2019年9月23日0時08分，江西省豐城市平安煤礦（以下簡稱平安煤礦）主立井發(fā)生一起墜罐事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失519萬元。

事故發(fā)生后，應急管理部、國家煤礦安全監(jiān)察局、江西省委省政府主要領導先后作出重要批示。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務院令第296號）和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的規(guī)定，江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局（以下簡稱贛中監(jiān)察分局）會同宜春市監(jiān)察委、應急管理局、公安局、總工會，依法成立了事故調(diào)查組，下設技術組、管理組和綜合組三個小組，全面開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因和暴露的突出問題，提出了防范措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

平安煤礦距離豐城市城區(qū)約23km，行政區(qū)劃隸屬豐城市董家鎮(zhèn)管轄。該礦屬個人合伙私營企業(yè)，法人代表金長青，股東及股份構(gòu)成情況：徐春娣占股43.9%，宋立團占股17.56%，金長青占股8.78%，朱春華占股8.78%，熊善輝占股4.83%，其他小股東占股16.15%。

礦井始建于1998年，2001年初投產(chǎn)。2006年核定生產(chǎn)能力3萬t/a。2011年6月,江西省工業(yè)和信息化委員會同意平安煤礦6萬t/a擴建項目立項。2015年1月，宜春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對豐城市平安煤礦擴建項目竣工驗收進行了批復。礦井采用立井開拓方式，布置4條井筒：主立井、新立井、副立井、立風井。煤礦屬高瓦斯礦井，煤層自燃傾向性等級為自燃、煤塵有爆炸性、水文地質(zhì)類型劃分為中等。

（二）證照情況

該礦采礦許可證有效期至2019年9月29日，證號C3600002010101120078952；安全生產(chǎn)許可證有效期至2019年9月29日，證號（贛）MK安許證字﹝（2018）023﹞；主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證有效期至2021年5月31日，證號362202196508192539；工商營業(yè)執(zhí)照有效期為長期，證號913600006697541118。

（三）安全生產(chǎn)管理情況

礦井設置了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)、配備了安全生產(chǎn)管理人員。法人代表金長青，負責礦井重大事項決策；礦長龔海華主持礦井安全生產(chǎn)全面工作；安全副礦長熊忠成主管礦井安全生產(chǎn)工作；生產(chǎn)副礦長劉青平主管礦井生產(chǎn)安全工作；機電副礦長朱春華主管礦井機電工作，實際負責礦井后勤銷售工作，礦井機電工作實際由股東歐陽可輝（歐陽可輝2019年以前一直擔任機電副礦長，2019年因其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證過期不能再擔任機電副礦長，但煤礦決定仍由其負責全礦的機電管理工作。）負責；總工程師付瑞平主管生產(chǎn)技術工作。上述6人均持有有效的安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

（四）平安煤礦關閉退出情況

2019年9月3日，平安煤礦向豐城市董家鎮(zhèn)人民政府申請，計劃于2019年9月29日關閉礦井。董家鎮(zhèn)人民政府于9月4日向豐城市人民政府請示關閉該礦。9月17日，豐城市人民政府批復同意關閉。

煤礦于2019年9月6日起回撤井下設備設施，事故發(fā)生時，煤礦副立井已經(jīng)回撤完畢并填平井口，主立井區(qū)域正在回撤設備。

（五）事故地點基本情況

事故地點為主立井，該井筒井口標高+60.13m，井底標高-197.8m，井深257m。井筒直徑2.6m，裝備單層罐籠混合提升，主要擔負提煤、提矸、升降人員、運送材料設備、進風等。安裝一臺JTP1.6×1.5P型礦用提升絞車，牽引一個GLS0.5/6/1/1型罐籠，配置一臺YTS315S-6型提升機專用變頻調(diào)速異步電動機，提升鋼絲繩與罐籠采用XS75型楔形繩環(huán)連接裝置連接。井筒采用鋼結(jié)構(gòu)井架，安裝有2根制動繩和2根罐道繩。

（六）事故發(fā)生前的作業(yè)活動

2019年9月5日，煤礦決定回撤設備關閉退出，并將回撤設備工程承包給萍鄉(xiāng)的工程隊（以下簡稱萍鄉(xiāng)隊）。9月6日，副立井區(qū)域停止采掘作業(yè)，萍鄉(xiāng)隊開始回撤井下設備。9月16日，副立井區(qū)域設備拆除完畢。9月17日，主立井區(qū)域停止采掘作業(yè)，開始回撤井下設備。為加快進度，萍鄉(xiāng)隊由5人增加至11人，分早、中兩個班作業(yè)。9月20日，為了趕工期，礦里決定從21日起增加夜班，由熊善輝負責，夜班組成人員為煤礦自身職工。熊善輝為煤礦股東，原任煤礦副礦長，因年齡超過60歲，2018年安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證過期后，不再擔任副礦長職務，但煤礦仍決定其行使副礦長的職權(quán)，在礦井關閉過程中負責全礦設備回撤工作。

2019年9月19日，豐城市煤炭工業(yè)管理局（以下簡稱豐城市煤管局）通知自9月20日16時起全市地方煤礦停止井下一切作業(yè)，只允許2人下井通風排水，但平安煤礦未執(zhí)行監(jiān)管指令。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年9月22日夜班，熊善輝帶領歐陽可輝、黎生校、郭哭根三人到主立井乘罐籠下井，在下放過程中因提升鋼絲繩斷裂，導致墜罐。當時萍鄉(xiāng)隊中班4名工人何學群、龍水萍、劉國萍、陳上義在井底車場等待乘罐上井，目睹了墜罐。隨即打電話向井口匯報，井口得知墜罐信息后，電話向萍鄉(xiāng)隊領隊陳茂軍匯報，陳茂軍隨后報告了煤礦副礦長劉青平，劉青平立刻打電話到井下了解情況。井下工人說罐籠掉下去了，罐籠里面的人沒有反應了，劉青平隨即通知法人代表金長青、礦長龔海華、總工程師付瑞平等人，并趕往主立井，在再次電話確認事故后，安排井下萍鄉(xiāng)隊4名工人將熊善輝等人搬運至井底大巷，等待救援。

（二）事故報告及應急處置情況

1.事故報告情況

9月23日0時38分，豐城市公安局河州派出所值班輔警熊偉（死者熊善輝兒子）接到其表兄吳達兵電話，說熊善輝在礦上出事了，熊偉隨后請假開車趕往煤礦。熊偉到煤礦了解情況后，于2時57分向豐城市公安局110報警。2時59分，煤礦法人代表金長青向董家鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任徐美華報告發(fā)生了事故。徐美華接報后于3時6分、3時9分分別向鎮(zhèn)長陳艷東、分管副書記鄭聯(lián)州匯報，3時14分，向豐城市煤管局安監(jiān)科科長丁將翰匯報，3時20分，向鎮(zhèn)黨委書記胡艷匯報，鎮(zhèn)上接報后立即向豐城市政府匯報。3時16分，豐城市煤管局局長過小華接到副市長羅光輝電話，告知平安煤礦出事故了，叫他立即查明情況，與此同時丁將翰向局長過小華匯報平安煤礦發(fā)生了事故。隨即過小華打電話給平安煤礦法人代表金長青，確認平安煤礦發(fā)生了墜罐事故，4人被困在罐籠。過小華立即帶領副局長徐忠亮、萬衛(wèi)文趕赴現(xiàn)場，同時向贛中監(jiān)察分局匯報，并通知豐城市礦山救護隊趕赴現(xiàn)場。

接到事故報告后，國家煤礦安全監(jiān)察局在江西督查煤礦安全生產(chǎn)工作組成員夏仕柏、江西煤礦安全監(jiān)察局局長趙蘇啟、副局長楊市龍帶領有關處室、省應急廳煤監(jiān)處處長涂國林，宜春市常務副市長蔡清平、副市長夏紅色，贛中監(jiān)察分局、宜春市應急管理局主要領導及分管領導先后趕赴事故現(xiàn)場指導事故救援。

2.事故應急救援處置情況

事故發(fā)生后，豐城市成立了以副市長羅光輝為總指揮的事故救援指揮部，豐城市礦山救護隊出動指戰(zhàn)員15名，指揮車一輛，救護車一輛，于4時30分到達平安煤礦。5時40分，提升吊桶安裝完畢，2名救護隊員攜帶技術裝備下井勘查，于6時27分將22日中班萍鄉(xiāng)隊的4名工人救護升井，升井途中發(fā)現(xiàn)提升鋼絲繩中段有打結(jié)情況，指揮部立即決定更換新鋼絲繩。10時10分，鋼絲繩換好后，6名救護隊員分兩批下井，將熊善輝等4人分兩批救援至地面，經(jīng)確認，死亡。12時25分，救援結(jié)束。

3.善后處理情況

救援結(jié)束后，董家鎮(zhèn)黨委政府積極做好善后賠償工作，指導煤礦先后與4名遇難者的家屬簽訂了賠償協(xié)議并支付了賠償金。

（三）事故現(xiàn)場勘查情況

為查明事故原因，2019年9月23日，豐城市礦山救護隊下井將提升鋼絲繩與罐籠的連接裝置——楔形繩環(huán)拆除并運至地面。9月25日，贛中監(jiān)察分局周黎斌、國家安全生產(chǎn)長沙礦山機電檢測檢驗中心李勇、豐城市礦山救護隊周偉、張力軍4人下井勘查事故現(xiàn)場。

楔形繩環(huán)現(xiàn)狀如圖1、圖2、圖3所示

圖1楔形繩環(huán)側(cè)面

圖2楔形繩環(huán)鋼絲繩斷口

圖3楔形繩環(huán)斷繩端

從上圖可見，提升鋼絲繩在與楔形繩環(huán)的出口斷面處斷裂。對提升鋼絲繩斷口處斷絲情況分析發(fā)現(xiàn)，斷口處的鋼絲銹蝕嚴重，基本無油，斷口呈縮徑狀，部分鋼絲斷口截面顯示為亮點，部分鋼絲斷口截面顯示無亮點，顯示為亮點的鋼絲為事故時發(fā)生斷裂，顯示無亮點的鋼絲呈銹蝕狀，可以推斷為事故前已斷裂。經(jīng)現(xiàn)場核實，提升鋼絲繩的結(jié)構(gòu)為18×7，總共由126根鋼絲組成，斷口顯示為亮點的鋼絲數(shù)量為30根，斷口無明顯亮點的鋼絲數(shù)量為96根。

此外，對懸掛在井筒中的事故提升鋼絲繩另一端斷口處進行了現(xiàn)場核實，其狀況與楔形繩環(huán)斷口處的鋼絲情況基本吻合。懸掛于井筒中的鋼絲繩另一端斷口情況如圖4、圖5所示。

圖4鋼絲繩另一端斷口情況

圖5鋼絲繩另一端斷口處的鋼絲情況

事故后罐籠立于井底搭設的木板上，其位置和形態(tài)與正常提升時的停罐位置類似。經(jīng)勘查，事故罐籠變形不嚴重，安裝在罐籠兩側(cè)的2個防墜器的滑楔完好，防墜器啟動傳動機構(gòu)銹蝕嚴重，其現(xiàn)狀如圖6、圖7、圖8、圖9所示。

圖6 防墜器傳動機構(gòu)情況

圖7防墜器傳動機構(gòu)情況

圖8   防墜器滑楔情況

圖9  防墜器滑楔情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故罐籠的2個防墜器附近的制動鋼絲繩上均無明顯制動痕跡；對安裝在井架上的2個緩沖器和與制動繩連接的緩沖鋼絲繩進行核查，未發(fā)現(xiàn)緩沖鋼絲繩發(fā)生緩沖作用的痕跡。以上情況表明事故發(fā)生時安裝在罐籠兩側(cè)的2個防墜器均未發(fā)生制動作用。

綜合以上分析，平安煤礦主立井提升鋼絲繩在楔形繩環(huán)出口處鋼絲銹蝕嚴重，且斷絲較多，在下放人員過程中提升鋼絲繩突然發(fā)生斷裂，提升鋼絲繩斷裂后，由于安裝在罐籠兩側(cè)的2個防墜器因啟動傳動機構(gòu)銹蝕嚴重，未能對斷繩后的罐籠進行制動，脫離提升鋼絲繩的罐籠在自重作用下加速下墜，直至墜落位于井底的木板上，引發(fā)本次墜罐事故。

（四）主立井提升系統(tǒng)使用維護情況

1.主立井提升鋼絲繩使用維護情況

（1）主立井提升鋼絲繩使用情況。鋼絲繩型號為18×7+FC，公稱直徑24.5mm，生產(chǎn)廠家為上海二鋼新誠金屬制品有限公司，安標號為MCJ040029，購置于2017年，同年5月份懸掛使用，一直使用至事故發(fā)生。

（2）主立井提升鋼絲繩檢測檢驗情況。鋼絲繩懸掛前進行了檢測檢驗，時間為2017年5月。之后分別于2017年11月、2018年7月、2019年3月對使用中鋼絲繩進行了檢測檢驗，檢測檢驗結(jié)果均為合格。該鋼絲繩檢測檢驗有效期至2019年9月7日，事故發(fā)生時已過檢測檢驗有效期。

（3）主立井提升鋼絲繩維護情況。煤礦提供的主立井鋼絲繩檢查記錄顯示檢查人為歐陽可輝，記錄顯示鋼絲繩鉤頭、20m、50m、100m、150m、200m、250m位置均無斷絲情況，9月4日以后檢查記錄煤礦提供不出來。煤礦絞車運行、交接班記錄顯示檢查保養(yǎng)情況均為正常，9月8日以后檢查記錄煤礦提供不出來。

綜上所述，2019年9月8日以后，煤礦未按照《煤礦安全規(guī)程》要求每天對鋼絲繩進行檢查。9月8日以前的檢查記錄也與現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)的實際情況嚴重不符，鋼絲繩鉤頭處實際銹蝕、斷絲嚴重，但檢查記錄卻顯示無斷絲。由此推斷，煤礦未按規(guī)定要求開展鋼絲繩日常檢查維護。

2.主立井罐籠、防墜器使用維護情況。

（1）主立井罐籠、防墜器使用情況。煤礦主立井罐籠型號為GLS0.5/6/1/1，配套防墜器型號為BF-0511，楔形繩環(huán)連接裝置型號為XS75，2017年3月購置于江西金泰工程機械有限公司，安標號分別為MCI130001、MCI050063、MCI130005。 

（2）罐籠防墜器檢測檢驗情況。2019年5月22日，平安煤礦委托江西煤礦安全監(jiān)察局安全技術中心對防墜器進行了檢測檢驗，檢測結(jié)果為合格。

（3）主立井罐籠、防墜器維護情況。煤礦提供的防墜器、穩(wěn)繩等檢查記錄只記錄到2019年9月5日，記錄結(jié)果均為正常。9月5日以后無記錄。

綜上所述，2019年9月5日以來，煤礦未按照《煤礦安全規(guī)程》要求每天對提升系統(tǒng)各部分進行檢查。9月5日以前的檢查記錄也與現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)的實際情況嚴重不符，防墜器啟動傳動機構(gòu)實際銹蝕嚴重，但檢查記錄卻顯示完好。由此推斷，煤礦未按規(guī)定要求對防墜器開展檢查維護。

三、煤礦安全監(jiān)管情況

（一）董家鎮(zhèn)對平安煤礦安全監(jiān)管情況

1.董家鎮(zhèn)黨委政府《關于印發(fā)二〇一九年度鎮(zhèn)黨政班子成員及干部分工調(diào)整的通知》（董黨發(fā)〔2019〕50號）明確了由鎮(zhèn)黨委副書記鄭聯(lián)州分管全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作。

2.董家鎮(zhèn)人民政府《關于調(diào)整我鎮(zhèn)煤礦監(jiān)管工作的通知》（董政發(fā)〔2019〕9號）、《董家鎮(zhèn)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定》（董政發(fā)〔2019〕8號）等文件明確了鎮(zhèn)政府煤礦安全監(jiān)管人員工作職責，《關于明確駐礦安監(jiān)員分工的通知》（董政發(fā)〔2019〕5號），確定了由鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任徐美華、安監(jiān)辦工作人員孫仁豐為平安煤礦駐礦安監(jiān)員。

3.董家鎮(zhèn)黨委政府每月召開班子會、安全辦公會，學習貫徹市委市政府關于煤礦安全生產(chǎn)工作的決策部署，落實對轄區(qū)內(nèi)董家煤礦、平安煤礦兩礦的日常監(jiān)管。其中2019年9月16日召集董家煤礦、平安煤礦兩礦管理人員開會，鎮(zhèn)主要領導出席，重點指出提升系統(tǒng)要每日、每班檢測，并要求平安煤礦早關快關，17日以后盡量不要下井，20日關閉到位。

4.依據(jù)《董家鎮(zhèn)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定》（董政發(fā)〔2019〕8號）要求，每月對轄區(qū)內(nèi)礦井監(jiān)管檢查不少于4次，駐礦安監(jiān)員24小時駐礦。2019以來，對平安煤礦檢查32次，下達執(zhí)法文書21份，排查事故隱患87條。

（二）豐城市煤管局推動煤礦安全生產(chǎn)工作情況

1.按照豐城市人民政府辦公室關于印發(fā)《豐城市煤炭工業(yè)管理局職能配置、內(nèi)設機構(gòu)和人員編制規(guī)定》的通知要求，豐城市煤管局承擔全市煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。豐城市煤管局印發(fā)了《市煤管局班子成員分工安排》（豐煤局字〔2018〕10號），明確了由副局長徐忠亮主管煤礦安全監(jiān)管及煤炭行業(yè)管理工作，萬衛(wèi)文、鄒紹清等副局長分片負責煤礦安全監(jiān)管工作。

2.為落實和明確煤礦安全監(jiān)管工作職責，切實加強煤礦安全監(jiān)管工作力度，市煤管局印發(fā)了《關于調(diào)整我局分片監(jiān)管的通知》（豐煤局字〔2018〕15號），將全市煤礦劃分為3個監(jiān)管片，確定了監(jiān)管片負責人及監(jiān)管人員，其中平安煤礦由安監(jiān)科負責監(jiān)管，副局長萬衛(wèi)文分管。

3.為彌補監(jiān)管人員專業(yè)水平參差不齊的問題，采取購買服務的形式，引入第三方（專家）協(xié)助煤礦安全監(jiān)管工作，每季度檢查一次。

4.每月召開煤礦安全生產(chǎn)會、警示教育會等會議，組織煤礦管理人員學習貫徹國家、省、市有關煤礦安全生產(chǎn)的方針、政策、決策部署，推動化解煤礦過剩產(chǎn)能工作。2019年8月29日，與贛中監(jiān)察分局聯(lián)合召開事故警示教育會，進一步解讀了國家化解煤炭過剩產(chǎn)能的政策，要求煤礦抓住礦井瓦斯、水、頂板、提升運輸?shù)汝P鍵環(huán)節(jié)，加強現(xiàn)場管理，落實隱患排查治理主體責任。資源枯竭的礦井要按國家政策要求早關快關。

5.依據(jù)豐城市人民政府辦公室印發(fā)的《關于進一步落實煤礦安全責任及強化煤礦安全監(jiān)管的實施意見（試行）的通知》（豐煤局字〔2017〕30號）要求，由豐城市煤管局所屬煤炭規(guī)費征收稽查處向每個煤礦派駐2-3名駐礦管理員，24小時駐礦監(jiān)管，并在礦井停產(chǎn)期間對提升絞車上鎖。

6.嚴格落實監(jiān)管執(zhí)法工作計劃。按照《豐城市人民政府關于市煤炭工業(yè)管理局2019年煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法工作計劃的批復》（豐府字〔2019〕17號），對高瓦斯和水患礦井每月監(jiān)管2次，其它礦井每月監(jiān)管1次。2019年以來，對豐城市轄區(qū)煤礦檢查197礦次，下達執(zhí)法文書197份，發(fā)現(xiàn)事故隱患1042條，每礦平均檢查15次。其中對平安煤礦開展檢查16次，下達了監(jiān)管執(zhí)法文書16份，查處安全隱患和違法行為74條。

（三）豐城市人民政府部署煤礦安全生產(chǎn)情況

1.豐城市黨委政府為落實《地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》，及時調(diào)整領導分工，印發(fā)了《豐城市人民政府關于市政府領導同志分工的通知》（豐府字〔2019〕13號）由市委常委、常務副市長曾兆昕負責安全生產(chǎn)工作，副市長羅光輝負責安全生產(chǎn)日常管理及安全監(jiān)管綜合協(xié)調(diào)工作。

2.豐城市人民政府下發(fā)了《豐城市人民政府關于印發(fā)〈關于進一步深化煤礦安全監(jiān)管工作的實施意見〉的通知》（豐府辦發(fā)〔2019〕15號）、《豐城市安委會關于印發(fā)〈豐城市2019年安全生產(chǎn)工作要點〉的通知》（豐安〔2019〕6號）等關于安全生產(chǎn)的文件，明確了2019年對全市煤礦的監(jiān)管重點和要求。

3.豐城市每月都組織召開市安委會會議，研究全市安全生產(chǎn)有關問題，并對煤礦安全生產(chǎn)作出了具體部署。

4.2019年以來，豐城市原市長江偉斌，常務副市長曾兆昕、副市長羅光輝下礦檢查累計23次，其中6月26日副市長羅光輝到平安煤礦檢查，勸導平安煤礦早日關閉退出。

（四）推動平安煤礦關閉退出情況

為落實國家化解煤炭過剩產(chǎn)能決策部署，鼓勵引導轄區(qū)煤礦關閉退出，豐城市人民政府辦公室印發(fā)了《豐城市地方煤礦2019年關閉退出獎勵辦法》（豐政辦發(fā)〔2019〕18號），對在2019年9月30日前關閉的礦井進行獎勵，并要求市直各部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)積極向煤礦投資人宣傳煤礦關閉退出政策，引導煤礦主動關閉退出。

2019年以來，豐城市煤管局和董家鎮(zhèn)黨委政府多次對平安煤礦法人代表金長青等人宣傳國家化解煤炭過剩產(chǎn)能政策和豐城市煤礦關閉退出獎勵辦法，指出平安煤礦煤炭資源枯竭，井下安全狀況較差，勸他早退早關。經(jīng)過努力，平安煤礦決定提前關閉，于2019年9月3日申請關閉，豐城市人民政府于2019年9月17日批復同意關閉。

2019年9月5日、10日、16日、19日，董家鎮(zhèn)黨委書記胡艷、鎮(zhèn)長陳艷東、黨委副書記鄭聯(lián)州，豐城市煤管局副局長徐忠亮、萬衛(wèi)文等人先后到平安煤礦督導煤礦關閉工作，指出關閉期間要嚴格落實回撤方案和安全技術措施，不要計較蠅頭小利，不僅要算經(jīng)濟賬，更要算政治賬，早關快關，安全結(jié)束。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故原因

（一）直接原因

主立井提升鋼絲繩斷裂、防墜器未有效動作，導致墜罐事故。

（二）間接原因

1.煤礦未嚴格按規(guī)定對主立井提升系統(tǒng)進行日常維護保養(yǎng)和檢查，未發(fā)現(xiàn)主立井提升鋼絲繩在楔形繩環(huán)出口處銹蝕嚴重、斷絲較多及防墜器啟動傳動機構(gòu)銹蝕嚴重等事故隱患。

2.煤礦未執(zhí)行豐城市煤管局要求9月20日16時起停止井下一切作業(yè)的監(jiān)管指令。

3.豐城市煤管局、董家鎮(zhèn)政府對駐礦安監(jiān)員落實駐礦職責監(jiān)督檢查不力。

（1）豐城市煤管局派駐的駐礦管理員未嚴格履職，在全市煤礦停產(chǎn)期間，沒有按要求對平安煤礦主立井提升絞車上鎖。

（2）董家鎮(zhèn)政府派駐的駐礦安監(jiān)員對平安煤礦關閉退出期間的安全監(jiān)管不嚴，未認真督促煤礦履行主體責任，開展隱患排查治理，落實關于加強立井提升管理的相關要求。

六、事故責任劃分及處理建議

（一）平安煤礦

1.歐陽可輝，男，平安煤礦電工，實際負責礦井機電管理工作。未嚴格按照《煤礦安全規(guī)程》有關規(guī)定對主立井提升系統(tǒng)進行日常檢查和保養(yǎng)，對事故負有主要責任，鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，不予追究。

2.金長青，男，中共黨員，平安煤礦股東、法人代表，參與煤礦安全生產(chǎn)管理，負責重大安全生產(chǎn)事項的決策。安全生產(chǎn)責任制不落實，未認真督促和檢查本礦的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，未執(zhí)行豐城市煤管局停止井下一切作業(yè)的監(jiān)管指令。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（七）項規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十二條、第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管

理能力考核合格證、五年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人、移送司法機關追究其刑事責任。

3.龔海華，男，群眾，平安煤礦礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責任人，主持礦井安全生產(chǎn)全面工作。安全生產(chǎn)責任制不

落實，未認真督促和檢查本礦的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，未執(zhí)行豐城市煤管局停止井下一切作業(yè)的監(jiān)管指令。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（七）項規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十二條、第九十三條規(guī)定，建議給予其上一年年收入百分之四十的罰款（26400元）、撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證、五年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。

4.熊忠成，男，群眾，平安煤礦安全副礦長，負責礦井安全管理和隱患排查治理工作。未認真檢查本礦的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理

的建議。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

(二)董家鎮(zhèn)黨委政府

1.孫仁豐，男，中共黨員，董家鎮(zhèn)安監(jiān)辦工作人員、駐平安煤礦安監(jiān)員。未認真履行駐礦安監(jiān)員職責，督促煤礦嚴格落實隱患排查治理制度，違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十四條規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予其政務記大過處分。

2.徐美華，男，中共黨員，董家鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任，駐平安煤礦安監(jiān)員，負責轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作及平安煤礦駐礦管理工作。未認真履行煤礦安全監(jiān)管職能，督促煤礦嚴格落實隱患排查治理制度，違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十四條規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予其政務記過處分。

3.鄭聯(lián)州，男，中共黨員，豐城市董家鎮(zhèn)黨委副書記，分管安全生產(chǎn)工作。對安監(jiān)辦、駐礦安監(jiān)員履職情況督促檢查不力，違反了《地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》第五條^③規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要領導責任，依據(jù)《地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》第十八條、第十九條，《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

(三)豐城市煤管局

1.何耀民，男，群眾，豐城市煤管局派駐平安煤礦駐礦管理員。豐城市煤管局下達全市煤礦停產(chǎn)的通知后，未按規(guī)定對平安煤礦主立井提升絞車上鎖。違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十四條規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予其政務記過處分。

2.萬衛(wèi)文，男，中共黨員，豐城市煤管局副局長，安監(jiān)科分管領導。對駐礦管理員履職監(jiān)督檢查不到位，違反了《地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》第九條、《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十四條規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予其政務警告處分。

(四)對事故責任單位的處理

1.平安煤礦安全生產(chǎn)主體責任不落實，隱患排查治理不到位，提升系統(tǒng)維護保養(yǎng)和檢查不到位，違反了《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第十條、《煤礦安全規(guī)程》第四百條、四百一十一條規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十五條規(guī)定，建議給予其罰款50萬元的行政處罰。

2.責成董家鎮(zhèn)黨委政府分別向豐城市委政府作出深刻書面檢討。

七、防范措施

1.牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴格按照江西省煤礦淘汰退出實施方案，依法推動轄區(qū)內(nèi)小煤礦關閉退出。

2.嚴格落實煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。煤礦企業(yè)要進一步增強依法辦礦、依法管理意識，健全完善安全生產(chǎn)責任制，加強隱患排查治理，消除事故隱患。

3.加強提升運輸系統(tǒng)管理。嚴格按照《煤礦安全規(guī)程》有關規(guī)定對提升設備設施進行維護檢查，嚴禁使用國家明令禁止使用的設備和工藝。

4.切實履行煤礦監(jiān)管職責。進一步加強屬地監(jiān)管，按照“誰主管、誰負責”和“管行業(yè)必須管安全”的要求，加強對轄區(qū)煤礦的安全監(jiān)管、執(zhí)法檢查，嚴厲打擊證照不全、未經(jīng)批準擅自復工復產(chǎn)、擅自增加采掘工作面、“五假五超”、拒不執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令等違法違規(guī)行為。