特種設(shè)備事故調(diào)查報告

遵義市益新農(nóng)業(yè)科技有限公司“6.07”

鍋爐爆炸較大事故調(diào)查報告

桐梓縣“6.07”益新農(nóng)業(yè)有限公司

鍋爐爆炸較大事故調(diào)查組

2018 年 7 月 20 日

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目 錄

一、事故基本情況

二、事故發(fā)生單位及設(shè)備概況

三、事故發(fā)生過程及應(yīng)急救援情況

四、人員傷亡、設(shè)備損壞和直接經(jīng)濟損失情況

五、事故原因及性質(zhì)

六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

七、事故防范措施及整改措施建議

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遵義市益新農(nóng)業(yè)科技有限公司“6.07”鍋爐

爆炸較大事故調(diào)查報告

2018 年 6 月 7 日 16 時 20 分左右，位于貴州省遵義市桐

梓縣婁山關(guān)高新區(qū)蒙山路 18 號的遵義市桐梓縣遵義市益新

農(nóng)業(yè)科技有限公司（以下簡稱“益新公司”）一臺型號為

WNS12-1.25-Y(Q)承壓燃?xì)忮仩t發(fā)生爆炸，造成 3 人死亡（其

中 1 人當(dāng)場死亡，2 人因搶救無效死亡），6 人受輕傷，直接

經(jīng)濟損失 666.4 萬元。

事故發(fā)生后，遵義市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)分

別作出指示，要求全力救人，做好家屬的安撫工作，啟動事

故調(diào)查等。桐梓縣委、政府立即啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案，相

關(guān)領(lǐng)導(dǎo)率縣安監(jiān)、公安、市場監(jiān)管、衛(wèi)計等相關(guān)職能部門第

一時間趕往事故現(xiàn)場，開展事故現(xiàn)場處置。市人民政府魯成

軍副市長率市安監(jiān)局、市市場監(jiān)管局、教育局等部門趕赴現(xiàn)

場開展應(yīng)急救援處置工作，并立即組織召開現(xiàn)場會，成立

“6.07”事故善后處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，按照相應(yīng)職責(zé)分工組

織開展處置工作。

6 月 8 日，省質(zhì)監(jiān)局副局長徐國駿率相關(guān)處室負(fù)責(zé)人及

專家趕赴桐梓事故現(xiàn)場進行工作指導(dǎo)。同時國家市場監(jiān)管總

局派出三名專家到達(dá)桐梓縣對事故調(diào)查處理工作進行指導(dǎo)。

依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》、《特種設(shè)備

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安全監(jiān)察條例》、《特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》、

《特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理導(dǎo)則》、《省人民政府辦公

廳關(guān)于進一步規(guī)范特種設(shè)備事故調(diào)查處理工作機制的通知》

（黔府辦發(fā)〔2012〕40 號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，受貴州

省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局委托，經(jīng)遵義市人民政府同意，6 月 9 日，

成立了由遵義市市場監(jiān)管局為組長單位，遵義市監(jiān)察委、貴

州省特種設(shè)備檢驗院、遵義市安監(jiān)局、市公安局、市工能委、

市總工會等有關(guān)單位為成員的益新公司“6.07”鍋爐爆炸較

大事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“實事求是、客觀公

正、尊重科學(xué)”的原則，周密細(xì)致地進行了現(xiàn)場勘察、 技

術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、 原

因、救援處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故

性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

及事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一.事故基本情況

事故發(fā)生單位

遵義市益新農(nóng)業(yè)科技有限公司

事故發(fā)生單位地址

貴州省遵義市桐梓縣婁山關(guān)高新區(qū)蒙山路 18 號

法定代表人

黃洪江

安全（質(zhì)量）

管理負(fù)責(zé)人

梁田

（主要負(fù)責(zé)人）

（劉才祥）

自然人投資或控股

有限責(zé)任公司

1 人

單位性質(zhì)

單位類別

所屬行業(yè)

統(tǒng)一社會信用碼

持證人員數(shù)量

設(shè)備類別

農(nóng)業(yè)

91520322MA6EB9C87D

作業(yè)人員數(shù)量

設(shè)備種類

0

承壓蒸汽鍋爐

低氮冷凝式臥式燃油

（氣）蒸汽鍋爐

B 級鍋爐

設(shè)備品種（名稱）

設(shè)備代碼

110010027201700177

4

產(chǎn)品編號

設(shè)備用途

17177

滅菌柜蒸汽來源

無

制造日期

施工日期

2017 年 12 月 28 日

2018 年 04 月 04 日

未辦理使用登記

投用運行日期

使用登記日期

有制造監(jiān)督檢驗，違法安裝

未進行安裝監(jiān)督檢驗

使用登記證編號

無

無

檢驗類別

檢驗日期

事故發(fā)生時間

事故特征

檢驗結(jié)論意見

無

2018 年 06 月 07 日 16 時 20 分

鍋爐爆炸

貴州省遵義市桐梓縣婁山關(guān)高新區(qū)蒙山路 18 號

遵義市益新農(nóng)業(yè)科技有限公司鍋爐廠房

事故發(fā)生地點

事故等級

特種設(shè)備較大事故

事故性質(zhì)

責(zé)任事故

鍋爐超壓運行

損壞程度

完全損壞

事故直接原因

事故主要原因

死亡人數(shù)

違法安裝、違法使用

3 人

直接經(jīng)濟損失

受傷人數(shù)

666.4 萬元

6 人

負(fù)責(zé)組織事故

調(diào)查部門

遵義市市場監(jiān)管局桐梓縣“6.07”益新農(nóng)業(yè)科技有限公司燃?xì)忮仩t爆炸事故

調(diào)查組

技術(shù)鑒定機構(gòu)

損失評估機構(gòu)

桐梓縣政府組織機構(gòu)評估

屬實。

說明

桐梓縣“6.07”益新農(nóng)業(yè)科技有限公司燃?xì)忮仩t爆炸事故調(diào)查組

調(diào)查組組長（簽名）： 李曉夢

日期：2018 年 7 月 20 日

二、事故發(fā)生單位及設(shè)備基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況：

事故發(fā)生單位益新公司（統(tǒng)一社會信用代碼：

91520322MA6EB9C87D）成立于 2017 年 09 月 29 日，公司類

型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊地址為貴州

省遵義市桐梓縣婁山關(guān)高新區(qū)蒙山路 18 號（集群注冊），

注冊資本壹仟零叁拾叁萬元，法人代表黃洪江（身份證號：

5

510281198106025755，戶籍所在地：重慶市永川區(qū)五間鎮(zhèn)景

圣村亭子院子村民小組），公司主管部門是桐梓縣農(nóng)牧局。

公司經(jīng)營范圍： 食用菌、水果、蔬菜種植、加工、包裝、

零售、批發(fā)等，主要是食用菌的生產(chǎn)。有職工近百人。公司

組織機構(gòu)為董事長、總經(jīng)理、副總經(jīng)理（分管安全）、安全

環(huán)保部門及保衛(wèi)、公司辦公室、行政人力資源部、財務(wù)部、

生產(chǎn)部、計劃供應(yīng)部、技術(shù)部、工程部、購銷部、運維部等。

2018 年 6 月 6 日該公司成立益新公司安全管理委員會（以下

簡稱安委會），梁田為安委會主任，劉春為安委會副主任。

安委會下設(shè)辦公室，劉春兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)日

常管理工作。公司明確安全管理工作由公司安委會負(fù)責(zé)，安

委會主任梁田為公司安全責(zé)任人員。公司的安全管理制度于

2018 年 6 月 6 日下發(fā)，且安全管理制度不健全，特別是特種

設(shè)備安全管理制度和特種設(shè)備操作規(guī)程不完善，且未有效執(zhí)

行。事故發(fā)生當(dāng)班鍋爐操作人員李正松于 2018 年 06 月 01

日招入公司，未提供司爐操作證就錄用上崗，且未進行上崗

前安全教育和培訓(xùn)。

該公司 2017 年 9 月通過桐梓縣委縣政府招商引資到桐

梓縣成立益新公司，作為產(chǎn)業(yè)脫貧引資項目，主要解決 1500

余農(nóng)村人口的就業(yè)脫貧。

（二）發(fā)生事故設(shè)備基本情況：

發(fā)生事故的蒸汽鍋爐，型號為 WNS12-1.25-Y（Q），額

6

定蒸發(fā)量為 12t/h，額定蒸汽壓力為 1.25MPa，燃料為天然

氣，鍋爐設(shè)計和制造單位為四川樂山雄獅鍋爐有限責(zé)任公

司，鍋爐全稱為低氮冷凝式臥式燃油（氣）蒸汽鍋爐，制造

日期為 2017 年 12 月 28 日，出廠編號為 17177，產(chǎn)品圖號：

ZG489.0.。該鍋爐設(shè)計圖紙 2017 年 9 月經(jīng)過了四川省特種

設(shè)備檢驗研究院鑒定并于 2017 年 12 月實施了制造監(jiān)督檢

驗。鍋爐安裝由四川樂山雄獅鍋爐有限公司南充辦事處負(fù)責(zé)

人廖志強組織非鍋爐制造企業(yè)相關(guān)人員違法安裝，該鍋爐自

安裝以來未申請安裝監(jiān)督檢驗。

2017 年 10 月，益新公司與四川樂山雄獅鍋爐有限公司

聯(lián)系擬購買一臺鍋爐用于生產(chǎn)。四川樂山雄獅鍋爐有限公司

南充辦事處負(fù)責(zé)人廖志強到桐梓與該公司法人代表黃洪江

進行業(yè)務(wù)洽談。黃洪江根據(jù)公司生產(chǎn)工藝向廖志強提出需要

一臺蒸發(fā)量為 12t/h、額定蒸汽壓力 1.25 MPa 的天然氣鍋爐。

2017 年 10 月 9 日，雙方簽訂鍋爐購買合同（合同包含鍋爐

主體、燃燒機、水泵、水處理、節(jié)能器、儀表閥門）。隨后

四川樂山雄獅鍋爐有限公司按用戶需求完成了鍋爐的設(shè)計、

設(shè)計圖紙鑒定、鍋爐制造和制造監(jiān)檢。

2018 年 3 月中旬，益新公司向四川樂山雄獅鍋爐有限公

司購買的鍋爐運達(dá)購買單位后，廖志強組織有關(guān)人員，于

2018 年 4 月 4 日在未經(jīng)許可，未取得鍋爐安裝資質(zhì)，未辦理

安裝告知，未向當(dāng)?shù)貦z驗機構(gòu)申請安裝檢驗的情況下，擅自

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從事鍋爐安裝活動，到達(dá)現(xiàn)場進行安裝。

廖志強于 2018 年 4 月 10 日持四川樂山雄獅鍋爐有限公

司鍋爐安裝告知書到桐梓縣市場監(jiān)管局辦理了安裝告知手

續(xù)。經(jīng)樂山市公安局五通橋區(qū)分局治安管理大隊鑒定，廖志

強所持鍋爐安裝告知書上樂山雄獅鍋爐有限公司的印章屬

偽造樂山雄獅鍋爐有限公司的印章，樂山雄獅鍋爐有限公司

未授權(quán)他代表鍋爐制造企業(yè)安裝該鍋爐。廖志強在辦理完鍋

爐安裝告之手續(xù)后，未按規(guī)定向有資質(zhì)的檢驗機構(gòu)申請安裝

監(jiān)檢，安裝安全質(zhì)量不符合鍋爐安裝有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求，安

裝安全質(zhì)量失控，在未經(jīng)鍋爐基礎(chǔ)驗收、水壓試驗、燃燒機

調(diào)試、試運行和總體驗收等情況下，默認(rèn)使用單位運行鍋爐，

特別是 6 月 6 日得知用戶運行鍋爐時，未向用戶告知鍋爐安

全閥閥座與鍋爐筒體法蘭處用盲板將蒸汽通道隔斷這一情

況，未阻止用戶使用鍋爐。

四川樂山雄獅鍋爐有限公司銷售給益新公司的該臺鍋

爐，其鍋爐圖樣鑒定、制造及制造監(jiān)檢符合國家相關(guān)規(guī)定要

求。廖志強與益新公司簽訂的鍋爐買賣合同是經(jīng)樂山雄獅鍋

爐有限公司授權(quán)的，但該臺鍋爐的安裝未授權(quán)給廖志強。樂

山雄獅鍋爐有限公司持有鍋爐制造許可資質(zhì)，許可證編號：

TS2110027-2020。

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事故鍋爐主要設(shè)計性能參數(shù)一覽表

額定蒸發(fā)量

額定出口壓力

材質(zhì)

12t/h

燃燒方式

額定出口溫度

材質(zhì)

室燃

_1.25MPa

Q245R

δ＝16

194C°

Q245R

δ＝18

Q245R

波形爐

鍋殼

膽

規(guī)格（mm）

規(guī)格（mm）

材質(zhì)

Q245R

材質(zhì)

鍋殼管

板

波膽

管板

規(guī)格（mm）

δ＝20

規(guī)格（mm）

δ＝16

三、事故發(fā)生過程、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生過程：

位于婁山關(guān)高新區(qū)（桐梓縣楚米鎮(zhèn)）的益新公司于 2018

年 6 月 7 日下午 13：00 左右，開始運行鍋爐試生產(chǎn)，試生

產(chǎn)只用了一臺滅菌柜（生產(chǎn)車間有 8 臺滅菌柜，距鍋爐房約

20 米）。在 16：18 分左右，該車間相關(guān)人員觀察到車間的

分汽缸壓力表顯示超壓，壓力值超過了鍋爐額定壓 1.25MPa，

儀表顯示 1.5 MPa（需使用蒸汽的設(shè)備是滅菌柜，所需的正

常值是 0.4-0.8MPa 之間）。此時，車間的人反映，沒有聽

到鍋爐房安全閥的排汽聲和鍋爐控制柜的警鈴聲，相關(guān)人員

立即向鍋爐房趕去，在趕往途中見司爐工李正松此刻正從車

間門外向鍋爐房方向跑去，當(dāng)司爐工李正松跑近鍋爐房時，

鍋爐房已噴出大量的灰塵并瞬間鍋爐發(fā)生爆炸，時間是 2018

年 6 月 7 日 16 時 20 分左右。爆炸致鍋爐筒體飛至桐梓縣職

9

業(yè)技術(shù)學(xué)校實訓(xùn)樓三樓，距離約 301 米左右，導(dǎo)致實訓(xùn)樓墻

體被打穿（高約 9 米，寬約 4 米）一大洞，約 28 噸重的鍋

爐筒體嵌入樓體中。事故造成鍋爐房損壞，鍋爐房內(nèi)全套設(shè)

備報廢。事故造成司爐工李正松當(dāng)場死亡，2 名桐梓縣職業(yè)

技術(shù)學(xué)校學(xué)生受重傷，5 名學(xué)生和 1 名學(xué)校保安受輕傷，6

月 8 日 2 名重傷者經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

（二）應(yīng)急救援情況：

事故發(fā)生后，公司人員立即撥打了 110、119 報警電話，

公司董事長黃洪江和有關(guān)公司高管人員接到事故報告后立

即組織公司職工開展自救，同時向相關(guān)部門報告事故發(fā)生情

況。事故發(fā)生約 15 分鐘后，縣委縣政府、縣公安局、縣消

防大隊、縣人民醫(yī)院調(diào)集消防車，救護車到達(dá)現(xiàn)場處置，對

傷者進行救治，對重傷人員立即送往縣人民醫(yī)院進行救治、

封鎖現(xiàn)場、疏散群眾，處置現(xiàn)場安全隱患，維持現(xiàn)場秩序。

縣委、縣政府接事故報告后，高度重視，縣委書記吳高波，

縣委副書記朱煜及相關(guān)縣政府領(lǐng)導(dǎo)立即率安監(jiān)局、公安局、

市場監(jiān)管局、衛(wèi)計局等相關(guān)職能部門第一時間趕往事故現(xiàn)

場，立即啟動安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案，開展事故現(xiàn)場處置，

同時按程序立即向上級人民政府及相關(guān)主管部門報告了事

故相關(guān)情況。6 月 7 日 16 時 55 分，遵義市市場監(jiān)管局接到

事故報告，馬上向市人民政府、省質(zhì)監(jiān)局和市安監(jiān)局作了報

告，隨后市人民政府魯成軍副市長率市安監(jiān)、市市場監(jiān)管、

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市特檢所等相關(guān)部門到達(dá)現(xiàn)場指導(dǎo)事故處置，立即組織召開

現(xiàn)場會，成立“6.07”事故善后處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小

組下設(shè)事故現(xiàn)場處置組、事故調(diào)查組、群眾工作組、后續(xù)處

置組，相應(yīng)縣領(lǐng)導(dǎo)為組長，按照相應(yīng)職責(zé)分工組織開展處置

工作，包括傷亡人員家屬的安撫、相關(guān)人員的控制、事故現(xiàn)

場的維穩(wěn)管控、職校學(xué)生的安撫、配合市級特種設(shè)備技術(shù)機

構(gòu)對事故原因的調(diào)查取證、輿情控制引導(dǎo)等。經(jīng)過有效處置，

下午 19 點左右，事故現(xiàn)場得到初步妥善處置。6 月 8 日凌晨，

事故現(xiàn)場已全面清理，于當(dāng)日早上園區(qū)、學(xué)?；謴?fù)正常上學(xué)

上班。6 月 8 日，省質(zhì)監(jiān)局副局長率省局特種設(shè)備安全監(jiān)察

處人員和省特檢院專家趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)事故處理工作。同時，

國家市場監(jiān)管總局派出三名專家到達(dá)桐梓縣對事故調(diào)查處

理工作進行指導(dǎo)。隨后，事故調(diào)查組成立、相關(guān)技術(shù)專家開

展事故調(diào)查。事故調(diào)查組認(rèn)為，各級各部門在事故應(yīng)急救援

工作中反映迅速、組織有力、救援工作有序、處置得當(dāng)、社

會平穩(wěn)。

（三）善后處置情況

事故發(fā)生后，縣人民政府成立由常務(wù)副縣長謝慶松為組

長的人員傷亡善后處置工作組，立即開展對相關(guān)死者自家屬

進行安撫，對相關(guān)傷者進行走訪慰問，關(guān)注傷員醫(yī)治進展情

況，同時就相關(guān)死者的民事賠償事宜進行溝通協(xié)調(diào)。在事故

發(fā)生后的第三天，在縣人民政府的協(xié)調(diào)下，3 名傷亡人員家

11

屬就民事賠償事宜同企業(yè)達(dá)成一致，簽訂了民事賠償協(xié)議，

相關(guān)死者遺體送隨后送縣殯儀館火化。另外 6 名受輕傷的人

員得到市縣兩級醫(yī)院全力救治，情況良好，沒有生命危險。

通過安撫和善后，死傷人員家屬情緒平穩(wěn)，社會穩(wěn)定。

四、人員傷亡、設(shè)備損壞和經(jīng)濟損失情況

（一）人員傷亡情況

事故共造成 3 人死亡，6 人受輕傷。

（二）設(shè)備損壞情況

鍋爐爆炸后，造成鍋爐房內(nèi)一臺 12t/h 事故鍋爐和鍋爐

房損壞，與鍋爐房面對的公司車間玻璃破損和車間房頂護墻

局部損壞，桐梓職業(yè)學(xué)校實驗樓局部損壞。

（三）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失 666.4 萬元。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1.事故直接原因

經(jīng)勘查鑒定和詢問調(diào)查，事故鍋爐安全閥閥座與鍋筒法

蘭蒸汽通道被盲板隔斷，鍋爐壓力聯(lián)鎖保護裝置未調(diào)試合

格，導(dǎo)致鍋爐在超壓時未起到泄壓及停止運行鍋爐燃燒機和

報警等安全保護作用，且鍋爐操作人員在鍋爐運行期間脫

崗，在鍋爐發(fā)生超壓時，未能及時采取有效措施停止鍋爐運

行和泄壓，致使鍋爐因超壓運行（鍋爐爆炸前其用汽車間分

12

汽缸壓力表顯示為 1.5MPa）導(dǎo)致鍋爐受壓部件開裂，引發(fā)爆

炸是事故的直接原因。

2.間接原因

（1）鍋爐安裝負(fù)責(zé)人廖志強未遵守鍋爐安裝有關(guān)法規(guī)

技術(shù)規(guī)范規(guī)定，致使鍋爐安裝質(zhì)量失控

鍋爐安裝負(fù)責(zé)人廖志強在鍋爐安裝未經(jīng)基礎(chǔ)驗收、水壓

試驗、燃燒機調(diào)試、鍋爐試運行、總體驗收等情況下，得知

用戶準(zhǔn)備試生產(chǎn)要使用運行鍋爐時，未向使用單位明確該鍋

爐未經(jīng)安裝監(jiān)檢合格，不能投入運行；未將鍋爐安全閥蒸汽

通道已被盲板隔斷、鍋爐燃燒機和鍋爐壓力聯(lián)鎖保護裝置未

經(jīng)調(diào)試合格等情況告知用戶，在鍋爐還處于不安全狀態(tài)的安

裝期，鍋爐安裝安全性能沒有保障的情況下，默許用戶運行

鍋爐。

（2）鍋爐操作人員李正松無證作業(yè)

鍋爐操作人員李正松不具備操作資質(zhì)，致使鍋爐出現(xiàn)的

安全隱患不能及時有效排除。

（3）企業(yè)特種設(shè)備安全管理主體責(zé)任落實不到位

益新公司落實特種設(shè)備安全管理主體責(zé)任不到位，安全

意識淡薄，企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度和設(shè)備操作規(guī)程不完善，

且未有效執(zhí)行，企業(yè)落實特種設(shè)備“三落實，兩有證，一檢

驗，一預(yù)案”的責(zé)任不到位，企業(yè)全員安全責(zé)任制落實不到

位，企業(yè)安全教育培訓(xùn)落實不到位；特種設(shè)備管理人員無相

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應(yīng)資質(zhì)證書卻從事特種設(shè)備安全管理工作；相關(guān)安全管理人

員履職不到位；聘用不具備操作資格的人員從事司爐作業(yè)。

3.主要原因

鍋爐違法安裝和鍋爐違法使用是事故的主要原因。

（1）鍋爐安裝負(fù)責(zé)人廖志強，涉嫌私刻公章，盜用四

川樂山鍋爐公司名義在未經(jīng)許可，未取得鍋爐安裝資質(zhì)，擅

自從事鍋爐安裝活動，違反《中華人民共和國特種設(shè)備安全

法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》等法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范的

要求，行為違法。實施鍋爐安裝時，未向有資質(zhì)的檢驗機構(gòu)

申請安裝監(jiān)檢，安裝質(zhì)量不符合鍋爐安裝有關(guān)法規(guī)技術(shù)規(guī)范

要求，安裝安全性能不符合規(guī)定要求。

（2）使用單位違反《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》、

《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》等法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范的要求，

違法使用未完成安裝調(diào)試工作、未經(jīng)安裝監(jiān)督檢驗合格、未

辦理注冊使用登記的鍋爐。

4.次要原因

政府和有關(guān)職能部門安全監(jiān)管不到位是次要原因。

（1）桐梓縣市場監(jiān)管局楚米分局執(zhí)行特種設(shè)備法律法

規(guī)不力，對轄區(qū)特種設(shè)備安全日常監(jiān)督檢查不到位。

（2）桐梓縣市場監(jiān)管局執(zhí)行特種設(shè)備法律法規(guī)不力，

對該局的楚米分局日常監(jiān)督檢查等履職履責(zé)情況監(jiān)督管理

不到位。

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（3）桐梓縣農(nóng)牧局貫徹“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)

必須管安全”不力，對益新公司安全生產(chǎn)工作檢查不到位。

（4）桐梓縣婁山關(guān)高新區(qū)建設(shè)發(fā)展處貫徹“管行業(yè)必

須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”不力，對園區(qū)安全生產(chǎn)檢查

不到位。

（5）桐梓縣婁山關(guān)高新區(qū)管理委員會貫徹“管行業(yè)必

須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”不力，履行桐梓婁山關(guān)高新

區(qū)安全生產(chǎn)職責(zé)不到位。

（6）桐梓縣人民政府貫徹“一崗雙責(zé)”和“管行業(yè)必

須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”不力，履行桐梓婁山關(guān)高新

區(qū)安全生產(chǎn)職責(zé)不到位。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)過調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，益新公司“6·07”鍋爐爆炸較

大事故是一起特種設(shè)備安全責(zé)任事故。

六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任的人員

鍋爐安裝負(fù)責(zé)人廖志強違法安裝鍋爐和益新公司違法

使用鍋爐應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。

1. 鍋爐安裝負(fù)責(zé)人廖志強

鍋爐安裝負(fù)責(zé)人廖志強,違反《中華人民共和國特種設(shè)

備安全法》第十八條和《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第十四條、

第十七條之規(guī)定，未經(jīng)許可，未取得鍋爐安裝資質(zhì)，擅自從

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事鍋爐安裝活動；違反《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》

第十九條之規(guī)定，鍋爐安裝工作未按特種設(shè)備有關(guān)安裝質(zhì)量

技術(shù)規(guī)范要求進行，安裝質(zhì)量失控，鍋爐安裝安全性能未得

到保障；偽造樂山雄獅鍋爐有限公司公章辦理特種設(shè)備安裝

告知。鍋爐安裝負(fù)責(zé)人廖志強的上述違法行為是造成本次事

故的主要原因之一，是承擔(dān)本次事故的主要責(zé)任者之一。依

據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第七十五條規(guī)定，其行為涉嫌

構(gòu)成犯罪，建議移交司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

2.益新公司梁田

益新公司副總經(jīng)理、公司“安全委員會”主任梁田，是

公司明確的安全生產(chǎn)管理部門的負(fù)責(zé)人和公司的安全管理

責(zé)任人，被公司賦予在安全生產(chǎn)方面有指揮決策權(quán)，在公司

安全生產(chǎn)管理中，違反《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》

第七條、第八條、第十四條、第三十四條、第四十一條和《特

種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第五條、二十三條、二十四條、三十

九條之規(guī)定，未健全特種設(shè)備安全責(zé)任制度，特種設(shè)備安全

管理不到位；使用不符合安全技術(shù)規(guī)范要求的鍋爐，沒有確

保鍋爐的使用安全；未遵守有關(guān)特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范，沒

有按照國家有關(guān)規(guī)定取得特種設(shè)備安全管理人員資格，沒有

執(zhí)行特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范和管理制度，履行特種設(shè)備安全

的職責(zé)不到位；履行對特種設(shè)備作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)

不到位。益新公司副總經(jīng)理、公司“安全委員會”主任梁田

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的上述違法行為，是承擔(dān)本次事故的主要責(zé)任者之一。依據(jù)

《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第八十九條規(guī)定，其行為涉嫌構(gòu)

成犯罪，建議移交司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（二）給予行政處罰人員

1. 廖志強,鍋爐安裝負(fù)責(zé)人。根據(jù)違法事實，除追究其

刑事責(zé)任外，并由桐梓縣市場監(jiān)管局依據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)

察條例》第七十五條規(guī)定對其處罰。

2. 梁田, 益新公司副總經(jīng)理、公司“安全委員會”主任。

根據(jù)違法事實，除追究其刑事責(zé)任外，并由桐梓縣市場監(jiān)管

局依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十一條規(guī)定

對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

3. 黃洪江, 益新公司法人代表。疏于對公司安全生產(chǎn)的

管理，雖然在公司成立了安全生產(chǎn)管理部門，明確了安全管

理責(zé)任人，建立了部分安全管理制度，試生產(chǎn)前召開了幾次

生產(chǎn)會議上強調(diào)過安全工作，也對生產(chǎn)部門進行了檢查，但

對特種設(shè)備安全法規(guī)意識淡薄，違法使用特種設(shè)備，對公司

安全管理部門履職監(jiān)督檢查不力，安全生產(chǎn)檢查不全面、不

深入、不細(xì)致，對事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。由桐梓縣市場監(jiān)

管局依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十一條規(guī)

定對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

4. 劉才祥, 益新公司總經(jīng)理。雖然在工作中強調(diào)過安

全生產(chǎn)，但未認(rèn)真執(zhí)行特種設(shè)備安全法規(guī)的規(guī)定，對公司安

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全生產(chǎn)管理不力，未認(rèn)真監(jiān)督檢查公司安全委員會的履職情

況，且對生產(chǎn)車間安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)

生負(fù)有次要責(zé)任。由桐梓縣市場監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和

國特種設(shè)備安全法》第九十一條規(guī)定對其處以上一年年收入

百分之四十的罰款。

5.劉春, 益新公司安委會副主任。未認(rèn)真執(zhí)行特種設(shè)備

安全法規(guī)的規(guī)定，履行企業(yè)安全生產(chǎn)委員會副主任職責(zé)不到

位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成益新公司對其進行經(jīng)

濟處罰并按公司規(guī)定作出相應(yīng)處理。

6.嚴(yán)紅彬，益新公司機電班長。履行對鍋爐房的管理職

責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成益新公司對其

進行經(jīng)濟處罰并按公司規(guī)定作出相應(yīng)處理。

（三）建議給予相關(guān)責(zé)任人員的處理意見

1. 劉斌, 桐梓縣市場監(jiān)管局楚米鎮(zhèn)分局局長,中共黨

員，公務(wù)員編制。落實特種設(shè)備安全日常監(jiān)管職責(zé)不力，對

事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議給予其誡勉談話。

2. 婁冠華,桐梓縣市場監(jiān)管局特種設(shè)備監(jiān)管科科長,中

共黨員，事業(yè)編制。對桐梓縣市場監(jiān)管局楚米鎮(zhèn)分局日常監(jiān)

督檢查履職履責(zé)、督促檢查不力，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，

建議給予其誡勉談話。

3. 張紹書, 桐梓縣市場監(jiān)管局副局長，中共黨員，公

務(wù)員編制。對桐梓縣市場監(jiān)管局楚米鎮(zhèn)分局督促檢查不到

18

位，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其批評教育。

4. 羅鵬，桐梓縣農(nóng)牧局副局長，群眾，公務(wù)員編制。

落實“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全”不到位，對

事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其批評教育。

5. 穆永前，貴州婁山關(guān)高新區(qū)建設(shè)發(fā)展處長，群眾，公

務(wù)員編制。落實“管行業(yè)必須管安全”不到位，對事故發(fā)生

負(fù)有安全屬地管理責(zé)任，建議給予其批評教育。

6.傅守云，桐梓縣市場監(jiān)管局局長,中共黨員，公務(wù)員

編制。履行特種設(shè)備安全監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管

領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其提醒約談。

7.羅濤，桐梓縣農(nóng)牧局局長，中共黨員，公務(wù)員編制。

落實“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全”不到位，對

事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其提醒約談。

8.楊茂麟, 貴州婁山關(guān)高新區(qū)管委會副主任，中共黨

員，公務(wù)員編制。履行桐梓婁山關(guān)高新區(qū)安全生產(chǎn)職責(zé)不到

位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其提醒約談。

9.邱登宇，桐梓縣人民政府，副縣長，中共黨員，公務(wù)

員編制。履行分管領(lǐng)域安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，對事故發(fā)生負(fù)

有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其提醒約談。

（四）建議免于責(zé)任追究人員

李正松，益新公司司爐工。未取得特種設(shè)備作業(yè)人員從

業(yè)資格證從事鍋爐作業(yè)，未按照鍋爐安全技術(shù)規(guī)范要求進行

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操作，在鍋爐運行超壓期間脫離工作崗位，未能及時有效采

取措施停運鍋爐，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在

事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

（五）對責(zé)任單位相關(guān)行政處罰及問責(zé)建議

1. 益新公司對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，責(zé)令其停產(chǎn)

停業(yè)整頓，由桐梓縣市場監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國特種

設(shè)備安全法》第九十條規(guī)定對該公司進行行政處罰。

2. 桐梓縣市場監(jiān)管局對楚米鎮(zhèn)分局日常監(jiān)督指導(dǎo)不到

位，責(zé)令其向桐梓縣人民政府、遵義市市場監(jiān)管局作出深刻

檢查，由桐梓縣人民政府、遵義市市場監(jiān)管局分別在全縣范

圍內(nèi)、行業(yè)系統(tǒng)內(nèi)通報批評。

3. 桐梓縣農(nóng)牧局對落實“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)

必須管安全”不力，責(zé)令其向桐梓縣人民政府作出深刻檢查，

由桐梓縣人民政府在全縣范圍內(nèi)通報批評。

4. 桐梓婁山高新區(qū)管委會對落實特種設(shè)備安全屬地管

理工作不到位，責(zé)令其向桐梓縣人民政府作出深刻檢查，由

桐梓縣人民政府在全縣范圍內(nèi)通報批評。

5. 桐梓縣人民政府履行高新區(qū)安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，

責(zé)令其向市人民政府作出書面檢查。

七、預(yù)防及整改措施

針對該事故暴露出來的問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)

格落實企業(yè)主體責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和政府屬地管理責(zé)任，

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有效防范類似事故發(fā)生，提出以下防范措施。

（一）切實強化企業(yè)特種設(shè)備安全主體責(zé)任的落實

益新公司要增強法制意識，嚴(yán)格落實特種設(shè)備安全主體

責(zé)任，牢固樹立“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念，

嚴(yán)格遵守“安全第一”的方針，正確處理好安全與生產(chǎn)的關(guān)

系，嚴(yán)格落實特種設(shè)備“三落實、兩有證、一檢驗、一預(yù)案”

要求，加大安全投入，配備持有相應(yīng)合格項目的特種設(shè)備管

理人員和作業(yè)人員，建立健全安全管理制度和操作規(guī)程。定

期研究企業(yè)的安全生產(chǎn)問題，加大安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力度，

切實把特種設(shè)備安全工作要求落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、

每個崗位和每名員工，真正做到安全責(zé)任到位、安全投入到

位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。

（二）切實落實部門特種設(shè)備安全監(jiān)管責(zé)任

堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生

產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，認(rèn)真落實部門監(jiān)管責(zé)任、部門

主管責(zé)任。桐梓縣市場監(jiān)管局要加強對特種設(shè)備的生產(chǎn)（含

設(shè)計、制造、安裝、 改造、修理）、經(jīng)營、使用、檢測檢

驗等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，嚴(yán)格落實監(jiān)管

責(zé)任，做好“雙控”工作。要立即開展全縣范圍內(nèi)特種設(shè)備

安全專項整治，對在用鍋爐全面排查建檔，對未經(jīng)檢驗或檢

驗不合格的一律停止使用，切實做到執(zhí)法檢查到位、行政處

罰到位、依法關(guān)停到位。厘清縣局與分局特種設(shè)備安全監(jiān)管

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的事權(quán)，做到安全監(jiān)管工作不缺位；桐梓縣農(nóng)牧局要認(rèn)真落

實好主管部門的安全責(zé)任，加強對管轄企業(yè)的安全生產(chǎn)工

作，對安全生產(chǎn)基礎(chǔ)薄弱問題，要強化預(yù)防治本工作，提升

企業(yè)本質(zhì)安全水平。

（三）切實強化地方政府的安全監(jiān)管責(zé)任

認(rèn)真落實政府屬地監(jiān)管責(zé)任，不斷強化和創(chuàng)新特種設(shè)備

安全監(jiān)管措施，綜合運用法律、經(jīng)濟和行政手段，不斷增強

安全生產(chǎn)保障能力。桐梓縣人民政府要針對本地區(qū)實際，強

化安全監(jiān)管力量，配足配齊安全監(jiān)管機構(gòu)、人員、裝備。認(rèn)

真組織開展隱患排查治理，加大對企業(yè)安全監(jiān)管和執(zhí)法力

度。桐梓縣人民政府下步要厘清婁山高新區(qū)和楚米鎮(zhèn)的管理

職責(zé)，同時加強“六級六覆蓋”相關(guān)安全管理工作；桐梓婁

山高新區(qū)管委會應(yīng)當(dāng)加強特種設(shè)備安全工作，將特種設(shè)備安

全納入安全生產(chǎn)檢查范圍，進一步建立健全安全生產(chǎn)管理體

制，明確專職安全生產(chǎn)管理人員，加大對安全生產(chǎn)的督促、

考核力度。協(xié)助上級人民政府有關(guān)部門依法履行特種設(shè)備安

全監(jiān)督管理職責(zé)。

（四）切實加強特種設(shè)備安全宣傳教育培訓(xùn)工作

桐梓縣市場監(jiān)管局要加強對特種設(shè)備有關(guān)法律法規(guī)的

宣傳力度，增強群眾的安全意識，強化特種設(shè)備管理人員和

作業(yè)人員的監(jiān)督檢查和管理，未取得特種設(shè)備作業(yè)人員資格

的不得上崗作業(yè)。加大對特種設(shè)備監(jiān)管人員的培訓(xùn)力度，提

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高監(jiān)管人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

桐梓縣“6.07”遵義市益新農(nóng)業(yè)有限公司

鍋爐爆炸較大事故調(diào)查組

2018 年 07 月 20 日

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