• 勞務分包單位。一是管理人員違章指揮；二是不落實《施工組織設(shè)計（方案）》和安全技術(shù)交底要求，設(shè)立的馬凳筋間距過大且未有效連接。

• 施工總承包單位。一是施工現(xiàn)場隱患排查不落實；二是安全風險辨識不充分，對現(xiàn)場施工指導性不足；三是安全教育、技術(shù)交底不到位。

• 建設(shè)單位。監(jiān)督檢查流于形式，問題失察。

• 監(jiān)理單位。不按《建設(shè)工程監(jiān)理合同》配備監(jiān)理人員，總監(jiān)理工程師長期不在崗，專業(yè)監(jiān)理工程師長期代替總監(jiān)理工程師簽字，部分監(jiān)理員無證上崗。監(jiān)理監(jiān)督檢查流于形式，2019年以來未下過一次隱患整改指令，3月19日、3月20日發(fā)現(xiàn)滑行道橋鋼筋籠施工存在安全隱患，未下達整改指令督促施工單位進行及時有效整改。

殘存支撐措施支架

3．相關(guān)單位履職情況。

（1）中啟星建筑公司。2018年11月15日，中啟星建筑公司與鐵二局六公司簽訂了《飛行滑道橋工程建設(shè)工程施工勞務分包合同》，合同約定工期為2018年11月至2019年6月30日，約定工程內(nèi)容為飛機滑行道橋工程勞務。公司法人代表傅某亞為項目負責人，王某學為現(xiàn)場生產(chǎn)負責人。對新進場員工進行了安全教育，員工接受了施工總承包單位技術(shù)交底。3月21日，現(xiàn)場生產(chǎn)負責人王某學在工人的提議下，13時左右同意拆除鋼筋支撐措施支架，16時17分鋼筋籠倒塌。

（2）鐵二局六公司。項目中標后，2017年2月27日鐵二局六公司與機場集團公司簽訂了《施工合同》，合同價為5.3億元。鐵二局六公司于2017年4月2日成立了成都雙流機場項目經(jīng)理部，項目部下設(shè)工程部、質(zhì)量部、安全環(huán)保部。項目部編制的《實施性施工組織設(shè)計》、《施工組織設(shè)計（方案）》報請監(jiān)理單位審查通過，但方案措施不具體，對現(xiàn)場施工指導性不足。對新進場工人進行了安全教育和技術(shù)交底，但三級安全教育不按規(guī)定要求實施，項目層級教育代替公司層級安全教育。技術(shù)交底有缺失，未明確馬凳筋具體施工方法。

（3）中航監(jiān)理公司。2017年3月，中航監(jiān)理公司與機場集團公司簽訂了《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，合同約定總監(jiān)理工程師為卞某海（女）。卞某海，1957年8月出生，現(xiàn)年62歲，已退休， 2018年8月6日，中航監(jiān)理公司辦公會研究，同意卞某海不再擔任項目總監(jiān)，項目總監(jiān)擬變更為姜某君，但與機場集團的變更手續(xù)一直未辦理。卞某海長期不在崗，監(jiān)理文書由監(jiān)理工程師代其簽名。項目監(jiān)理部10名監(jiān)理員，其中少數(shù)監(jiān)理員未取得監(jiān)理培訓合格證。2019年以來，監(jiān)理機構(gòu)未下過一次隱患整改指令，3月19日、3月20日發(fā)現(xiàn)滑行道橋鋼筋籠施工存在安全隱患，未下達整改指令督促施工單位進行及時有效整改。

（4）機場集團公司。機場集團規(guī)劃發(fā)展部總經(jīng)理張某勇，項目現(xiàn)場業(yè)主代表王某。未及時糾正監(jiān)理單位不按監(jiān)理合同配備監(jiān)理人員，對總監(jiān)理工程師長期不到崗，部分監(jiān)理員無證上崗問題失察。

（5）民航西南地區(qū)質(zhì)監(jiān)站。編制6人，實際到崗4人，其中副站長援藏歸建后尚未上班，2名監(jiān)督員為民航專業(yè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站代聘支持人員，擔負重慶、云南、貴州、四川、西藏五地的機場建設(shè)項目監(jiān)管任務。站長徐某欣，監(jiān)督員鄭某，2017年4月至2019年3月20日期間，對該項目進行了40次質(zhì)量和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，下達現(xiàn)場監(jiān)督檢查意見書18份，提出整改問題59項，但對總監(jiān)理工程師長期不在崗，部分監(jiān)理員無證上崗等問題失察。

三、事故原因分析

（一）直接原因。項目2#橫梁鋼筋綁扎作業(yè)期間，在施工現(xiàn)場腰筋和箍筋尚未綁扎完成的情況下，勞務人員提前拆除臨時支撐措施，造成橫梁鋼筋骨架整體穩(wěn)定性不足，加之鋼筋骨架作業(yè)人員施工擾動，引發(fā)橫梁鋼筋骨架縱向失穩(wěn)坍塌。

（二）間接原因。

1．勞務分包單位中啟星建筑公司。一是管理人員違章指揮，在2#橫梁腰筋和箍筋尚未綁扎完成的情況下，提前安排工人拆除臨時支撐措施支架，造成橫梁鋼筋骨架整體穩(wěn)定性不足，加之鋼筋骨架作業(yè)人員施工擾動，引發(fā)橫梁鋼筋骨架縱向失穩(wěn)坍塌；二是不落實《施工組織設(shè)計（方案）》和安全技術(shù)交底要求，設(shè)立的馬凳筋間距過大且未有效連接。

2．施工總承包單位鐵二局六公司。一是施工現(xiàn)場隱患排查不落實，未發(fā)現(xiàn)并糾正勞務分包單位搭設(shè)的馬凳筋間距過大，且未有效連接的安全隱患；二是安全風險辨識不充分，風險管控措施落實不到位，未對橫梁鋼筋籠穩(wěn)定性進行辨識評估，編制的《施工組織設(shè)計（方案）》措施不具體，對現(xiàn)場施工指導性不足；三是安全教育、技術(shù)交底不到位，三級安全教育不按規(guī)定要求實施，項目層級教育代替公司層級安全教育，技術(shù)交底有缺失。

3．監(jiān)理單位中航監(jiān)理公司。一是施工現(xiàn)場監(jiān)理巡查缺位，未及時發(fā)現(xiàn)勞務分包單位擅自提前拆除臨時支撐措施支架和搭設(shè)的馬凳筋間距過大且未有效連接的安全隱患；二是不按《建設(shè)工程監(jiān)理合同》配備監(jiān)理人員，總監(jiān)理工程師長期不在崗，專業(yè)監(jiān)理工程師長期代替總監(jiān)理工程師簽字，部分監(jiān)理員無證上崗。三是對總承包單位編制的《施工組織設(shè)計（方案）》安全技術(shù)措施不具體的問題把關(guān)不嚴。四是監(jiān)理監(jiān)督檢查流于形式，2019年以來未下過一次隱患整改指令，3月19日、3月20日發(fā)現(xiàn)滑行道橋鋼筋籠施工存在安全隱患，未下達整改指令督促施工單位進行及時有效整改。

4．建設(shè)單位機場集團公司。監(jiān)督檢查流于形式，對監(jiān)理單位不按監(jiān)理合同配備監(jiān)理人員，總監(jiān)理工程師長期不到崗，部分監(jiān)理員無證上崗問題失察。

5．行業(yè)監(jiān)管部門（單位）民航西南地區(qū)質(zhì)監(jiān)站。一是監(jiān)督管理體系不完善，監(jiān)督任務、內(nèi)容、標準不明確，監(jiān)督管理人員無法滿足監(jiān)管需求；二是對總監(jiān)理工程師長期不在崗，部分監(jiān)理員無證上崗等問題失察。

經(jīng)調(diào)查認定，雙流國際機場交通中心停機坪及滑行道項目“3·21”坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責任事故，事故等級為較大事故。

四、對有關(guān)責任人員、責任單位的處理意見

（一）追究刑事責任人員建議。

王某學，中啟星建筑公司施工現(xiàn)場管理人員。違章指揮導致事故發(fā)生，涉嫌犯罪，已移送司法機關(guān)。

（二）對相關(guān)責任人員處理建議。

1．傅某亞，中啟星建筑公司法人代表、項目負責人。對項目督促檢查不力，項目管理人員違章指揮，不按操作規(guī)程作業(yè)，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第五項、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款的規(guī)定，在本次事故中負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第二項之規(guī)定，處上一年年收入40%的罰款。

2．何某奎，鐵二局六公司項目施工管理員，負責飛行滑行道橋上部結(jié)構(gòu)施工安全管理工作。施工現(xiàn)場管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并糾正勞務分包單位擅自提前拆除臨時支撐措施支架和搭設(shè)的馬凳筋間距過大且未有效連接的安全隱患，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項、第六項的規(guī)定，在本次事故中負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第二項規(guī)定，給予其行政處分并處罰款。

3．陳某，鐵二局六公司項目部工程部長，負責項目安全管理及新入職工人安全教育培訓工作。施工現(xiàn)場隱患排查不到位，對作業(yè)人員的安全技術(shù)交底不到位，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十三條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十七條的規(guī)定，在本次事故中負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第二項規(guī)定，給予其行政處分并處罰款。

4．吳某飛，中共黨員，鐵二局六公司項目常務副經(jīng)理，負責項目行政管理工作。對項目安全管理不到位，安全管控措施落實不到位，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十三條的規(guī)定，在本次事故中負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第二項的規(guī)定，給予其行政處分并處罰款。

5．鄭某，中共黨員、鐵二局六公司項目部經(jīng)理，項目安全生產(chǎn)第一責任人。履職不到位，項目重大風險源辯識不到位，風險管控措施落實不力，施工現(xiàn)場安全檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在的重大安全隱患，不按規(guī)定開展三級安全教育，技術(shù)交底不到位，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十三條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規(guī)定，在本次事故中負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第二項的規(guī)定，給予其行政處分并處罰款。

6．楊某東，中共黨員、鐵二局六公司總工程師，項目分管領(lǐng)導。對項目《施工組織設(shè)計（方案）》審查把關(guān)不嚴，施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十三條的規(guī)定，在本次事故中負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第二項的規(guī)定，給予其行政處分并處罰款。

7．董某昆，中共黨員、鐵二局六公司法人代表、總經(jīng)理。對項目安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第五項的規(guī)定，在本次事故中負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第二項規(guī)定，對其處上一年年收入40%的罰款。

8．姜某君，中航監(jiān)理公司項目監(jiān)理工程師。在未取得總監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格期間，長期代替總監(jiān)理工程師簽字，屬無證上崗。對《施工組織設(shè)計（方案）》安全技術(shù)措施不具體的問題審查把關(guān)不嚴，施工現(xiàn)場監(jiān)理監(jiān)督檢查缺位，長期未對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問題下達整改指令，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十四條第一款、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第二款的規(guī)定，在本次事故中負有責任，依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第二項規(guī)定，對其處以罰款。

9．馬某明，中航監(jiān)理公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。不按規(guī)定配備監(jiān)理人員，對施工現(xiàn)場監(jiān)理監(jiān)督檢查不力等問題失察，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十四條第一款的規(guī)定，在本次事故中負有責任，依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第二項之規(guī)定，對其處以罰款。

10．王某，機場集團公司空港建設(shè)公司建安事業(yè)部副經(jīng)理、項目業(yè)主代表。安全檢查流于形式，對監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師長期不到崗，部分監(jiān)理員無證上崗問題失察，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十三條的規(guī)定，在本次事故中負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予其行政處分。

11．張某勇，機場集團公司空港建設(shè)公司規(guī)劃發(fā)展部總經(jīng)理。監(jiān)督檢查不到位，對監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師長期不到崗，部分監(jiān)理員無證上崗問題失察，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十三條的規(guī)定，在本次事故中負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予其行政處分。

12．鄭某，民航西南地區(qū)質(zhì)監(jiān)站項目監(jiān)督員。對監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師長期不在崗，部分監(jiān)理員無證上崗等問題失察，在本次事故中負有責任，給予其行政處分。

（三）對事故責任單位處理建議。

1．中啟星建筑公司。管理人員違章指揮，提前安排工人拆除臨時支撐措施支架；不落實《施工組織設(shè)計（方案）》和安全技術(shù)交底要求，設(shè)立的馬凳筋間距過大且未有效連接，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、四十一條的規(guī)定，對本次事故負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第二項之規(guī)定，對其處以罰款。

2．鐵二局六公司。施工現(xiàn)場安全管理缺位，隱患排查不落實，未發(fā)現(xiàn)并糾正勞務分包單位搭設(shè)的馬凳筋間距過大，且未有效連接的安全隱患；安全風險辨識不充分，風險管控措施落實不到位，未對橫梁鋼筋籠穩(wěn)定性進行辨識評估，編制的《施工組織設(shè)計（方案）》措施不具體，對現(xiàn)場施工指導性不足；安全教育、技術(shù)交底不到位，三級安全教育不按規(guī)定要求實施，項目層級教育代替公司層級安全教育，技術(shù)交底有缺失，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十六條、第二十七條之規(guī)定，對本次事故負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第二項規(guī)定，對其處以罰款。

3．中航監(jiān)理公司。施工現(xiàn)場監(jiān)理巡查缺位，未及時發(fā)現(xiàn)勞務分包單位擅自提前拆除臨時支撐措施支架和搭設(shè)的馬凳筋間距過大且未有效連接的安全隱患；不按《建設(shè)工程監(jiān)理合同》配備監(jiān)理人員，總監(jiān)理工程師長期不在崗，專業(yè)監(jiān)理工程師長期代替總監(jiān)理工程師簽字，聘任無證監(jiān)理員上崗；對總承包單位編制的《施工組織設(shè)計（方案）》安全技術(shù)措施不具體的問題把關(guān)不嚴；監(jiān)理監(jiān)督檢查流于形式，2019年以來未下過一次隱患整改指令，督促施工單位隱患整改，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條的規(guī)定，對此次事故負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第二項規(guī)定，對其以處罰款。

4．建議機場集團公司向省國資委作出書面檢查，并報市應急局備案。

5．建議民航西南地區(qū)質(zhì)監(jiān)站向民航西南地區(qū)管理局作出書面檢查，并報市應急局備案。

五、事故防范措施和整改建議

為認真吸取事故教訓，針對這起事故暴露出的突出問題，提出如下整改措施建議。

（一）中啟星建筑公司要健全完善施工現(xiàn)場組織指揮體系，加強一線管理人員安全生產(chǎn)法律法規(guī)和專業(yè)知識培訓教育，切實提升遵章守紀意識，嚴格按照施工組織設(shè)計要求組織勞務人員施工，杜絕違章指揮，減少違反操作規(guī)程和勞動紀律問題發(fā)生，自覺服從施工單位組織安排和監(jiān)督管理。

（二）鐵二局六公司要切實履行安全生產(chǎn)主體責任，一是要進一步健全安全生產(chǎn)責任制度，層層落實崗位安全生產(chǎn)責任；二是加強對項目監(jiān)督檢查，確保各項制度落實到位，確保施工現(xiàn)場隱患整治到位；三是加強施工作業(yè)現(xiàn)場風險研判，落實風險管控措施，編制的安全技術(shù)措施、專項施工方案要有針對性，在施工過程中嚴格落實安全技術(shù)措施；四是加強作業(yè)人員的安全培訓和技術(shù)交底，按規(guī)定開展公司、項目、班組三級安全培訓教育，培訓教育要有針對性。五是要加強勞務分包及作業(yè)人員管理，及時發(fā)現(xiàn)糾正安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。

（三）中航監(jiān)理公司要嚴格履行監(jiān)理職責，一要嚴格落實《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》的規(guī)定，根據(jù)建設(shè)單位委托監(jiān)理合同規(guī)定的服務內(nèi)容，配齊項目監(jiān)理機構(gòu)和人員，監(jiān)督管理施工的每個環(huán)節(jié)、每個部位。二要嚴格審查施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施和專項施工方案，確保其符合工程建設(shè)強制性標準。三是加大現(xiàn)場巡查力度，及時糾正違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律行為，督促整改施工過程中的安全隱患，對施工單位安全事故隱患整改不力或拒不整改的，要及時報告建設(shè)單位或行業(yè)主管部門。

（四）機場集團公司要充分發(fā)揮建設(shè)業(yè)主的主導作用，強化施工項目的綜合管理，督促監(jiān)理單位按委托合同約定的服務內(nèi)容，配齊項目監(jiān)理機構(gòu)和人員，開展經(jīng)常性在崗履職情況檢查。強化施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施和專項施工方案審核把關(guān)，確保其符合工程建設(shè)強制性標準。

（五）民航西南地區(qū)質(zhì)監(jiān)站要進一步建章立制，建立健全項目安全監(jiān)管機制體制，配齊配強監(jiān)管隊伍，監(jiān)督檢查各方責任主體人員在崗及履職情況，加大對建設(shè)工程施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施和專項施工方案檢查力度，確保建設(shè)工程強制性標準落實到位。