鄂爾多斯市準(zhǔn)格爾旗內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)九鼎化工有限責(zé)任公司“6?28”壓力容器爆炸
較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

    2015年6月28日10時(shí)04分，鄂爾多斯市準(zhǔn)格爾旗內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)九鼎化工有限責(zé)任公司發(fā)生一起壓力容器爆炸較大生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡，6人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣812.4萬元。

    事故發(fā)生后，國家安全監(jiān)管總局、質(zhì)檢總局高度重視，先后派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故救援和調(diào)查處理工作進(jìn)行指導(dǎo)。自治區(qū)政府巴特爾主席、王波副主席分別作出重要批示。自治區(qū)安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)救援，全力開展對(duì)受傷人員的救治，到醫(yī)院慰問受傷人員，對(duì)做好善后處理和事故調(diào)查工作提出了具體要求。

    6月29日，鄂爾多斯市人民政府依法依規(guī)成立了內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)九鼎化工有限責(zé)任公司生產(chǎn)安全事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。7月9日，按照《國務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于鄂爾多斯市九鼎化工有限責(zé)任公司“6.28”爆炸著火事故查處掛牌督辦的函》（安委辦函〔2015〕75號(hào)）要求，自治區(qū)人民政府對(duì)此事故實(shí)施提級(jí)調(diào)查，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，下發(fā)了《內(nèi)蒙古自治區(qū)政府辦公廳關(guān)于成立內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)九鼎化工有限責(zé)任公“6.28” 爆炸著火事故調(diào)查組的通知》（內(nèi)政辦字〔2015〕116號(hào)），成立了由自治區(qū)安監(jiān)局副局長任組長、自治區(qū)質(zhì)監(jiān)局副巡視員任副組長，自治區(qū)安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局、監(jiān)察廳、公安廳、總工會(huì)、經(jīng)信委等有關(guān)負(fù)責(zé)同志組成的內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)九鼎化工有限責(zé)任公司“6?28”壓力容器爆炸較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)自治區(qū)檢察院派員參加，并聘請(qǐng)自治區(qū)化工、特種設(shè)備等方面的5名專家參與事故調(diào)查工作。

    事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題提出了事故防范措施建議。

    一、基本情況

   （一）事故發(fā)生單位概況

    內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)九鼎化工有限責(zé)任公司（以下簡稱九鼎化工公司）位于鄂爾多斯市準(zhǔn)格爾旗準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)伊東循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)基地，成立于2008年6月，為有限責(zé)任公司，由六家股東單位出資設(shè)立。其中：內(nèi)蒙古伊東煤炭集團(tuán)有限責(zé)任公司占股30%，內(nèi)蒙古鼎華實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司占股18%，內(nèi)蒙古生力資源（集團(tuán)）有限責(zé)任公司占股15%，鄂爾多斯市九圓創(chuàng)業(yè)投資有限責(zé)任公司占股15%，內(nèi)蒙古大方投資有限責(zé)任公司占股12%，內(nèi)蒙古特弘投資集團(tuán)有限責(zé)任公司占股10%。九鼎化工公司注冊(cè)資本3億元，在冊(cè)員工478人，法定代表人李秉福，總經(jīng)理劉旺小，營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：152705000001223，組織機(jī)構(gòu)代碼：67690411-4。該公司設(shè)立了安全領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司總經(jīng)理劉旺小任組長，下設(shè)安環(huán)部、安全專家組、各分廠及管理中心安全領(lǐng)導(dǎo)小組。安環(huán)部由姜志有負(fù)責(zé)，安全專家組由張秀負(fù)責(zé)，一分廠安全領(lǐng)導(dǎo)小組由郝建成及安全助理劉偉達(dá)負(fù)責(zé)，全公司專職安全管理人員13人。公司生產(chǎn)設(shè)備的日常管理維護(hù)由生產(chǎn)管理中心負(fù)責(zé)，管理中心主任是白永強(qiáng)；下設(shè)設(shè)備組，任職3人，其中設(shè)備管理員屈俊年負(fù)責(zé)對(duì)此次發(fā)生爆炸的生產(chǎn)設(shè)備的日常安全管理及維修保養(yǎng)。

    九鼎化工公司設(shè)計(jì)產(chǎn)能為10萬噸/年合成氨，20萬噸/年多孔硝銨，副產(chǎn)品為硝酸、甲醇、液氮、硫磺。項(xiàng)目于2009年7月13日通過安全設(shè)立審查（蒙?；?xiàng)目審字〔2009〕064號(hào)）；2010年3月30日通過安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查（蒙?；?xiàng)目審字〔2010〕077號(hào)），安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇由賽鼎工程有限公司編制；2012年5月9日試生產(chǎn)備案（蒙?；?xiàng)目備字〔2012〕071號(hào)）；2012年10月30日通過竣工驗(yàn)收（蒙?；?xiàng)安驗(yàn)審字〔2012〕000001號(hào)）；2012年11月1日取得安全生產(chǎn)許可證，許可證號(hào)：蒙WH安許證字〔2012〕000887號(hào)，有效期至2015年10月30日。

   （二）設(shè)備制造單位概況

    開封空分集團(tuán)有限公司（以下簡稱開封空分公司）位于河南省開封市魏都路189號(hào)，始建于1958年，1965年正式建成投產(chǎn)，是國有企業(yè)，原屬國家機(jī)械工業(yè)部，現(xiàn)隸屬于河南能源化工集團(tuán)有限公司，為國有獨(dú)資企業(yè)。公司注冊(cè)資本7.4億元，在冊(cè)員工2082人，法定代表人為趙路忠。營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：410200100000244，組織機(jī)構(gòu)代碼：26842194-9，特種設(shè)備設(shè)計(jì)許可證編號(hào)：TS1210085-2016(有效期至2016年4月26日），特種設(shè)備制造許可證編號(hào)：TS2210280-2018（有效期至2018年6月18日）。主要經(jīng)營范圍：成套大中型空分和氣體液化設(shè)備、化工設(shè)備、鋁制板翅式換熱器、環(huán)保設(shè)備與工程、空氣壓縮機(jī)、透平膨脹機(jī)、金屬組裝式冷庫，一、二、三類壓力容器等。此次發(fā)生事故的生產(chǎn)設(shè)備由該公司板式分廠生產(chǎn)制造，并負(fù)責(zé)售后現(xiàn)場(chǎng)維修，廠長是何國偉。公司設(shè)有客戶服務(wù)部，副部長任鐵柱主持工作，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理安裝現(xiàn)場(chǎng)反饋的各類有關(guān)產(chǎn)品的問題，處理客戶反映的各種產(chǎn)品質(zhì)量問題及客戶滿意度調(diào)查等工作。

   （三）設(shè)備情況說明

    1.基本情況：發(fā)生爆炸的生產(chǎn)設(shè)備是九鼎化工公司一分廠凈化工段脫硫脫碳工序使用的一臺(tái)三種流體熱交換器（以下簡稱三氣換熱器），為鋁制板翅式換熱器，是特種設(shè)備（第一類固定式壓力容器），由開封空分公司于2011年3月設(shè)計(jì)制造。

    2.工藝簡介：通過三氣換熱器進(jìn)行熱量交換的三種氣體分別為脫硫氣、脫碳?xì)狻⒚撎嫉烷W氣。脫硫氣、脫碳?xì)馄叫羞M(jìn)入、脫碳低閃氣軸向進(jìn)入換熱器進(jìn)行熱交換。三氣換熱器正常工作時(shí)，脫硫氣（主要成分為氫氣和二氧化碳）進(jìn)口溫度40℃、壓力3.4MPa，出口溫度17.6℃、壓力3.395MPa；脫碳?xì)猓ㄖ饕煞譃闅錃猓┻M(jìn)口溫度-2℃、壓力3.35MPa，出口溫度30℃、壓力3.345MPa；脫碳低閃氣（主要成分為二氧化碳）進(jìn)口溫度2℃、壓力0.03MPa，出口溫度30℃、壓力0.025MPa。

    3.使用維修：自試生產(chǎn)到發(fā)生爆炸前，該設(shè)備共發(fā)生四次泄露，均發(fā)生在脫硫氣入口聯(lián)箱兩側(cè)人字焊縫處。2013年7月份該三氣換熱器第一次發(fā)生泄漏。7月14日，九鼎化工公司剖開保溫發(fā)現(xiàn)該換熱器脫硫氣入口封頭南側(cè)人字焊縫一側(cè)發(fā)生沿焊縫的貫通性裂紋，時(shí)任一分廠廠長張武聯(lián)系開封空分公司進(jìn)行維修。8月11日，開封空分公司派人對(duì)該焊縫進(jìn)行修焊。這次焊縫開裂并未引起開封空分公司相關(guān)人員的警覺，未對(duì)該設(shè)備的焊接接頭進(jìn)行全面檢查，未分析焊接接頭開裂這種不允許的嚴(yán)重缺陷會(huì)產(chǎn)生的災(zāi)難性后果。

    2014年12月和2015年2月該設(shè)備又發(fā)生了兩次焊縫開裂泄漏。九鼎化工公司聯(lián)系維修時(shí)，開封空分公司以超過一年質(zhì)保期為由，要求先付維修款再派人維修,但雙方就維修事宜未達(dá)成一致。因生產(chǎn)系統(tǒng)中未設(shè)置旁路，不能將該三氣換熱器單獨(dú)切出，維修時(shí)需全系統(tǒng)停車，耗時(shí)較長。九鼎化工公司不愿停車等待協(xié)商維修事宜，兩次聯(lián)系內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責(zé)任公司焊工高尚惠進(jìn)行焊接修理。

    2015年3月30日，三氣換熱器焊縫再次開裂，當(dāng)時(shí)九鼎化工公司按計(jì)劃要停車進(jìn)行檢修，由于有時(shí)間等待，于是再次聯(lián)系開封空分公司來現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行維修。3月31日，雙方簽訂維修合同，約定“打磨三氣換熱器焊縫及焊接焊縫、維修的設(shè)備應(yīng)達(dá)到國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范”。開封空分公司按此合同對(duì)該三氣換熱器進(jìn)行了修焊。

    2015年6月28日，該設(shè)備在前四次均未維修過的脫硫氣入口封頭南側(cè)上部橫向角接焊縫產(chǎn)生裂紋，發(fā)生脫硫氣泄漏爆炸，導(dǎo)致事故發(fā)生。

   （四）爆炸廠房情況

    事故共發(fā)生三次爆炸，第二次爆炸直接導(dǎo)致人員傷亡，發(fā)生在距離泄漏的三氣換熱器南側(cè)約7米左右的高壓脫硫泵房內(nèi)。該脫硫泵房為鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，長76米、寬15米、高9.4米，共設(shè)有5個(gè)安全出口，其中南墻有兩個(gè)，東墻有一個(gè)，北墻有兩個(gè)，按規(guī)定安裝了氣體泄漏報(bào)警設(shè)施和消防設(shè)施。泵房內(nèi)從西到東依次安裝脫硫地下槽1臺(tái)、脫硫補(bǔ)液泵1臺(tái)、再生塔回流泵2臺(tái)、低壓脫硫貧液泵2臺(tái)、高壓脫硫貧液泵2臺(tái)、高壓脫碳貧液泵3臺(tái)、脫碳富液泵2臺(tái)、脫碳補(bǔ)液泵1臺(tái)、脫碳地下槽1臺(tái)。

    高壓脫硫泵房內(nèi)南墻靠西側(cè)建有一金屬架構(gòu)的耐火巖棉彩鋼板巡檢房，長4米、寬2.8米、高2.8米，主要用于存放現(xiàn)場(chǎng)檢修工器具以及空氣呼吸器、水鞋等應(yīng)急救援器材。該巡檢房距發(fā)生爆炸的三氣換熱器直線距離約27米。

   （五）特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)情況

    河南省鍋爐壓力容器安全檢測(cè)研究院開封分院（原開封市鍋爐壓力容器檢驗(yàn)所，以下簡稱河南省鍋檢院開封分院），成立于80年代初，原隸屬于開封市勞動(dòng)局，2002年劃轉(zhuǎn)到開封市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，2007年掛河南省鍋爐壓力容器安全檢測(cè)研究院開封分院牌子，成為獨(dú)立法人單位。

    2014年河南省鍋爐壓力容器檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)重組，全省成立一個(gè)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，該院成為現(xiàn)在的開封分院，為非獨(dú)立法人單位?，F(xiàn)有在編人員23人，聘用人員13人，其中鍋爐檢驗(yàn)師6人，壓力容器檢驗(yàn)師8人，壓力管道檢驗(yàn)師3人。負(fù)責(zé)依照國家有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)鍋爐、壓力容器、壓力管道等涉及公眾生命安全、危險(xiǎn)性較大的承壓類特種設(shè)備安全性能進(jìn)行檢驗(yàn)檢測(cè)，具體負(fù)責(zé)壓力容器等特種設(shè)備的駐廠監(jiān)檢。

   （六）負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任部門情況

    鄂爾多斯市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局為鄂爾多斯市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局派出機(jī)構(gòu)，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，是準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)特種設(shè)備安全監(jiān)管部門，承擔(dān)直接監(jiān)管職責(zé)；準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局是準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門，承擔(dān)直接監(jiān)管職責(zé)；準(zhǔn)格爾旗安監(jiān)局是準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管部門，承擔(dān)屬地監(jiān)管職責(zé)。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的要求，鄂爾多斯市準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)對(duì)園區(qū)企業(yè)負(fù)有主要監(jiān)管職責(zé)；準(zhǔn)格爾旗委、人民政府負(fù)有屬地監(jiān)管職責(zé)。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險(xiǎn)救援及善后處理情況

   （一）事故發(fā)生經(jīng)過

    2015年6月28日7時(shí)45分許早交接班，凈化班班長楊紅義向一分廠凈化工段長劉磊磊報(bào)告脫硫脫碳工序三氣換熱器發(fā)生泄漏，劉磊磊將上述情況報(bào)告給一分廠副廠長郝建成后到現(xiàn)場(chǎng)查看。期間，一分廠廠長助理李科在控制室聽操作工賈宇紅報(bào)告三氣換熱器有泄漏，也到現(xiàn)場(chǎng)查看泄漏情況。8時(shí)30分左右，李科遇到劉磊磊，二人爬上換熱器平臺(tái)查看，發(fā)現(xiàn)三氣換熱器脫硫器進(jìn)口右側(cè)同一條焊縫有兩個(gè)漏點(diǎn)，相隔約4至5厘米。劉磊磊用手感覺漏點(diǎn)泄漏情況，發(fā)現(xiàn)有氣體吹動(dòng)發(fā)涼，隨后對(duì)漏點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記并用手機(jī)進(jìn)行拍照，拉起警戒線后離開。

    查看后，8時(shí)56分左右，李科也向一分廠副廠長郝建成報(bào)告了泄漏情況，并囑咐巡檢工遠(yuǎn)離泄漏現(xiàn)場(chǎng)。郝建成接到報(bào)告后，到分管生產(chǎn)安全的副總經(jīng)理翟成龍辦公室進(jìn)行了報(bào)告，同時(shí)翟成龍通知生產(chǎn)管理中心主任白永強(qiáng)，三人在翟成龍辦公室商議后，翟成龍決定停車，但未明確采取緊急停車。郝建成按正常停車程序分別電話通知凈化工段長劉磊磊對(duì)凈化系統(tǒng)進(jìn)行降壓、氣化工段長薛金旺做好停車準(zhǔn)備。9時(shí)左右，郝建成離開翟成龍辦公室，在路上碰見合成工段長王建文，告訴他準(zhǔn)備停車；之后又去了泄漏現(xiàn)場(chǎng)和劉磊磊查看泄漏情況；隨后與劉磊磊一起到了變換工段安排變換工段停車，同時(shí)提醒該工段做氣氣換熱器保溫的外來施工人員蘇鵬飛、黃烏日娜、田存保、馬明偉等人注意安全；最后去了氣化工段和氨庫進(jìn)行巡檢。此時(shí)，凈化工段北面的空分工段也有外來施工人員郭俊春正在進(jìn)行施工作業(yè)。

    在此之前，生產(chǎn)管理中心主任白永強(qiáng)于8點(diǎn)50分簽發(fā)檢維修作業(yè)票證，同意在三氣換熱器南側(cè)約7米處高壓脫硫泵房對(duì)高壓脫硫貧液泵A泵進(jìn)行檢修作業(yè)。約9時(shí)左右，張金剛、胡江2名檢維修作業(yè)人員在辦理了檢維修作業(yè)票證后，進(jìn)入高壓脫硫泵房進(jìn)行維修作業(yè)。隨后，檢修副班長周紅旗電話通知常玉鵬、王書天、梁所明、趙新偉、賀迎春等5人去高壓脫硫泵房幫忙。

    10時(shí)04分56秒，三氣換熱器發(fā)生第一次爆炸燃燒，聽到爆炸聲響后，張金剛、王書天、梁所明、賀迎春等4名檢修作業(yè)人員立即從高壓脫硫泵房跑出。由于三氣換熱器炸口朝向脫硫泵房，泄出的脫硫氣在泵房內(nèi)聚集，在第一次爆炸明火的作用下，約7秒鐘后高壓脫硫泵房發(fā)生第二次爆炸，造成脫硫高壓泵房內(nèi)常玉鵬、胡江、趙新偉3名檢維修作業(yè)人員死亡，其中1人死于巡檢房內(nèi)，另外2人死于巡檢房西側(cè)；張金剛、王書天、梁所明、賀迎春4名檢維修作業(yè)人員在逃出時(shí)受傷。由于第一次爆炸產(chǎn)生碎片的撞擊，以及富含氫氣明火的灼烤，三氣換熱器南側(cè)上方的一段脫硫富液壓力管道發(fā)生塑性爆裂，引發(fā)第三次爆炸。爆炸沖擊波震碎空分工段外墻玻璃，造成外來施工人員郭俊春受傷。爆炸發(fā)生后，變換工段外來施工人員蘇鵬飛慌忙逃生，從施工高處跳落受傷。

   （二）事故報(bào)告經(jīng)過

    10時(shí)10分,副總經(jīng)理翟成龍命令安環(huán)部長姜志有啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。按照公司應(yīng)急預(yù)案，10時(shí)11分左右姜志有撥打119報(bào)警電話請(qǐng)求公安消防部門立即支援，并電話將事故情況報(bào)準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局。10時(shí)40分，準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局將事故情況電話報(bào)告準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)和準(zhǔn)格爾旗安監(jiān)局。10時(shí)42分，準(zhǔn)格爾旗安監(jiān)局將事故情況報(bào)告準(zhǔn)格爾旗人民政府。12時(shí)01分左右，準(zhǔn)格爾旗人民政府應(yīng)急辦向鄂爾多斯市人民政府應(yīng)急處報(bào)告事故情況，12時(shí)17分，準(zhǔn)格爾旗安監(jiān)局向鄂爾多斯市安監(jiān)局報(bào)告了事故信息。13時(shí)49分，鄂爾多斯市安監(jiān)局向自治區(qū)安監(jiān)局報(bào)告了事故信息。

   （三）搶險(xiǎn)救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況

    10時(shí)10分，九鼎化工公司立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織現(xiàn)場(chǎng)救援，并撥打119報(bào)警電話請(qǐng)求消防部門立即支援。10時(shí)13分左右，伊東集團(tuán)消防救護(hù)大隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，與隨后到達(dá)的準(zhǔn)格爾旗礦區(qū)公安消防大隊(duì)共同研究制定了滅火控制方案，并進(jìn)行滅火救援。10時(shí)21分左右，受傷人員撤離現(xiàn)場(chǎng)并送到醫(yī)院治療，10時(shí)35分火勢(shì)基本得到控制，11時(shí)20分左右火勢(shì)徹底撲滅。隨后，伊東集團(tuán)消防救護(hù)大隊(duì)副大隊(duì)長弓毅調(diào)派礦山救護(hù)小隊(duì)進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)偵查，搜尋失蹤人員。11時(shí)26分，在泵房內(nèi)西南方向發(fā)現(xiàn)3名遇難者尸體。九鼎化工公司總工程師張武、安環(huán)部部長姜志有帶領(lǐng)應(yīng)急救援小組將尸體搬運(yùn)至120救護(hù)車送往醫(yī)院。

    10時(shí)15分，鄂爾多斯公安消防支隊(duì)指揮中心接到準(zhǔn)格爾旗礦區(qū)消防大隊(duì)長張發(fā)電話請(qǐng)求支援報(bào)告后，就近調(diào)派準(zhǔn)格爾旗一中隊(duì)、二中隊(duì)救援力量，于11時(shí)40分到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行支援, 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生次生事故。6月30日晚11時(shí)，各消防救援隊(duì)伍全部撤離企業(yè)。

   （四）善后處理情況

    事故發(fā)生后，準(zhǔn)格爾旗人民政府、準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)、內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)、九鼎化工公司立即成立事故善后工作組，組織開展家屬交通接站、食宿、事故現(xiàn)場(chǎng)查看等工作，并按照國家政策，妥善處理了3名死亡人員善后和賠償事宜，目前3名死亡人員的善后處理工作基本結(jié)束。

    三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

    事故造成3人死亡，6人受傷。直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣812.4萬元。

    四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)認(rèn)定

   （一）直接原因

    該三氣換熱器從投入運(yùn)行到爆炸前，脫硫氣入口聯(lián)箱兩側(cè)人字焊縫處四次出現(xiàn)裂紋泄漏，設(shè)備存在明顯質(zhì)量問題。此次爆炸是由于在前四次未修焊過的脫硫氣進(jìn)口封頭角接焊縫處存在貫通的陳舊型裂紋，引發(fā)低應(yīng)力脆斷導(dǎo)致脫硫氣瞬間爆出。因脫硫氣中氫氣含量較高，爆出瞬間引起氫氣爆炸著火。由于炸口朝向脫硫泵房，泄出的脫硫氣流量很大，在泵房內(nèi)瞬時(shí)聚集達(dá)到爆炸極限，引起連環(huán)爆炸，致使傷亡事故發(fā)生。

   （二）間接原因

    1．開封空分公司未嚴(yán)格按照國家相關(guān)要求對(duì)事故設(shè)備的生產(chǎn)制造、出廠檢驗(yàn)、售后維修等各環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把控。

   （1）該三氣換熱器的設(shè)計(jì)文件只規(guī)定了對(duì)接焊接接頭的探傷檢驗(yàn)要求，未規(guī)定角接焊接接頭的質(zhì)量控制和檢驗(yàn)要求。制造出廠技術(shù)文件也無角接焊接接頭的質(zhì)量檢驗(yàn)資料。調(diào)查組委托中國兵器工業(yè)金屬材料理化檢測(cè)中心按相關(guān)規(guī)定和程序，從爆炸后破裂口處的母材和初始熔敷金屬取樣進(jìn)行分析檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果顯示，母材成份可以認(rèn)定是設(shè)計(jì)圖紙標(biāo)示的材料5083；焊材成份硅含量是標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的18倍，鎂含量是標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的1/5，因此不能認(rèn)定是設(shè)計(jì)圖紙標(biāo)示的材料ER5356。由于焊接材料鎂含量過低，制造過程中極易產(chǎn)生裂紋，同時(shí)設(shè)計(jì)圖紙未規(guī)定檢驗(yàn)要求，致使存在致命缺陷的三氣換熱器產(chǎn)品投入了使用，并在之后三年多的時(shí)間里，屢次出現(xiàn)焊縫開裂泄漏的情況，最終導(dǎo)致了斷裂爆炸。

   （2）開封空分公司對(duì)事故設(shè)備長期存在的隱患未按照法律法規(guī)進(jìn)行處理。在2013年7月份發(fā)現(xiàn)三氣換熱器第一次出現(xiàn)裂紋泄漏后，相關(guān)人員未引起足夠重視，未對(duì)該設(shè)備質(zhì)量安全進(jìn)行整體檢查，未查明原因進(jìn)行修復(fù)，喪失了消除事故隱患的第一次時(shí)機(jī)。2014年12月，2015年2月和3月份連續(xù)三次開裂泄漏后，開封空分公司沒有依照《特種設(shè)備安全法》有關(guān)要求進(jìn)行徹底檢查消除隱患。特別是同一性缺陷反復(fù)出現(xiàn)，開封空分公司應(yīng)當(dāng)主動(dòng)召回，但該公司未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，又喪失了消除事故隱患的后幾次時(shí)機(jī)。

    2.九鼎化工公司安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未按照國家相關(guān)要求對(duì)事故壓力容器進(jìn)行維護(hù)管理，在發(fā)現(xiàn)泄漏后，處置措施不當(dāng)，導(dǎo)致眾多人員傷亡事故發(fā)生。

   （1）九鼎化工公司生產(chǎn)區(qū)域安全管理混亂，各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度嚴(yán)重不落實(shí)，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員履職不到位。按照《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSG R2004—2009）有關(guān)規(guī)定，發(fā)生爆炸的三氣換熱器屬于一類壓力容器。該公司設(shè)備管理部門及有關(guān)人員未按照《特種設(shè)備安全法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》等有關(guān)法律法規(guī)對(duì)該特種設(shè)備進(jìn)行管理維護(hù)，未進(jìn)行全面檢查徹底消除安全隱患，日常管理維護(hù)工作流于形式。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)泄漏危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，在設(shè)備多次發(fā)生泄漏的情況下，未能按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工企業(yè)泄漏管理的指導(dǎo)意見》（安監(jiān)總管三〔2014〕94號(hào)）有關(guān)要求，實(shí)施泄漏檢測(cè)及維修全過程管理。在生產(chǎn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)不能將該三氣換熱器單獨(dú)切除出系統(tǒng)的情況下，發(fā)現(xiàn)泄漏未果斷進(jìn)行緊急停車，而采取了常規(guī)停車，錯(cuò)過了避免事故發(fā)生的最佳時(shí)機(jī)。

   （2）由于泄漏隱患長期存在，造成企業(yè)各級(jí)員工麻痹大意，違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)。在公司生產(chǎn)管理部門開出檢修作業(yè)票，安排員工在鄰近泄漏源的泵房內(nèi)進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，未認(rèn)真排查作業(yè)場(chǎng)所安全隱患。在得知三氣換熱器發(fā)生泄漏的情況下，公司有關(guān)部門仍然未按規(guī)定停止作業(yè)，及時(shí)將泄漏現(xiàn)場(chǎng)周邊員工撤離，造成較大人員傷亡。

    3.河南省鍋檢院開封分院具體負(fù)責(zé)該設(shè)備的駐廠監(jiān)檢，相關(guān)檢驗(yàn)人員未嚴(yán)格按照特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范進(jìn)行檢驗(yàn)，審核簽發(fā)把關(guān)不嚴(yán)，出具了《壓力容器產(chǎn)品安全性能監(jiān)督檢驗(yàn)證書》，致使存在制造缺陷的產(chǎn)品進(jìn)入使用環(huán)節(jié)。

    4.鄂爾多斯市、準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)特種設(shè)備安全監(jiān)察部門對(duì)企業(yè)未將該三氣換熱器納入特種設(shè)備安全管理的情況監(jiān)督檢查不夠，未督促企業(yè)消除特種設(shè)備事故隱患；準(zhǔn)格爾旗、準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安監(jiān)部門未有效督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查治理工作制度，及時(shí)消除事故隱患。

    5.準(zhǔn)格爾旗委、旗人民政府，準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黨工委、開發(fā)區(qū)管委會(huì)屬地安全監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位，督促指導(dǎo)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門履行職責(zé)不到位。

   （三）事故性質(zhì)認(rèn)定

    經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此事故是一起由于壓力容器質(zhì)量缺陷泄漏爆炸及使用單位未按特種設(shè)備管理導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

   （一）建議追究刑事責(zé)任人員

    1.何國偉，開封空分公司板式分廠廠長，負(fù)責(zé)按照總公司下達(dá)的生產(chǎn)計(jì)劃組織生產(chǎn)板式換熱器。未按照《特種設(shè)備安全法》及相關(guān)法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)制造過程質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，導(dǎo)致產(chǎn)品存在質(zhì)量缺陷。對(duì)于2次派員到九鼎化工公司進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)維修后，未對(duì)設(shè)備存在的問題進(jìn)行全面診斷并采取有效措施消除隱患，造成事故設(shè)備長期帶病運(yùn)行，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法立案?jìng)刹椋肪科湫淌仑?zé)任。

    2.任鐵柱，開封空分公司服務(wù)部副部長，負(fù)責(zé)處理特種設(shè)備使用單位反映的設(shè)備質(zhì)量問題。在明知該事故設(shè)備反復(fù)發(fā)生泄漏的情況下，未對(duì)設(shè)備維修后的質(zhì)量情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，未組織對(duì)事故設(shè)備存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)和重大隱患進(jìn)行全面分析、診斷、治理，造成事故設(shè)備長期帶病運(yùn)行，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椋婪ㄗ肪科湫淌仑?zé)任。

    3.翟成龍，九鼎化工副總經(jīng)理，分管公司安全環(huán)保部、生產(chǎn)管理中心、一分廠、二分廠，對(duì)全公司的安全生產(chǎn)工作負(fù)有全面管理責(zé)任。作為公司分管安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人，對(duì)公司的安全生產(chǎn)工作管理、決策不力，在公司安全質(zhì)量環(huán)保部多次提出維修泄漏設(shè)備和涉事工段提出更換設(shè)備的情況下，未能及時(shí)采取有效的處置措施消除泄漏隱患。在得知三氣換熱器泄漏后，未能認(rèn)識(shí)到泄露的嚴(yán)重后果，未明確要求緊急停車進(jìn)行處理，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究其刑事?zé)任。

    4.白永強(qiáng)，九鼎化工公司生產(chǎn)管理中心主任，對(duì)全公司工藝生產(chǎn)系統(tǒng)的安全狀況負(fù)有全面管理責(zé)任。作為公司生產(chǎn)和設(shè)備管理部門的主要負(fù)責(zé)人，未采取有效措施消除三氣換熱器多次泄露的事故隱患，對(duì)公司的特種設(shè)備管理不到位。在簽署同意辦理《設(shè)備檢修安全作業(yè)證》后，得知該三氣換熱器再次發(fā)生泄漏，未阻止高壓脫硫泵房內(nèi)檢修作業(yè)，未能采取有效處置措施、及時(shí)撤離維修人員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究其刑事?zé)任。

    5.屈俊年，九鼎化工公司生產(chǎn)管理中心設(shè)備組設(shè)備管理員，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)設(shè)備運(yùn)行安全管理。對(duì)特種設(shè)備的管理使用要求不熟悉，未對(duì)該三氣換熱器按照特種設(shè)備進(jìn)行日常安全管理及維修保養(yǎng)，對(duì)該特種設(shè)備管理失職。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，依法追究其刑事?zé)任。

   （二）建議給予行政處罰和行政處分的人員

    6.劉磊磊，九鼎化工一分廠凈化工段工段長，對(duì)凈化工段安全工作負(fù)責(zé)。雖認(rèn)識(shí)到該設(shè)備多次泄漏存在質(zhì)量問題，提出更換設(shè)備申請(qǐng)，但對(duì)三氣換熱器泄漏可能發(fā)生的危險(xiǎn)狀況認(rèn)識(shí)不足，麻痹大意，未告知檢維修人員設(shè)備泄漏情況。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議予以撤職，并依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令15號(hào)）有關(guān)規(guī)定，罰款捌仟元（￥8,000元）。

    7.李科，九鼎化工公司一分廠廠長助理，分管凈化工段全面工作。對(duì)事發(fā)工段設(shè)備日常檢查、管理不到位，未能及時(shí)消除設(shè)備存在的重大隱患。對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議予以開除，并依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令15號(hào)）有關(guān)規(guī)定，罰款捌仟伍佰元（￥8,500元）。

    8.郝建成，九鼎化工公司一分廠副廠長，負(fù)責(zé)本部門安全生產(chǎn)工作。在設(shè)備發(fā)生泄漏后，未能及時(shí)向主管部門和公司領(lǐng)導(dǎo)提出正確的處置措施，未能及時(shí)消除重大隱患。對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議予以開除，并依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令15號(hào)）有關(guān)規(guī)定，罰款玖仟元（￥9，000元）。

    9.張秀，九鼎化工公司生產(chǎn)管理中心總調(diào)度長兼公司安全專家組組長，負(fù)責(zé)全面徹底排查和治理公司安全隱患。作為公司生產(chǎn)管理中心總調(diào)度長，未按規(guī)定履行職責(zé)，對(duì)公司的生產(chǎn)管理底數(shù)不清，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)公司生產(chǎn)管理中存在的問題和隱患，未能對(duì)其他人發(fā)現(xiàn)的隱患提出整改意見并落實(shí)整改措施。對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議予以開除，并依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令15號(hào)）有關(guān)規(guī)定，罰款玖仟伍佰元（￥9,500元）。

    10.張武，九鼎化工公司總工程師，公司安委會(huì)委員，負(fù)責(zé)公司有關(guān)安全生產(chǎn)技術(shù)方面的工作。未按規(guī)定履行職責(zé)，對(duì)設(shè)備泄漏未能提出正確的整改處置措施，未能有效消除隱患，致使設(shè)備長期泄漏帶病運(yùn)行，給公司安全生產(chǎn)工作埋下重大隱患。對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議予以開除，并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十九條之規(guī)定，罰款肆萬玖仟元（￥49,000元）。

    11. 劉旺小，九鼎化工總經(jīng)理，在董事長授權(quán)下，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。對(duì)公司的安全生產(chǎn)工作管理、部署、檢查、指導(dǎo)不力。對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議予以降級(jí)，并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，處以上一年年收入（壹拾陸萬貳仟元，￥162,000元）40%的罰款,罰款陸萬肆仟捌佰元（￥64,800元）。

    12.李秉福，九鼎化工董事長、法定代表人，是公司安全生產(chǎn)的決策人、安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)者和第一責(zé)任人，對(duì)公司安全生產(chǎn)負(fù)全面責(zé)任。對(duì)公司的安全生產(chǎn)工作管理、部署、檢查、指導(dǎo)不力。對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，處以上一年年收入（壹拾捌萬陸仟元，￥186,000元）40%的罰款，罰款柒萬肆仟肆佰元（￥74,400元）。

    13．毛東野，河南省鍋檢院開封分院監(jiān)檢人員，負(fù)責(zé)對(duì)該壓力容器產(chǎn)品質(zhì)量安全性能的監(jiān)督檢驗(yàn)。未嚴(yán)格按照特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范進(jìn)行檢驗(yàn)，簽報(bào)了《壓力容器產(chǎn)品安全性能監(jiān)督檢驗(yàn)證書》。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議依據(jù)《特種設(shè)備安全法》有關(guān)規(guī)定，罰款貳萬元（￥20,000元），并吊銷其壓力容器產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)資格。

    14.張士全，河南省鍋檢院開封分院部門負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對(duì)壓力容器質(zhì)量安全性能監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告的審核，審核把關(guān)不嚴(yán)，簽署了《壓力容器產(chǎn)品安全性能監(jiān)督檢驗(yàn)證書》，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議依據(jù)《特種設(shè)備安全法》有關(guān)規(guī)定，罰款貳萬元（￥20,000元）。

    15.劉智，鄂爾多斯市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局副局長兼稽查股股長（副科級(jí)），負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)特種設(shè)備安全監(jiān)察工作，依法組織查處違反質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督相關(guān)法律法規(guī)的行為。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)企業(yè)違反法律法規(guī)使用特種設(shè)備長期帶病運(yùn)行情況查處不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)特種設(shè)備存在重大隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任，建議給予行政記過處分。

    16.趙永峰，鄂爾多斯市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局局長（正科級(jí)），主持經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局全面工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，未能有效貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)及內(nèi)設(shè)部門工作不到位的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

    17.陳繼明，鄂爾多斯市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局副局長（副處級(jí)），分管全市特種設(shè)備安全監(jiān)察工作。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)不到位，對(duì)分管的部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察，對(duì)準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局工作督促指導(dǎo)不夠。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

    18.郁飛，準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長（副科級(jí)），負(fù)責(zé)開發(fā)區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作。執(zhí)法檢查內(nèi)容不全面，對(duì)企業(yè)安全隱患臺(tái)帳整改情況監(jiān)督檢查不嚴(yán)格，未能有效督促企業(yè)開展隱患排查治理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議給予行政記過處分。

    19.劉良智，準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長（正科級(jí)），全面負(fù)責(zé)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。未能有效貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)及內(nèi)設(shè)部門工作不到位的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

    20.趙俊林，準(zhǔn)格爾旗安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長（副科級(jí)），負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查煤化工、危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作。未能采取有效措施督促檢查企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則的通知》、《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工企業(yè)泄漏管理的指導(dǎo)意見》等文件要求，對(duì)事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議給予行政記過處分。

    21.呂平，中共黨員，準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黨工委副書記（副處級(jí)），負(fù)責(zé)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)工作。督促指導(dǎo)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督、安全生產(chǎn)監(jiān)管部門履行職責(zé)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

   （三）建議給予行政處罰的事故責(zé)任單位

    22.開封空分公司，在該三氣換熱器第一次開裂泄漏后，應(yīng)當(dāng)引起足夠重視，立即進(jìn)行全面檢查。但該公司忽視了該設(shè)備的重大隱患，沒有立即整改，違反了《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院549號(hào)令）第十條“特種設(shè)備生產(chǎn)單位對(duì)其生產(chǎn)的特種設(shè)備的安全性能和能效指標(biāo)負(fù)責(zé)”之規(guī)定。當(dāng)該設(shè)備先后四次泄漏，該產(chǎn)品同一性缺陷反復(fù)出現(xiàn)，特別是《特種設(shè)備安全法》頒布實(shí)施18個(gè)月后仍然不對(duì)設(shè)備檢查或召回，違反了《特種設(shè)備安全法》第二十六條“國家建立缺陷特種設(shè)備召回制度，因生產(chǎn)原因造成特種設(shè)備存在危及安全的同一性缺陷的特種設(shè)備生產(chǎn)單位應(yīng)當(dāng)立即停止生產(chǎn)，主動(dòng)召回”，該條文解釋進(jìn)一步明確 “特種設(shè)備生產(chǎn)者對(duì)其制造的特種設(shè)備產(chǎn)品質(zhì)量負(fù)責(zé)”、“特種設(shè)備生產(chǎn)者是特種設(shè)備質(zhì)量安全的責(zé)任主體”的規(guī)定。該公司未依法履行職責(zé)，導(dǎo)致較大生產(chǎn)安全事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。作為負(fù)有責(zé)任的事故單位之一，建議依據(jù)《特種設(shè)備安全法》第九十條之規(guī)定，罰款肆拾伍萬元(￥450,000元)。同時(shí)通報(bào)全區(qū)，對(duì)開封空分公司在我區(qū)銷售此類設(shè)備的質(zhì)量狀況進(jìn)行徹底清查，因生產(chǎn)原因造成此類設(shè)備存在危及安全的同一性缺陷的，開封空分公司必須依法依規(guī)立即召回。提請(qǐng)國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局在全國范內(nèi)對(duì)開封空分公司所生產(chǎn)的此類設(shè)備的質(zhì)量問題進(jìn)行清查，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

    23.九鼎化工公司，安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未將該三氣換熱器作為特種設(shè)備使用管理。企業(yè)未認(rèn)識(shí)到三氣換熱器嚴(yán)重隱患的危害性，長期帶病運(yùn)行而不整治。在發(fā)現(xiàn)三氣換熱器泄漏后處置不當(dāng)，未果斷進(jìn)行緊急停車，而采取了常規(guī)停車，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。作為負(fù)有責(zé)任的事故單位之一，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，罰款玖拾玖萬元(￥990,000元)。

    24. 河南省鍋檢院開封分院，未嚴(yán)格按照特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范進(jìn)行檢驗(yàn)，違反了《特種設(shè)備安全法》第五十二條規(guī)定，建議河南省特種設(shè)備安全監(jiān)管部門依據(jù)《特種設(shè)備安全法》第九十三條之規(guī)定，責(zé)令改正，處以壹拾萬元(￥100,000元) 罰款。

    六、事故防范和整改措施

   （一）事故責(zé)任單位

    1.全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。事故責(zé)任單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，從根本上強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，真正落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任和主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)，確保企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系“五落實(shí)五到位”。堅(jiān)決貫徹執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《特種設(shè)備安全法》等相關(guān)法律法規(guī)，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅(jiān)決克服重生產(chǎn)、重效益、輕質(zhì)量、輕安全的思想，擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的位置。要切實(shí)加強(qiáng)安全管理機(jī)構(gòu)和安全責(zé)任體系建設(shè)，明確每個(gè)崗位和每名員工的安全生產(chǎn)職責(zé)，并嚴(yán)格落實(shí)。應(yīng)依法保證安全生產(chǎn)投入，杜絕生產(chǎn)設(shè)備帶病運(yùn)行，建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，按規(guī)定進(jìn)行管理維護(hù)，提升本質(zhì)安全水平。要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，特種作業(yè)人員均要持證上崗，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象，全面提高企業(yè)的安全保障能力。

    2.認(rèn)真持久徹底地開展安全隱患排查和治理。切實(shí)按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則的通知》（安監(jiān)總管三〔2012〕103號(hào)）具體要求，落實(shí)《導(dǎo)則》內(nèi)容，建立隱患排查治理工作責(zé)任制，完善隱患排查治理制度，要依法落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人是隱患排查治理第一責(zé)任人的責(zé)任，保證事故隱患整改措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案的落實(shí)。實(shí)行誰檢查、誰簽字、誰負(fù)責(zé)，做到不打折扣、不留死角、不走過場(chǎng)。事故責(zé)任單位要對(duì)所有生產(chǎn)、銷售、使用的設(shè)備進(jìn)行全面的檢查，確保各類生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備性能完好。在事故隱患未消除和得到安全確認(rèn)前，限期更新、改造或者停止使用。特種設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格依照《特種設(shè)備安全法》有關(guān)要求，對(duì)存在危及安全的同一性缺陷的產(chǎn)品主動(dòng)召回。要規(guī)范隱患排查工作程序，實(shí)時(shí)監(jiān)控重大隱患，形成隱患排查治理常態(tài)化機(jī)制。

    3.切實(shí)加強(qiáng)生產(chǎn)裝置設(shè)備的防泄漏安全管理。按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工企業(yè)泄漏管理的指導(dǎo)意見》（安監(jiān)總管三〔2014〕94號(hào)）有關(guān)要求，建立和完善泄漏檢測(cè)、報(bào)告、處理、消除等閉環(huán)管理制度，提升泄漏防護(hù)等級(jí)，發(fā)現(xiàn)泄漏要立即處置、及時(shí)登記、盡快消除，不能立即處置的要采取相應(yīng)的防范措施并建立設(shè)備泄漏臺(tái)賬，限期整改。要立即全面開展泄漏危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，完善應(yīng)急預(yù)案，并組織演練，完善事故處置物資儲(chǔ)備。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)、不能及時(shí)消除的泄漏，要果斷停車處置，嚴(yán)防生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

    4.特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施法定檢驗(yàn)和相關(guān)檢測(cè)等技術(shù)服務(wù)，保證檢驗(yàn)工作質(zhì)量，對(duì)檢驗(yàn)檢測(cè)工作過程中發(fā)現(xiàn)的安全隱患或問題及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門。

   （二）特種設(shè)備安全監(jiān)管部門

    5.各級(jí)特種設(shè)備安全監(jiān)管部門要進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)《特種設(shè)備安全法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》有關(guān)規(guī)定，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求, 加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備生產(chǎn)、使用企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實(shí)質(zhì)量安全主體責(zé)任，強(qiáng)化安全管理體系建設(shè)，強(qiáng)化重大安全問題報(bào)告制度，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法和監(jiān)督檢查。要進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的特種設(shè)備，規(guī)范企業(yè)對(duì)特種設(shè)備的日常管理和維護(hù)使用，嚴(yán)查監(jiān)管漏洞、消除監(jiān)管盲區(qū)，依法督促企業(yè)辦理特種設(shè)備使用登記手續(xù)，對(duì)未按要求辦理使用登記手續(xù)的，要加大執(zhí)法檢查力度，從嚴(yán)查處。要嚴(yán)肅處理特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)為不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的特種設(shè)備登記、不按規(guī)定查驗(yàn)、降低檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、減少檢驗(yàn)項(xiàng)目、篡改檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、偽造檢驗(yàn)結(jié)果，或者不檢驗(yàn)、檢驗(yàn)不合格即出具檢驗(yàn)合格報(bào)告的行為。要積極配合地方政府、安全監(jiān)管部門開展安全生產(chǎn)工作，及時(shí)開展有針對(duì)性的專項(xiàng)檢查和隱患治理，進(jìn)一步強(qiáng)化全區(qū)化工行業(yè)特種設(shè)備全方位安全監(jiān)管。

   （三）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門

    6.各級(jí)安全監(jiān)管部門要認(rèn)真查找事故發(fā)生的深層次原因，舉一反三、強(qiáng)化安全監(jiān)管。要加大執(zhí)法監(jiān)管力度，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)大檢查、落實(shí)專項(xiàng)治理，確保取得實(shí)效。要采用“四不兩直”的方式深入基層、深入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查，深查企業(yè)安全管理狀況及開展隱患排查治理情況，認(rèn)真整治安全生產(chǎn)中的突出問題，監(jiān)督企業(yè)全面落實(shí)主體責(zé)任。對(duì)違法違規(guī)和不落實(shí)整改措施的企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴(yán)厲追責(zé)的“四個(gè)一律”執(zhí)法措施, 并列入“黑名單”向社會(huì)公開曝光。要加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)工作，督促企業(yè)認(rèn)真吸取血的教訓(xùn)，使每位員工安全生產(chǎn)意識(shí)真正入腦、入心，堅(jiān)決杜絕“三違”行為。要切實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作，監(jiān)督企業(yè)切實(shí)落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)化管理，提升本質(zhì)安全水平。要進(jìn)一步貫徹落實(shí)近期國家安監(jiān)總局在危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管方面頒布的法律法規(guī)、重要文件，再梳理、再排查本地區(qū)貫徹落實(shí)、完成情況，要求專人負(fù)責(zé)，建立臺(tái)賬，未完成或落實(shí)不到位的，嚴(yán)肅追究責(zé)任，確保各項(xiàng)工作落實(shí)到位。

   （四）地方人民政府

    7.地方人民政府，要堅(jiān)決貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的重大決策部署和習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的一系列重要指示精神，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實(shí)解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展中的“擺位”問題，堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線”。要結(jié)合地方實(shí)際，把安全生產(chǎn)與轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整升級(jí)、城鎮(zhèn)化建設(shè)有機(jī)結(jié)合起來；要處理好安全與發(fā)展、安全與效益、速度與素質(zhì)、增長與質(zhì)量等方面的關(guān)系，始終堅(jiān)持安全生產(chǎn)的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求；招商引資、上項(xiàng)目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，對(duì)達(dá)不到安全條件的企業(yè)，堅(jiān)決淘汰退出；堅(jiān)持“保安全、促發(fā)展”的理念，政府規(guī)劃、企業(yè)生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時(shí)，必須服從安全需要，堅(jiān)決糾正單純以經(jīng)濟(jì)增長速度評(píng)定政績的傾向。要堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)責(zé)任體系“五級(jí)五覆蓋”，進(jìn)一步落實(shí)地方屬地管理責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。要加大對(duì)新《安全生產(chǎn)法》和相關(guān)法律法規(guī)的宣貫力度，推進(jìn)依法治安，強(qiáng)化依法治理，從嚴(yán)執(zhí)法監(jiān)管，堅(jiān)決防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。