2019年11月28日約19時30分許，位于惠州市惠陽區(qū)新圩鎮(zhèn)塘嚇工業(yè)區(qū)的惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠乙炔充裝車間發(fā)生火災(zāi)事故，過火面積約200平方米，事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟損失59.77萬元。

一、基本情況

（一）事故單位情況

      惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠（簡稱“惠陽乙炔廠”），統(tǒng)一社會信用代碼：91441303196075951Y，成立于1991年5月6日，法定代表人：謝惠敏，住所：新圩鎮(zhèn)塘嚇，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)和儲存場所：年產(chǎn)650噸乙炔項目：許可品種：乙炔（2629）。銷售乙炔（乙炔由本企業(yè)生產(chǎn)），貨物進出口業(yè)務(wù)。

       2019年6月6日取得惠州市應(yīng)急管理局核發(fā)的《危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證》［編號：（粵惠）危化生字〔2019〕0046］，有效期至2022年6月5日，主要負責人：謝惠敏，許可范圍：年產(chǎn)650噸乙炔項目；許可品種：乙炔（2629）。

       惠陽乙炔廠總占地面積為9000平方米，土地性質(zhì)為國有劃撥土地，持有《國有土地使用證》和《房地產(chǎn)權(quán)證》，主要建構(gòu)筑物有：充裝車間、發(fā)生間、乙炔氣柜、清凈塔、中和塔、電石倉庫、辦公室、氣瓶檢測站、化驗室及配件庫、雜物房、配電房、維修間、門衛(wèi)、電石渣池、消防水池、事故應(yīng)急池等。

       惠陽乙炔廠圍墻外東面為停用電石渣池、空地，空地另一面為惠鹽高速，西面民居、丙類廠房、醫(yī)院，北面為宜仙鞋料廠，南面為雄聯(lián)廢品廠。充裝車間與西面民居的距離為33米，與一善醫(yī)院的距離為67米。經(jīng)組織專家現(xiàn)場核實，該廠的建構(gòu)筑物與周邊廠房等的防火間距均符合現(xiàn)行有關(guān)技術(shù)標準規(guī)范的要求。

（二）人員持證情況

惠陽乙炔廠法定代表人謝惠敏、安全管理人員甘可紅、注冊安全工程師蘇以時、專職安全管理人員徐鵬舉及特種作業(yè)人員均已取得相關(guān)資質(zhì)證書。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，注冊安全工程師蘇以時和專職安全管理人員徐鵬舉均為企業(yè)掛靠兼職人員，提供安全生產(chǎn)相關(guān)證書給惠陽乙炔廠辦理安全生產(chǎn)許可證換證，未履行注冊安全工程師1和安全管理人員2職責。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，惠陽乙炔廠總經(jīng)理張?zhí)觳胚`章指揮，安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書3的蘭榮田及蘭榮偉開展乙炔氣體充裝工作。

（三）事發(fā)地點及現(xiàn)場勘查情況

事發(fā)地點乙炔充裝車間占地面積815平方米，內(nèi)部由南向北分隔為空瓶區(qū)、充裝區(qū)、實瓶區(qū)和壓縮機間，充裝區(qū)設(shè)置有38頭/套的乙炔充灌匯流排10套。事發(fā)時現(xiàn)場充裝操作工謝?；I、蘭榮偉和充裝雜工蘭榮田正在進行乙炔充裝作業(yè)，10套充灌匯流排均連接了乙炔氣瓶。充裝區(qū)東側(cè)第4、5兩組充灌匯流排損毀情況最為嚴重。從現(xiàn)場損毀情況結(jié)合現(xiàn)場操作人員口述，認定事發(fā)地點在東側(cè)第4組充灌匯流排的第3個接頭位置。

現(xiàn)場充裝管線嚴重變形，充裝區(qū)及附近空瓶區(qū)和實瓶區(qū)鋼瓶幾乎全部損毀，少量鋼瓶出現(xiàn)了瓶身撕裂的現(xiàn)象。充裝車間建筑物內(nèi)的消防設(shè)施受損，但與充裝區(qū)有防火墻分隔的壓縮機間未受波及。

（四）主要生產(chǎn)工藝流程

乙炔廠溶解乙炔生產(chǎn)工藝流程如下：

乙炔廠采用電石入水法生產(chǎn)乙炔，投料前使用氮氣轉(zhuǎn)換氧氣裝置，使電石投料處氣體的含氧量<3%，然后將電石投入至乙炔發(fā)生器（保持一定的水位）中反應(yīng)生成乙炔。產(chǎn)生的乙炔氣經(jīng)冷卻塔進入正逆水封，然后轉(zhuǎn)至低壓濕式貯氣柜中存放。充裝氣體前，需通過清凈塔、中和塔，對其進行凈化，凈化后的乙炔經(jīng)乙炔壓縮機進行壓縮，再通過高壓干燥器對其進行干燥，然后充裝轉(zhuǎn)至充有丙酮的乙炔空瓶內(nèi)。充裝后的乙炔瓶需靜置檢查，合格則可轉(zhuǎn)至充氣間的實瓶區(qū)。工藝流程圖及主要化學(xué)反應(yīng)方程式如下：

化學(xué)反應(yīng)方程式：CaC2+2H2O→C2H2↑+Ca(OH)2

乙炔廠使用電石入水法生產(chǎn)乙炔，采用的主要技術(shù)、工藝及水平與普通乙炔生產(chǎn)企業(yè)相似，是當前國內(nèi)同類行業(yè)常用的工藝、技術(shù)。根據(jù)《產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整指導(dǎo)目錄》和《淘汰落后安全技術(shù)裝備目錄（2015年第一批）》，該廠的生產(chǎn)工藝設(shè)備不在淘汰類落后生產(chǎn)工藝設(shè)備之列，生產(chǎn)產(chǎn)品不在淘汰類落后產(chǎn)品之列，采用的安全技術(shù)裝備未列入淘汰落后的目錄內(nèi)。

（五）溶解乙炔理化特性

乙炔為無色芳香氣味的易燃氣體，危險化學(xué)品目錄（2015版）序號：2629，閃點（開杯）-17.78℃，自燃點335℃。在空氣中爆c炸極限范圍很寬，為2.2%-81%（vol），能夠較為穩(wěn)定地溶解在丙酮中。其點火能極低，為0.019毫焦，即將熄滅的煙灰就具有這個能量；其火焰溫度較高，達到2300 ℃左右，是極為敏感的一級易燃氣體。

（六）溶解乙炔氣瓶充裝作業(yè)操作流程

1.氣瓶充裝前的準備工作：一是余氣（余壓）處理：有余氣（余壓大于0.02Mpa）屬于正常氣瓶，無余氣（余壓小于等于0.02Mpa）的應(yīng)進行氮氣置換，置換合格后抽真空（-0.1Mpa），補加丙酮至規(guī)定值（具體以氣瓶規(guī)格PN值為準）；靜置8個小時待丙酮完全鋪滿氣瓶內(nèi)填料后方可使用。二是氣瓶充裝前外觀檢查：重點檢查外觀、檢測有效期、氣瓶閥芯適用狀態(tài)，不合格氣瓶進行報廢處理或特種設(shè)備檢測，合格氣瓶進入?yún)R流排等待充裝。

2.掛瓶、檢漏、充裝操作流程：將一個匯流排上的所有卡位均掛好氣瓶，安裝充裝夾具，依次打開氣瓶瓶閥、匯流排角閥、匯流排總閥（截止閥）、降溫噴淋水，人工啟動壓縮機開始充裝作業(yè)，在充裝作業(yè)規(guī)程中進行安全巡查和氣密性試驗，分別在充裝壓力達到0.5Mpa、1.0Mpa、1.5Mpa、2.0Mpa時，用肥皂水逐個氣瓶進行氣密性試驗一次，當充裝壓力達到2.5Mpa時，判斷為氣瓶充裝完畢。

3.卸瓶安全操作流程：充裝完畢后，首先依次關(guān)閉匯流排總閥（截止閥）、氣瓶瓶閥，再打開回流閥回收管道內(nèi)的氣體至乙炔氣柜，最后關(guān)閉匯流排角閥、拆除充裝夾具，卸掉氣瓶并轉(zhuǎn)移至檢測區(qū)等待檢測。

4.實瓶（滿瓶）安全檢查：采用肥皂水逐個檢查氣瓶瓶身和氣瓶閥上的兩個易容塞、氣瓶瓶閥是否漏氣，對漏氣氣瓶掛瓶放氣至乙炔氣柜；對符合安全要求的氣瓶靜止8小時，待乙炔完全溶解于丙酮中方可進行質(zhì)量檢測。

5.復(fù)核重量、壓力、取樣分析:根據(jù)《溶解乙炔》（GB6819-2004）判定產(chǎn)品質(zhì)量是否合格，對于質(zhì)量不合格的做掛瓶放氣至乙炔氣柜；質(zhì)量合格的進行貼標（化學(xué)品安全標簽、產(chǎn)品標簽和氣瓶警示標簽）、裝車、出庫。

經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生當天，充裝工蘭榮田充裝完成后，未按操作規(guī)程4有效關(guān)閉匯流排截止閥，未打開回流閥回收管道內(nèi)的氣體，未關(guān)閉角閥進行拆除氣瓶瓶閥，充裝匯流排與乙炔瓶連接的高壓金屬軟管靠近鋼瓶一側(cè)突然脫落漏氣，管道內(nèi)約2.2MPa壓力的乙炔氣從斷口噴出，造成金屬軟管高速螺旋式甩動，擊打到乙炔鋼瓶表面產(chǎn)生火花迅速引燃了泄漏出來的乙炔氣體。

（七）自動控制系統(tǒng)調(diào)查情況

       2018年12月18日，惠陽乙炔廠與成都全勝工程項目管理有限公司（以下簡稱成都全勝公司）簽訂《惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠自控改造項目建設(shè)工程合同》，委托成都全勝公司設(shè)計建設(shè)了乙炔充裝自動控制系統(tǒng)，該監(jiān)控系統(tǒng)于2019年6月投入使用，已配備可燃氣體泄漏檢測報警裝置、壓縮機壓力聯(lián)鎖自動切斷系統(tǒng)、氣柜設(shè)有聯(lián)鎖切斷進料系統(tǒng)和廠區(qū)設(shè)置視頻監(jiān)控系統(tǒng)，安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)符合《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》等相關(guān)要求。主要功能有：自動采集現(xiàn)場溫度、壓力、流量、氣柜上、下限位、發(fā)生器加料口含氧量（氧氣濃度）等參數(shù)進行處理、報警和記錄，壓縮機出口超壓狀態(tài)下（超過2.5Mpa）PLC系統(tǒng)聯(lián)鎖壓縮機自動停機，數(shù)據(jù)存儲時間不得少于30日，用于流量、壓力監(jiān)測的探頭安裝在干燥器出口的總管道上。

      經(jīng)調(diào)查，2019年9月29日，因天氣雷擊原因?qū)е伦詣颖O(jiān)控系統(tǒng)機房部分零件損壞，造成PLC自控系統(tǒng)出現(xiàn)故障，經(jīng)成都全勝公司進行維修更換后，乙炔廠未按規(guī)定5及時開啟PLC系統(tǒng)聯(lián)鎖裝置。

經(jīng)調(diào)查系統(tǒng)存儲的歷史數(shù)據(jù)：

1.事故發(fā)生后，監(jiān)控系統(tǒng)顯示19:40:45(與實際時間快4分02秒)壓縮機的輸出壓力為2.57Mpa。19:40:46出口管線壓力將為0，認定壓縮機停止工作或出口截止閥被關(guān)閉。

2.事故發(fā)生后，監(jiān)控系統(tǒng)顯示在19:35:23(與實際時間快4分02秒)充裝流量為29.18m3/h，19:35:24充裝流量為307.91m3/h，認定匯流排管道產(chǎn)生更大量的乙炔氣體泄漏。19:40:46充裝流量將為0，認定壓縮機停止工作或出口截止閥被關(guān)閉。

事故調(diào)查組認定：事故發(fā)生當天，充裝工蘭榮田充裝完成后，未按操作規(guī)程6有效關(guān)閉匯流排截止閥，未打開回流閥回收管道內(nèi)的氣體，未關(guān)閉角閥進行拆除氣瓶瓶閥，充裝匯流排與乙炔瓶連接的高壓金屬軟管靠近鋼瓶一側(cè)突然脫落漏氣，管道內(nèi)的乙炔氣體從斷口噴出，造成金屬軟管高速螺旋式甩動，擊打乙炔鋼瓶表面產(chǎn)生火花引燃泄漏的乙炔氣體，燃燒形成高溫導(dǎo)致周邊乙炔氣瓶易熔塞熔解，大量乙炔氣發(fā)生泄漏并被引燃，火勢進一步擴大。

（八）惠陽乙炔廠與深圳高發(fā)氣體股份有限公司7關(guān)系情況

2017年7月9日，惠陽乙炔廠與深圳高發(fā)氣體股份有限公司（以下簡稱“高發(fā)公司”）簽訂《供貨合同》，惠陽乙炔廠生產(chǎn)的乙炔氣體由高發(fā)公司購買，期限為叁年。

2017年9月1日，惠陽乙炔廠與深圳高發(fā)氣體股份有限公司簽訂《工廠整體出租合同》。2017年9月13日，惠陽乙炔廠與高發(fā)公司簽訂《補充協(xié)議》，約定：因惠陽乙炔廠土地為部隊用地，企業(yè)為全民所有制企業(yè)，涉及到30多個股東等因素，無法改制為民營企業(yè)，原《工廠整體出租合同》不再執(zhí)行，雙方繼續(xù)執(zhí)行原《供貨合同》供銷乙炔氣體。

經(jīng)對合同雙方負責人有關(guān)人員問詢，該廠的實際控制人謝佳明與法定代表人（主要負責人）謝惠敏（女）為父女關(guān)系，張?zhí)觳牛ê幽先耍樵搹S總經(jīng)理，負責全廠日常管理事務(wù)，2017年9月份以來，企業(yè)的實際控制人、法定代表人均未變更，企業(yè)的安全生產(chǎn)管理等日常事務(wù)也是由惠陽乙炔廠具體負責。

經(jīng)進一步查閱勞動合同，所有員工的勞動合同均與惠陽乙炔廠簽訂。

經(jīng)搜集2017年9月至2019年11月電石等原材料進貨憑證、乙炔氣體銷售臺賬、網(wǎng)上銀行電子回單等證據(jù)資料，惠陽乙炔廠電石等主要原材料由該企業(yè)自行購買。2017年9月至2019年11月惠陽乙炔廠銷售乙炔氣體給高發(fā)公司、惠州市惠陽華隆工業(yè)氣體有限公司、深圳市湘航工業(yè)氣體有限公司等單位，有銷售發(fā)票和網(wǎng)上銀行電子回單等資料。

（九）其他情況

經(jīng)事故調(diào)查組委托廣東西湖司法鑒定中心對惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠提供給調(diào)查組簽約日期為2017年9月13日的《補充協(xié)議》原件與2019年11月28日新圩鎮(zhèn)塘嚇派出所扣押的惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠實體印章上的“惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠”印文進行鑒定，結(jié)果為：不是同一枚印章蓋印。

惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠提供給調(diào)查組簽約日期為2017年1月4日的《供貨合同》復(fù)印件與調(diào)查組調(diào)取惠州市惠陽華隆工業(yè)氣體有限公司的《供貨合同》原件不一致。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，惠陽乙炔廠涉嫌偽造公司印章罪8和偽造證據(jù)罪9。

二、事發(fā)經(jīng)過、應(yīng)急處置評估及直接經(jīng)濟損失情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

     2019年11月28日12時，張?zhí)觳虐才盘m榮田、蘭榮偉和謝福籌等3人在充裝車間進行乙炔充裝作業(yè)。18時許，蘭榮田、蘭榮偉和謝?；I等3人加班進行充裝作業(yè)。19時30分許，充裝車間東側(cè)第4組乙炔氣瓶的充裝剛剛完成，蘭榮田關(guān)斷10匯流排截止閥（實際未能有效切斷乙炔泄漏源，見自動控制系統(tǒng)調(diào)查情況）、氣瓶瓶閥，未開啟匯流排回氣閥后，進行拆除充裝夾具作業(yè)，拆到第3個乙炔瓶的時候，充裝匯流排與乙炔瓶連接的高壓金屬軟管靠近鋼瓶一側(cè)突然脫落，管道內(nèi)約2.2MPa壓力的乙炔氣從斷口噴出，造成約1.2米長的金屬軟管高速螺旋式甩動。蘭榮田幾次徒手去抓甩動的金屬軟管未能成功，金屬軟管擊打到乙炔鋼瓶表面產(chǎn)生火花迅速引燃了泄漏出來的乙炔氣體，引起火災(zāi)。

（二）應(yīng)急響應(yīng)

1.企業(yè)響應(yīng)情況

19時30分，事故發(fā)生后，附近聽到響聲趕來的3個操作工拿起現(xiàn)場干粉滅火器（30kg裝）滅火，均未按《惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》（以下簡稱“《惠陽乙炔廠應(yīng)急預(yù)案》”）11中火災(zāi)爆炸事故專項應(yīng)急預(yù)案要求先切斷進氣閥門。19時39分許，員工韓丙坤跑向辦公室將事故情況報告張?zhí)觳藕透士杉t，甘可紅要求韓丙坤立即撥打119報警。19時40分，甘可紅進入壓縮機房將壓縮機進、排氣閥和高壓干燥器送氣閥全部關(guān)閉；廠內(nèi)人員將現(xiàn)場干粉滅火器全部用完后，火勢未得到控制，泄漏乙炔燃燒形成的高溫導(dǎo)致周邊乙炔氣瓶易熔塞熔解，大量乙炔氣發(fā)生泄漏并被引燃，火勢進一步擴大，現(xiàn)場人員撤出及清點人數(shù)。19時50分，甘可紅電話通知法定代表人謝惠敏報告事故情況。謝惠敏接到事故報告后，未迅速采取有效措施，組織搶救12，未按照《惠陽乙炔廠應(yīng)急預(yù)案》要求啟動應(yīng)急響應(yīng)，未及時向政府及有關(guān)部門報告事故相關(guān)情況。

2.政府部門響應(yīng)情況

19時30分，消防部門接群眾報警電話，立即調(diào)度惠陽消防二中隊三輛消防車14名指戰(zhàn)員前往現(xiàn)場處置，并同時調(diào)集惠陽一中隊、仲愷中隊、大亞灣中隊、大亞灣特勤中隊出動增援，接到警情后惠陽消防大隊全勤指揮部，惠州消防支隊全勤指揮部立即隨警出動到場組織指揮戰(zhàn)斗，并單呼惠陽120出車（3391120）。19時42分至19時43分，區(qū)應(yīng)急管理局、惠陽區(qū)公安分局、新圩鎮(zhèn)政府先后接報后，立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，派出相關(guān)工作人員趕赴事故現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作。19時46分至20時30分，惠陽消防大隊、塘嚇派出所、區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長譚星海、新圩鎮(zhèn)黨委政府主要領(lǐng)導(dǎo)及區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)生態(tài)環(huán)境分局、新圩鎮(zhèn)相關(guān)部門等相關(guān)工作人員先后到達現(xiàn)場參與應(yīng)急處置工作。20時30分許，仲愷消防大隊、惠陽消防一中隊、大亞灣消防中隊、大亞灣消防特勤中隊等增援力量相繼到場。21時許，火勢得到控制，現(xiàn)場指揮部命令繼續(xù)對著火區(qū)域乙炔氣瓶進行冷卻降溫。23時許，現(xiàn)場明火被全部撲滅。

（三）事故應(yīng)急處置評估

1.企業(yè)方面。事故發(fā)生后，惠陽乙炔廠未及時啟動《惠陽乙炔廠應(yīng)急預(yù)案》13，沒有及時向政府及有關(guān)部門報告事故相關(guān)情況，未按《惠陽乙炔廠應(yīng)急預(yù)案》14中火災(zāi)爆炸事故專項應(yīng)急預(yù)案切斷進氣閥門，而先期使用滅火器對起火點進滅火，應(yīng)急處置不當。

2.政府部門方面。事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府、新圩鎮(zhèn)、應(yīng)急、消防、公安、生態(tài)環(huán)境等相關(guān)職能部門應(yīng)急響應(yīng)及時，響應(yīng)程序合法，組織指揮得力，處置措施得當，善后處理到位，事故迅速得到控制，未發(fā)生次生災(zāi)害，未造成環(huán)境影響，事故應(yīng)急處置成功。

（四）事故傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

該起事故未造成人員傷亡。該起火災(zāi)事故燒損房屋（含周邊房屋）構(gòu)建及裝修、機器設(shè)備、成品原料等物品一批，經(jīng)物價部門評估，共造成直接經(jīng)濟損失為人民幣59.77萬元。

（五）善后處理情況

事故救援結(jié)束后，我區(qū)組織技術(shù)專家和人員，對過火的乙炔氣瓶、電石和丙酮等轉(zhuǎn)移至同類型企業(yè)進行妥善處置。11月30日，乙炔氣瓶已全部清理完畢，電石和丙酮已全部安全轉(zhuǎn)移至同類企業(yè)倉庫儲存，乙炔氣柜已無乙炔氣體。

三、事故原因分析

（一）直接原因

      結(jié)合現(xiàn)場勘查情況、談話詢問和視頻監(jiān)控進行綜合分析，該起事故的形態(tài)為2019年11月28日19時30分許，充裝車間東側(cè)第4組乙炔氣瓶的充裝剛剛完成，充裝雜工蘭榮田正在進行拆除充裝夾具作業(yè)，此時第3個充裝匯流排與乙炔瓶連接的高壓金屬軟管靠近鋼瓶一側(cè)突然脫落漏氣，高壓金屬軟管內(nèi)約2.2MPa壓力的乙炔氣從斷口噴出，造成約1.2米長的金屬軟管高速螺旋式甩動，并擊打到乙炔鋼瓶表面產(chǎn)生火花迅速引燃了泄漏出來的乙炔氣體，乙炔燃燒形成的高溫導(dǎo)致周邊乙炔氣瓶易熔塞熔解，大量乙炔氣發(fā)生泄漏并被引燃，火勢進一步擴大并逐步蔓延到整個充裝車間（防火墻分隔的壓縮機間除外）。

綜上，事故直接原因：乙炔充裝高壓金屬軟管脫落，擊打乙炔鋼瓶表面產(chǎn)生火花引起泄漏乙炔氣體燃燒，乙炔燃燒形成的高溫導(dǎo)致周邊乙炔氣瓶易熔塞熔解，大量乙炔氣發(fā)生泄漏并被引燃，造成火災(zāi)擴大蔓延。

（二）間接原因

1.企業(yè)實際控制人和法定代表人未履行安全管理職責15。實際控制人謝佳明和法定代表人謝惠敏均未對惠陽乙炔廠進行安全生產(chǎn)管理，未依法履行安全生產(chǎn)職責，未健全充裝崗位的操作規(guī)程，未督促、檢查安全生產(chǎn)工作，未實施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，明確各崗位的責任范圍形同虛設(shè)，只依靠總經(jīng)理張?zhí)觳藕蛷S長甘可紅進行日常安全生產(chǎn)管理工作。

2.公司日常安全管理不到位，存在違章指揮作業(yè)和違規(guī)操作行為。事故發(fā)生當天，惠陽乙炔廠總經(jīng)理張?zhí)觳胚`章指揮，安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書16的蘭榮田及蘭榮偉開展乙炔氣體充裝工作，在乙炔氣瓶充滿后，充裝工蘭榮田未按操作規(guī)程17有效關(guān)閉匯流排截止閥，未打開回流閥回收管道內(nèi)的氣體，未關(guān)閉角閥進行拆除氣瓶瓶閥，造成乙炔充裝高壓金屬軟管脫落后，高壓乙炔氣體噴射出來，使高壓金屬軟管螺旋式劇烈甩動，最終造成火災(zāi)。

3.氣瓶充裝操作規(guī)程不健全。

《氣瓶充裝操作規(guī)程》18未明確規(guī)定乙炔氣充好后的詳細操作，與《充裝崗位安全操作規(guī)程》19不相符；《充裝崗位安全操作規(guī)程》第8條“充好的實瓶至少靜置2小時后才可過磅入庫”，與《溶解乙炔氣體充裝規(guī)定》20不符。

4.前期應(yīng)急處置不當。

乙炔充裝高壓金屬軟管脫落，高壓乙炔氣體沖出管道后，現(xiàn)場操作人員未按照《惠陽乙炔廠應(yīng)急預(yù)案》21中火災(zāi)爆炸事故專項應(yīng)急預(yù)案規(guī)定切斷進氣閥門，反而采取了使用干粉滅火器滅火的方法進行處置，浪費了火災(zāi)初起階段寶貴的應(yīng)急處置時間，造成火災(zāi)的擴大蔓延。

5.高壓金屬軟管定期維護保養(yǎng)缺失22。

惠陽乙炔廠未按照《生產(chǎn)設(shè)備安全管理制度》23和《高壓金屬軟管合格證》24的要求定期進行維護保養(yǎng)，損壞了才換，沒有按照要求進行維護保養(yǎng)。

6.應(yīng)急演練沒有針對性，應(yīng)急教育培訓(xùn)不到位。

惠陽乙炔廠未針對性地開展充裝管線、高壓金屬軟管脫落、高壓乙炔泄漏等場景進行應(yīng)急演練；未對應(yīng)急預(yù)案組織培訓(xùn)教育25，員工未能有效掌握乙炔泄漏時的應(yīng)急處置措施，未按照《惠陽乙炔廠應(yīng)急預(yù)案》規(guī)定采取立即切斷氣源等關(guān)鍵性的應(yīng)急處置措施。

四、監(jiān)管部門履職情況

（一）新圩鎮(zhèn)人民政府。

主要職責：負責綜合監(jiān)督管理轄區(qū)安全生產(chǎn)工作；負責檢查、督促企業(yè)建立和完善安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度；負責對轄區(qū)安全生產(chǎn)工作依法行使街道級安全生產(chǎn)工作職權(quán)，監(jiān)督檢查生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)條件、職業(yè)病危害、設(shè)備設(shè)施和貫徹執(zhí)行有關(guān)法律情況，對重大危險源監(jiān)控和重大事故隱患整改情況實行監(jiān)督檢查，對違反安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和標準的單位和個人，責令其改正。

履職情況：一是2018至2019年期間，共召開15次黨政領(lǐng)導(dǎo)班子會議，研究和部署安全生產(chǎn)工作；共召開安全生產(chǎn)專題工作會議24次；共召開8次安全生產(chǎn)季度會議，部署安全生產(chǎn)工作。二是2018、2019年度制定印發(fā)了危險化學(xué)品和煙花爆竹行業(yè)歲末年初安全生產(chǎn)大檢查、七類重點行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項整治行動、生產(chǎn)經(jīng)營單位開展全員安全生產(chǎn)強制培訓(xùn)工作、“防風險、保平安、迎大慶”百日攻堅專項行動工作、開展歲末年初安全生產(chǎn)重點攻堅行動等安全生產(chǎn)專項工作方案。三是2018年、2019年均已制定新圩鎮(zhèn)年度安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作計劃。2018年1月至2019年11月份，共對惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠監(jiān)督檢查6次，并對檢查內(nèi)容進行復(fù)查。四是2018、2019年共開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)班52期。

存在問題：未及時發(fā)現(xiàn)惠陽乙炔廠實際控制人和主要負責人長期未履行安全生產(chǎn)職責的問題。

（二）惠陽區(qū)市場監(jiān)督管理局。

主要職責：承擔鍋爐、壓力容器（含氣瓶）、壓力管道和電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設(shè)施、場（廠）內(nèi)專用機動車輛等特種設(shè)備的安全監(jiān)察、監(jiān)督和風險分析工作；組織對特種設(shè)備的生產(chǎn)、經(jīng)營、使用、檢驗檢測進行監(jiān)督檢查；監(jiān)督管理相關(guān)生產(chǎn)單位、檢驗檢測機構(gòu)及人員的資質(zhì)資格。

履職情況：一是2018、2019年度共舉辦特種設(shè)備安全教育培訓(xùn)班12期。二是2018年，召開鍋爐、充裝、壓力容器等特種設(shè)備安全會議4次，2019年期間，召開4次特種設(shè)備安全生產(chǎn)會議；2018年至2019年，每季度召開特種設(shè)備安全形勢分析會。三是制訂特種設(shè)備自查自糾工作、特種設(shè)備和工業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量安全隱患排查工作、瓶裝液化石油氣安全專項整治工作方案，并按照專項整治工作方案開展檢查。四是2018年、2019年均已制定特種設(shè)備使用單位日常監(jiān)督檢查計劃，并將惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠列入2018年度和2019年度執(zhí)法計劃名單，2018、2019年共對惠陽乙炔廠監(jiān)督檢查4次。五是2018年至2019年開展了電梯困人應(yīng)急救援演練、液化石油氣充裝泄露應(yīng)急搶險救援活動。

存在問題：對惠陽乙炔廠充裝作業(yè)人員檢查不夠細致，未及時發(fā)現(xiàn)惠陽乙炔廠安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書的從業(yè)人員開展乙炔氣體充裝作業(yè)。

（三）惠陽區(qū)應(yīng)急管理局。

主要職責：依法行使安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職權(quán)。指導(dǎo)協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查區(qū)政府有關(guān)部門和各鎮(zhèn)（街道）安全生產(chǎn)工作。負責危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合工作和煙花爆竹經(jīng)營企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。

履職情況：一是2018、2019年共召開11次領(lǐng)導(dǎo)班子會議，研究和部署安全生產(chǎn)工作。二是制定印發(fā)了2018、2019年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃，惠陽乙炔廠為重大危險源企業(yè)，每年計劃檢查2次。2018、2019年對惠陽乙炔廠進行監(jiān)督檢查5次，均對檢查內(nèi)容進行復(fù)查。三是2018、2019年度制定并印發(fā)春節(jié)前危險化學(xué)品停產(chǎn)停業(yè)及節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作方案、重點危險化學(xué)品企業(yè)本質(zhì)安全診斷排查工作方案、危險化學(xué)品企業(yè)秋季防靜電設(shè)施專項治理工作方案、歲末年初危險化學(xué)品和煙花爆竹行業(yè)安全生產(chǎn)大檢查工作方案、危險化學(xué)品安全生產(chǎn)專項排查整治工作方案、吸取張家口市“11?28”爆燃事故教訓(xùn)開展危險化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)專項檢查工作方案、七類重點行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項整治行動、生產(chǎn)經(jīng)營單位開展全員安全生產(chǎn)強制培訓(xùn)工作、“防風險、保平安、迎大慶”百日攻堅專項行動工作、開展歲末年初安全生產(chǎn)重點攻堅行動、轉(zhuǎn)發(fā)認真吸取我省危險化學(xué)品企業(yè)事故教訓(xùn)堅決防范遏制事故的通報。四是2018、2019年開展了7期危險化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)班。

存在問題：對已投產(chǎn)28年的惠陽乙炔廠存在安全風險敏感性不足，對惠陽乙炔廠生產(chǎn)設(shè)備較陳舊的安全檢查頻次不夠。

雖然事故的原因是惠陽乙炔廠安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，未認真落實安全生產(chǎn)管理職責，主要負責人、管理人員職責不清，違章指揮以致多名一線員工嚴重違反操作規(guī)程造成事故，但也反映出相關(guān)政府監(jiān)管部門在督促企業(yè)落實行業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，打通安全生產(chǎn)最后一公里工作方面存在欠缺，建議認真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，認真反思，進一步加強安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠“11·28”火災(zāi)事故是因操作人員違章作業(yè)，事故發(fā)生后應(yīng)急處置不當造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故有關(guān)責任單位和有關(guān)人員的處理建議

（一）移交公安部門處理的責任單位

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，惠陽乙炔廠涉嫌偽造公司印章罪26和偽造證據(jù)罪27，建議移交公安部門進一步偵查。

（二）建議給予提醒談話人員（3人）

1.官建成，男，中共黨員，1979年04月生，2019年8月至今任惠陽區(qū)市場監(jiān)管局特種設(shè)備安全監(jiān)察股股長。未及時發(fā)現(xiàn)惠陽乙炔廠安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書的從業(yè)人員開展乙炔氣體充裝作業(yè)。建議由區(qū)市場監(jiān)督管理局黨組對其進行提醒談話。

2.王延軍，男，中共黨員，1981年11月生，2019年5月至今任惠陽區(qū)應(yīng)急管理局危險化學(xué)品監(jiān)督管理股負責人。對已投產(chǎn)28年的惠陽乙炔廠存在安全風險敏感性不足，對惠陽乙炔廠生產(chǎn)設(shè)備較陳舊的安全檢查頻次不夠。建議由區(qū)應(yīng)急管理局黨組對其進行提醒談話。

3.李志宏，男，群眾，1992年01月生，2016年11月至今任惠陽區(qū)新圩鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督辦公室安全員，負責新圩鎮(zhèn)產(chǎn)徑村、東風村片區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。未及時發(fā)現(xiàn)惠陽乙炔廠實際控制人和主要負責人長期未履行安全生產(chǎn)職責的問題。建議由新圩鎮(zhèn)人民政府黨委對其進行提醒談話。

（三）建議給予行政處罰的責任單位和責任人

1.惠陽乙炔廠未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。安全生產(chǎn)責任制不健全28，未健全乙炔氣體充裝崗位操作規(guī)程；未對乙炔充裝金屬高壓軟管等設(shè)施設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)29；安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書30的從業(yè)人員開展乙炔氣體充裝工作，未及時制止和糾正31違章指揮、違反操作規(guī)程的行為；未對從業(yè)人員進行應(yīng)急教育和培訓(xùn)32，前期應(yīng)急處置不當。對事故發(fā)生負有責任。建議由惠陽區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定33對惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠進行行政處罰。

2.謝佳明，惠陽乙炔廠實際控制人，沒有嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責34，未健全本單位安全生產(chǎn)責任制35，未健全乙炔氣體充裝崗位操作規(guī)程；未按規(guī)定36督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除乙炔氣體充裝金屬高壓軟管松脫的事故隱患；未實施37安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程及事故應(yīng)急處置措施38;對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議由惠陽區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定39對謝佳明進行行政處罰。

3.謝惠敏，惠陽乙炔廠法定代表人、主要負責人，沒有嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責40，未健全本單位安全生產(chǎn)責任制41，未健全乙炔氣體充裝崗位操作規(guī)程；未按規(guī)定42督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除乙炔氣體充裝金屬高壓軟管松脫的事故隱患；未實施43安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程及事故應(yīng)急處置措施44;未啟動應(yīng)急救援預(yù)案45，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議由惠陽區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定46對謝惠敏進行行政處罰。

（三）企業(yè)內(nèi)部處理建議

1.張?zhí)觳?，惠陽乙炔廠總經(jīng)理，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責47。安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書48的從業(yè)人員開展乙炔氣體充裝工作，未及時制止和糾正49違章指揮、違反操作規(guī)程的行為；未按規(guī)定50如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未對乙炔充裝金屬高壓軟管等設(shè)施設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)51；未按規(guī)定52檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除乙炔氣體充裝金屬高壓軟管松脫的事故隱患；對事故發(fā)生負有責任，建議由惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠按照內(nèi)部規(guī)定進行處理。

2.甘可紅，惠陽乙炔廠廠長、分管安全負責人，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責53。未健全本單位安全生產(chǎn)責任制54，未健全乙炔氣體充裝崗位操作規(guī)程；未及時制止和糾正55安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書56的從業(yè)人員開展乙炔氣體充裝工作等違章指揮、違反操作規(guī)程的行為；未對乙炔充裝金屬高壓軟管等設(shè)施設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)57；未按規(guī)定58檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除乙炔氣體充裝金屬高壓軟管松脫的事故隱患；對事故發(fā)生負有責任，建議由惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠按照內(nèi)部規(guī)定進行處理。

3.蘇以時，高發(fā)公司生產(chǎn)技術(shù)總監(jiān)、惠陽乙炔廠兼職注冊安全工程師，未健全本單位安全生產(chǎn)責任制59，未健全乙炔氣體充裝崗位操作規(guī)程；未及時制止和糾正60安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書61的從業(yè)人員開展乙炔氣體充裝工作等違章指揮、違反操作規(guī)程的行為；未按規(guī)定62檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除乙炔氣體充裝金屬高壓軟管松脫的事故隱患；對事故發(fā)生負有責任，建議由惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠按照內(nèi)部規(guī)定給予解聘合同開除處理；深圳高發(fā)氣體股份有限公司按照內(nèi)部規(guī)定進行處理。

4.徐鵬舉，廣東匯興空氣液化有限公司安全管理人員、惠陽乙炔廠兼職安全生產(chǎn)管理人員，未及時制止和糾正63安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書64的從業(yè)人員開展乙炔氣體充裝工作等違章指揮、違反操作規(guī)程的行為；未對乙炔充裝金屬高壓軟管等設(shè)施設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)65；未按規(guī)定66檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除乙炔氣體充裝金屬高壓軟管松脫的事故隱患；對事故發(fā)生負有責任，建議由惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠按照內(nèi)部規(guī)定給予解聘合同開除處理；廣東匯興空氣液化有限公司按照內(nèi)部規(guī)定進行處理。

5.蘭榮田，惠陽乙炔廠充裝雜工，未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書開展乙炔氣體充裝工作；在作業(yè)過程中，未嚴格遵守67本單位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議由惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠按照內(nèi)部規(guī)定給予解聘合同開除處理。

（四）其他建議

1.建議新圩鎮(zhèn)人民政府向惠陽區(qū)人民政府作出深刻檢查，認真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進一步加強和改進危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作。

2.惠陽乙炔廠對周邊企業(yè)造成的事故損失應(yīng)當承擔民事賠償責任，建議通過法律途徑解決。

七、事故的主要教訓(xùn)

（一）違章操作是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。按照《溶解乙炔氣瓶充裝規(guī)定》《惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠充裝崗位操作規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定，充裝完成后應(yīng)該依次關(guān)閉匯流排截止閥、角閥、氣瓶瓶閥，打開管道回流閥，而事發(fā)當天未有效關(guān)閉匯流排截止閥、角閥等閥門，導(dǎo)致輸氣管道仍然帶壓達2.6Mpa，最終導(dǎo)致金屬軟管脫落并擊打乙炔氣瓶產(chǎn)生火花引發(fā)事故。

（二）違章指揮是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。按照《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》《溶解乙炔氣瓶充裝規(guī)定》的規(guī)定，溶解乙炔充裝操作人員需要取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書，經(jīng)調(diào)查，該企業(yè)只有6名從業(yè)人員取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書，企業(yè)違規(guī)安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書的從業(yè)人員從事乙炔氣體充裝作業(yè)，而蘭榮田正是違規(guī)操作的員工。

（三）自動監(jiān)控系統(tǒng)未開啟，導(dǎo)致技術(shù)防控措施失效。經(jīng)查，因天氣雷擊原因?qū)е伦詣颖O(jiān)控系統(tǒng)機房造成部分零件損壞，造成PLC自控系統(tǒng)出現(xiàn)故障。9月29日經(jīng)成都全勝公司進行維修更換后，乙炔廠未及時開啟PLC系統(tǒng)聯(lián)鎖裝置，導(dǎo)致自動監(jiān)控系統(tǒng)未能提供技術(shù)支撐的聯(lián)鎖報警，減少了一道安全防線，未真正起到安全技術(shù)防范作用。

（四）初期應(yīng)急處置不當，導(dǎo)致火災(zāi)擴大蔓延，造成社會影響大。發(fā)生初期火災(zāi)后，員工未按《惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》的規(guī)定，未切斷進氣閥門，而是拿滅火器進行滅火，導(dǎo)致氣源暢通，氣體帶壓泄漏，火勢無法得到初期控制，錯過了最佳控制事故時機，造成火災(zāi)擴大。

八、事故防范措施建議

（一）強化企業(yè)主體責任落實。全區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，反思事故所暴露問題的嚴重性，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)責任制，不斷提高員工安全意識和責任心，督促落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度。嚴格落實法定代表人、實際控制人的安全生產(chǎn)第一責任人的責任，企業(yè)主要負責人、注冊安全工程師、安全管理人員必須專職專崗，不斷提升履職能力與管理水平，杜絕“兼職管理”、“外行指揮內(nèi)行”的發(fā)生，切實做到“不安全堅決不作業(yè)、不安全堅決不生產(chǎn)”。

（二）提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。嚴格化工行業(yè)從業(yè)人員準入門檻，加強對員工的操作技能培訓(xùn)，作業(yè)人員必須按規(guī)定經(jīng)培訓(xùn)合格、持證上崗并嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，杜絕無證上崗，堅決禁止違規(guī)違章作業(yè)行為。要進一步加強化工企業(yè)特種作業(yè)人員的安全知識和技能培訓(xùn)，相關(guān)人員必須全面了解作業(yè)場所、工作崗位存在的安全風險，掌握相應(yīng)的防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程，切實增強安全操作技能，提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。

（三）嚴格工藝、設(shè)備及檢維修等專業(yè)管理。嚴格執(zhí)行各類安全操作規(guī)程和規(guī)定，要進一步加強對主要生產(chǎn)設(shè)備、危險物料管線等設(shè)施的日常維護、保養(yǎng)，加強對特種設(shè)備的管理，要持續(xù)深入排查各類安全生產(chǎn)事故隱患，科學(xué)利用科技、信息化真正起到安全技術(shù)防范作用，打通安全生產(chǎn)“最后一公里”防線。

（四）提高企業(yè)應(yīng)急處置能力。生產(chǎn)經(jīng)營單位要定期不定期開展綜合演練、專項演練等活動，通過現(xiàn)場指導(dǎo)和視頻監(jiān)控等方式，全面提升員工應(yīng)急處置能力。事故應(yīng)急處置既需要每個員工提升自身風險防范意識和自救互救能力，也需要先進的科學(xué)技術(shù)用于救援處置，通過經(jīng)常性的事故應(yīng)急演練，讓所有員工掌握和提升自身應(yīng)急處置能力，科學(xué)合理、不盲目救援是處置事故的最優(yōu)方案。事故發(fā)生固然是一場悲劇，但救援的處置得當，對降低生命的傷亡，減少經(jīng)濟損失，不失為一種彌補。

（五）壓實壓緊監(jiān)管責任，全面提升監(jiān)管水平。各級、各部門要深刻汲取惠州市惠陽區(qū)溶解乙炔氣廠“11·28”火災(zāi)事故教訓(xùn)，舉一反三，自覺把習(xí)近平總書記關(guān)于安全發(fā)展理念、紅線意識、底線思維、責任體系、防控風險等方面的重要指示落實到安全生產(chǎn)各項工作中，進一步壓實安全監(jiān)管責任，從根本上提高科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展水平，切實維護人民群眾生產(chǎn)生命財產(chǎn)安全。各鎮(zhèn)（街道）人民政府要定期召開會議研究部署轄區(qū)危險化學(xué)品安全形勢和治理工作，加大人、財、物的投入，加強隱患排查力度，確保各項部署落實到位。區(qū)市場監(jiān)管部門要強化充裝特種設(shè)備作業(yè)人員的強制安全教育培訓(xùn)和考核；采取暗查暗訪、調(diào)查詢問等方式，加強各企業(yè)充裝特種設(shè)備作業(yè)人員持證上崗的執(zhí)法檢查力度，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)未持證上崗的充裝行為，依法從嚴處理。區(qū)應(yīng)急管理部門要摸清和掌握轄區(qū)小散亂差危險化學(xué)品企業(yè)底數(shù)和生產(chǎn)經(jīng)營現(xiàn)狀，對轄區(qū)小散亂差危險化學(xué)品企業(yè)做到“底數(shù)清、情況明”；針對不同類型企業(yè)的安全風險，詳細制訂各企業(yè)安全檢查的側(cè)重點，通過中介機構(gòu)、聘請專家等方式，強化小散亂差危險化學(xué)品企業(yè)的安全檢查力度和頻次，有效管控轄區(qū)小散亂差危險化學(xué)品企業(yè)的安全風險。其他部門要強化安全培訓(xùn)和宣傳教育，提高企業(yè)和作業(yè)人員防范事故的安全意識和應(yīng)急處置能力；深化隱患排查治理和專項安全整治，努力把風險管控好、隱患整治好，全面提升本質(zhì)安全水平。