2019年5月13日13時48分左右，臨清市明運河截污閘工程在進行閘室內(nèi)雜物清理過程中發(fā)生施工人員中毒窒息，事故共造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失261萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）等法律法規(guī)規(guī)定，2019年5月14日，市政府批準成立了由市應(yīng)急局牽頭，市紀委監(jiān)委、市公安局、市住建局、市總工會和臨清市人民政府負責同志參加的臨清市“5·13”較大中毒窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、救援處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程項目基本情況

發(fā)生事故的明運河截污閘工程，位于臨清市城區(qū)經(jīng)一路南首橋東北側(cè)河堤上，工程內(nèi)容為在出現(xiàn)漏水現(xiàn)象的原截污閘下方新建一座截污閘，以阻斷城市污水排入小運河內(nèi)。該工程項目由臨清市住建局進行發(fā)包，2019年4月16日，臨清市住建局與臨清市第一建筑工程有限責任公司副經(jīng)理朱慶明簽訂了項目施工協(xié)議（協(xié)議上未加蓋臨清市第一建筑工程有限責任公司單位公章，有朱慶明個人簽名），項目總費用6.5萬元，約定施工工期為2019年4月16日至2019年5月10日。2019年5月9日，明運河截污閘門工程完成新閘安裝施工。2019年5月13日施工隊伍組織人員對截污閘室內(nèi)垃圾進行清理作業(yè)。

（二）事故相關(guān)單位基本情況

1.發(fā)包單位情況

臨清市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，統(tǒng)一社會信用代碼：11371581004432054P，為臨清市政府組成部門。局黨組書記、局長張新杰。

2.承接人情況

朱慶明（曾用名：范慧先），男，41歲，身份證號 372501197812082410，工作單位：臨清市第一建筑工程有限責任公司副經(jīng)理兼項目經(jīng)理。

（三）涉及企業(yè)情況

臨清市第一建筑工程有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91371581706157149B，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），公司成立于2003年3月28日，法定代表人陳興存，注冊資本貳仟叁佰壹拾玖萬元整。經(jīng)營范圍：土木工程建筑、安裝工程、室內(nèi)外裝飾裝修工程、市政道路工程施工、園林綠化工程服務(wù)等。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）資質(zhì)：建筑工程施工總承包貳級，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級。

（四）施工隊伍情況

施工人員由朱慶明從臨清市第一建筑工程有限責任公司朱慶明項目部承建的名仕佳苑工程施工隊伍中抽調(diào)，李玉喜為施工工長，劉玉琪為施工人員，朱衣福為事發(fā)當天臨時雇用的挖掘機所有人和操作人。

（五）工程項目發(fā)包情況

該工程項目由臨清市住建局進行發(fā)包，2019年4月15日，臨清市住建局接到聊城市河長制辦公室批轉(zhuǎn)件，反映經(jīng)一路明運河截污閘門存在漏水情況，需要及時整改。臨清市住建局在當天召開的局長辦公會上對此事進行了研究，確定委托臨清市第一建筑工程有限責任公司實施維修，并安排臨清市住建局副主任科員郝雷負責落實。4月16日上午，郝雷帶領(lǐng)臨清市住建局城建科原科長王濤、科員初杰，會同臨清市水利局專家李法金、臨清市第一建筑工程有限責任公司副經(jīng)理朱慶明到損壞的閘門現(xiàn)場勘察。因發(fā)生漏水現(xiàn)象的原閘門維修困難，專家李法金建議在原閘門后方再加裝一個新閘門。郝雷將該維修方案報告局長張新杰同意后，于4月18日起草了《城區(qū)小運河（經(jīng)一路橋東側(cè)）建設(shè)閘門的請示報告》、確定了工程費用概算為6.5萬元，經(jīng)報臨清市政府審批通過后，郝雷安排城建科科長陳孝超（原管線科科長）起草了明運河截污閘工程項目施工協(xié)議，施工協(xié)議約定臨清市住建局為甲方，臨清市第一建筑工程有限責任公司為乙方。施工協(xié)議起草完畢后，陳孝超通知朱慶明到臨清市住建局對接協(xié)議簽訂事宜，朱慶明安排其項目部工長李玉喜到臨清市住建局商定施工協(xié)議，在李玉喜同意施工協(xié)議內(nèi)容后，由陳孝超交臨清市住建局辦公室主任魏麗榮在施工協(xié)議上加蓋了臨清市住建局公章和局長張新杰手章，并通知朱慶明將施工協(xié)議領(lǐng)走（一式兩份）。該施工協(xié)議在事故發(fā)生后5月14日由朱慶明親屬李榮堂從朱慶明自駕車內(nèi)取出后送至臨清市住建局。施工協(xié)議落款乙方“臨清市第一建筑工程有限責任公司”處沒有加蓋單位公章，簽名人為朱慶明。經(jīng)事故調(diào)查組詢問臨清市第一建筑工程有限責任公司法定代表人陳興存和總經(jīng)理馬靜，均表示該公司并未授權(quán)副經(jīng)理朱慶明代表公司與臨清市住建局簽訂明運河截污閘門工程項目施工協(xié)議，公司對該工程項目并不知情。經(jīng)詢問朱慶明，至事故發(fā)生時，其未將與臨清市住建局簽訂工程項目施工協(xié)議并組織人員進行施工的情況告知臨清市第一建筑工程有限責任公司。

（六）工程項目監(jiān)管情況

該工程項目于4月29日開工建設(shè)，此前臨清市住建局郝雷多次催促朱慶明盡快開工。項目建設(shè)期間郝雷及城建科王濤、初杰曾到工地去檢查，5月6日在對該工程進行檢查時下達了現(xiàn)場檢查通知書。5月9日，王濤經(jīng)過該工地時，施工人員李玉喜報告閘門工程已完工，讓安排人驗收。5月10日，郝雷、王濤、李玉喜一起對閘門工程進行了查看，當時未安排封堵導(dǎo)流口，也未進行新閘門試水、升降等檢驗，未出具書面意見。5月11日，臨清市住建局局長張新杰通知朱慶明進行明運河截污閘內(nèi)垃圾清理后，未告知其作業(yè)場所存在的危險因素，也未安排人員對垃圾清理作業(yè)進行監(jiān)管和檢查。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置工作情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年5月13日上午，李玉喜帶領(lǐng)工人劉玉琪，并臨時雇用朱衣福駕駛其自有的小型挖掘機，一起到前期承建的明運河截污閘室內(nèi)進行垃圾清理作業(yè)。13時15分左右，劉玉琪在污水閘室內(nèi)作業(yè)，朱衣福在污水閘室上方地面上操作挖掘機將劉玉琪清理的垃圾提出閘室，李玉喜負責在地上觀察指揮。李玉喜請來一名電工李玉國到達現(xiàn)場對污水閘門升降電機配電箱進行安裝調(diào)試， 13時48分左右，劉玉琪在污水閘室內(nèi)突然暈倒，正在污水閘室上方進行作業(yè)的挖掘機操作員朱衣福發(fā)現(xiàn)后立即大聲呼救，李玉喜和朱衣福立即順梯子進入污水閘室內(nèi)救人。大約二三十秒后，李玉國跑到污水閘室口，發(fā)現(xiàn)李玉喜和朱衣福將劉玉琪扶起準備托出污水閘室時，也隨即先后暈倒。李玉國見狀一邊大聲呼救，一邊撥打了110、119、120電話。

（二）事故救援情況

13時49分，臨清市消防大隊指揮中心接到報警后，立即調(diào)動兩部消防車14名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場實施救援。13時58分，消防救援人員到達現(xiàn)場并對現(xiàn)場進行勘查后，兩名指戰(zhàn)員背負空氣呼吸器進入污水閘室內(nèi)，利用救援腰帶及繩索對被困人員實施救援。截至14時25分，被困的三名人員全部被救出。經(jīng)現(xiàn)場的120醫(yī)護人員檢查，劉玉琪已死亡，李玉喜、朱衣福由120急救車送至臨清市人民醫(yī)院進行搶救。20時16分，朱衣福經(jīng)搶救無效宣布臨床死亡，20時42分，李玉喜經(jīng)搶救無效宣布臨床死亡。

（三）事故善后情況

事故發(fā)生后，臨清市委、市政府高度重視善后處置工作，成立了3個工作組采取一對一的方式積極做好遇難者家屬善后安撫工作。經(jīng)與死者家屬協(xié)商，截至5月14日，由朱慶明與3名死者家屬全部簽訂了賠償協(xié)議并賠付到位。截至5月17日下午，3名死者已全部安葬。

三、事故現(xiàn)場檢測檢驗情況

5月14日下午，事故調(diào)查組委托專業(yè)機構(gòu)“山東職健檢測技術(shù)有限公司”（職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)證書編號：（魯）安職技字（2017）第Ｂ－0056號，資質(zhì)等級乙級）對發(fā)生事故的明運河截污閘室內(nèi)空氣中“硫化氫”接觸濃度進行采樣檢測。采樣按照事故發(fā)生時間段，于5月15日中午進行。根據(jù)檢測公司出具的報告顯示，在閘室內(nèi)污水上方0.3m處設(shè)置檢測點，對污水攪拌前空氣中硫化氫濃度為281.1 mg/m3，對污水攪拌后空氣中硫化氫濃度為463.0 mg/m3，對比國家職業(yè)衛(wèi)生標準限值規(guī)定，工作場所空氣中硫化氫容許濃度為10 mg/m3，均超標。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)綜合分析認定，此次事故發(fā)生的直接原因是施工現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)進行截污閘室內(nèi)垃圾清理作業(yè)，對污水及垃圾產(chǎn)生攪拌，污水及垃圾中有毒氣體硫化氫溢出，使閘室空氣內(nèi)硫化氫濃度迅速增高，導(dǎo)致操作人員及隨后進入閘室內(nèi)的救援人員短時間內(nèi)中毒休克，進而窒息死亡。

（二）間接原因

1.工程項目負責人朱慶明違法承攬工程。朱慶明在未向所在公司報告并經(jīng)公司允許的情況下，私自以公司名義對外承攬工程，并組織人員進行施工作業(yè)，致使施工過程脫離公司監(jiān)管。未在作業(yè)人員進入新的施工現(xiàn)場前，組織對其進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。安排施工人員進行有限空間作業(yè)時未對相對封閉的閘室內(nèi)作業(yè)環(huán)境進行充分的安全評估，未配備有效的防護和救援裝備。

2.現(xiàn)場施工人員對有限空間作業(yè)的危險性認識不足，未嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序，在檢測、防護、監(jiān)護、應(yīng)急等安全條件未確認情況下實施作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。缺乏基本的應(yīng)急常識和自救互救能力，缺失個體防護器材和應(yīng)急裝備，在沒有弄清致害因素，也沒有采取可靠防護措施情況下盲目施救，導(dǎo)致傷亡擴大。

3.臨清市住建局簽訂合同把關(guān)不嚴，致使將工程項目違法發(fā)包給個人組織施工，作為建筑施工主管部門和工程項目發(fā)包單位，對工程建設(shè)過程中的現(xiàn)場管理不到位、施工人員防護裝備配備不到位等問題監(jiān)督檢查不細，對現(xiàn)場存在的危險有害因素認識、辨識不到位。在安排施工隊伍進行有限空間作業(yè)前未與受托方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)職責。

4.臨清市第一建筑工程有限責任公司內(nèi)部管理混亂，對于公司人員未經(jīng)同意私自對外承接工程并調(diào)用公司人員外出施工的現(xiàn)象失察漏管，對員工安全教育培訓(xùn)不到位。

5.臨清市人民政府對安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，安全生產(chǎn)責任制沒有真正落實到位，對臨清市住建局安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，臨清市“5·13”較大中毒窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

    五、事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）免予責任追究人員（1人）

李玉喜，施工隊伍現(xiàn)場負責人，違章指揮工人冒險作業(yè)，因在事故中死亡，免予責任追究。

（二）建議移送司法機關(guān)人員（1人）

朱慶明，臨清市第一建筑工程有限責任公司副經(jīng)理兼項目經(jīng)理，發(fā)生事故的工程項目負責人，違法承攬工程并組織人員進行施工作業(yè)，未在作業(yè)人員進入新的施工現(xiàn)場前，組織對其進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。在安排施工人員進行有限空間作業(yè)時未對相對封閉的閘室內(nèi)作業(yè)環(huán)境進行充分的安全評估及危險有害因素辨識，并配備有效的防護和救援裝備。對事故的發(fā)生負有重要責任，涉嫌構(gòu)成重大責任事故罪，根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十二條、第六十四條、第六十六條規(guī)定、《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定和《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》，建議移送司法機關(guān)，追究其刑事責任。

（三）建議給予黨紀、政務(wù)處分及行政處罰人員（4人）

1.張新杰，中共黨員，臨清市住建局黨組書記、局長，負責臨清市住建局全面工作，對工程發(fā)包及監(jiān)管工作中存在的問題失察，對建設(shè)工程安全管理工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，個人安排施工隊伍進行施工作業(yè)后，未對安全管理工作進行安排部署，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，根據(jù)《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十五條、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》第三十五條、《中國共產(chǎn)黨問責條例》第六條第六項、第七條第二款第四項之規(guī)定，應(yīng)當追究其紀律責任。建議根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第一項之規(guī)定，給予以其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

2.郝雷，中共黨員，臨清市住建局副主任科員，分管發(fā)生事故的工程項目建設(shè)工作，未對施工過程組織安全技術(shù)交底，對工程項目發(fā)包及監(jiān)管安排部署不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，根據(jù)《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十五條、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》第三十五條、《中國共產(chǎn)黨問責條例》第六條第六項、第七條第二款第四項之規(guī)定，應(yīng)當追究其紀律責任。建議根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第一項之規(guī)定，給予以其黨內(nèi)嚴重警告、政務(wù)記大過處分。

3.王濤，臨清市住建局原城建科科長，負責市政基礎(chǔ)設(shè)施工程監(jiān)管，對發(fā)生事故的工程項目建設(shè)過程中存在的施工現(xiàn)場管理混亂、施工人員安全教育培訓(xùn)不到位等問題監(jiān)督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任。根據(jù)《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十五條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十七條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第二條、第八條之規(guī)定，應(yīng)當追究其紀律責任。建議根據(jù)《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第一項之規(guī)定，給予其政務(wù)記大過處分。

4.陳興存，中共黨員，臨清市第一建筑工程有限責任公司董事長、法定代表人。未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度不嚴格，對員工管理不到位，致使職工私自外出承擔工程項目，對事故的發(fā)生負責管理責任。按照《中國共產(chǎn)黨問責條例》第六條第六項、第七條第二款第四項之規(guī)定，應(yīng)當追究其紀律責任。建議根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。建議根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規(guī)定，給予其處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

（四）建議問責人員（1人）

李樹群，中共黨員，臨清市人民政府副市長，分管城建工作。未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對分管部門履行監(jiān)督查處建筑施工領(lǐng)域違法發(fā)包、建設(shè)工作檢查指導(dǎo)不到位，對事故發(fā)生負有監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予其批評教育。

（五）建議行政處罰及問責單位（3個）

1.臨清市第一建筑工程有限責任公司，未認真履行對本單位管理職責，對員工以本單位名義承攬工程、施工人員外出施工管理不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任，且此前存在先施工后簽合同的現(xiàn)象，建議根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，給予其60萬元罰款的行政處罰。

2.臨清市住建局，違法發(fā)包工程項目，履行部門監(jiān)管和建設(shè)方管理責任不到位，對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任。另外，本次事故暴露出的根源性問題是建筑市場混亂，建設(shè)行政主管部門對違法發(fā)包、承攬工程、施工現(xiàn)場安全管理不到位等問題整治不力，建議責成臨清市住建局向臨清市人民政府做出深刻檢查。

3、臨清市人民政府對安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，安全生產(chǎn)責任制沒有真正落實到位，對臨清市住建局安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不到位。建議由聊城市人民政府對臨清市“5·13”較大中毒窒息事故進行警示通報,并責成臨清市人民政府向聊城市人民政府做出深刻檢查。

六、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓(xùn)，進一步做好今后的安全生產(chǎn)工作，提出如下防范措施和建議：

（一）進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。臨清市第一建筑工程有限責任公司要全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，提高安全生產(chǎn)意識，健全完善公司各項管理制度，深入查找并堵塞內(nèi)部管理方面的漏洞，加強對公司從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和日常管理，嚴禁公司個人以公司名義外出承攬工程。

（二）進一步強化安全生產(chǎn)監(jiān)管責任。臨清市人民政府要進一步明確各級各有關(guān)部門對市政設(shè)施維護等建設(shè)工程的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，加強對部門履行安全生產(chǎn)職責的督促指導(dǎo)；臨清市住建局要嚴格履行工作職責，落實部門安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責任，進一步加大對非法建設(shè)行為的查處力度，對轄區(qū)內(nèi)建設(shè)行為開展全面排查，鐵腕整治，嚴厲打擊各類非法建設(shè)行為。

（三）加強有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)管理工作。各施工單位要嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度和“先通風、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)規(guī)定。各行業(yè)主管部門要督促企業(yè)制定有限空間作業(yè)應(yīng)急預(yù)案，配備必要的應(yīng)急防護裝備，開展針對性的應(yīng)急演練，提高有關(guān)人員對有限空間作業(yè)場所風險的認識，加強現(xiàn)場安全監(jiān)護，發(fā)生意外進行科學(xué)施救，杜絕盲目施救。要加大教育培訓(xùn)力度，確保企業(yè)安全管理人員熟知并嚴格落實有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定，確保作業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)安全知識和應(yīng)急救援方法；要采取多種形式和途徑大力普及有限空間作業(yè)安全常識，努力營造關(guān)注有限空間作業(yè)安全的輿論氛圍。