鞏義市牡丹焊接材料有限公司“3.14”較大容器爆炸事故調(diào)查報(bào)告

發(fā)布日期：2016-10-28 信息來源： 點(diǎn)擊數(shù)： 2279

    2015年3月14日16時(shí)30分左右，位于鞏義市竹林鎮(zhèn)的鞏義市牡丹焊接材料有限公司發(fā)生一起容器爆炸事故，造成3人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約205萬元。

    依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2015年3月14日晚，鞏義市人民政府批準(zhǔn)成立了由市安全監(jiān)管局牽頭，市監(jiān)察局、公安局、總工會、質(zhì)監(jiān)局和竹林鎮(zhèn)政府組成的鞏義市牡丹焊接材料有限公司“3.14”較大容器爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請鞏義市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查,事故調(diào)查組還聘請有關(guān)專家參與了事故調(diào)查。

    事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證，并到同類廠家進(jìn)行了查看和技術(shù)人員進(jìn)行了交流，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定該事故為特種設(shè)備較大事故。依據(jù)《特種設(shè)備安全法》相關(guān)規(guī)定，鞏義市政府向省政府進(jìn)行了事故調(diào)查移交請示，按照省政府安委會的批復(fù)精神，事故調(diào)查組繼續(xù)完成了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組最后認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）企業(yè)基本情況

鞏義市牡丹焊接材料有限公司位于鞏義市竹林鎮(zhèn)鎮(zhèn)東街，距310國道南約150米處。該公司創(chuàng)建于2001年，2004年從小關(guān)鎮(zhèn)搬遷到現(xiàn)址，主要從事焊接材料生產(chǎn)和銷售，企業(yè)性質(zhì)：有限責(zé)任公司，法定代表人姓名：張永福。工商營業(yè)執(zhí)照注冊號：410181100004936(1-1)，公司注冊資本500萬元，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)銷售燒結(jié)焊劑；銷售耐火材料。

該公司現(xiàn)有職工25人，設(shè)有1名兼職安全生產(chǎn)管理人員，負(fù)責(zé)全廠安全生產(chǎn)管理工作。

（二）設(shè)備設(shè)施運(yùn)行情況

    事故現(xiàn)場位于生產(chǎn)區(qū)西南部，爆炸容器名稱為水玻璃溶解滾筒（該企業(yè)稱為熔釜），長約2.5m，直徑1.6m，容積約為5m³，滾筒東西方向放置，滾筒東邊設(shè)置有電機(jī)、變速箱、大、小齒輪，進(jìn)料口設(shè)置在東邊的封頭上，滾筒西邊設(shè)置有出料管道，出料管上依次設(shè)置有取樣閥、安全閥、壓力表，之后是能拆卸的閥門、法蘭，正常工作時(shí)，安全閥、壓力表與滾筒一起轉(zhuǎn)動。滾筒壁厚為14mm—16mm，兩邊封頭厚度10mm—12mm，壓力表最大顯示為1.2MPa,安全閥是彈簧式，設(shè)定在壓力達(dá)到0.7MPa時(shí)排氣泄壓（但壓力表和安全閥在事故發(fā)生后均未找到）。滾筒下半部位于地溝內(nèi)，地溝底部用煤爐加熱，滾筒固定于煤爐上部，生產(chǎn)工藝流程主要是將約1.5-1.8噸固體硅酸鈉通過加料口投入滾筒內(nèi)，加入約50公斤燒堿（片狀），再加水至滾筒與加料口持平，然后將加料口密閉，開始加熱，加熱過程中，利用電機(jī)帶動滾筒旋轉(zhuǎn)，均勻加熱，在高溫高壓下（經(jīng)查證，這批固體硅酸鈉模數(shù)為3.33，融化成液態(tài)需要2個(gè)條件，一是溫度達(dá)到144度以上；二是壓力達(dá)到0.404MPa以上）融化成膠狀（俗稱水玻璃），經(jīng)化驗(yàn)員從取樣閥取樣化驗(yàn)，比重達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后，由操作工閉火，打開大閥門，通過管道將液態(tài)硅酸鈉放入旁邊的冷卻池，以備后續(xù)生產(chǎn)時(shí)取用。

    該水玻璃溶解滾筒屬非法仿造自制壓力容器，該公司未提供該設(shè)備任何設(shè)計(jì)、制造、安裝、維修等相關(guān)資料，也未能提供任何運(yùn)行記錄。該類設(shè)備屬壓力容器，應(yīng)有取得資質(zhì)的廠家制造、安裝。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

    2015年3月13日，該公司經(jīng)理張永福和生產(chǎn)主管趙文明安排操作工鄭全有進(jìn)行固體硅酸鈉的融化準(zhǔn)備工作，鄭全有將約1.5—1.8噸固體硅酸鈉投入滾筒內(nèi)，加入約50公斤燒堿（片狀），加滿水，然后進(jìn)行密閉。2015年3月14日早上7：30分左右，生產(chǎn)主管趙文明夜班下班前將煤爐點(diǎn)火，并安排前來上班的操作工鄭全有開始對滾筒進(jìn)行燒火加溫，隨后趙文明下班回家。大約11點(diǎn)左右，張永福在公司門口看到后面燒火的煙太大，就讓在旁邊的廚師李新枝去通知鄭全有少下點(diǎn)煤，李新枝就去通知了鄭全有。隨后，鄭全有到伙房吃飯，張永福又親自交代鄭全有，鄭全有說：“火已經(jīng)壓小了”，然后，張永福去鞏義市區(qū)購買機(jī)器配件。大約下午2點(diǎn)多，李新枝和化驗(yàn)員代宏勤一塊去后面燒火處，當(dāng)時(shí)滾筒處于加溫狀態(tài)，李新枝對代宏勤說“燒的差不多了，把料放了吧”，代宏勤說“不中，涼爐子、涼火，至少得燒11個(gè)小時(shí)，再燒燒吧”，然后，李新枝和化驗(yàn)員代宏勤就去前面了。下午3點(diǎn)40分左右，張永福接到公司辦公室的電話，說滾筒進(jìn)料口開始漏氣，張永福就急忙往家趕，并電話通知趙文明先去處理，當(dāng)他趕到310國道往公司拐的路口時(shí)，看到附近有許多人，廠區(qū)附近煙（灰）塵很大，爆炸已經(jīng)發(fā)生。
    經(jīng)調(diào)查了解，現(xiàn)場當(dāng)時(shí)的情況為：工人馬振威下午4點(diǎn)多去后邊上廁所，經(jīng)過滾筒時(shí)，看到趙文明、代宏勤和鄭全有3個(gè)人在滾筒東北角說話，由于他急著上廁所，也沒注意他們說什么，連趙文明喊他給他煙他都沒接，直接去了廁所，剛到廁所，還沒來得及解手，就爆炸了。爆炸時(shí)間大約是下午4點(diǎn)30分左右，現(xiàn)場3人當(dāng)場被炸身亡，在廁所內(nèi)的馬振威和車間內(nèi)的趙秀彩被氣浪掀起的雜物砸傷。

張永福趕到現(xiàn)場后，事故已經(jīng)發(fā)生了約10分鐘，他立即安排撥打110、120急救電話，準(zhǔn)備向竹林鎮(zhèn)政府報(bào)告，這時(shí)竹林鎮(zhèn)相關(guān)人員已經(jīng)趕到，簡單了解情況后，竹林鎮(zhèn)政府一邊安排救援，一邊向市政府報(bào)告，市政府接報(bào)告后，立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，市相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門先后趕赴現(xiàn)場進(jìn)行搶險(xiǎn)救援，下午6點(diǎn)左右，搶險(xiǎn)救援基本結(jié)束。經(jīng)清點(diǎn)，事故共造成3人死亡，2人受傷，受傷人員住院接受治療，無生命危險(xiǎn)。 

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故共造成3人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約205萬元。

    死亡人員基本情況：

   受傷人員基本情況：

    四、事故原因、性質(zhì)　　

    （一）直接原因

企業(yè)使用非法仿造自制壓力容器并非法安裝使用，無設(shè)計(jì)參數(shù)，無運(yùn)行（承壓）參數(shù)，違反規(guī)定，未經(jīng)檢測檢驗(yàn)以及報(bào)備管理，承壓能力差，且安全附件失靈（連接滾筒的管道上裝有壓力表和安全閥，但是未經(jīng)檢查檢驗(yàn)）；操作人員鄭全有未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)初次上崗，無章操作，采用明火長時(shí)間不間斷直接加熱，造成水玻璃溶解滾筒內(nèi)壓力過高，導(dǎo)致滾筒嚴(yán)重超溫超壓發(fā)生爆炸。 

    （二）間接原因

1、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。沒有層層簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，安全生產(chǎn)管理制度不健全，安全操作規(guī)程缺失，未建立漏膠安全處置規(guī)程，未建立事故應(yīng)急救援預(yù)案。

2、安全教育培訓(xùn)不落實(shí)。公司雖有安全教育培訓(xùn)制度，但安全教育培訓(xùn)記錄、職工安全教育培訓(xùn)檔案均為空白，重要崗位職工上崗前沒有經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)。

3、設(shè)備安全管理不到位。具體到本次爆炸的滾筒，無技術(shù)檔案資料，管理及操作人員對設(shè)備內(nèi)部構(gòu)造不了解，無操作規(guī)程，對水玻璃溶解過程的危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，操作人員憑經(jīng)驗(yàn)、感覺、直覺操作。

4、該公司主要負(fù)責(zé)人和管理人員對溶解滾筒裝置進(jìn)行隱蔽偽裝，刻意逃避監(jiān)管。

5、竹林鎮(zhèn)政府及市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局雖然對該企業(yè)也進(jìn)行了安全檢查，但是隱患排查不深入，未能發(fā)現(xiàn)該企業(yè)非法仿造自制、安裝、使用壓力容器。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鞏義市牡丹焊接材料有限公司“3.14”容器爆炸事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）對責(zé)任單位的處理建議：

鞏義市牡丹焊接材料有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，未制定壓力容器安全操作規(guī)程，使用落后工藝、使用非法仿造自制壓力容器，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定，對鞏義市牡丹焊接材料有限公司處以五十萬元的行政處罰。

（二）對相關(guān)責(zé)任人的處理建議:

1、鄭全有，該公司水玻璃溶解滾筒操作工，未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)無證上崗操作，采用明火長時(shí)間持續(xù)不間斷加溫，造成設(shè)備超溫超壓發(fā)生爆炸，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接責(zé)任人，應(yīng)追究其刑事責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

2、趙文明，該公司生產(chǎn)、安全負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)該公司安全生產(chǎn)管理工作。作為企業(yè)的安全負(fù)責(zé)人，未制定水玻璃溶解滾筒安全操作規(guī)程，未建立漏膠安全處置規(guī)程，設(shè)備安全管理不到位，職工教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，應(yīng)追究其刑事責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

3、 張永福，該公司經(jīng)理，法人代表。作為主要負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，未開展隱患排查治理工作，安全生產(chǎn)投入不足，使用非法仿造自制安裝壓力容器，未制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)的規(guī)定，對其處以上年收入40%共計(jì)一萬六千八百元（16800.00元）的罰款。

4、張東偉，中共黨員，鞏義市竹林鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)管理辦公室主要負(fù)責(zé)人。其在對該企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查工作中，措施不力，檢查不徹底，存在盲區(qū)，沒有發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予張東偉黨內(nèi)警告處分。

5、岳喜峰，中共黨員，鞏義市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局監(jiān)管一科科長。負(fù)責(zé)全市承壓類特種設(shè)備（鍋爐、壓力容器、壓力管道）的設(shè)計(jì)、制造、安裝、使用、修理改造和檢驗(yàn)檢測的監(jiān)督檢查和管理工作，對監(jiān)管行業(yè)安全生產(chǎn)排查工作開展不全面、不深入，沒有發(fā)現(xiàn)該企業(yè)存在的安全隱患，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予岳喜峰行政警告處分。

六、防范措施與建議

針對該起事故暴露出的問題，為進(jìn)一步細(xì)化工作措施，切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出如下措施與建議：

（一）對鞏義市牡丹焊接材料有限公司在全市予以通報(bào)，全市相關(guān)企業(yè)要汲取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，全面排查整改隱患，并對相關(guān)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，確保全市安全生產(chǎn)工作穩(wěn)定。

（二）鞏義市牡丹焊接材料有限公司要切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、安全操作規(guī)程，加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，加大安全設(shè)施投入。

    （三）鞏義市牡丹焊接材料有限公司要開展經(jīng)常的安全隱患排查治理活動，規(guī)范特種設(shè)備的購置、使用和管理，杜絕非法制造、使用壓力容器等問題，消除設(shè)備設(shè)施安全隱患，杜絕三違作業(yè)。

（四）竹林鎮(zhèn)政府及市政府相關(guān)部門要汲取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，按照鞏義市“六打六治”打非治違專項(xiàng)行動要求，深入開展安全生產(chǎn)大檢查活動，嚴(yán)厲打擊非法仿制自造、使用壓力容器等違法行為，消除各類安全隱患，確保全市安全生產(chǎn)穩(wěn)定。

             鞏義市牡丹焊接材料有限公司“3.14”

        容器爆炸事故調(diào)查組

     2015年10月12日