2019 年9 月23 日15 時(shí)許，在昌平區(qū)馬池口鎮(zhèn)橫橋村南北京欣江峰建筑材料有限公司昌平分站維修車(chē)間內(nèi)，北京龍工博大機(jī)械設(shè)備有限公司作業(yè)人員在維修裝載機(jī)過(guò)程中，發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人（王勝業(yè)）死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、昌平公安分局、區(qū)人力社保局、區(qū)總工會(huì)組成的事故聯(lián)合調(diào)查組，并邀請(qǐng)了區(qū)監(jiān)察委參加。對(duì)此事故展開(kāi)了全面的調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重時(shí)效”的原則，通過(guò)對(duì)相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：1.北京龍工博大機(jī)械設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：龍工博大機(jī)械設(shè)備公司），類(lèi)型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股）；住所：北京市西城區(qū)南濱河路23 號(hào)1 號(hào)樓20 層2008；注冊(cè)資本：500 萬(wàn)元； 法定代表人： 續(xù)東梅； 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911101026963937888;成立日期：2009 年10 月12 日；經(jīng)營(yíng)范圍：銷(xiāo)售機(jī)械設(shè)備、設(shè)備維修等。2.北京欣江峰建筑材料有限公司昌平分站（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：欣江峰建筑材料公司昌平分站），類(lèi)型：有限責(zé)任公司分公司(自然人投資或控股）；營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：北京市昌平區(qū)馬池口鎮(zhèn)橫橋村臨1175 號(hào)9 號(hào)； 負(fù)責(zé)人： 李政； 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110114317933087E;成立日期：2014 年09 月18 日；經(jīng)營(yíng)范圍：銷(xiāo)售建筑材料、裝飾材料、普通貨運(yùn)、貨物專(zhuān)用運(yùn)輸（罐式）等。2018 年10 月，欣江峰建筑材料公司昌平分站在龍工博大機(jī)械設(shè)備公司購(gòu)買(mǎi)一臺(tái)龍工牌855N 型裝載機(jī)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：裝載機(jī)）。2019 年8 月，裝載機(jī)前車(chē)架開(kāi)焊，因在質(zhì)保期內(nèi)，欣江峰建筑材料公司昌平分站聯(lián)系龍工博大機(jī)械設(shè)備公司要求對(duì)裝載機(jī)進(jìn)行維修。2019 年9 月22 日、23 日，龍工博大機(jī)械設(shè)備公司服務(wù)經(jīng)理李海兵安排安津弘、韓振飛、王勝業(yè)、李騰飛到欣江峰建筑材料公司昌平分站更換裝載機(jī)前車(chē)架。23 日下午，欣江峰建筑材料公司昌平分站裝載機(jī)當(dāng)班駕駛員李江配合維修工作。（三）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況事故發(fā)生地位于欣江峰建筑材料公司昌平分站院內(nèi)西側(cè)的維修車(chē)間。維修車(chē)間有兩個(gè)車(chē)輛維修工位，裝載機(jī)停放在北側(cè)工位，車(chē)頭朝外（東）；裝載機(jī)右舉升油缸已與前車(chē)架及舉升臂安裝完成。左舉升油缸一端已與前車(chē)架連接，另一端銷(xiāo)釘穿在油缸支架北側(cè)銷(xiāo)孔中，未穿過(guò)舉升臂銷(xiāo)孔；舉升臂橫梁（H 型動(dòng)臂中橫梁）上鋼絲繩兩端分別掛在橫梁動(dòng)臂支架兩側(cè)，中部落在地面；鋼絲繩中部有明顯的彎折、劃傷、繩股脫出和斷絲情況；裝載機(jī)舉升臂下方地面上有散落的扳手、撬杠及血跡。（四）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及救援情況2019 年9 月22 日至23 日中午，安津弘、韓振飛、王勝業(yè)、李騰飛在維修車(chē)間將裝載機(jī)前車(chē)架安裝就位。23 日下午，四人準(zhǔn)備將舉升臂安裝在前車(chē)架上，安裝過(guò)程中須將舉升臂吊起。為此，安津弘聯(lián)系李江要求其找裝載機(jī)配合吊起舉升臂，李江聯(lián)系本單位另一臺(tái)裝載機(jī)當(dāng)班駕駛員陳永強(qiáng)配合起吊作業(yè)。陳永強(qiáng)駕駛自己的裝載機(jī)到達(dá)維修車(chē)間就位后，王勝業(yè)使用車(chē)間內(nèi)找到的鋼絲繩固定在舉升臂橫梁兩側(cè)，中部掛在陳永強(qiáng)駕駛的裝載機(jī)鏟齒上。安津弘、韓振飛指揮陳永強(qiáng)來(lái)調(diào)整裝載機(jī)鏟齒位置進(jìn)行起吊。15 時(shí)許，陳永強(qiáng)在安津弘、韓振飛、王勝業(yè)的配合下，吊起裝載機(jī)舉升臂橫梁（高約20cm），韓振飛操作電葫蘆調(diào)整舉升油缸支起角度，王勝業(yè)蹲在舉升臂橫梁下方從南側(cè)查看油缸支架銷(xiāo)孔與舉升臂銷(xiāo)孔位置，安津弘從北側(cè)向油缸支架銷(xiāo)孔和舉升臂銷(xiāo)孔間插入銷(xiāo)釘。即將就位時(shí)，鋼絲繩從鏟齒上滑落，擊中王勝業(yè)面部。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即駕駛車(chē)輛將王勝業(yè)送解放軍984醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。死者：王勝業(yè)、男、24 歲、山西運(yùn)城人。事故調(diào)查組依法對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真勘驗(yàn)調(diào)查，并查閱了有關(guān)資料，對(duì)事故涉及相關(guān)人員進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)，查明了事故原因及性質(zhì)。安津弘、韓振飛默許王勝業(yè)將鋼絲繩掛在鏟斗斗齒上且未采取防脫滑措施的情況下，違規(guī)指揮陳永強(qiáng)駕駛裝載機(jī)吊裝舉升臂橫梁及王勝業(yè)冒險(xiǎn)在危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因。1.龍工博大機(jī)械設(shè)備公司主要負(fù)責(zé)人陳彬未健全本公司安全生產(chǎn)責(zé)任制；未嚴(yán)格按法律法規(guī)組織制定本公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未組織制定本公司的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未嚴(yán)格按法律法規(guī)組織制定本公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。2.龍工博大機(jī)械設(shè)備公司對(duì)維修人員進(jìn)行機(jī)械設(shè)備維修過(guò)程中涉及起重作業(yè)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)僅停留在口頭上，在未對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)考核的情況下，允許員工上崗作業(yè)；未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案；未建立機(jī)械設(shè)備維修生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，在未采取技術(shù)、管理措施消除事故隱患的情況下，默許維修人員使用裝載機(jī)進(jìn)行起重作業(yè)；未告知維修人員起重作業(yè)存在的危險(xiǎn)因素、防范措施。3.欣江峰建筑材料公司昌平分站未能深入開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未保證李江、陳永強(qiáng)具備必要的裝載機(jī)使用安全知識(shí)，熟悉裝載機(jī)安全操作規(guī)程；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理過(guò)程中，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除維修車(chē)間內(nèi)駕駛員陳永強(qiáng)違規(guī)使用裝載機(jī)進(jìn)行起重作業(yè)的事故隱患。鑒于以上原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。三、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，對(duì)涉事單位及人員提出如下處理建議：1.龍工博大機(jī)械設(shè)備公司維修人員王勝業(yè)，將未采取防脫滑措施的鋼絲繩掛在鏟斗斗齒上，在陳永強(qiáng)駕駛裝載機(jī)吊裝舉升臂橫梁時(shí)冒險(xiǎn)在危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。鑒于王勝業(yè)已死亡，故不再追究其責(zé)任。2.龍工博大機(jī)械設(shè)備公司帶班班長(zhǎng)安津弘，默許王勝業(yè)將鋼絲繩掛在鏟斗斗齒上且未采取防脫滑措施的情況下，違規(guī)指揮陳永強(qiáng)駕駛裝載機(jī)吊裝舉升臂橫梁導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究刑事?zé)任。3.龍工博大機(jī)械設(shè)備公司帶班班長(zhǎng)韓振飛，默許王勝業(yè)將鋼絲繩掛在鏟斗斗齒上且未采取防脫滑措施的情況下，違規(guī)指揮陳永強(qiáng)駕駛裝載機(jī)吊裝舉升臂橫梁導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究刑事?zé)任。4.欣江峰建筑材料公司昌平分站裝載機(jī)駕駛員陳永強(qiáng)，違規(guī)駕駛裝載機(jī)進(jìn)行起重作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究刑事?zé)任。5.龍工博大機(jī)械設(shè)備公司服務(wù)經(jīng)理李海兵，放任工作人員違規(guī)使用裝載機(jī)進(jìn)行起重作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究刑事?zé)任。1.龍工博大機(jī)械設(shè)備公司主要負(fù)責(zé)人陳彬未健全本公司安全生產(chǎn)責(zé)任制；未嚴(yán)格按法律法規(guī)組織制定本公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未組織制定本公司的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未嚴(yán)格按法律法規(guī)組織制定本公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局給予陳彬上一年年收入30%的行政處罰。2.龍工博大機(jī)械設(shè)備公司對(duì)維修人員進(jìn)行機(jī)械設(shè)備維修過(guò)程中涉及起重作業(yè)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)僅停留在口頭上，在未對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)考核的情況下，允許員工上崗作業(yè)；未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案；未建立機(jī)械設(shè)備維修生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，在未采取技術(shù)、管理措施消除事故隱患的情況下，默許維修人員使用裝載機(jī)進(jìn)行起重作業(yè)；未告知維修人員起重作業(yè)存在的危險(xiǎn)因素、防范措施，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，結(jié)合《北京市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》，建議區(qū)應(yīng)急管理局給予龍工博大機(jī)械設(shè)備公司20 萬(wàn)元以上35 萬(wàn)元以下的行政處罰。3.欣江峰建筑材料公司昌平分站未能深入開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未保證李江、陳永強(qiáng)具備必要的裝載機(jī)使用安全知識(shí)，熟悉裝載機(jī)安全操作規(guī)程；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理過(guò)程中，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除維修車(chē)間內(nèi)駕駛員陳永強(qiáng)違規(guī)使用裝載機(jī)進(jìn)行起重作業(yè)的事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，結(jié)合《北京市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》，建議區(qū)應(yīng)急管理局給予欣江峰建筑材料公司昌平分站20 萬(wàn)元以上35 萬(wàn)元以下的行政處罰。1.欣江峰建筑材料公司昌平分站副經(jīng)理魏躍明，作為分管領(lǐng)導(dǎo)，未能規(guī)范裝載機(jī)維修作業(yè)程序，未能督促落實(shí)本單位《裝載機(jī)安全使用管理規(guī)定》，責(zé)成欣江峰建筑材料公司昌平分站依據(jù)公司管理制度追究其責(zé)任。2.欣江峰建筑材料公司昌平分站裝載機(jī)駕駛員李江，未能遵守本單位《裝載機(jī)安全使用管理規(guī)定》，不僅未能及時(shí)制止違規(guī)行為，還為違規(guī)作業(yè)行為提供幫助，責(zé)成欣江峰建筑材料公司昌平分站依據(jù)公司管理制度追究其責(zé)任。3.龍工博大機(jī)械設(shè)備公司維修人員李騰飛，未能及時(shí)制止違規(guī)行為，責(zé)成龍工博大機(jī)械設(shè)備公司依據(jù)公司管理制度追究其責(zé)任。（一）龍工博大機(jī)械設(shè)備公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確主要負(fù)責(zé)人、其他負(fù)責(zé)人、各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、班組負(fù)責(zé)人、其他從業(yè)人員等全體人員的安全生產(chǎn)責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容；健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，細(xì)化機(jī)械維修操作規(guī)程；按法律法規(guī)制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；梳理各類(lèi)機(jī)械設(shè)備維修作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范維修作業(yè)程序，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，有針對(duì)性的進(jìn)行適合本行業(yè)、本單位實(shí)際的安全教育工作，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全知識(shí)、安全技能和安全意識(shí)，杜絕此類(lèi)事故再發(fā)生。（二）欣江峰建筑材料公司昌平分站要深刻吸取事故教訓(xùn)，深入分析事故成因，深入發(fā)掘管理中存在的漏洞，理順管理層級(jí)、規(guī)范事項(xiàng)流程，制定切實(shí)可行的安全生產(chǎn)管理制度。同時(shí)，加大安全教育培訓(xùn)，督促公司各級(jí)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，嚴(yán)防各類(lèi)事故的發(fā)生。
