2018年6月12日15時30分許，上海辰逸XX有限公司內(nèi)（普陀區(qū)真陳路115號），發(fā)生一起機(jī)械傷害生產(chǎn)安全事故，造成一人死亡。死者：梁洪某，籍貫四川省南部縣，男，50歲，身份證號：512922196802073030。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號）和《上海市實施＜生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例＞的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），由普陀區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、區(qū)總工會，并邀請區(qū)檢察院等相關(guān)單位組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了整改措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

上海辰逸XX有限公司（以下簡稱辰逸公司）住所地：上海市普陀區(qū)真陳路115號2幢102室；法定代表人：毛達(dá)明；登記機(jī)關(guān)：上海市普陀區(qū)市場監(jiān)督管理局；注冊資本：人民幣一百萬元；公司類型：一人有限責(zé)任公司（自然人獨資）。公司成立于2014年11月17日，有效期至2024年11月16日，經(jīng)營范圍：銷售服裝、針紡織品；服裝的生產(chǎn)加工，從事貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

（二）用工情況

2017年1月1日，辰逸公司與梁洪某簽訂了《勞動合同》，合同有效期二年。梁洪某是辰逸公司的一名車間工人，負(fù)責(zé)裝箱包裝及倉庫管理。

（三）設(shè)備設(shè)施情況

經(jīng)查，辰逸公司使用的簡易式升降機(jī)（俗稱“土電梯”），起重量小于0.3噸，屬于國家明令禁止使用的淘汰設(shè)備，辰逸公司對該電梯的使用情況、維保情況、購買安裝情況等皆無相關(guān)記錄。

（四）事故現(xiàn)場勘驗情況

位于真陳路115號，辰逸公司原料車間處，北門口西側(cè)0.4米處，裝有一個長1.5米、寬1.5米的“土電梯”。位于車間一樓近“土電梯”口處，有一攤1米*0.5米的不規(guī)則血跡；位于車間二樓近“土電梯”口處，有一名男性尸體，側(cè)躺面朝東南向，身體呈蜷縮狀，頭南腳東，男子頭部及右側(cè)上半身卡在“土電梯”口處。（詳見事故現(xiàn)場照片）

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年6月12日下午，辰逸公司的車間工人梁洪某把裝箱的衣物用手推車裝載，并使用“土電梯”運輸。當(dāng)日梁洪某使用“土電梯”運輸貨物2次，第一次使用正常，在第二次使用時，“土電梯”橋箱內(nèi)的貨物卡在了二樓井道。13時左右，梁洪雙至二樓“土電梯”口，要求邊上的電熨工熊二某移開電熨臺以查看情況，后協(xié)商未果。15時左右，梁洪某再次來到了二樓“土電梯”口，見無人作業(yè)便將電熨臺移開，查看并發(fā)現(xiàn)有2個箱子卡在了二樓“土電梯”口，見狀將第一個箱子拖出，在準(zhǔn)備拖第二個箱子的時候，“土電梯”橋箱瞬間下落砸中其頭部。

（二）應(yīng)急救援情況

事發(fā)后，現(xiàn)場工作人員立即撥打了120，120到場后，宣布梁洪某當(dāng)場死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成一人死亡；直接經(jīng)濟(jì)損失為130余萬元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因：梁洪某使用“土電梯”時，該電梯橋箱瞬間下落砸中其頭部致死，是該起死亡事故的直接原因。

2、間接原因：辰逸公司使用國家明令禁止的淘汰設(shè)備，企業(yè)管理不嚴(yán)，制度落實不到位，是該起死亡事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

“6.12”一般機(jī)械傷害死亡事故是因辰逸公司使用國家明令禁止的淘汰設(shè)備，企業(yè)管理不嚴(yán)，制度落實不到位而導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見

（一）梁洪某因安全自我保護(hù)意識不強(qiáng)，使用“土電梯”過程中操作不當(dāng)，該電梯橋箱瞬間下落砸中其頭部致死，直接導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，因其在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

（二）辰逸公司因使用國家明令禁止的淘汰設(shè)備，企業(yè)管理不嚴(yán)，制度落實不到位，應(yīng)承擔(dān)本起事故的主要責(zé)任。

建議：安全生產(chǎn)行政主管部門對辰逸公司及法定代表人毛達(dá)明所涉及的違法行為予以行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）辰逸公司要召開一次事故分析會，分析事故的原因、教訓(xùn)，并舉一反三，提高安全生產(chǎn)思想認(rèn)識，真正落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（二）辰逸公司要認(rèn)真組織全體人員進(jìn)行一次安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及安全生產(chǎn)專項規(guī)定的學(xué)習(xí)和教育，提高全體人員的安全管理能力和安全防護(hù)意識。

（三）辰逸公司要加強(qiáng)本單位的安全生產(chǎn)管理工作，排查企業(yè)使用的相關(guān)工藝、設(shè)備，對于國家命令禁止的淘汰設(shè)備予以拆除，提高安全監(jiān)管能力，認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)管理規(guī)定。

上海辰逸服飾有限公司“6.12” 一般機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組

2018年8月7日