長安鎮(zhèn)“5·31”一般粉塵爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2019年5月31日21時(shí)30分許，位于長安鎮(zhèn)沙頭社區(qū)新沙工業(yè)區(qū)合昌路3號(hào)的東莞勝必多五金制品有限公司拋光車間發(fā)生一起疑似金屬粉塵閃燃事故，5人受不同程度輕傷，事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失總計(jì)人民幣約80萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2019年6月3日，東莞市人民政府成立了以長安鎮(zhèn)分管安全生產(chǎn)工作的鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)為組長，長安鎮(zhèn)監(jiān)察室、工會(huì)、公安分局、應(yīng)急管理分局、人力資源和社保分局、醫(yī)保分局有關(guān)人員參加的長安鎮(zhèn)“5·31”一般粉塵爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），聘請(qǐng)專家參與事故技術(shù)鑒定，共同開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況及人員基本情況

（一）事故單位情況

1.東莞勝必多五金制品有限公司（以下簡稱勝必多公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91441900664958078T，類型：有限責(zé)任公司（臺(tái)灣澳法人獨(dú)資），住所：東莞市長安鎮(zhèn)沙頭新沙工業(yè)區(qū)，法定代表人：李俊平，注冊(cè)資本：港幣捌佰萬元，成立日期：2007年7月26日，營業(yè)期限：2007年7月26日至2019年7月26日。經(jīng)營范圍：生產(chǎn)和銷售五金制品、塑膠制品。上述產(chǎn)品涉限或涉證者除外。

2.東莞市大和勞務(wù)派遣有限公司（以下簡稱大和公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914419006997532406，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：東莞市厚街鎮(zhèn)汀山社區(qū)厚街汽車客運(yùn)站二樓BA02，法定代表人：孫自連，注冊(cè)資本：人民幣伍佰萬元，成立日期：2010年1月22日，營業(yè)期限：長期。經(jīng)營范圍：勞務(wù)派遣，勞務(wù)外包，人力搬運(yùn)服務(wù)，裝卸服務(wù)，人力資源中介服務(wù)，教育投資，企業(yè)管理咨詢，家庭服務(wù)，汽車租賃，膳食管理，物業(yè)投資，物業(yè)管理，國內(nèi)貨運(yùn)代理，室內(nèi)外裝飾設(shè)計(jì)與施工工程；二手車經(jīng)銷；倉儲(chǔ)服務(wù)（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）。大和公司持有勞務(wù)派遣經(jīng)營許可證，有效期限：2016年10月17日至2019年10月16日。

（二）事故相關(guān)人員情況

1.張鋒，男，1979年8月26日生，土家族，湖北省利川市人，自2018年12月11日任勝必多公司高級(jí)經(jīng)理至今，系勝必多公司的主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)勝必多公司的生產(chǎn)與管理工作。

2.王國福，男，1979年2月27日生，漢族，江西省撫州市人，自2017年5月至今任勝必多公司的生產(chǎn)部經(jīng)理，系勝必多公司的安全生產(chǎn)管理人員，負(fù)責(zé)勝必多生產(chǎn)和管理工作。

3.王世貴，男，1987年11月24日生，漢族，云南省昭通縣人，自2015年下半年至今任勝必多公司拋光車間組長。

4.韋澤龍，男，1986年5月4日生，漢族，廣西省西容縣人，系勝必多公司的技術(shù)員，從事該公司的電工工作。經(jīng)查核，韋澤龍不持有有效特種作業(yè)操作證（電工作業(yè)）。

5.曾玉華，男，1974年9月4日生，漢族，湖南省洞口縣人，系勝必多公司陽極車間拋光區(qū)域的機(jī)器維修工，主要負(fù)責(zé)拋光車間的機(jī)器維修、調(diào)整工作。

6.楊嫚（傷者），女，1972年5月2日生，漢族，河南省平頂山市人，系勝必多公司的員工，從事該公司的拋光工作。

7.陳大雪（傷者），女，1971年2月28日生，漢族，河南省平頂山市人，系勝必多公司的員工，從事該公司的拋光工作。

8.劉德華（傷者），男，1969年7月1日生，漢族，江西省吉安市人，系東莞市大和勞務(wù)派遣有限公司的員工，于2019年3月25日被派遣到勝必多公司工作。

9.肖球連（傷者），女，1969年8月19日生，漢族，湖北省洞口縣人，系東莞市大和勞 務(wù)派遣有限公司的員工，于2019年2月15日被派遣到勝必多公司工作。

10.李英（傷者），女，1967年3月2日生，漢族，河南省周口市人，系東莞市大和勞務(wù)派遣有限公司的員工，于2018年10月15日被派遣到勝必多公司工作。

（三）現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于長安鎮(zhèn)沙頭新沙工業(yè)區(qū)東莞勝必多五金制品有限公司車間內(nèi)，車間為鋁制品打磨拋光車間，共有兩組拋光機(jī)組共4臺(tái)設(shè)備。車間主要對(duì)鋁制金屬管棒進(jìn)行外圓拋光，同時(shí)設(shè)置有矩形風(fēng)管對(duì)產(chǎn)生的鋁粉塵抽至樓頂除塵系統(tǒng)內(nèi)。

圖1：事故車間內(nèi)部

圖2：事故車間內(nèi)部

圖3：事故現(xiàn)場(chǎng)矩形風(fēng)管

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況

（一）?事故發(fā)生經(jīng)過

2019年5月31日晚上20時(shí)30分，東莞勝必多五金制品有限公司晚班正常上班，事發(fā)拋光車間內(nèi)有6名員工（曾玉華、李英、陳大雪、楊嫚、劉德華、肖連球）開始使用拋光分體機(jī)對(duì)鋁制管件進(jìn)行拋光作業(yè)。

工作后幾分鐘，車間B線員工李英發(fā)現(xiàn)機(jī)器不能運(yùn)轉(zhuǎn)，機(jī)修曾玉華檢查發(fā)現(xiàn)拋光分體1#機(jī)故障。20時(shí)50分，拋光車間組長王世貴微信通知技術(shù)員韋澤龍進(jìn)行設(shè)備維修。21時(shí)38分，韋澤龍微信回復(fù)拋光車間組長王世貴設(shè)備故障原因（拋光分體1#機(jī)線路短路起火星），并維修完成（更換電箱內(nèi)交流接觸器）。

約21時(shí)39分，拋光車間突然發(fā)生粉塵閃爆（現(xiàn)場(chǎng)人員可見明顯火光及爆炸聲響），現(xiàn)場(chǎng)產(chǎn)生明火及沖擊波，造成5名人員受傷。

（二）應(yīng)急救援及善后工作情況

約半個(gè)小時(shí)內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，將現(xiàn)場(chǎng)受傷人員送往港灣醫(yī)院和長安醫(yī)院。同時(shí)消防官兵將車間內(nèi)大火撲滅。

事故發(fā)生后，公安、應(yīng)急等部門和屬地社區(qū)接到通知后迅速派員趕往現(xiàn)場(chǎng)，了解事故的第一手資料，按有關(guān)程序上報(bào)事故情況。長安鎮(zhèn)黨委、政府高度重視，迅速成立事故調(diào)查組，要求各部門緊密合作，科學(xué)研判事故發(fā)生原因，做好事故調(diào)查及善后工作。

經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

本次事故共造成5人輕傷。目前，5名受傷人員均已康復(fù)出院。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失總計(jì)人民幣約80萬元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

車間內(nèi)堆積著大量鋁粉塵，生產(chǎn)作業(yè)后未得到及時(shí)清潔處理，且除塵系統(tǒng)不滿足生產(chǎn)需求，在除塵管道內(nèi)堆積著大量粉塵形成粉塵云，電氣故障產(chǎn)生的熱量及明火造成車間內(nèi)及除塵管道內(nèi)粉塵產(chǎn)生初次粉塵爆炸，同時(shí)爆炸沖擊波及熱量在管道內(nèi)蔓延，導(dǎo)致車間內(nèi)二次爆炸及樓頂除塵器爆炸。

2.間接原因

勝必多公司拋光車間鋁粉塵堆積過度，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)積塵未及時(shí)規(guī)范清理，清掃制度不完善；車間使用矩形風(fēng)管集塵，且管道上未開啟檢查口檢查管道內(nèi)粉塵堆積情況；車間內(nèi)電氣設(shè)備非防爆，電控箱電線電纜隨意連接、且靠近矩形風(fēng)管；事故車間主體建筑物為彩鋼板結(jié)構(gòu)，造成相鄰車間人員及設(shè)備損壞。勝必多公司未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，長安鎮(zhèn)“5·31”一般粉塵爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)單位及人員履職情況

（一）東莞勝必多五金制品有限公司

1.拋光車間鋁粉塵堆積過度，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)積塵未及時(shí)規(guī)范清理，清掃制度不完善；

2.車間采用干式巷道式構(gòu)筑物（矩形風(fēng)管）作為除塵風(fēng)道，且管道上未開啟檢查口檢查管道內(nèi)粉塵堆積情況；

3.車間內(nèi)電氣設(shè)備非防爆，粉塵爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所的20區(qū)未使用防爆電器設(shè)備，電控箱電線電纜隨意連接、且靠近矩形風(fēng)管；

4.事故車間主體建筑物為彩鋼板結(jié)構(gòu)，造成相鄰車間人員及設(shè)備損壞。

勝必多公司未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（二）張鋒

張鋒作為東莞勝必多五金制品有限公司的主要負(fù)責(zé)人，未對(duì)涉爆粉塵收集系統(tǒng)進(jìn)行正確設(shè)置并及時(shí)消除該公司生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）王國福

王國福作為東莞勝必多五金制品有限公司的安全生產(chǎn)管理人員，未能及時(shí)消除該公司生產(chǎn)安全事故隱患。
????（四）東莞市大和勞務(wù)派遣有限公司

東莞市大和勞務(wù)派遣有限公司與東莞勝必多五金制品有限公司簽訂了《勞務(wù)派遣合同》，合同規(guī)定乙方（勝必多公司）可根據(jù)生產(chǎn)需要組織派遣人員參加必要的生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)及安全教育培訓(xùn)。據(jù)調(diào)查，東莞市大和勞務(wù)派遣有限公司已派駐管理人員對(duì)派遣人員進(jìn)行協(xié)助管理。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)事故相關(guān)單位及責(zé)任人作如下處理：

（一）建議給予組織處理的單位和人員

1.陳植洪作為沙頭社區(qū)安全辦主任，未正確履行職責(zé)，開展沙頭社區(qū)粉塵涉爆企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督工作不力，建議沙頭社區(qū)給予陳植洪調(diào)離安全辦主任崗位的處理。

2.麥熾輝作為沙頭社區(qū)安全辦檢查組組長，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的巡查工作。麥熾輝未能對(duì)東莞勝必多五金制品有限公司粉塵作業(yè)開展監(jiān)督檢查，建議沙頭社區(qū)對(duì)麥熾輝作辭退處理。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員

1.東莞勝必多五金制品有限公司未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。該公司行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出行政處罰。

2.東莞勝必多五金制品有限公司違規(guī)搭建構(gòu)筑物作為金屬粉塵作業(yè)場(chǎng)所，不具備法律、法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件，建議由應(yīng)急管理部門責(zé)令東莞勝必多五金制品有限公司拆除廠區(qū)內(nèi)所有違章搭建的廠房、車間、工坊等構(gòu)筑物。

3.張鋒作為東莞勝必多五金制品有限公司的主要負(fù)責(zé)人，未能及時(shí)消除該公司生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。張鋒的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出行政處罰。

4.王國福作為東莞勝必多五金制品有限公司的安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，未能及時(shí)排查該公司生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。王國福的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出處理。

事故涉及其他法律責(zé)任，如其他當(dāng)事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。

七、事故防范及整改措施

長安鎮(zhèn)“5·31”一般粉塵爆炸事故代價(jià)是慘痛的、教訓(xùn)是深刻的，建議事故相關(guān)單位和人員切實(shí)落實(shí)如下事故防范和整改措施：

1、公司設(shè)置金屬打磨拋光車間前，須對(duì)車間位置進(jìn)行安全評(píng)估；

2、公司設(shè)置金屬打磨拋光車間時(shí)，應(yīng)充分了解粉塵爆炸特性，做好粉塵收集系統(tǒng)，不得使用不符合法規(guī)規(guī)范的除塵系統(tǒng)；

3、金屬打磨拋光車間內(nèi)電氣應(yīng)選用防爆電氣，防止電氣火花及高溫引燃涉爆粉塵；

4、金屬打磨拋光車間內(nèi)產(chǎn)生的粉塵量較多，須制度完整有效的清掃制度，包含清掃方法及清掃制度，不得出現(xiàn)死角，不得出現(xiàn)粉塵堆積；

5、此類車間屬于高風(fēng)險(xiǎn)車間，應(yīng)對(duì)車間人員進(jìn)行專業(yè)的安全生產(chǎn)作業(yè)培訓(xùn)，并安排專人進(jìn)行安全管理。

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長安鎮(zhèn)“5·31”一般粉塵爆炸事故調(diào)查組??

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