2018年6月21日14時10分許，普陀區(qū)中山北路1759號浦發(fā)廣場地下車庫內(nèi)，上海冠佳XX管理有限公司發(fā)生一起高處墜落生產(chǎn)安全事故，造成一人死亡。死者：方安某，籍貫安徽省休寧縣，男，49歲，身份證號：342823196912051034。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號）和《上海市實施＜生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例＞的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），由普陀區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、區(qū)總工會，并邀請區(qū)檢察院等相關(guān)單位組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生原因，認定了事故性質(zhì)，提出了整改措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

上海冠佳XX管理有限公司（以下簡稱冠佳公司）住所地：上海市普陀區(qū)中山北路1759號2501室；法定代表人：胡光安；登記機關(guān)：上海市普陀區(qū)市場監(jiān)督管理局；注冊資本：人民幣一百萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。公司成立于2013年4月26日，有效期至2023年4月25日，經(jīng)營范圍：物業(yè)管理，商務(wù)信息咨詢（除經(jīng)紀），停車場庫管理，銷售；建材和裝潢材料、五金交電、機電產(chǎn)品、文化用品。

（二）用工情況

2016年3月15日，冠佳公司與方安某簽訂了《勞動合同》，合同有效期三年。方安某是冠佳公司工程部的一名維修工。

（三）事故現(xiàn)場勘驗情況

中山北路1759號浦發(fā)廣場地下車庫，42號停車位處，車位長4.2米、寬2.6米，近停車位南墻面上方4米處有一根通風(fēng)管道，管道口徑約為長0.6米、寬0.5米，管道呈開裂、破碎狀，管道開口碎裂處距車庫頂部約1米；距南墻面北側(cè)2.5米處上方有一盞吊燈，吊燈距離地面高度約2.5米。（詳見事故現(xiàn)場照片）

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年6月21日上午，冠佳公司召開班組會，就近日受雨水天氣影響，地下車庫出現(xiàn)漏水情況進行了通報。當日13時20分許，維修工方安某、張曉某二人攜帶梯子至地下車庫42號車位處，檢查車位上方排風(fēng)管附近的漏水點，但發(fā)現(xiàn)所使用梯子的高度不夠，方安某便去更換梯子。13時50分許，方安某搬著剛換好的不銹鋼人字梯準備前往地庫42號車位，途中遇見剛完成電力維修的余龍某（死者方安某的外甥，冠佳物業(yè)的維修工），隨即兩人一起前往。14時10分許，位于42號車位處，張曉某和余龍某扶住不銹鋼人字梯，方安某在無安全防護措施的情況下，通過梯子攀爬至距地面高度約4米的通風(fēng)管道上，在通風(fēng)管道上方蹲了3至4秒鐘的時間，并確認通風(fēng)管道沒有形變的情況下，直立行走1至2米的距離，此時通風(fēng)管道突然破裂，方安某從通風(fēng)管道上跌落至地面。

（二）應(yīng)急救援情況

事發(fā)后，張曉某立即撥打了120，120到場后，緊急將傷者方安某送至上海市同濟醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于當日21時54分死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

該起事故造成一人死亡；直接經(jīng)濟損失為130余萬元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因：方安某在無安全防護措施的情況下，爬上通風(fēng)管道，在通風(fēng)管道上方行走時，致通風(fēng)管斷裂，從高處墜落死亡，是該起死亡事故的直接原因。

2、間接原因：冠佳公司因安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善，未辨識作業(yè)場所存在的危險因素，對從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，是該起死亡事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

“6.21”一般高處墜落死亡事故是冠佳公司因安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善，未辨識作業(yè)場所存在的危險因素，對從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位而導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認定及處理意見

（一）方安某因其安全意識薄弱，在無安全防護措施的情況下，行走于通風(fēng)管道上方，致通風(fēng)管斷裂，從高處墜落死亡，直接導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，因其在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

（二）冠佳公司因安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善，未辨識作業(yè)場所存在的危險因素，對從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，應(yīng)承擔本起事故的主要責(zé)任。

建議：安全生產(chǎn)行政主管部門對冠佳公司所涉及的違法行為予以行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）冠佳公司要召開一次事故分析會，分析事故的原因、教訓(xùn)，并舉一反三，提高安全生產(chǎn)思想認識，真正落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。同時，認真組織全體人員進行一次安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及安全生產(chǎn)專項規(guī)定的學(xué)習(xí)和教育，提高全體人員的安全管理能力和安全防護意識。

（二）冠佳公司要進一步完善企業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，提高對作業(yè)場所的安全檢查力度，保障安全防護措施落實到位，在日常工作中做好書面記錄，加強本單位的安全生產(chǎn)管理工作。

上海冠佳XX管理有限公司“6.21”

一般高處墜落事故調(diào)查組

                  2018年8月7日