一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝患叭藛T基本情況

　　1.深圳市富嘉達包裝材料有限公司成立于2007年10月16日，統(tǒng)一社會信用代碼：914403006670573041，為有限責任公司；法定代表人：李蘭蘭；注冊地址：深圳市龍崗區(qū)坪地街道四方埔社區(qū)東雅路79號；經營范圍：國內貿易（不含專營、?？亍Ｙu商品）；包裝材料的產銷；珍珠棉、紙箱、吸塑、EVA的加工和銷售等。

　　2.王建波，男，44歲，漢族，四川省金堂縣人，系深圳市富嘉達包裝材料有限公司總經理，全面負責公司的日常經營管理工作。

　?。ǘ_床機基本情況

　　涉事沖床機擺放在一樓生產車間靠右中間位置，主要分為主電動機、機身、配套控制箱等幾部分，控制箱內由變壓器、繼電器、交流接觸器、熔斷器等電器元件組成。

　　二、事故經過及善后處理情況

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　　2019年4月1日9時30分左右，深圳市富嘉達包裝材料有限公司沖床機操作工符衛(wèi)銀在作業(yè)時發(fā)現(xiàn)沖床機出現(xiàn)故障，就報告給車間主管符衛(wèi)金，并告知已拉閘斷電，然后離開崗位去喝水。因電工楊世勇請假不在，符衛(wèi)金主動排查沖床機故障。9時35分左右，符衛(wèi)金檢查發(fā)現(xiàn)控制箱交流接觸器短路，便叫工人羅偉敏用手機幫忙照明及拍照記錄。符衛(wèi)金拆除舊交流接觸器后，一個人繼續(xù)安裝、調試，此時羅偉敏離開去綁廢料。9時40分左右，羅偉敏、符衛(wèi)銀聽到符衛(wèi)金大叫一聲，上前查看，發(fā)現(xiàn)符衛(wèi)金倒地，經送醫(yī)院搶救無效死亡。醫(yī)院對符衛(wèi)金死亡原因初步診斷：電擊傷。

　　事故發(fā)生后，專家到現(xiàn)場勘驗，沖床機配電箱裝有三相四線漏電保護斷路器，經斷開后出線端無帶電，故排除漏電保護失效或觸點粘連帶電。另發(fā)現(xiàn)有四條開口導線裸露，其中三條與主電源連接導線標有A、B、C編碼。在合閘的情況下，專家通過儀表測量A、B、C三條導線帶電，線間實測交流380V（實測值交流396V）。在分閘的情況下，專家通過儀表測量A、B、C三條導線無帶電。

　　（二）善后情況

　　死者符衛(wèi)金，男，苗族，37歲，湖南省沅陵縣人，系深圳市富嘉達包裝材料有限公司車間主管。

　　2019年4月9日，深圳市富嘉達包裝材料有限公司和死者家屬簽訂了《和解協(xié)議書》，賠償死者家屬150萬元人民幣，該起事故善后賠償工作妥善解決。

　　三、應急救援處置情況

　　2019年4月1日9時40分左右，符衛(wèi)金在打開沖床機控制箱更換調試交流接觸器時不慎觸電，現(xiàn)場人員立即將其送往坪地人民醫(yī)院搶救，后經坪地人民醫(yī)院搶救無效于當日15時09分宣布符衛(wèi)金死亡。

　　10時35分左右，區(qū)應急管理局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市應急管理局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　違章帶電作業(yè)。經查，沖床機控制箱內有多處交流接觸器需要更換并進行通電調試，因此，在更換和調試過程中需要反復通電、斷電。檢修中符衛(wèi)金在通電調試后未將電源斷開，帶電繼續(xù)作業(yè)，導致觸電。

　　（二）間接原因

　　1.無證上崗。符衛(wèi)金未取得電工特種作業(yè)操作證書進行控制箱交流接觸器更換作業(yè)，違反了《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第30號）第5條：“特種作業(yè)人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格，取得《特種作業(yè)操作證》后方可上崗作業(yè)”的規(guī)定。

　　2.安全生產主體責任不落實。深圳市富嘉達包裝材料有限公司未建立電工作業(yè)管理制度，導致電工作業(yè)管理混亂，無證上崗缺乏監(jiān)管；安全教育培訓不到位，缺乏對作業(yè)人員安全作業(yè)操作和防范措施的教育培訓，致使作業(yè)人員對作業(yè)環(huán)境的危險性認識不足，安全意識淡薄，作業(yè)隨意，貪圖方便。

　　3.作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。深圳市富嘉達包裝材料有限公司未嚴格執(zhí)行危險作業(yè)審批制度，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，現(xiàn)場安全管理缺失，未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該起事故是一起因深圳市富嘉達包裝材料有限公司未落實安全生產主體責任，安全管理不到位；作業(yè)人員違章帶電作業(yè)而導致的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　?。ㄒ唬┧勒叻l(wèi)金違章帶電作業(yè)，不慎觸電，應承擔該起事故的主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　?。ǘ┥钲谑懈患芜_包裝材料有限公司安全生產主體責任未落實，安全教育培訓不到位，作業(yè)現(xiàn)場管理缺失，對事故發(fā)生負管理責任。建議由區(qū)應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條之規(guī)定對其進行處罰。

　?。ㄈ┥钲谑懈患芜_包裝材料有限公司總經理王建波，作為公司主要負責人，未認真履行自身的安全生產管理職責，對本單位安全生產工作管理不力，未建立電工作業(yè)安全管理制度，安全教育培訓不到位，作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，對事故發(fā)生負領導責任。建議由區(qū)應急管理局依據《安全生產法》第九十二條之規(guī)定對其進行處罰。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　2018年4月26日10時至11時，坪地街道安監(jiān)辦執(zhí)法人員對深圳市富嘉達包裝材料有限公司開展執(zhí)法檢查,共發(fā)現(xiàn)隱患6處，下發(fā)責令限期整改指令書，要求企業(yè)限期整改，于2018年5月14日對該企業(yè)進行復查時，該企業(yè)已按要求整改。

　　2018年8月6日10時至11時，安格員對深圳市富嘉達包裝材料有限公司開展日常安全檢查，共發(fā)現(xiàn)隱患6處，下發(fā)整改通知書，要求企業(yè)限期整改，于2018年8月13日對該企業(yè)進行復查時，該企業(yè)已按要求整改。

　　2018年9月3日16時至17時，安格員對深圳市富嘉達包裝材料有限公司針對火災高風險區(qū)域全面檢查，共發(fā)現(xiàn)隱患13處，下發(fā)整改通知書，于2018年12月1日對該企業(yè)進行復查時，該企業(yè)已按要求整改。

　　2018年12月9日，安格員對深圳市富嘉達包裝材料有限公司要求用電安全隱患自查自糾。

　　2019年2月26日，坪地街道安監(jiān)辦對企業(yè)春節(jié)節(jié)后復工復產情況進行檢查，要求深圳市富嘉達包裝材料有限公司對全廠員工進行安全培訓，對電器設備全面排查后才能生產。

　　2019年3月25日安格員按深圳市龍崗區(qū)應急管理局文件要求企業(yè)再次針對用電安全進行自查自糾。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）各企業(yè)應深刻吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業(yè)安全生產主體責任，制定和完善各項規(guī)章制度和防范措施，加強作業(yè)現(xiàn)場管理，明確崗位職責，并加強安全生產隱患排查治理力度，認真排查各類安全隱患，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患，認真落實整改，嚴禁違章作業(yè)，嚴防事故發(fā)生。

　?。ǘ└髌髽I(yè)應加強作業(yè)人員的安全教育培訓工作，扎實提高從業(yè)人員的安全意識，強化作業(yè)人員安全技術和操作技能教育培訓，開展經常性安全教育培訓，切實提高員工的安全生產能力。

　?。ㄈ└髌髽I(yè)加強對電工作業(yè)的安全管理工作，重視電工作業(yè)的危險性、復雜性和專業(yè)性。作業(yè)人員必須持證上崗，并嚴格檢查作業(yè)人員從業(yè)資格。制定好本單位的涉電作業(yè)管理制度，制定并嚴格執(zhí)行審批派單制度，做好停電、驗電、掛牌、監(jiān)護等安全預防措施工作，嚴格按照《用電安全導則》的相關要求進行規(guī)范作業(yè)。

　?。ㄋ模└鹘值酪獙λ谳爡^(qū)的企業(yè)進行一次全面的安全生產檢查，扎實開展隱患排查治理工作，要查實、查細、查嚴、查到位，全面消除事故隱患；要進一步建立安全預防控制體系，認真查找企業(yè)在安全生產工作中的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，強化監(jiān)督檢查，始終保持高壓態(tài)勢，嚴厲打擊各種違規(guī)違章行為。