中石化南京工程有限公司“11.2”起重傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

發(fā)布日期：2018-12-29

2018年11月2日8時55分左右，岱山縣魚山島中石化南京工程有限公司450萬噸/年重油催化裂化項目反再區(qū)發(fā)生一起起重傷害事故，造成一名電焊工死亡，兩名電焊工輕傷。事故直接經(jīng)濟損失約160萬元。

接到事故報告后，縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、縣公安局、縣市場監(jiān)督管理局、縣總工會等部門組成了事故聯(lián)合調(diào)查組并邀請縣監(jiān)委、縣檢察院派員參加，對該起事故進行調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人的處理建議及防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

中石化南京工程有限公司，系有限責(zé)任公司，1986年4月28日經(jīng)江蘇省工商行政管理局批準(zhǔn)注冊成立，注冊地址南京市棲霞區(qū)馬群科技園大道3號，法定代表人為徐德勤，注冊資本55600.5萬元整。經(jīng)營范圍：化工、石化、電力、建材等。

中石化南京工程有限公司浙江石化煉化一體化（一期）工程項目部（以下簡稱“南京工程項目部”），以中石化南京工程有限公司的名義，與浙江石油化工有限公司簽訂一份施工合同，項目名稱：4000萬噸/年煉化一體化項目（一期）2標(biāo)段安裝工程，合同期限2017年9月1日（具體以甲方開工令為準(zhǔn)）至2018年9月25日（截止11月2日，施工仍未結(jié)束）。

南京工程項目部下設(shè)三個分項目部，事發(fā)區(qū)域為中石化南京工程有限公司浙江石化煉化一體化項目重油催化裂化分項目部（以下簡稱“催化項目部”）負責(zé)。

（二）事故現(xiàn)場勘察情況

事故發(fā)生地位于岱山縣魚山島中石化南京工程有限公司450萬噸/年重油催化裂化項目反再區(qū)。吊裝所使用的起重機為一輛650T履帶式起重機，設(shè)備型號QUY650,資格證書編號TS2410202-2010B，一輛25T汽車吊，車牌號浙L22817。反應(yīng)器提升管在地面上呈東西方向（上端向西），提升管長9米，直徑1.65米，自重約16噸。提升管上端焊有兩處不對稱吊耳，下方壓有一變形橫梁。提升管所用吊帶為兩根，其中一根斷裂，斷裂位置距離吊繩一端8米左右。

（三）死亡人員情況

死者王某某，男，漢族，電焊特種作業(yè)證書證件有效期2016年5月31日至2020年5月30日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

11月1日上午，因吊裝構(gòu)二成框的起重作業(yè)許可證到期，起重班組長劉某某續(xù)開一張起重作業(yè)許可證，上報給催化項目部施工部負責(zé)人王某等五人批準(zhǔn)。11月1日中午，劉某某向王某提議在11月2日上午用10月15日進場的650T履帶式起重機吊裝反應(yīng)器提升管，并得到王某口頭同意。

11月2日上午8點30分左右，劉某某等人完成現(xiàn)場吊裝準(zhǔn)備工作后，進行提升管第二段吊裝作業(yè)。劉某某與催化項目部另一名起重工荊某某協(xié)同使用兩根8噸/16米圓形吊帶，并通過卸扣對提升管一端進行垂直方向捆綁固定，與650T履帶式起重機進行固定，另一端利用鋼絲繩通過卸扣，與一臺25T汽車起重機進行捆綁固定。使用650T履帶吊主吊，25T汽車吊溜尾，劉某某指揮650T履帶吊先將提升管扶直，再利用650T履帶式起重機將提升管豎直提升至構(gòu)二框架上方后，此時催化項目部鉚工班4名工人、電焊班3名工人進入吊裝區(qū)域內(nèi)作業(yè)。

8時55分左右，因提升管未能從62米最高處順利吊入框架內(nèi)部，劉某某指揮吊車司機張某某操作650T履帶式起重機向后移動調(diào)整位置，提升管隨之發(fā)生擺動，進而吊帶與管口邊緣摩擦造成斷裂，提升管從62米高處墜落，一端著地后，另一端向西側(cè)傾倒，隨即砸中離地面約1米已組裝的鋼結(jié)構(gòu)橫梁，焊道斷裂，鉚工班4名工人順利逃生，電焊班作業(yè)人員何某某、石某某被碰傷，電焊班組長王某某被脫落的橫梁擊中。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，南京工程項目部聯(lián)系車輛將2名傷者送往舟山413海軍醫(yī)院救治，王某某送往岱山第一人民醫(yī)院搶救，王某某經(jīng)搶救無效后死亡。

（三）事故報告情況

事故發(fā)生后，岱山縣安監(jiān)局執(zhí)法人員到達事發(fā)現(xiàn)場，南京工程項目部向岱山縣安監(jiān)局上報此次事故。

三、事故原因分析、傷害分析和性質(zhì)認定

（一）事故傷害分析

1、受傷部位：胸部、腹部。

2、受傷性質(zhì)：壓傷。

3、傷害方式：撞擊（落下物）。

4、起因物：起重機械。

5、致害物：金屬件其他（橫梁）。

6、人的不安全行為：提升管吊至62米高空時，電焊班組3名作業(yè)人員和鉚工班組4名作業(yè)人員違規(guī)進入吊裝區(qū)域內(nèi)作業(yè)。

7、物的不安全狀態(tài)：650T履帶吊向后移動時引起提升管擺動，卸扣連接處的吊帶與管口邊緣摩擦，致使吊帶斷裂；吊帶與提升管管口邊緣處未加襯墊等安全防護措施。

（二）直接原因

1.650T履帶吊向后移動時引起提升管擺動，卸扣連接處的吊帶與管口邊緣摩擦，致使吊帶斷裂，造成提升管從62米高空墜落，進而碰斷橫梁，壓傷三名電焊作業(yè)人員。

2.提升管吊至62米高空時，電焊班組3名和鉚工班組4名作業(yè)人員違規(guī)進入吊裝區(qū)域內(nèi)作業(yè)。

3.吊帶與提升管管口邊緣處未加襯墊等安全防護措施。

（三）間接原因

1.起重班組長劉某某（起重指揮兼司索）違反《起重機械安全規(guī)程》第一部分：總則（GB6067-2010）第17.2.4條b）款“任何人不得在懸停載荷的下方停留或通過；”以及南京工程公司起重作業(yè)HSE管理規(guī)定，在電焊班組和鉚工班組作業(yè)人員進入吊裝區(qū)域內(nèi)作業(yè)時，未及時發(fā)現(xiàn)并制止；未在吊帶與提升管管口邊緣處加襯墊等安全防護措施。

2.此次提升管實際吊裝方式不符合催化項目部編制的兩器（反應(yīng)器和提升器）吊裝施工技術(shù)方案，也未重新編制新的吊裝方案或者吊裝作業(yè)指導(dǎo)書；提升管吊裝作業(yè)前也未開具對應(yīng)的起重作業(yè)許可證。

3.催化項目部施工部統(tǒng)一協(xié)調(diào)事發(fā)區(qū)域內(nèi)起重、電焊和鉚工三個班組作業(yè)不到位，致使上述班組在同一區(qū)域內(nèi)各自作業(yè)，存在交叉作業(yè)違規(guī)行為；提升管起吊前，施工部未及時發(fā)現(xiàn)實際作業(yè)內(nèi)容（提升管）與11月1日開具的起重作業(yè)許可證內(nèi)容（構(gòu)二成框）不符并進行制止。

4.南京公司對本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位；對本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程落實不到位；對員工安全教育不到位；對下屬項目部安全管理不到位。

5.監(jiān)理公司青島華油工程建設(shè)監(jiān)理有限公司對現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)催化項目部違規(guī)吊裝行為并制止。

（四）事故性質(zhì)認定

事故調(diào)查組調(diào)查認為：中石化南京工程有限公司“11.2”起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認定和處理建議

（一）電焊班組長王某某安全意識淡薄，違規(guī)進入吊裝區(qū)域內(nèi)作業(yè)，提升管從62米高空墜落，碰斷預(yù)制成框一處橫梁后將其壓傷，經(jīng)搶救無效后死亡，其對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于本人已死亡，不再追究其責(zé)任。

（二）中石化南京工程有限公司落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位；落實本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位；對員工安全教育不到位；對浙江石化煉化一體化（一期）工程項目部管理不到位；違反起重作業(yè)安全管理規(guī)定作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《浙江省安全生產(chǎn)條例》的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由岱山縣安監(jiān)局對其違法行為給予行政處罰。

（三）中石化南京工程有限公司浙江石化煉化一體化（一期）工程項目部負責(zé)人郭某某，落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位；落實本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位；督促、檢查起重作業(yè)安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除安全生產(chǎn)事故隱患；對下屬催化裂化分項目部安全管理不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由岱山縣安監(jiān)局對其違法行為給予行政處罰。

（四）中石化南京工程有限公司催化項目部施工部負責(zé)人王某未統(tǒng)一協(xié)調(diào)事發(fā)區(qū)域內(nèi)起重、電焊和鉚工三個班組作業(yè)，致使上述班組在同一區(qū)域內(nèi)各自作業(yè)，存在交叉作業(yè)違規(guī)行為；提升管起吊前，施工部對實際作業(yè)內(nèi)容（提升管）與11月1日開具的起重作業(yè)許可證內(nèi)容（構(gòu)二成框）不符未進行制止。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由岱山縣安監(jiān)局對其違法行為給予行政處罰。

（五）中石化南京工程有限公司催化項目部起重班組長劉某某在司索過程中，違反《起重機械安全規(guī)程》第一部分：總則（GB6067-2010）第17.2.4條b）款“任何人不得在懸停載荷的下方停留或通過；”以及南京工程公司起重作業(yè)HSE管理規(guī)定，未及時發(fā)現(xiàn)并制止電焊班組和鉚工班組作業(yè)人員進入懸停載荷區(qū)域內(nèi)作業(yè)，未在吊帶與提升管管口邊緣處加襯墊等安全防護措施；提升管吊裝作業(yè)前，劉某某未向施工部申請報批對應(yīng)的起重作業(yè)許可證；在催化項目部未重新編制提升管吊裝方案或制定吊裝作業(yè)指導(dǎo)書前，自行采用事故當(dāng)天的吊裝方式起吊。其行為涉嫌違反了《中華人民共和國刑法》，建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（六）監(jiān)理公司青島華油工程建設(shè)監(jiān)理有限公司對現(xiàn)場起重作業(yè)監(jiān)督不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)催化項目部在提升管吊裝作業(yè)中的違規(guī)行為。建議由浙江石油化工有限公司依公司有關(guān)規(guī)定進行處理，處理結(jié)果報縣安監(jiān)局備案。

五、安全防范措施

1、中石化南京工程有限公司要認真吸取這次事故教訓(xùn)，舉一反三，認真總結(jié)本次事故中暴露出的吊裝作業(yè)管理規(guī)定落實不到位、作業(yè)許可管理不到位、現(xiàn)場統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位等問題。加強現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理，組織本單位對吊裝作業(yè)，現(xiàn)場統(tǒng)一管理存在的問題進行剖析，對本單位安全管理規(guī)定和操作規(guī)程中存在的不足進行完善，切實落實現(xiàn)場監(jiān)護人員，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行作業(yè)，及時消除事故隱患。狠抓從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，提高員工安全防范意識，及時阻止員工的違章違規(guī)行為，切實抓好各項工作，細化現(xiàn)場崗位管理，嚴(yán)防安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

2、青島華油工程建設(shè)監(jiān)理有限公司要切實履行監(jiān)理職責(zé)，加強對南京工程的現(xiàn)場管理，督促南京工程落實各項安全管理制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格審核南京工程各項施工方案和相關(guān)作業(yè)許可證。

3.浙江石油化工有限公司要加強對參建單位的管理和考核，加強對現(xiàn)場的巡查和監(jiān)督力度，督促各參建單位嚴(yán)格依照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)進行生產(chǎn)，落實好現(xiàn)場危險危害因素辨識分析、安全防護措施落實以及相關(guān)內(nèi)部審簽手續(xù)，確保作業(yè)人員具備上崗資質(zhì)或者技能，身體狀況和勞動防護用品配備符合安全作業(yè)要求，及時消除事故隱患，杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

信息來源：縣應(yīng)急管理局