深圳市高建明廣告有限公司“9·25”觸電死亡事故調(diào)查報(bào)告

· 發(fā)布時(shí)間： 2018年12月10日          來源： 龍崗政府在線?

　　2018年9月25日9時(shí)25分左右，位于龍崗區(qū)布吉街道翔鴿路與羅崗路交匯處華潤萬象匯商場3號門處發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會、龍崗公安分局、布吉街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐二組組長陳徐俠擔(dān)任。事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及相關(guān)人員基本情況

　　1.發(fā)包單位：華潤潤欣商業(yè)管理（深圳）有限公司，成立于2017年3月9日；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5EDJ2N2K；地址：深圳市龍崗區(qū)布吉街道翔鴿路2號華潤萬象匯購物中心；公司類型：有限責(zé)任公司(臺港澳法人獨(dú)資)；注冊資本：1000萬元人民幣；法定代表人: 王磊；經(jīng)營范圍：物業(yè)租賃、LED顯示屏出租、教育培訓(xùn)、投資興辦實(shí)業(yè)，紡織品、服裝、體育用品及器材、金銀飾品、家用電器、電子產(chǎn)品、五金、家具、建筑裝飾材料、日用百貨的零售、批發(fā)，經(jīng)營進(jìn)出口業(yè)務(wù)、國內(nèi)貿(mào)易、物業(yè)管理，預(yù)包裝食品銷售，機(jī)動車停放服務(wù)等。經(jīng)查，布吉華潤萬象匯商場為華潤潤欣商業(yè)管理（深圳）有限公司所經(jīng)營管理的商場。

　　2.承包單位：深圳市高建明廣告有限公司，成立于2004年8月25日；統(tǒng)一社會信用代碼：914403007663608190；地址：深圳市龍華新區(qū)龍華街道清湖工業(yè)區(qū)清慶路1號廣電文化創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)園1棟7樓；公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）；注冊資本：2080萬元人民幣；法定代表人:高子建；經(jīng)營范圍：廣告字牌、金屬字、燈箱、工藝品、雕刻、霓虹燈的生產(chǎn)及銷售，廣告招牌安裝工程、標(biāo)識牌安裝工程的施工。

　　3.何楊（男，漢族，51歲，身份證號碼：652101********0439，廣東興寧人），系深圳市高建明廣告有限公司工程部經(jīng)理。

　　4.黃紹陽（男，壯族，35歲，身份證號碼：452624********1856，廣西百色人），系深圳市高建明廣告有限公司項(xiàng)目經(jīng)理。

　　5.王仕龍（男，漢族，47歲，身份證號碼：362425********73217，江西吉安人），系深圳市高建明廣告有限公司安裝工。

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　　2017年10月16日，華潤潤欣商業(yè)管理（深圳）有限公司向深圳市高建明廣告有限公司發(fā)出《深圳布吉華潤萬象匯項(xiàng)目室內(nèi)外燈箱制作與安裝及LCD采購與安裝工程中標(biāo)通知書》。雙方于2017年12月28日簽訂《中國深圳市華潤萬象匯室內(nèi)外燈箱制作與安裝及LCD采購與安裝》，合同價(jià)款為181.7235萬元，工程保修期為2年。2018年3月，根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際需求雙方補(bǔ)充簽訂《中國深圳市華潤萬象匯室內(nèi)外燈箱制作與安裝及LCD采購與安裝過程補(bǔ)充協(xié)議》，將原合同中103個(gè)室內(nèi)燈箱及49寸液晶電視變更為49寸拼接顯示屏，合同價(jià)款變更為178.0736萬元，該工程于2018年4月份完工。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

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　　2018年8月，深圳市高建明廣告有限公司工程部經(jīng)理何楊通過布吉華潤萬象匯微信工作群得知布吉華潤萬象匯3號門處門燈及燈箱故障，就準(zhǔn)備近期安排人員到場維修。2018年9月份18日，深圳市高建明廣告有限公司項(xiàng)目經(jīng)理黃紹陽到華潤潤欣商業(yè)管理（深圳）有限公司開出臨時(shí)施工單，施工日期為2018年9月18日到9月28日，施工項(xiàng)目內(nèi)容為標(biāo)識導(dǎo)向維護(hù)。9月24日晚，何楊安排安裝工羅明華（死者）和王仕龍明天到布吉華潤萬象匯3號門處檢查維修，黃紹陽負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理。9月25日8時(shí)多，羅明華和王仕龍到達(dá)布吉華潤萬象匯后，何楊叫羅明華和王仕龍先到3號門處維修門燈。當(dāng)羅明華和王仕龍推著施工腳手架到3號門處時(shí)，萬象匯的安全員何滿意上前盤問，羅明華和王仕龍稱做廣告標(biāo)識的，然后何滿意通過對講機(jī)向監(jiān)控中心監(jiān)控員胡吉雄確認(rèn)，胡吉雄核實(shí)施工單內(nèi)容和日期后便回復(fù)何滿意可以施工。8時(shí)45分左右，羅明華和王仕龍通過檢修口爬到天花板上開始檢查維修作業(yè)，大約檢查20多分鐘發(fā)現(xiàn)門燈的電源適配器壞了。由于天花板上空間狹窄不好更換，羅明華便將電源適配器拿到檢修口處維修。9時(shí)25分左右，王仕龍發(fā)現(xiàn)羅明華拿著電線全身發(fā)抖立即將電線拿開，并打電話告知黃紹陽羅明華觸電了，羅明華后經(jīng)120送往醫(yī)院搶救無效宣布死亡。

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　　死者羅明華，男，漢族，36歲，江西省吉安市永豐縣人；身份證號：362425********3012，系深圳市高建明廣告有限公司安裝工，無電工特種作業(yè)操作證。

　　2018年9月28日，深圳市高建明廣告有限公司和華潤潤欣商業(yè)管理（深圳）有限公司管理團(tuán)隊(duì)與死者家屬簽訂了《和解協(xié)議書》，除工傷保險(xiǎn)和商業(yè)意外險(xiǎn)外一次性賠償死者家屬63.6萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2018年9月25日9時(shí)25分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即將羅明華觸電的電線拿開及斷開電箱開關(guān)，并撥打120急救電話，羅明華后經(jīng)120送往醫(yī)院搶救無效于9月25日9時(shí)40分死亡。

　　9時(shí)53分左右，區(qū)安監(jiān)局接到區(qū)總電話通報(bào)，立即組織人員赴現(xiàn)場進(jìn)行核查，對現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1.違章帶電作業(yè)。羅明華違章帶電從事門燈檢查維修作業(yè)，在沒有關(guān)閉電源或者測試電源是否帶電的情況下，更換門燈電源適配器時(shí)與帶電黃色導(dǎo)線接觸，同時(shí)身體其他部位和天花板上金屬管線接觸，導(dǎo)致在人體形成220V交流電位差觸電身亡。違反了《用電安全導(dǎo)則》(GBT13869-2008)第6.21條“用電產(chǎn)品因停電或故障等情況停止運(yùn)行時(shí)，均應(yīng)及時(shí)切斷電源。在查明原因，排除故障并確認(rèn)恢復(fù)正常后才能重新接通電源”的規(guī)定。

　　2.未佩戴安全防護(hù)用品作業(yè)。羅明華未穿戴個(gè)人安全防護(hù)用品（絕緣手套、絕緣鞋等）進(jìn)行帶電作業(yè)，違反了《用電安全導(dǎo)則》(GBT13869-2008)第10.3條“電氣作業(yè)人員在進(jìn)行電氣作業(yè)時(shí)，所使用的電工個(gè)體防護(hù)用品應(yīng)保證合格并與作業(yè)活動相適應(yīng)”的規(guī)定。

　　（二）間接原因

　　1.無證上崗。羅明華未取得電工特種作業(yè)操作證書從事用電設(shè)備門燈的檢查與維修，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第30號）第5條：“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《特種作業(yè)操作證》后方可上崗作業(yè)”的規(guī)定。

　　2.違章指揮。工程部經(jīng)理何楊安排不具有電工特種作業(yè)操作證的人員從事門燈的檢查與維修，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第30號）第40條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位使用未取得特種作業(yè)操作證的特種作業(yè)人員上崗作業(yè)的，責(zé)令限期整改”的規(guī)定。

　　3.作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失。項(xiàng)目經(jīng)理黃紹陽未認(rèn)真貫徹落實(shí)公司作業(yè)現(xiàn)場安全管理的規(guī)定，沒有制止作業(yè)人員的違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為，沒有落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)的職責(zé)。

　　4.安全防護(hù)用品缺失。深圳市高建明廣告有限公司未按要求為檢查維修門燈的作業(yè)人員配備個(gè)人安全防護(hù)用品，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”的規(guī)定。

　　5.安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)。深圳市高建明廣告有限公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，對工人安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未按要求為檢查維修門燈的作業(yè)人員配備必要的個(gè)人安全防護(hù)用品，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

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　　經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，該事故是一起因作業(yè)人員違章帶電作業(yè)，工程管理人員違章指揮、作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，深圳市高建明廣告有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　?。ㄒ唬┧勒吡_明華未佩戴個(gè)人安全防護(hù)用品，違章帶電從事門燈的檢查維修作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　?。ǘ┥钲谑懈呓鲝V告有限公司法定代表人高子建未認(rèn)真履行安全管理工作的職責(zé)，未組織各部門簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，未組織制定崗位安全職責(zé)，安全教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對高子建進(jìn)行處罰。

　?。ㄈ┥钲谑懈呓鲝V告有限公司工程部經(jīng)理何楊安排不具有電工特種作業(yè)操作證的人員從事門燈的檢查與維修，對事故發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究何楊刑事責(zé)任。

　?。ㄋ模┥钲谑懈呓鲝V告有限公司項(xiàng)目經(jīng)理黃紹陽未認(rèn)真貫徹落實(shí)公司作業(yè)現(xiàn)場安全管理的規(guī)定，沒有制止作業(yè)人員的違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)直接管理責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究黃紹陽刑事責(zé)任。

　?。ㄎ澹┥钲谑懈呓鲝V告有限公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，對工人安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未按要求為檢查維修門燈的作業(yè)人員配備必要的個(gè)人安全防護(hù)用品，對事故的發(fā)生承擔(dān)管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對深圳市高建明廣告有限公司進(jìn)行處罰。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　2018年4月至今，布吉街道安監(jiān)辦檢查華潤萬象匯商場共6次，進(jìn)行大型消防演練1次。檢查范圍包括萬象匯商場的安全生產(chǎn)、消防安全、員工培訓(xùn)等情況，查看該場所安全管理制度、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、安全出口是否暢通、疏散指示、應(yīng)急燈、滅火器等消防系統(tǒng)及器材是否完好有效，或進(jìn)行消防演練。每次檢查，檢查人員都提醒該場所加強(qiáng)安全生產(chǎn)，督促負(fù)責(zé)人落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　　（一）各生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)安排持有特種作業(yè)操作證的人員從事特種作業(yè)，加強(qiáng)對特種作業(yè)人員持證上崗的檢查力度，建立健全特種作業(yè)人員檔案，加強(qiáng)本單位特種作業(yè)人員管理，做好申報(bào)、培訓(xùn)考核、復(fù)審的組織工作和日常的檢查工作。

　?。ǘ└魃a(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位的安全職責(zé)，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的有效落實(shí)。

　?。ㄈ└魃a(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容、人員和考核結(jié)果，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和應(yīng)急能力。

　?。ㄋ模└魃a(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理工作和安全隱患排查治理力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，及時(shí)制止和糾正違章作業(yè)、違章指揮、違反安全操作規(guī)程的行為；保證安全生產(chǎn)資金的投入，必須為從業(yè)人員提符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督從業(yè)人員正確地佩戴和使用。

　?。ㄎ澹┫嚓P(guān)部門要舉一反三，加大監(jiān)督監(jiān)察力度，進(jìn)一步規(guī)范和完善管理機(jī)制，健全管理管控體系，根據(jù)“三管三必須”的要求，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕“三違”行為。社區(qū)安全工作重點(diǎn)應(yīng)加大安全宣傳力度，狠抓事故預(yù)防基礎(chǔ)工作，使企業(yè)真正做到“五落實(shí)”，全面提升企業(yè)的安全意識，并定期檢查企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)成果，確保安全培訓(xùn)工作取得實(shí)效，以鐵的手腕排查整治安全隱患，加大執(zhí)法力度，有效防范和遏制各類安全事故的發(fā)生。

　　　　深圳市高建明廣告有限公司“9·25”

　　觸電死亡事故調(diào)查組

　　2018年11月23日