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深圳紅星美凱龍家居生活廣場“3·21”死亡事故調(diào)查報告

2019 年 3 月 21 日,福田區(qū)深南大道 6088 號深圳紅星美凱龍家居生活廣場 7 號門 1 樓消防通道內(nèi),發(fā)生一起物體擠壓事故,造成一人死亡。 

2019 年 3 月 25 日,福田區(qū)人民政府根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定,批準(zhǔn)成立了由福田區(qū)應(yīng)急管理局張紅軍局長任組長,福田公安分局、區(qū)總工會為成員單位的事故調(diào)查組對事故進行調(diào)查,特邀區(qū)紀委監(jiān)察委派員參加。 
  事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況,認定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施建議。
一、事故基本情況 
  (一)事故相關(guān)單位
1、福建省莆田市藝德信裝飾設(shè)計工程有限公司(以下簡稱藝德信公司),統(tǒng)一社會信用代碼 91350303MA326U842B,法定代表人關(guān)清勇,公司成立于 2018 年 10 月 29 日,注冊地址為福建省莆田市涵江區(qū)涵西街道高林街華永天瀾城六號樓 2606,經(jīng)營范圍為裝飾裝修工程、建筑工程、土木工程、水利水電工程、園林綠化工程的設(shè)計、施工、安裝、修繕等。 
2、紅星美凱龍凱撒至尊(上海)家居有限公司(以下 簡稱凱撒至尊公司),統(tǒng)一社會信用代碼 91310115MA1H8FK81F,法定代表人劉中露,公司成立于 2016年 12 月 8 日,注冊地址為上海市浦東新區(qū)臨御路 518 號 6樓 F8098-1,經(jīng)營范圍為家居用品、家居、飾品、針紡織品等。 
3、深圳市福田區(qū)騰通第六裝飾材料店(以下簡稱騰通店),統(tǒng)一社會信用代碼 92440300L66970782K,經(jīng)營者李木鑫,成立于 2014 年 2 月 19 日,注冊地址為深圳市福田區(qū)金地工業(yè)區(qū) 115 棟首層 2 號,經(jīng)營范圍為裝飾面板、夾板、五金、油漆、水暖裝飾材料等。 
4、深圳紅星美凱龍家居生活廣場有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91440300MA5EWB2J1X,法定代表人陳濤,公司成立于 2017 年 12 月 4 日,注冊地址為深圳市福田區(qū)香蜜湖街道深南中路香蜜湖地區(qū)法定圖則 01-05 塊地辦公區(qū) 2 樓-1,經(jīng)營范圍為家具、建材、家居用品、日用百貨的購銷批發(fā)等。
(二)事故相關(guān)人員情況
1、李曉樹(死者),男,漢族,29 歲,居民身份證號碼為 500101199001134336,戶籍所在地為重慶市萬州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓村 5 組 4 號,在深圳無固定工作,以打零工謀生。 
2、潘春灃,男,漢族,42 歲,居民身份證號碼為35032197611253315,戶籍所在地為福建省莆田市涵江區(qū)萩蘆鎮(zhèn)友誼村溪東 22 號,系藝德信公司的股東之一,實際為公司負責(zé)人,事發(fā)前一直在國外(已核實在越南),在事故調(diào)查期間本人一直未前來配合調(diào)查。 
3、胡青,男,漢族,28 歲,居民身份證號碼為510921199004135554,戶籍所在地為四川省蓬溪縣群利鎮(zhèn)龍背村 4 社 18 號,系藝德信公司的報價員。經(jīng)查,公司未給胡青買過社保,也未簽訂勞動合同,胡青每月的工資是固定由潘春灃及其家屬轉(zhuǎn)賬支付。事故調(diào)查期間,胡青自稱在事故發(fā)生后從公司離職(未與公司辦理任何書面離職手續(xù))。 
4、李翟新,男,漢族,36 歲,居民身份證號碼為320684198208115917,戶籍所在地為江蘇省海門市貨隆鎮(zhèn)海山村三十二組 2 號,系藝德信公司承接深圳紅星美凱龍凱撒至尊店裝修業(yè)務(wù)的施工現(xiàn)場負責(zé)人,事故發(fā)生后,逃匿江蘇老家,拒絕前來調(diào)查組接受調(diào)查,當(dāng)調(diào)查人員赴江蘇找其問詢時,仍不配合事故調(diào)查工作。經(jīng)查,公司未給李翟新買過社保,也未簽訂勞動合同,李翟新的工資是做完一次裝修由潘春灃結(jié)賬支付一次。事故調(diào)查期間,李翟新否認自己系藝德信公司員工。
5、孫志軍,男,漢族,44 歲,居民身份證號碼為310102197411114014,戶籍所在地為上海市寶山區(qū)寶鋼二村8 號 503 室,系凱撒至尊公司的工程部經(jīng)理,負責(zé)工程監(jiān)管工作。 
6、李創(chuàng)業(yè),男,漢族,40 歲,居民身份證號碼為44152219790214061X,戶籍所在地為廣東省陸豐市甲子鎮(zhèn)光慶直巷 7 號之一,系騰通店的業(yè)務(wù)員。 
(三)凱撒至尊裝修概況
2018 年 10 月,凱撒至尊公司經(jīng)專業(yè)技術(shù)、質(zhì)量、誠信等綜合評估,將藝德信公司列入全國店鋪裝修合作的優(yōu)選供應(yīng)商入庫。2019 年 3 月,凱撒至尊公司將深圳店的裝修工程委托該公司進行施工,3 月 18 日,凱撒至尊公司孫志軍微信通知藝德信公司的報價員胡青,讓其將合同發(fā)給凱撒至尊公司的合同專員黃晨婷審核,后雙方通過微信審核通過深圳店施工合同(截止事發(fā)時,雙方并未簽訂書面合同)。 
2019 年 3 月 18 日,藝德信公司的潘春灃安排員工李翟新趕到深圳紅星美凱龍凱撒至尊店負責(zé)裝修工作。3 月 20 日,李翟新到福田區(qū)金地四路 115 棟騰通店購買相關(guān)裝修材料(總價 4191 元),并當(dāng)場微信支付訂金 1150 元。3 月 21 日13 時 8 分許,李翟新電話聯(lián)系騰通店的李創(chuàng)業(yè)讓其介紹一名搬運工負責(zé)到裝修地點進行卸貨搬運,隨后李創(chuàng)業(yè)電話告知李曉樹有此業(yè)務(wù),讓其到店內(nèi)找客戶李翟新的電話自行聯(lián)系。3 月 21 日 17 時許,李翟新代表施工單位藝德信公司與凱撒至尊公司及深圳紅星美凱龍家居生活廣場有限公司三方共同簽訂了《裝修施工管理和安全責(zé)任書》。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況 
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
事發(fā)現(xiàn)場視頻監(jiān)控顯示:2019 年 3 月 21 日 20 時許,李曉樹乘坐粵 B2W531 貨車來到深圳紅星美凱龍家居生活廣場7號門,李翟新現(xiàn)場驗貨后用支付寶將尾款 3040 元付給騰通店的李創(chuàng)業(yè),李曉樹一個人將車上的裝修板材(石膏板 10張,木制阻燃膠合板 25 張,每張重 20 公斤左右)卸下車放置到 7 號門內(nèi)消防通道靠墻處,隨后貨車離開。因李曉樹在消防通道靠墻處堆放的材料將凱撒至尊店臨時放置的包裝板壓在內(nèi)側(cè),20 時 50 分許,凱撒至尊店的員工(曾松林,曲海波)來此處來取包裝板,曾、曲二人一張一張挪動裝修板材,李曉樹以搬的太慢為由,就建議將靠墻的板材立直,外側(cè)有人頂住板材,另外有人直接將包裝板抽出來。在操作過程中,李曉樹未能頂住立直的板材(板材 31 張,約重 620公斤),板材在向外側(cè)傾倒過程中將李曉樹頭部擠壓在樓梯扶手處。 
(二)應(yīng)急救援情況。
事發(fā)后,事故現(xiàn)場人員一起對李曉樹進行施救,門口保安員撥打了 120,120 將李曉樹送至香港大學(xué)深圳醫(yī)院進行救治,22 時 12 分許,李曉樹搶救無效死亡。隨后福田區(qū)應(yīng)急管理局、香蜜湖派出所、香蜜湖街道辦派員趕赴現(xiàn)場。
三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失 
(一)事故造成的人員傷亡。
此起事故造成 1 人死亡。死者,李曉樹,男,公民身份證號碼為 500101199001134336,重慶市萬州區(qū)人。 
根據(jù)深圳市公安局刑事警察支隊福田大隊四中隊 2019年 4 月 1 日出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書(編號:00754853820190070),死亡原因為擠壓致顱腦損傷。 
(二)事故造成的直接經(jīng)濟損失。
事故直接經(jīng)濟損失 143 萬元。主要用于供養(yǎng)直系親屬一次性救助金、喪葬費、一次性撫恤金、醫(yī)療費、死亡賠償金等。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì) 
(一)現(xiàn)場勘查情況。
事故調(diào)查組成員深入事故現(xiàn)場進行實地勘查,詢問有關(guān)人員、詳細了解事發(fā)經(jīng)過,勘查事故現(xiàn)場、拍攝事故現(xiàn)場相片及查看現(xiàn)場物證。 
1、零工李曉樹正在對貨車上的貨物卸貨
2、眾人取包裝板作業(yè)現(xiàn)場
3、李曉樹被板材擠壓在樓梯扶手處照片 
4、事故發(fā)生后的現(xiàn)場
(二)直接原因
李曉樹(死者)安全意識薄弱,在堆放材料現(xiàn)場違章指揮,未能發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素,違規(guī)冒險作業(yè)。 
(三)間接原因
福建省莆田市藝德信裝飾設(shè)計工程有限公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位,未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未按要求給工人配發(fā)勞動防護用品,未及時發(fā)現(xiàn)并制止工人違章作業(yè)的行為。 
(四)事故性質(zhì)
“3·21”福田區(qū)深圳紅星美凱龍家居生活廣場死亡事故符合生產(chǎn)安全事故的基本要件,定性為一般生產(chǎn)安全事故。 
五、事故責(zé)任認定及處理建議
根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認定,依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī),對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出處理意見。 
(一)事故相關(guān)單位責(zé)任認定及處理建議。
1、福建省莆田市藝德信裝飾設(shè)計工程有限公司落實安
全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未按要求給工人配發(fā)勞動防護用品,未及時發(fā)現(xiàn)并制止工人違章作業(yè)的行為,對事故的發(fā)生負有主要管理責(zé)任。 
建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法對該公司進行處理。 
2、紅星美凱龍凱撒至尊(上海)家居有限公司深圳店系裝修工程的使用單位,作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督不到位,對事故的發(fā)生負有次要管理責(zé)任。 
事故發(fā)生后,鑒于該公司能夠主動配合政府部門做好事故調(diào)查工作,妥善處理死者家屬的安撫工作,并積極承擔(dān)了相關(guān)法律責(zé)任,未對社會造成負面影響,建議免于追究其責(zé)任。 
(二)事故相關(guān)人員責(zé)任認定及處理建議。
1、李曉樹(死者)安全意識薄弱,在堆放材料現(xiàn)場違章指揮,未能發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素,違規(guī)冒險作業(yè),對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。 
鑒于其在事故中已經(jīng)死亡,建議不予追究其責(zé)任。
2、潘春灃,系福建省莆田市藝德信裝飾設(shè)計工程有限公司的股東,實為公司經(jīng)營的實際負責(zé)人,安全生產(chǎn)工作履職不力,對本公司安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位,對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。 
建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進行處理。 
3、李翟新,系福建省莆田市藝德信裝飾設(shè)計工程有限
公司承接深圳紅星美凱龍凱撒至尊店裝修業(yè)務(wù)的施工現(xiàn)場負責(zé)人,事故發(fā)生后,逃匿江蘇老家,拒絕前來調(diào)查組接受調(diào)查;當(dāng)調(diào)查人員赴江蘇找其問詢時,仍不配合且做的詢問筆錄中的內(nèi)容涉嫌做虛假證詞,對事故的發(fā)生負有責(zé)任。 
建議由福田公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進行處理。 
六、事故防范和整改建議 
此次事故的發(fā)生,充分暴露了生產(chǎn)經(jīng)營單位在安全生產(chǎn)管理中存在的不足。為預(yù)防同類事故再次發(fā)生,各相關(guān)單位應(yīng)針對存在的問題采取以下整改和防范措施: 
(一)福建省莆田市藝德信裝飾設(shè)計工程有限公司,要認真吸取事故教訓(xùn),嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,督促檢查本公司的安全生產(chǎn)工作,加強對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn),提高作業(yè)人員安全隱患風(fēng)險防范意識,及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,要加強對管轄范圍內(nèi)的零星工程進行有效監(jiān)管,對違章作業(yè)行為進行制止,對不服從勸阻的違章行為要立即向轄區(qū)街道辦報告。
(二)區(qū)有關(guān)部門、各街道辦、各社區(qū)及建設(shè)單位要嚴格按照《福田區(qū)小散工程和零星作業(yè)安全生產(chǎn)管理實施細則》(福府規(guī)〔2019〕2 號)的規(guī)定進行監(jiān)督管理,要深刻吸取事故教訓(xùn),務(wù)必加強安全管理工作,香蜜湖街道辦要立即組織相關(guān)單位召開事故警示教育,杜絕類似事故再次發(fā)生。