上海星奉XX工程有限公司“7.17”一般物體打擊死亡事故調(diào)查報(bào)告

2018年7月17日4時(shí)40分許，普陀區(qū)大渡河路198號(hào)長(zhǎng)風(fēng)大悅城6樓屋頂景觀綠化建設(shè)工地內(nèi)，上海星奉XX工程有限公司發(fā)生一起物體打擊生產(chǎn)安全事故，造成一人死亡。死者：何某，籍貫四川省巴中市，男，30歲，身份證號(hào)：513701198811216977。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)）和《上海市實(shí)施＜生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例＞的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)），由普陀區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)建管委，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院等相關(guān)單位組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了整改措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

上海星奉XX工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱星奉公司）住所地：上海市奉賢區(qū)莊行鎮(zhèn)南亭公路3398號(hào)5幢；法定代表人：成仕虎；登記機(jī)關(guān)：上海市奉賢區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局；注冊(cè)資本：人民幣1288萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資）。公司成立于2007年5月22日，有效期至2037年5月21日，經(jīng)營(yíng)范圍：鋼結(jié)構(gòu)工程施工，機(jī)械設(shè)備及配件（除特種設(shè)備）制造、加工、安裝，鋼結(jié)構(gòu)件、彩鋼板、塑鋼門窗、鋁合金門窗加工、安裝，冷作鈑金加工，機(jī)械設(shè)備租賃、安裝，機(jī)電設(shè)備、五金交電、建筑材料、裝潢材料、橡塑制品、金屬材料批發(fā)、零售，商務(wù)信息咨詢。

星奉公司持有鋼結(jié)構(gòu)工程施工專業(yè)承包三級(jí)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，且均在有效期內(nèi)，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

上海高星XX有限公司（以下簡(jiǎn)稱高星公司）住所地：上海市普陀區(qū)大渡河路196號(hào)301室；法定代表人：危建平；登記機(jī)關(guān)：上海市工商行政管理局；注冊(cè)資本：人民幣108300萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳法人獨(dú)資）。公司成立于2010年9月19日，有效期至2050年9月18日，經(jīng)營(yíng)范圍：在普陀區(qū)大渡河路178、196號(hào)，168弄56、136號(hào)內(nèi)從事寫字樓、商場(chǎng)的出租、經(jīng)營(yíng)；物業(yè)管理，停車場(chǎng)（庫）經(jīng)營(yíng)；日用百貨、服裝、家用電器的批發(fā)、零售、進(jìn)出口、傭金代理（拍賣除外）；展覽展示，倉儲(chǔ)（危險(xiǎn)品除外）。

（二）項(xiàng)目管理情況

2018年6月10日，高星公司與星奉公司簽訂了《上海長(zhǎng)風(fēng)大悅城改造項(xiàng)目屋面景觀造型鋼結(jié)構(gòu)工程》合同文件。高星公司將該項(xiàng)目發(fā)包給星奉公司，此項(xiàng)目工程由星奉公司負(fù)責(zé)承建。該項(xiàng)目未依法報(bào)監(jiān)。

（三）進(jìn)度情況

2018年7月，該項(xiàng)目正處于鋼結(jié)構(gòu)施工階段。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

位于大渡河路196號(hào)長(zhǎng)風(fēng)大悅城6樓，該層中庭東北角位置附近有一輛叉車，呈側(cè)翻狀，叉車號(hào)牌：廠內(nèi)滬A80373，型號(hào)：杭州叉車A30。該叉車距離樓面東側(cè)約15米，距樓面北側(cè)約30米。位于叉車下方有一攤約2米*3米的不規(guī)則機(jī)油和一攤約0.5米*0.5米的不規(guī)則血跡。叉車東側(cè)附近有一根鋼立柱，重2961.8公斤，長(zhǎng)7.68米，寬0.5米，高0.5米。（詳見事故現(xiàn)場(chǎng)照片）

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年7月17日早晨，星奉公司正在進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)吊裝施工，因6層屋頂作業(yè)環(huán)境條件限制，吊裝的鋼柱不在汽車起重機(jī)的起吊作業(yè)范圍以內(nèi)，故先使用叉車將鋼柱搬運(yùn)至合適的起吊點(diǎn)位，再用汽車起重機(jī)起吊。星奉公司的許某和何某二人駕駛叉車作業(yè)，用鋼絲繩將鋼柱的兩端固定在叉車上，二人同時(shí)操作叉車將鋼柱抬起，運(yùn)送至起吊點(diǎn)。4時(shí)40分許，二人在運(yùn)送第三根鋼柱時(shí)，行進(jìn)過程中何某駕駛的叉車急轉(zhuǎn)彎導(dǎo)致側(cè)翻，人與車同時(shí)倒下，何某的頭部被壓在叉車下方。

（二）應(yīng)急救援情況

事發(fā)后，現(xiàn)場(chǎng)從業(yè)人員立即撥打了120，120到場(chǎng)后，宣布何某當(dāng)場(chǎng)死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成一人死亡；直接經(jīng)濟(jì)損失為120余萬元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因：何某在無特種作業(yè)操作證的情況下，違規(guī)操作叉車，導(dǎo)致叉車突然側(cè)翻，頭部被壓身亡，是該起死亡事故的直接原因。

2、間接原因：星奉公司因現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)，使用無資格的操作人員上崗，對(duì)作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，是該起死亡事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

“7.17”一般物體打擊死亡事故是星奉公司因現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)，使用無資格的操作人員上崗，對(duì)作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位而導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見

（一）何某在無特種作業(yè)操作證的情況下，違規(guī)操作叉車，直接導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，因其在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

（二）星奉公司因現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)，使用無資格的操作人員上崗，對(duì)作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，應(yīng)承擔(dān)本起事故的主要責(zé)任。

建議：安全生產(chǎn)行政主管部門對(duì)星奉公司及法定代表人成仕虎所涉及的違法行為予以行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）認(rèn)真吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化主體責(zé)任意識(shí)。相關(guān)單位要認(rèn)真分析事故的原因、教訓(xùn)，舉一反三，提高安全生產(chǎn)思想認(rèn)識(shí)，真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。尤其是星奉公司要認(rèn)真組織全體人員進(jìn)行一次安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及安全生產(chǎn)專項(xiàng)規(guī)定的學(xué)習(xí)和教育，提高全體人員的安全管理能力和安全防護(hù)意識(shí)。認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)管理制度，進(jìn)一步完善各項(xiàng)作業(yè)安全專項(xiàng)方案，嚴(yán)格遵守現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)中有關(guān)安全工作的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)防護(hù)措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正事故隱患。

（二）高星公司要嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī)，強(qiáng)化依法施工意識(shí)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)施工單位安全生產(chǎn)的監(jiān)管，進(jìn)一步明確安全責(zé)任，杜絕類似事故的再發(fā)生。

七、附件

（一）事故分析會(huì)簽名單

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)照片

（三）合同文件

（四）居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

上海星奉XXX工程有限公司“7.17”

一般物體打擊事故調(diào)查組

                2018年9月10日