根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了周莊鎮(zhèn)周莊舫維修項目“8.19”淹溺事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），由昆山市應(yīng)急管理局局長任組長，周莊鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、昆山市應(yīng)急管理局副局長任副組長，組員為昆山市紀(jì)委監(jiān)委、昆山市公安局、昆山市應(yīng)急管理局、昆山市總工會、周莊鎮(zhèn)安環(huán)所相關(guān)人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下： 

　　一、基本情況 

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　　江蘇水鄉(xiāng)周莊旅游股份有限公司是一家股份有限公司（非上市），住所：昆山市周莊鎮(zhèn)全福路，法定代表人：朱麗榮，成立日期：1997年5月6日，經(jīng)營范圍：國內(nèi)旅游；工藝美術(shù)品（黃金制品除外）銷售，游船服務(wù)、木船打造與維修，實業(yè)投資等。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動） 

　?。ǘ┕こ碳皡f(xié)議簽訂情況 

　　2019年8月5日，江蘇水鄉(xiāng)周莊旅游股份有限公司景點部發(fā)現(xiàn)周莊舫油漆脫落嚴(yán)重，向江蘇水鄉(xiāng)周莊旅游股份有限公司總經(jīng)理助理楊正海報告，接到報告后楊某海通知物業(yè)部經(jīng)理張炯明，要求其聯(lián)系一家符合施工資質(zhì)的單位。 

　　2019年8月6日，張炯明聯(lián)系了蘇州蒯祥古建園林工程有限公司的朱某春。蘇州蒯祥古建園林工程有限公司與江蘇水鄉(xiāng)周莊旅游股份有限公司為合作伙伴。朱某春和楊某海一起勘察了周莊舫的現(xiàn)場。 

　　2019年8月12日，因周莊舫油漆脫落嚴(yán)重，地板腐爛，需要進(jìn)行修繕（補(bǔ)立面漆、船頭船尾平臺走道木板更換、匾額等），江蘇水鄉(xiāng)周莊旅游股份有限公司班子會議同意按預(yù)算采用邀請招標(biāo)方式實施維修項目。 

　　2019年8月15日，周莊舫樣板制作完成，楊某海進(jìn)行現(xiàn)場確認(rèn)時發(fā)現(xiàn)，作業(yè)現(xiàn)場已經(jīng)有腳手架在搭設(shè)，楊某海與朱某春等人明確：1.合同尚未簽訂，要盡快完善簽約手續(xù)；2.對現(xiàn)有現(xiàn)場必須加強(qiáng)安全管理，安裝防護(hù)網(wǎng)、警示牌，佩戴好安全帽、安全帶，禁止現(xiàn)場吸煙，現(xiàn)場配置救生圈等防護(hù)措施。 

　　朱某春與楊某海商談后，達(dá)成初步意向，朱某春聯(lián)系了高峰進(jìn)行修繕作業(yè)，同時把油漆工程負(fù)責(zé)人朱群烈推薦給了高峰，至事發(fā)時朱某春與高某尚未談妥收益分配。 

　　高某與朱某烈簽訂了《合同書》（周莊舫油漆工程），約定由高某提供腳手架，由朱某烈負(fù)責(zé)進(jìn)行周莊舫外立面屋架、門窗油漆、涂料工程，包工包料，合同總價為20萬元。 

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 

　　2019年8月10日開始，高某安排人員搭設(shè)腳手架，至8月15日搭設(shè)完成，腳手架搭設(shè)好之后周圍未設(shè)置安全網(wǎng)、無防護(hù)欄桿、操作層無腳手板。 

　　2019年8月19日13時左右，程某、劉某滿、胡某清、王某保、羅某勝到達(dá)周莊舫開始作業(yè)，胡某清、羅某勝在周莊舫船頭甲板作業(yè)，程某攀爬在腳手架上作業(yè)，高度為4米。 

　　至16時10分左右，程某從腳手架上跌落，過程中頭部撞擊到腳手架的橫桿，之后背對著水面掉落至水中。 

　　事故發(fā)生后，胡某清等人使用鋼管進(jìn)行救援未果，周莊舫看守人徐某民發(fā)現(xiàn)后立即撥打“120”、“110”，救援人員到現(xiàn)場后將程某救起，程某經(jīng)送醫(yī)院搶救無效后死亡。 

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 

　　（一）事故中死亡人員 

　　程某，男，45歲，安徽池州人，身份證號碼：342923******4058。 

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　　該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為120萬元（包括死亡賠償金、喪葬費用和供養(yǎng)親屬撫恤金等）。 

　　四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　程某在4米高、無安全網(wǎng)、無防護(hù)欄桿、操作層無腳手板的腳手架上作業(yè)時，未佩戴安全帶，跌落至水里后死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1．江蘇水鄉(xiāng)周莊旅游股份有限公司對外包項目的管理存在一定的疏忽，在合同未簽訂的情況下，未及時制止施工作業(yè)行為。 

　　2．江蘇水鄉(xiāng)周莊旅游股份有限公司總經(jīng)理助理楊某海雖然發(fā)現(xiàn)在未簽訂合同的情況下已經(jīng)開始施工作業(yè)，但未有效制止該施工行為。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，周莊鎮(zhèn)周莊舫維修項目“8.19”淹溺事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　五、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1.程某在4米高、無安全網(wǎng)、無防護(hù)欄桿、操作層無腳手板的腳手架上作業(yè)時，未佩戴安全帶，跌落至水里后死亡，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于程某已在事故中死亡，建議不追究程某相關(guān)責(zé)任。 

　　2.高某，安排人員搭設(shè)腳手架，腳手架搭設(shè)好之后周圍未設(shè)置安全網(wǎng)、無防護(hù)欄桿、操作層無腳手板，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)依法追究高某刑事責(zé)任。 

　　3．朱某烈，安排程某等人作業(yè)時，未提供安全帶等安全防護(hù)用品，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)依法追究朱群烈刑事責(zé)任。 

　　4．江蘇水鄉(xiāng)周莊旅游股份有限公司對外包項目的管理存在一定的疏忽，在合同未簽訂的情況下，未及時制止施工作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任。建議江蘇水鄉(xiāng)周莊旅游股份有限公司向周莊鎮(zhèn)人民政府、昆山陽澄湖文商旅集團(tuán)有限責(zé)任公司作出書面檢查。 

　　5．楊某海，江蘇水鄉(xiāng)周莊旅游股份有限公司總經(jīng)理助理，雖然發(fā)現(xiàn)在未簽訂合同的情況下已經(jīng)開始施工作業(yè)，但未有效制止該施工行為，對事故發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任。建議昆山市紀(jì)委監(jiān)委對楊某海進(jìn)行調(diào)查處理。 

　　六、事故整改和防范措施建議 

　?。ㄒ唬┒酱倨髽I(yè)落實主體責(zé)任。江蘇水鄉(xiāng)周莊旅游股份有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，開展全員事故警示教育工作。落實外包項目發(fā)包單位的主體責(zé)任，要按規(guī)定簽訂施工合同、安全生產(chǎn)管理協(xié)議等。要督促外包單位做好各類安全防護(hù)措施，配備各類個人防護(hù)用品，同時要加強(qiáng)對外包項目的安全檢查。 

　?。ǘ┳龊檬鹿示窘逃ぷ?。周莊鎮(zhèn)要將此次事故及時通報給轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營單位，督促各部門單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓(xùn)，落實外包項目發(fā)包的主體責(zé)任，強(qiáng)化隱患排查治理，防范類似事故的發(fā)生。要加強(qiáng)對轄區(qū)外包項目的監(jiān)管執(zhí)法力度，完善執(zhí)法檢查、監(jiān)督管理、網(wǎng)格化巡查銜接，依法嚴(yán)肅查處發(fā)現(xiàn)的各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，確保發(fā)現(xiàn)的各類生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。