一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位情況

　　1、湖南吉豐汽車零部件有限公司（以下簡(jiǎn)稱“吉豐公司”），成立于2005年8月26日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91430100779022245J，類型為有限責(zé)任公司，住所為長(zhǎng)沙經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)盼盼路4號(hào)，法定代表人林宣溪，經(jīng)營(yíng)范圍有汽車零配件的銷售；模具、新能源汽車零配件制造；汽車零部件配件制造（不含汽車發(fā)動(dòng)機(jī)制造）等，下設(shè)質(zhì)檢部、生產(chǎn)部、綜合部等部門。2019年2月20日，吉豐公司任命林海為副董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理，是實(shí)際主要負(fù)責(zé)人。

　　吉豐公司租賃長(zhǎng)沙勝通汽配科技股份有限公司位于長(zhǎng)沙經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)楓樹路309號(hào)的部分廠房，設(shè)置自動(dòng)焊接生產(chǎn)線（分為側(cè)圍生產(chǎn)線、輪罩生產(chǎn)線）和手工焊接線，用于生產(chǎn)汽車側(cè)圍、輪罩等零部件。雙方簽訂有《安全生產(chǎn)協(xié)議書》，約定各自安全生產(chǎn)管理職責(zé)。吉豐公司負(fù)責(zé)生產(chǎn)過程的安全管理，長(zhǎng)沙勝通汽配科技股份有限公司負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)區(qū)域進(jìn)行安全監(jiān)督檢查、督促生產(chǎn)單位對(duì)生產(chǎn)人員進(jìn)行入廠安全教育等。

　　2、長(zhǎng)沙勝通汽配科技股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“勝通公司”），成立于2005年11月17日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914301007808924756，住所為長(zhǎng)沙經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)桂花路3號(hào)，法定代表人羅偉，經(jīng)營(yíng)范圍有機(jī)械設(shè)備租賃；新能源汽車零配件研發(fā)；汽車零部件及配件制造（不含汽車發(fā)動(dòng)機(jī)制造）等。勝通公司在長(zhǎng)沙經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)楓樹路309號(hào)有一棟廠房，設(shè)車輪事業(yè)部，由副總經(jīng)理羅小紅兼任車輪事業(yè)部部長(zhǎng)。

　　(二）涉事生產(chǎn)線及設(shè)備情況

　　涉事的側(cè)圍生產(chǎn)線為一條全自動(dòng)生產(chǎn)線 ，由PLC（可編程邏輯控制器）控制柜、機(jī)器人本體及機(jī)器人控制柜、工裝夾具、觸摸屏電控箱、安全光柵、操作臺(tái)等組成。相關(guān)設(shè)備從湖南時(shí)緯機(jī)器人公司購(gòu)買并由其安裝調(diào)試，2017年5月開始建設(shè)，12月29日經(jīng)由雙方預(yù)驗(yàn)收后交付使用。設(shè)備主要功能是汽車側(cè)圍零部件的焊接，焊接完的側(cè)圍零部件稱為側(cè)圍總成。側(cè)圍生產(chǎn)線設(shè)有上料平臺(tái)和下料平臺(tái)，在操作員需要經(jīng)常接近的區(qū)域安裝有保護(hù)人身安全的光柵。側(cè)圍生產(chǎn)線除上、下料平臺(tái)外，均設(shè)置了安全欄與外圍隔離。

　　事發(fā)設(shè)備為側(cè)圍生產(chǎn)線末端的搬運(yùn)機(jī)器人及緊挨的下料平臺(tái)。搬運(yùn)機(jī)器人手臂上安裝有抓手夾具，通過PLC控制進(jìn)行工位之間的搬運(yùn)和零件焊接操作。下料平臺(tái)長(zhǎng)1.76米、寬1.18米、高1.22米，鋼架結(jié)構(gòu)，上面裝有8個(gè)支撐柱，起支撐抓手夾具及側(cè)圍總成的作用。下料平臺(tái)旁安全欄上安裝有控制開關(guān)，上面有兩個(gè)按鈕，綠色為下料按鈕，紅色為急停按鈕。只有當(dāng)下料平臺(tái)無料、光柵無觸發(fā)（無人員在光柵感應(yīng)區(qū)域）、人工啟動(dòng)下料按鈕三個(gè)條件同時(shí)滿足時(shí)，搬運(yùn)機(jī)器人執(zhí)行下料指令，將側(cè)圍總成放至下料平臺(tái)。下料平臺(tái)兩人一組作業(yè)，工作內(nèi)容有取件和裝卡條。取件時(shí)，先由一人啟動(dòng)下料按鈕，搬運(yùn)機(jī)器人將側(cè)圍總成放至下料平臺(tái)，等搬運(yùn)機(jī)器人下料完成回原位后，兩人再?gòu)墓鈻艆^(qū)進(jìn)入下料工位，把側(cè)圍總成從下料平臺(tái)抬下并放至料架上。取件后開始裝卡條，卡條為塑料制品，規(guī)格有大、小兩種，安裝在側(cè)圍總成上可以防震、減噪。

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　　死者楊交清，男，53歲，漢族，住址：湖南省常寧市蓬塘鄉(xiāng)易頭村月形村民小組13號(hào)，身份證號(hào)：43042519660429**** ，2018年4月19日入職吉豐公司，安排在手工焊接線，從事鉗焊工作。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　2019年3月13日，楊交清、梁凱被臨時(shí)安排到側(cè)圍生產(chǎn)線下料端口幫工，兩人佩戴工作手套、布質(zhì)檐帽于上午9點(diǎn)開始作業(yè)。按照兩人分工，楊交清負(fù)責(zé)按下料按鈕、裝小卡條、抬件，梁凱負(fù)責(zé)抬件、裝大卡條。下午13時(shí)15分許 ，楊交清啟動(dòng)下料按鈕，隨后站在下料平臺(tái)西北側(cè)（非光柵保護(hù)區(qū)內(nèi)），當(dāng)他低頭彎腰去拿預(yù)先放置在下料平臺(tái)上的小卡條時(shí)，搬運(yùn)機(jī)器人將側(cè)圍總成放至下料平臺(tái)，其頭部被夾在機(jī)器人抓手夾具與下料平臺(tái)支撐柱之間，支撐柱插入其右眼。正在一旁裝大卡條的梁凱見狀立即打電話向手工焊接線班長(zhǎng)楚志軍報(bào)告，隨后離開現(xiàn)場(chǎng)叫人前來救援。電工吳波等人員趕到后，將夾住楊交清的抓手夾具拆除。13時(shí)30分許，醫(yī)護(hù)人員趕到，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)診斷確認(rèn)楊交清已經(jīng)死亡。

　　三、安全管理情況

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　　吉豐公司建立有安全生產(chǎn)責(zé)任制；制定有《安全生產(chǎn)檢查及事故隱患整改制度》、《安全生產(chǎn)教育制度》等30余項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度；制定有《焊接機(jī)器人安全操作規(guī)程》等10余項(xiàng)安全操作規(guī)程；制定有《2019年安全培訓(xùn)計(jì)劃》。吉豐公司配備本部焊接車間主任鄭強(qiáng)等為兼職安全生產(chǎn)管理人員。

　　自動(dòng)焊接線由吉豐公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)主管，因2019年1月至事發(fā)期間該職位空缺，自動(dòng)焊接線交由鄭強(qiáng)和楚志軍臨時(shí)代管。代管期間，鄭強(qiáng)未督促楊交清等在作業(yè)時(shí)佩戴安全帽；楚志軍未對(duì)換崗幫工的楊交清進(jìn)行崗前班組級(jí)安全教育，未督促楊交清等在作業(yè)時(shí)佩戴安全帽；2018年1月至2019年3月期間，吉豐公司共進(jìn)行過各類安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)11次，其中焊接車間培訓(xùn)4次，內(nèi)容涉及焊接機(jī)器人的操作與維護(hù)，吉豐公司提供的培訓(xùn)記錄顯示，上述培訓(xùn)楊交清均未參加。

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　　勝通公司成立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，明確羅小紅為租賃區(qū)域負(fù)責(zé)人。勝通公司車輪事業(yè)部以下發(fā)通知、召開會(huì)議、安全檢查等方式，對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。建立有《勝通外租企業(yè)隱患排查表》和《勝通外租企業(yè)安全生產(chǎn)問題點(diǎn)匯總表》，內(nèi)容顯示：2018年5月至2019年2月期間，車輪事業(yè)部安排人員對(duì)吉豐公司等承租單位每月進(jìn)行一次安全檢查，內(nèi)容主要是用電安全、安全通道、消防器材、安全警示牌等，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，由吉豐公司責(zé)任人簽收，明確了整改期限。

　　2019年以來，吉豐公司在勝通公司的生產(chǎn)線管理人員頻繁變動(dòng)、工人緊缺，一人多崗、隨意調(diào)崗的情況經(jīng)常發(fā)生，羅小紅對(duì)此知情，但未及時(shí)督促吉豐公司對(duì)換崗作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　楊交清作業(yè)時(shí)違反安全操作規(guī)程，在啟動(dòng)下料按鈕后，未等搬運(yùn)機(jī)器人下料完成回原位，提前站在光柵保護(hù)區(qū)外去拿下料平臺(tái)上的卡條，且將頭部置于搬運(yùn)機(jī)器人動(dòng)作范圍，致使自己處于危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)，搬運(yùn)機(jī)器人繼續(xù)完成下料動(dòng)作，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　（二）間接原因

　　1、未依法進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。吉豐公司未依法對(duì)楊交清等臨時(shí)換崗的作業(yè)人員進(jìn)行崗前安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致其不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，不熟悉有關(guān)安全操作規(guī)程，未掌握安全操作技能。

　　2、未健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。吉豐公司現(xiàn)有的《安全生產(chǎn)檢查與隱患整改制度》僅明確了檢查內(nèi)容、隱患處理措施等，未明確崗位、班組、車間、主要負(fù)責(zé)人和其他負(fù)責(zé)人生產(chǎn)安全事故隱患排查責(zé)任及排查頻次，致使隱患排查治理未全面開展，楊交清違規(guī)作業(yè)的事故隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除。

　　3、現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。由于吉豐公司工人緊缺，作業(yè)人員崗位不固定，經(jīng)常一人多崗、隨意調(diào)崗,加上相關(guān)管理人員變動(dòng)、空缺，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任劃分及處理建議

　?。ㄒ唬?duì)事故責(zé)任單位的處理建議

　　吉豐公司未依法對(duì)楊交清進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款規(guī)定；

　　未健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款和《湖南省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》（湖南省人民政府令第287號(hào)）第二十三條規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定予以處罰。

　?。ǘ?duì)事故責(zé)任人員的處理建議

　　1、楊交清，吉豐公司鉗焊工，作業(yè)時(shí)未遵守安全操作規(guī)程，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其已死亡，不再追究其責(zé)任。

　　2、林海，吉豐公司總經(jīng)理，未健全本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定予以處罰。

　　3、鄭強(qiáng)，吉豐公司本部焊接車間主任及兼職安全生產(chǎn)管理人員，代管自動(dòng)焊接線期間，未按其公司《安全生產(chǎn)責(zé)任制》規(guī)定的安全職責(zé)，督促楊交清等作業(yè)人員在作業(yè)時(shí)佩戴安全帽，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由吉豐公司按規(guī)定予以處理。

　　4、楚志軍，吉豐公司手工焊接線班長(zhǎng)，代管自動(dòng)焊接線期間，未對(duì)換崗幫工的楊交清進(jìn)行崗前班組級(jí)安全教育培訓(xùn)，違反其公司《安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)制度》；未按其公司《安全生產(chǎn)責(zé)任制》規(guī)定的安全職責(zé)，督促楊交清等作業(yè)人員在作業(yè)時(shí)佩戴安全帽，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由吉豐公司按規(guī)定予以處理。

　　5、羅小紅，勝通公司副總經(jīng)理，未按照《安全生產(chǎn)協(xié)議書》約定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，及時(shí)督促吉豐公司對(duì)換崗作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由勝通公司按規(guī)定予以處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　1、強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。吉豐公司應(yīng)依法對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，特別是對(duì)換崗員工，要在其上崗之前及時(shí)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后再安排上崗作業(yè)，確保其具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位安全操作技能。另外應(yīng)保持作業(yè)人員崗位相對(duì)固定，避免頻繁調(diào)崗、換崗。

　　2、加強(qiáng)事故隱患排查治理。吉豐公司應(yīng)健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，要明確崗位、班組、車間、安全管理機(jī)構(gòu)及其他有關(guān)部門、主要負(fù)責(zé)人和其他負(fù)責(zé)人生產(chǎn)安全事故隱患排查責(zé)任及排查頻次、要求，并抓好該制度執(zhí)行和落實(shí)，確保各級(jí)責(zé)任人員切實(shí)履行隱患排查治理職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患。對(duì)于空缺的管理人員，應(yīng)及時(shí)填補(bǔ)。

　　3、落實(shí)出租方的管理職責(zé)。勝通公司要按照約定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)承租單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的安全問題，要及時(shí)督促整改。