規(guī)范、隨意性較大，業(yè)主和物業(yè)服務(wù)分包單位職責(zé)不清、安全責(zé)任不明等問題。請(qǐng)市住建局加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和規(guī)范編制，各區(qū)（新區(qū)）住建部門加強(qiáng)對(duì)物業(yè)服務(wù)企業(yè)及其服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)管，各街道辦加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)各物業(yè)項(xiàng)目日?；顒?dòng)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，消防、城管、環(huán)境、水務(wù)、衛(wèi)生、民政與水、電、氣、通訊等專營(yíng)單位共同參與，最終形成服務(wù)及監(jiān)管合力，共同塑造和諧物業(yè)、和諧社區(qū)、和諧深圳。

　　1．加快推進(jìn)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)物業(yè)管理?xiàng)l例》修訂工作。加快推進(jìn)深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)物業(yè)管理?xiàng)l例》修訂工作，以調(diào)適現(xiàn)行制度，調(diào)整物業(yè)管理模式，最終適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。同時(shí)，建立健全社區(qū)治理體系，全面提升物業(yè)管理法治化、科學(xué)化、精細(xì)化水平。

　　2．加強(qiáng)對(duì)業(yè)主自治類物業(yè)管理的引導(dǎo)和監(jiān)督。參照對(duì)物業(yè)服務(wù)公司的相關(guān)要求，對(duì)實(shí)現(xiàn)業(yè)主自治的物業(yè)進(jìn)行必要的信息備案、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、安全要求，引導(dǎo)業(yè)主自治走向法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

　　3．完善物業(yè)管理安全責(zé)任體系。通過出臺(tái)物業(yè)管理各相關(guān)主體安全責(zé)任清單、制定物業(yè)管理安全導(dǎo)則、出臺(tái)物業(yè)安全監(jiān)督巡查辦法、推進(jìn)信息化建設(shè)等舉措，在我市形成“橫到邊縱到底、無縫隙全覆蓋”的物業(yè)管理安全責(zé)任體系。