臺山市寶豐鋼鐵有限公司“3·26”電弧爐爆炸事故調(diào)查報告

· 2018-05-23 17:26

· 來源： 臺山市安監(jiān)局

· 發(fā)布機構(gòu)：臺山政府網(wǎng)

2018年3月26日15時左右，臺山市寶豐鋼鐵有限公司煉鋼1號車間2號電弧爐發(fā)生爆炸，造成現(xiàn)場4名工人受傷（3男1女），其中2人（1男1女）經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，臺山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)臺山市人民政府文件（臺府函[2009]33號）的授權(quán)，立即成立臺山市寶豐鋼鐵有限公司“3·26”電弧爐爆炸事故調(diào)查組（臺安委辦〔2018〕32號），對該事故進行調(diào)查，同時聘請省、江門市相關(guān)專家進行“會診”?，F(xiàn)已查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和事故責任，提出了對事故責任單位、相關(guān)責任人的處理建議以及防范和整改措施。報告如下：

一、事故單位概況

事故發(fā)生單位是臺山市寶豐鋼鐵有限公司。該公司成立于2003年12月30日，統(tǒng)一社會信用代碼：91440781757885664X；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；注冊地址：臺山市大江鎮(zhèn)潭江工業(yè)區(qū)；注冊資本：人民幣100萬元；法定代表：王天開；經(jīng)營范圍：廢舊金屬、軋鋼（煉鋼工藝）加工、銷售。該公司占地面積100畝，總投資9990萬元，設(shè)計年回收加工廢鋼鐵40萬噸，采取廢鋼為原料生產(chǎn)鋼筋混凝土用熱軋光圓鋼筋HPB300和熱軋帶肋鋼筋HRB400、HRB400E，主要生產(chǎn)工序為熔融和軋制。該公司主要生產(chǎn)設(shè)備有2套40T電弧爐，R6米4機4流連鑄機1座，6X30米加熱爐1座，先進軋鋼生產(chǎn)線1條，配備有煤氣發(fā)生爐、初軋機、中軋機、精軋機、橋式起重機等設(shè)備。該公司現(xiàn)有職工300人，生產(chǎn)許可證有效期至2020年。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2018年3月26日15時左右，該公司煉鋼1號車間2號電弧爐正常煉完一爐鋼后，大部分鋼水已倒入鋼水包內(nèi)并用起重機吊運到連鑄機進行連鑄。煉鋼車間機修班長蔡江周和煉鋼車間電弧爐主管劉貴珍在工作平臺進行下一爐冶煉前對爐子整體進行常規(guī)檢查，用時約15分鐘左右，其他員工已到電爐二層平臺外的安全區(qū)域休息。這時爐子內(nèi)部突然發(fā)生爆炸。煉鋼車間電弧爐控制室看表工杜順枚（女）被爆炸引發(fā)的沖擊波撞擊倒地，煉鋼車間清潔工賀勝宇被爆炸沖擊出來的爐體耐火磚砸中安全帽，機修班長蔡江周被飛濺鋼渣及沖擊波擊中腰部，電弧爐主管劉貴珍被高溫蒸汽噴射燙傷。事故發(fā)生后，臺山市寶豐鋼鐵有限公司啟動《臺山市寶豐鋼鐵有限公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》,電工負責人立即采取停電措施，在確認周邊安全后，由廠長帶隊清查現(xiàn)場，迅速組織召集員工開展應(yīng)急救援，救援人員將受傷倒地的杜順枚、賀勝宇抬出車間，蔡江周和劉貴珍自行走出車間，臺山市寶豐鋼鐵有限公司用汽車快速將傷者杜順枚、賀勝宇送到開平市中心醫(yī)院進行搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。將蔡江周、劉貴珍送到水口醫(yī)院進行搶救，在水口醫(yī)院經(jīng)醫(yī)生初診，認為傷情較重，隨即轉(zhuǎn)送開平市中心醫(yī)院搶救。臺山市寶豐鋼鐵有限公司副總經(jīng)理公司生產(chǎn)主要負責人王文層15時15分左右撥打電話向大江鎮(zhèn)政府報告。大江鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)15時30分左右趕赴現(xiàn)場并成立事故應(yīng)急救援工作領(lǐng)導(dǎo)小組，部署相關(guān)應(yīng)急救援及善后工作，及時對傷者家屬進行安撫和慰問，穩(wěn)定家屬情緒，至3月30日，經(jīng)調(diào)解，兩名死者的家屬已與事故單位達成賠償協(xié)議，并賠償?shù)轿弧?/span>2名傷員仍在開平市中心醫(yī)院接受全面治療，目前兩人傷情穩(wěn)定。   

事發(fā)當天17時許，市主要領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊趕赴事故現(xiàn)場，靠前指揮善后救援工作，即時控制事故現(xiàn)場，預(yù)防次生事故發(fā)生。同時江門市許曉雄常務(wù)副市長受劉毅市長委托，也于當天迅速帶領(lǐng)江門市安監(jiān)局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志趕赴臺山市寶豐鋼鐵有限公司，并立即召集臺山市、大江鎮(zhèn)兩級黨委政府領(lǐng)導(dǎo)和江門、臺山兩級有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)召開了事故應(yīng)急處置協(xié)調(diào)會議。2018年3月27日上午，臺山市安委辦按照市領(lǐng)導(dǎo)的指示，在寶豐鋼鐵有限公司召開了“3·26”電弧爐爆炸事故現(xiàn)場會議。市委、市府辦相關(guān)負責同志，市安全監(jiān)管局、市消防大隊、市市場監(jiān)管局主要領(lǐng)導(dǎo)，市安全監(jiān)管局綜合協(xié)調(diào)股分管領(lǐng)導(dǎo)以及全體人員，各鎮(zhèn)（街）主要負責同志和分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)共46人參加了會議。會議由馬品高常委主持，針對本次事故,結(jié)合我市近期安全生產(chǎn)發(fā)展形勢提出四點要求：一是要求事故單位全面停產(chǎn)停業(yè)整頓；二是認真吸取本次反面典型事故教訓，克服麻痹大意思想；三是舉一反三，切實做好節(jié)后復(fù)產(chǎn)期間重點行業(yè)、領(lǐng)域安全隱患排查治理工作；四是針對近期頻發(fā)的高溫、雷雨以及濃霧、大風等極端天氣，各鎮(zhèn)（街）要加大宣傳力度，及早謀劃做好清明、“五一”節(jié)假日前安全防控工作。市長謝少謀出席會議并講話。謝市長在會議上強調(diào)安全無小事，有關(guān)單位必須切實加強認識；繼續(xù)深入扎實地開展好安全生產(chǎn)整頓，全面排查各類安全隱患；完善應(yīng)急救援方案，定期開展應(yīng)急演練，保證應(yīng)急救援及時到位。3月28日，市安全監(jiān)管局牽頭依法成立由市安全監(jiān)管局、市紀委、市公安局、市總工會、大江鎮(zhèn)政府等單位分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，召開事故研討會，同時聘請廣東省及江門市兩名技術(shù)專家，立即開展事故調(diào)查。

事故發(fā)生后，事故單位積極開展善后工作，認真開展隱患整改，在全廠范圍開展深刻反思和警示教育，主動配合開展事故調(diào)查處置工作，有效降低事故影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成2人經(jīng)搶救無效死亡，1人重傷，1人輕傷。

傷亡人員基本情況：

1.杜順枚，女，53歲，身份證號碼：42058319650405252X，籍貫：湖北枝江，工種及職務(wù)：電弧爐控制室看表工。被爐體爆炸沖擊波沖擊受傷，經(jīng)搶救無效死亡。

2.賀勝宇，男，49歲，身份證號碼：522132196907028210，籍貫：貴州遵義，工種及職務(wù)：煉鋼車間衛(wèi)生工。被爆炸爐體耐火磚砸中受傷，經(jīng)搶救無效死亡。

3.蔡江周，男，50歲，身份證號碼：422626196810011515，籍貫：湖北房縣，工種及職務(wù)：煉鋼車間機修班長。被爐體爆炸沖擊波及飛濺鋼渣沖擊受重傷。

4.劉貴珍，男，33歲，身份證號碼：140123198512040637，籍貫：山西太原，工種及職務(wù)：煉鋼車間電弧爐主管。被爐體爆炸沖擊波沖擊及高溫蒸汽噴射受輕傷。

事故造成直接經(jīng)濟損失約400萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

電弧爐冷卻系統(tǒng)冷水管被飛濺鋼水意外熔穿，大量冷卻水漏進電弧爐內(nèi)并與熔爐鋼水混合，高溫鋼水令冷卻水蒸發(fā)汽化，體積迅速膨脹造成電弧爐內(nèi)壓力迅速增大，從而導(dǎo)致爐體爆炸。

由于電弧爐鋼水出爐時，需要傾斜爐體。2號電弧爐在傾斜過程中，少量鋼水意外濺到水冷爐壁上，造成爐內(nèi)水冷爐壁上的水管破損漏水，因未達到電腦報警流量而未被及時發(fā)現(xiàn)。而從上一爐鋼溶煉完成到下一爐開始，用時約15分鐘左右。隨著時間推移，水流量大量儲積（約200升左右），此時爐內(nèi)雖然余鋼不多，但溫度仍然在1600度左右，漏入爐內(nèi)的積水迅速被蒸發(fā)汽化而膨脹，造成爐內(nèi)壓力迅速增大，從而導(dǎo)致爐體爆炸，造成2死2傷的爆炸事故。

（二）間接原因

1.臺山市寶豐鋼鐵有限公司日常對員工安全生產(chǎn)培訓不到位，安全生產(chǎn)主體責任沒有真正落實。

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，市、鎮(zhèn)兩級安監(jiān)局都按計劃和上級要求對該企業(yè)進行過檢查（2018年，大江安監(jiān)局對該企業(yè)檢查3次，臺山市安監(jiān)局會同省、江門安監(jiān)局檢查3次）。檢查和復(fù)查中企業(yè)雖然都能提供落實相關(guān)要求的資料，但企業(yè)沒有真正全面履行本單位安全生產(chǎn)工作職責，對從業(yè)人員的安全教育培訓流于表面，員工的應(yīng)急處置和自我保護能力差，安全意識淡薄，對突發(fā)事情應(yīng)急處理不當,沒有及時關(guān)閉相應(yīng)開關(guān)，沒有及時疏散人員，應(yīng)急預(yù)案形同虛設(shè)，安全生產(chǎn)主體責任沒有真正落實。

2.應(yīng)急救援演練工作開展不足。

按照《安全生產(chǎn)法》第七十八條的規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，與所在地縣級以上地方人民政府組織制定的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案相銜接，并定期組織演練。經(jīng)查閱檔案資料，事故單位定期組織的演練工作不足。

3.事故隱患排查治理制度落實不到位。

按照《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當如實記錄，并向從業(yè)人員通報。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查和有關(guān)人員的口供筆錄，造成事故主因的水冷管漏水未及時發(fā)現(xiàn)，說明隱患排查工作仍有待加強。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，這是一起鋼水出爐時爐體冷水管漏水，在場工人沒有按應(yīng)急預(yù)案處置，積水與爐內(nèi)余鋼相遇被汽化、膨脹而導(dǎo)致爆炸的一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定

（一）對臺山市寶豐鋼鐵有限公司的責任認定：

事故單位在日常生產(chǎn)經(jīng)營活動中安全生產(chǎn)管理工作不到位，沒有全面落實安全生產(chǎn)主體責任。未按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，從業(yè)人員安全意識淡薄，自我防范與應(yīng)急處置能力差。臺山市寶豐鋼鐵有限公司對事故的發(fā)生負主要責任。

（二）對法人代表、總經(jīng)理、主要負責人王天開的責任認定：

沒有全面履行本單位主要負責人安全生產(chǎn)工作職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責任。

（三）對副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)直接責任人王文層的責任認定：

沒有全面履行安全生產(chǎn)直接責任人工作職責，在工作意外出錯緊急補救措施的制定、緊急處置方案演練等方面工作沒抓好落實。對事故的發(fā)生負重要責任。

（四）對爐長、機修班長與電弧爐主管的責任認定：

2號爐長松成寶未嚴格全面執(zhí)行電弧爐操作規(guī)程，電弧爐傾斜沒多久，曾有少量蒸汽升騰冒出，而爐長洞察異常情況能力較差，對爐內(nèi)實情判斷不準，且沒有將異常情況告知檢修人員，情況交接不明；機修班長蔡江周與電弧爐主管劉貴珍在檢修過程中，未能發(fā)現(xiàn)2號電弧爐細微異常情況，隱患排查不到位，應(yīng)對突發(fā)事件的應(yīng)急處理不當。未能及時按應(yīng)急預(yù)案應(yīng)對突發(fā)情況，對事故發(fā)生負不可推卸的責任。

（五）對大江鎮(zhèn)安全監(jiān)管局的責任認定：

按照監(jiān)管計劃要求，每一季度對事故單位開展不少于一次的安全生產(chǎn)巡查檢查，已履行了安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察職責。根據(jù)《安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察職責和行政執(zhí)法責任追究的暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第24號）第十九條第（五）項：“按照批準、備案的安全監(jiān)管或者煤礦安全監(jiān)察執(zhí)法工作計劃、現(xiàn)場檢查方案和法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的方式、程序已經(jīng)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察職責的，安全監(jiān)管監(jiān)察部門及其內(nèi)設(shè)機構(gòu)、行政執(zhí)法人員不承擔責任”的規(guī)定，大江鎮(zhèn)安全監(jiān)管局對本次事故不承擔監(jiān)管不到位責任。

六、對事故責任單位及責任人的處理建議

（一）對臺山市寶豐鋼鐵有限公司的處理建議：

臺山市寶豐鋼鐵有限公司對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)規(guī)定，建議對該公司處予行政處罰。

（二）對法人代表、主要負責人王天開的處理建議：

臺山市寶豐鋼鐵有限公司法人代表王天開對事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)規(guī)定，建議對王天開處予行政罰款。

（三）對副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)直接責任人王文層的處理建議：

臺山市寶豐鋼鐵有限公司副總經(jīng)理王文層對事故負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)規(guī)定，建議對王文層處予行政罰款。

（四）對爐長、機修班長與電弧爐主管的處理建議：

臺山市寶豐鋼鐵有限公司操作手、爐長、機修班長和電弧爐主管對事故負重要責任，責令作深刻書面檢討，由企業(yè)根據(jù)有關(guān)管理制度作出相應(yīng)處罰和嚴肅處理。

七、事故防范和整改措施

為了舉一反三，吸取教訓，要著重做好以下幾方面的防范和整改工作。

（一）事故單位必須吸取事故教訓，舉一反三，進一步開展全員安全生產(chǎn)教育培訓，不斷提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識和自我防范能力；完善各項安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，落實各級安全管理責任，確保安全生產(chǎn)工作落實到位；進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加大安全生產(chǎn)投入，改善安全生產(chǎn)條件；進一步開展隱患排查治理行動，制訂隱患整改方案，落實隱患整改措施，全面消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

（二）事故單位必須聘請具備相關(guān)資質(zhì)的安全評價機構(gòu)進行安全評價，迅速編制安全現(xiàn)狀評價報告，并按照評價機構(gòu)提出的整改要求落實整改，經(jīng)市安全主管部門驗收合格后方可復(fù)工。

（三）臺山市安監(jiān)局與大江鎮(zhèn)人民政府要加強對該類冶金重點企業(yè)的監(jiān)管與指導(dǎo)。多與上級業(yè)務(wù)部門溝通，爭取上級更大支持與更多技術(shù)指導(dǎo)，努力為企業(yè)搭建學術(shù)平臺，全面提升企業(yè)生產(chǎn)安全指數(shù)，大江鎮(zhèn)安監(jiān)局要深刻吸取事故教訓，進一步夯實監(jiān)管責任，加大日常監(jiān)管執(zhí)法巡查力度，嚴防類似事故再次發(fā)生。

臺山市寶豐鋼鐵有限公司“3·26”

             電弧爐爆炸事故調(diào)查組（代章）                     

  2018年4月 28日