張家港正能機械科技有限公司“3·8”起重傷害事故調(diào)查報告

發(fā)布時間：2019-08-26 16:54       來源：張家港市

　　2019年3月8日13時26分左右，張家港正能機械科技有限公司裝配車間發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡。

　　根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報告后，張家港市應(yīng)急管理局、市紀委市監(jiān)委、公安局、總工會等部門立即組成正能機械“3·8”起重傷害事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），并按照“四不放過”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，同時提出了防范和整改措施。2019年3月13日，蘇州市安委會辦公室對該事故進行了掛牌督辦，2019年8月8日，蘇州市安委會辦公室對該事故調(diào)查報告審核后復(fù)函?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故相關(guān)情況

　　1.張家港正能機械科技有限公司（以下簡稱“正能機械公司”），成立于2018年3月28日，位于塘橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)鹿苑巨橋開發(fā)園區(qū)，法定代表人：董捷，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，注冊資本100萬元整，統(tǒng)一社會信用代碼：91320582MA1W9TPEXG，經(jīng)營范圍：機械科技領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)研發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢；機械設(shè)備、五金配件制造、銷售；機械設(shè)備及零部件、金屬材料、五金交電、五金制品、通訊器材、辦公用品、電子產(chǎn)品及配件購銷；機械設(shè)備維修及相關(guān)技術(shù)服務(wù)；自營和代理各類商品及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

　　2.張家港市樂余悅興五金加工廠（以下簡稱“悅興五金”），成立于2015年4月9日，經(jīng)營場所為樂余鎮(zhèn)兆豐東環(huán)路18號，經(jīng)營者：王亮，類型為個體工商戶，經(jīng)營范圍：五金加工。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

　　3.悅興五金為正能機械公司彎管機箱體外協(xié)加工單位，正能機械公司將彎管機箱體加工發(fā)包給悅興五金，但雙方未簽訂書面外協(xié)加工合同。

　　4.事故地點：正能機械公司裝配車間。

　　5.現(xiàn)場勘驗情況：事故現(xiàn)場位于正能機械公司裝配車間西側(cè)，車間東西走向，車間地坪有被撞痕跡。內(nèi)有兩臺單梁起重機。

　　涉事起重機位于車間西側(cè)。該起重機生產(chǎn)廠家為張家港市新興機械制造有限公司，額定起重量5噸，類別為橋式起重機，型號規(guī)格：LDA5-10.5A3，并于2018年2月7日經(jīng)江蘇省特種設(shè)備安全監(jiān)督檢驗研究院檢驗合格，取得特種設(shè)備使用標志，有效期到2020年2月。

　　致害物為彎管機箱體，材質(zhì)為鍍鋅鐵，鐵箱體為長方體，尺寸為2.9×0.5×0.85（單位：米），箱體重924千克。箱體距車間西門10.5米靠車間南墻放置。車間地面涂綠色油漆，吊運彎管機箱體的吊帶已斷裂。

　　涉事吊帶由王亮提供，于2018年7月9日網(wǎng)上購買，吊帶規(guī)格為2噸4米，寬度5厘米，厚度0.6厘米，層數(shù)為2層的綠色吊帶。吊帶斷為兩截，分別長為1.7米和2.22米。2.22米斷帶上有兩處破損，破損間距0.5米，破損距斷點0.5米。

　　6.司法鑒定情況：2019年3月12日，市應(yīng)急管理局委托蘇州市華碧微科檢測技術(shù)有限公司（以下簡稱“華碧檢測”）對吊帶的斷裂情況進行司法鑒定。鑒定意見為：涉案吊裝長方體鋼制品過程中，長方體鋼制品失衡，引起長方體鋼制品在吊帶上滑動，從而吊帶表面形成切割損傷，導(dǎo)致吊帶斷裂。

　　二、事故經(jīng)過及救援情況

　　2019年3月4日，正能機械公司外協(xié)董學(xué)軍聯(lián)系王亮加工彎管機箱體。

　　3月8日13時20分，王亮駕駛車牌號蘇E773YP卡車將加工完畢的送彎管機箱體送到正能機械公司裝配車間門口，并通知董學(xué)軍開車間西門卸箱體。

　　13時21分，董學(xué)軍通知裝配車間裝配工劉某去開裝配車間門。

　　13時24分，劉某隨王亮上蘇E773YP卡車車廂檢查機身加工情況后，下車取行車遙控器并操作行車行至卡車上方。王亮拿起吊帶環(huán)扣，將環(huán)扣掛到行車吊鉤上。

　　13時26分，劉某在地面操作行車起吊彎管機箱體，王亮在車廂上扶著彎管機箱體西側(cè)，箱體在王亮手扶下平穩(wěn)吊起并離開卡車車廂，王亮松手后，箱體西側(cè)一端下沉，東側(cè)一端上翹，為保持箱體平衡，劉某左手拉住箱體上升一端，右手操作遙控器，雙腳離地后，突然吊帶斷裂，箱體掉落砸到劉某胯部。

　　事故發(fā)生后，王亮和現(xiàn)場人員一起將劉某救出，并由120送到張家港市第一人民醫(yī)院進行搶救，后劉某于3月9日經(jīng)搶救無效死亡。（裝配車間視頻監(jiān)控拍攝到整個事故經(jīng)過）

　　三、當?shù)乇O(jiān)管部門履職情況

　　塘橋鎮(zhèn)安委會在2月13日向各村下發(fā)了《做好節(jié)后企業(yè)開復(fù)工安全生產(chǎn)工作的通知》，要求各村向企業(yè)傳達，督促企業(yè)做好節(jié)后開復(fù)工安全生產(chǎn)相關(guān)工作和安全生產(chǎn)目標責(zé)任書簽訂、安全生產(chǎn)告知承諾工作。

　　2月18日，鎮(zhèn)長召開掛牌隱患整治推進會，督促相關(guān)責(zé)任單位加快對2處蘇州市級掛牌隱患、2處張家港市級掛牌隱患和1處鎮(zhèn)級掛牌隱患的整改，要求掛牌隱患在10月前整改完成。2月28日鎮(zhèn)安委會發(fā)文《關(guān)于開展安全生產(chǎn)“驚蟄行動”的通知》（塘安〔2019〕3號），行動中該鎮(zhèn)抽查了32家重點企業(yè)；開展了全鎮(zhèn)紡織企業(yè)專項治理；聘請專家對存在有限空間作業(yè)企業(yè)和木制品加工企業(yè)進行了檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題隱患安監(jiān)辦均開具了整改意見書，4月初，安監(jiān)中隊對這些企業(yè)進行了復(fù)查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題隱患已按要求完成整改，實行了閉環(huán)管理。

　　事故發(fā)生當天鎮(zhèn)政府召開了警示教育會，巨橋村在警示教育會上對事故進行了深刻反思，聘請了安全專家全面剖析事故發(fā)生的原因，并舉一反三，提醒其他企業(yè)組織開展好安全生產(chǎn)各項工作。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　本次事故造成一人死亡。死者劉某，男，1989年6月出生，湖北竹溪縣人。事故直接經(jīng)濟損失111萬元。

　　五、事故原因分析及事故性質(zhì)

　　直接原因：裝配工劉某在操作起重機械吊裝彎管機箱體時，索具吊帶被箱體鋒利邊口切斷，吊物摔落砸到劉某直接導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　間接原因：（1）裝配工違反起重機械安全規(guī)程；（2）正能機械公司未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制；（3）對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位；（4）現(xiàn)場管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除起重作業(yè)過程中存在的事故隱患。

　　事故性質(zhì)：經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、事故責(zé)任分析及處理意見

　　1.正能機械公司裝配工劉某，違反起重機械安全操作規(guī)程，在起重作業(yè)過程中彎管機箱體失穩(wěn)滑落時，吊帶被切割斷裂直接導(dǎo)致事故發(fā)生。劉某對該事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。

　　2.正能機械公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對正能機械公司實施行政處罰。

　　3.正能機械公司法定代表人董捷，未切實履行單位主要負責(zé)人安全職責(zé)，未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。董捷對該事故的發(fā)生負有管理責(zé)任，建議張家港市應(yīng)急管理局對其依法實施行政處罰。

　　七、事故防范和整改措施

　　1.正能機械公司必須深刻吸取此次事故教訓(xùn)，嚴格執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任，建立健全本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

　　2.要切實加強職工安全教育培訓(xùn)工作，尤其是對起重作業(yè)的人員要開展有針對性的安全教育培訓(xùn)，防止操作人員違章作業(yè)，不斷提高從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。

　　3.要加強生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，大力開展隱患排查治理工作。對發(fā)現(xiàn)的事故隱患要落實整改措施，危險作業(yè)落實可靠的安全防護措施，防止類似事故的發(fā)生。

“3·8”事故調(diào)查組

2019年8月13日