2019年11月28日約19時(shí)30分許，位于惠州市惠陽(yáng)區(qū)新圩鎮(zhèn)塘嚇工業(yè)區(qū)的惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠乙炔充裝車間發(fā)生火災(zāi)事故，過火面積約200平方米，事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失59.77萬(wàn)元。

一、基本情況

（一）事故單位情況

      惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠（簡(jiǎn)稱“惠陽(yáng)乙炔廠”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441303196075951Y，成立于1991年5月6日，法定代表人：謝惠敏，住所：新圩鎮(zhèn)塘嚇，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)和儲(chǔ)存場(chǎng)所：年產(chǎn)650噸乙炔項(xiàng)目：許可品種：乙炔（2629）。銷售乙炔（乙炔由本企業(yè)生產(chǎn)），貨物進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

       2019年6月6日取得惠州市應(yīng)急管理局核發(fā)的《危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證》［編號(hào)：（粵惠）?；帧?019〕0046］，有效期至2022年6月5日，主要負(fù)責(zé)人：謝惠敏，許可范圍：年產(chǎn)650噸乙炔項(xiàng)目；許可品種：乙炔（2629）。

       惠陽(yáng)乙炔廠總占地面積為9000平方米，土地性質(zhì)為國(guó)有劃撥土地，持有《國(guó)有土地使用證》和《房地產(chǎn)權(quán)證》，主要建構(gòu)筑物有：充裝車間、發(fā)生間、乙炔氣柜、清凈塔、中和塔、電石倉(cāng)庫(kù)、辦公室、氣瓶檢測(cè)站、化驗(yàn)室及配件庫(kù)、雜物房、配電房、維修間、門衛(wèi)、電石渣池、消防水池、事故應(yīng)急池等。

       惠陽(yáng)乙炔廠圍墻外東面為停用電石渣池、空地，空地另一面為惠鹽高速，西面民居、丙類廠房、醫(yī)院，北面為宜仙鞋料廠，南面為雄聯(lián)廢品廠。充裝車間與西面民居的距離為33米，與一善醫(yī)院的距離為67米。經(jīng)組織專家現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，該廠的建構(gòu)筑物與周邊廠房等的防火間距均符合現(xiàn)行有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求。

（二）人員持證情況

惠陽(yáng)乙炔廠法定代表人謝惠敏、安全管理人員甘可紅、注冊(cè)安全工程師蘇以時(shí)、專職安全管理人員徐鵬舉及特種作業(yè)人員均已取得相關(guān)資質(zhì)證書。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，注冊(cè)安全工程師蘇以時(shí)和專職安全管理人員徐鵬舉均為企業(yè)掛靠兼職人員，提供安全生產(chǎn)相關(guān)證書給惠陽(yáng)乙炔廠辦理安全生產(chǎn)許可證換證，未履行注冊(cè)安全工程師1和安全管理人員2職責(zé)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，惠陽(yáng)乙炔廠總經(jīng)理張?zhí)觳胚`章指揮，安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書3的蘭榮田及蘭榮偉開展乙炔氣體充裝工作。

（三）事發(fā)地點(diǎn)及現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事發(fā)地點(diǎn)乙炔充裝車間占地面積815平方米，內(nèi)部由南向北分隔為空瓶區(qū)、充裝區(qū)、實(shí)瓶區(qū)和壓縮機(jī)間，充裝區(qū)設(shè)置有38頭/套的乙炔充灌匯流排10套。事發(fā)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)充裝操作工謝?；I、蘭榮偉和充裝雜工蘭榮田正在進(jìn)行乙炔充裝作業(yè)，10套充灌匯流排均連接了乙炔氣瓶。充裝區(qū)東側(cè)第4、5兩組充灌匯流排損毀情況最為嚴(yán)重。從現(xiàn)場(chǎng)損毀情況結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)操作人員口述，認(rèn)定事發(fā)地點(diǎn)在東側(cè)第4組充灌匯流排的第3個(gè)接頭位置。

現(xiàn)場(chǎng)充裝管線嚴(yán)重變形，充裝區(qū)及附近空瓶區(qū)和實(shí)瓶區(qū)鋼瓶幾乎全部損毀，少量鋼瓶出現(xiàn)了瓶身撕裂的現(xiàn)象。充裝車間建筑物內(nèi)的消防設(shè)施受損，但與充裝區(qū)有防火墻分隔的壓縮機(jī)間未受波及。

（四）主要生產(chǎn)工藝流程

乙炔廠溶解乙炔生產(chǎn)工藝流程如下：

乙炔廠采用電石入水法生產(chǎn)乙炔，投料前使用氮?dú)廪D(zhuǎn)換氧氣裝置，使電石投料處氣體的含氧量<3%，然后將電石投入至乙炔發(fā)生器（保持一定的水位）中反應(yīng)生成乙炔。產(chǎn)生的乙炔氣經(jīng)冷卻塔進(jìn)入正逆水封，然后轉(zhuǎn)至低壓濕式貯氣柜中存放。充裝氣體前，需通過清凈塔、中和塔，對(duì)其進(jìn)行凈化，凈化后的乙炔經(jīng)乙炔壓縮機(jī)進(jìn)行壓縮，再通過高壓干燥器對(duì)其進(jìn)行干燥，然后充裝轉(zhuǎn)至充有丙酮的乙炔空瓶?jī)?nèi)。充裝后的乙炔瓶需靜置檢查，合格則可轉(zhuǎn)至充氣間的實(shí)瓶區(qū)。工藝流程圖及主要化學(xué)反應(yīng)方程式如下：

化學(xué)反應(yīng)方程式：CaC2+2H2O→C2H2↑+Ca(OH)2

乙炔廠使用電石入水法生產(chǎn)乙炔，采用的主要技術(shù)、工藝及水平與普通乙炔生產(chǎn)企業(yè)相似，是當(dāng)前國(guó)內(nèi)同類行業(yè)常用的工藝、技術(shù)。根據(jù)《產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整指導(dǎo)目錄》和《淘汰落后安全技術(shù)裝備目錄（2015年第一批）》，該廠的生產(chǎn)工藝設(shè)備不在淘汰類落后生產(chǎn)工藝設(shè)備之列，生產(chǎn)產(chǎn)品不在淘汰類落后產(chǎn)品之列，采用的安全技術(shù)裝備未列入淘汰落后的目錄內(nèi)。

（五）溶解乙炔理化特性

乙炔為無(wú)色芳香氣味的易燃?xì)怏w，危險(xiǎn)化學(xué)品目錄（2015版）序號(hào)：2629，閃點(diǎn)（開杯）-17.78℃，自燃點(diǎn)335℃。在空氣中爆c炸極限范圍很寬，為2.2%-81%（vol），能夠較為穩(wěn)定地溶解在丙酮中。其點(diǎn)火能極低，為0.019毫焦，即將熄滅的煙灰就具有這個(gè)能量；其火焰溫度較高，達(dá)到2300 ℃左右，是極為敏感的一級(jí)易燃?xì)怏w。

（六）溶解乙炔氣瓶充裝作業(yè)操作流程

1.氣瓶充裝前的準(zhǔn)備工作：一是余氣（余壓）處理：有余氣（余壓大于0.02Mpa）屬于正常氣瓶，無(wú)余氣（余壓小于等于0.02Mpa）的應(yīng)進(jìn)行氮?dú)庵脫Q，置換合格后抽真空（-0.1Mpa），補(bǔ)加丙酮至規(guī)定值（具體以氣瓶規(guī)格PN值為準(zhǔn)）；靜置8個(gè)小時(shí)待丙酮完全鋪滿氣瓶?jī)?nèi)填料后方可使用。二是氣瓶充裝前外觀檢查：重點(diǎn)檢查外觀、檢測(cè)有效期、氣瓶閥芯適用狀態(tài)，不合格氣瓶進(jìn)行報(bào)廢處理或特種設(shè)備檢測(cè)，合格氣瓶進(jìn)入?yún)R流排等待充裝。

2.掛瓶、檢漏、充裝操作流程：將一個(gè)匯流排上的所有卡位均掛好氣瓶，安裝充裝夾具，依次打開氣瓶瓶閥、匯流排角閥、匯流排總閥（截止閥）、降溫噴淋水，人工啟動(dòng)壓縮機(jī)開始充裝作業(yè)，在充裝作業(yè)規(guī)程中進(jìn)行安全巡查和氣密性試驗(yàn)，分別在充裝壓力達(dá)到0.5Mpa、1.0Mpa、1.5Mpa、2.0Mpa時(shí)，用肥皂水逐個(gè)氣瓶進(jìn)行氣密性試驗(yàn)一次，當(dāng)充裝壓力達(dá)到2.5Mpa時(shí)，判斷為氣瓶充裝完畢。

3.卸瓶安全操作流程：充裝完畢后，首先依次關(guān)閉匯流排總閥（截止閥）、氣瓶瓶閥，再打開回流閥回收管道內(nèi)的氣體至乙炔氣柜，最后關(guān)閉匯流排角閥、拆除充裝夾具，卸掉氣瓶并轉(zhuǎn)移至檢測(cè)區(qū)等待檢測(cè)。

4.實(shí)瓶（滿瓶）安全檢查：采用肥皂水逐個(gè)檢查氣瓶瓶身和氣瓶閥上的兩個(gè)易容塞、氣瓶瓶閥是否漏氣，對(duì)漏氣氣瓶掛瓶放氣至乙炔氣柜；對(duì)符合安全要求的氣瓶靜止8小時(shí)，待乙炔完全溶解于丙酮中方可進(jìn)行質(zhì)量檢測(cè)。

5.復(fù)核重量、壓力、取樣分析:根據(jù)《溶解乙炔》（GB6819-2004）判定產(chǎn)品質(zhì)量是否合格，對(duì)于質(zhì)量不合格的做掛瓶放氣至乙炔氣柜；質(zhì)量合格的進(jìn)行貼標(biāo)（化學(xué)品安全標(biāo)簽、產(chǎn)品標(biāo)簽和氣瓶警示標(biāo)簽）、裝車、出庫(kù)。

經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生當(dāng)天，充裝工蘭榮田充裝完成后，未按操作規(guī)程4有效關(guān)閉匯流排截止閥，未打開回流閥回收管道內(nèi)的氣體，未關(guān)閉角閥進(jìn)行拆除氣瓶瓶閥，充裝匯流排與乙炔瓶連接的高壓金屬軟管靠近鋼瓶一側(cè)突然脫落漏氣，管道內(nèi)約2.2MPa壓力的乙炔氣從斷口噴出，造成金屬軟管高速螺旋式甩動(dòng)，擊打到乙炔鋼瓶表面產(chǎn)生火花迅速引燃了泄漏出來(lái)的乙炔氣體。

（七）自動(dòng)控制系統(tǒng)調(diào)查情況

       2018年12月18日，惠陽(yáng)乙炔廠與成都全勝工程項(xiàng)目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱成都全勝公司）簽訂《惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠自控改造項(xiàng)目建設(shè)工程合同》，委托成都全勝公司設(shè)計(jì)建設(shè)了乙炔充裝自動(dòng)控制系統(tǒng)，該監(jiān)控系統(tǒng)于2019年6月投入使用，已配備可燃?xì)怏w泄漏檢測(cè)報(bào)警裝置、壓縮機(jī)壓力聯(lián)鎖自動(dòng)切斷系統(tǒng)、氣柜設(shè)有聯(lián)鎖切斷進(jìn)料系統(tǒng)和廠區(qū)設(shè)置視頻監(jiān)控系統(tǒng)，安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)符合《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》等相關(guān)要求。主要功能有：自動(dòng)采集現(xiàn)場(chǎng)溫度、壓力、流量、氣柜上、下限位、發(fā)生器加料口含氧量（氧氣濃度）等參數(shù)進(jìn)行處理、報(bào)警和記錄，壓縮機(jī)出口超壓狀態(tài)下（超過2.5Mpa）PLC系統(tǒng)聯(lián)鎖壓縮機(jī)自動(dòng)停機(jī)，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)時(shí)間不得少于30日，用于流量、壓力監(jiān)測(cè)的探頭安裝在干燥器出口的總管道上。

      經(jīng)調(diào)查，2019年9月29日，因天氣雷擊原因?qū)е伦詣?dòng)監(jiān)控系統(tǒng)機(jī)房部分零件損壞，造成PLC自控系統(tǒng)出現(xiàn)故障，經(jīng)成都全勝公司進(jìn)行維修更換后，乙炔廠未按規(guī)定5及時(shí)開啟PLC系統(tǒng)聯(lián)鎖裝置。

經(jīng)調(diào)查系統(tǒng)存儲(chǔ)的歷史數(shù)據(jù)：

1.事故發(fā)生后，監(jiān)控系統(tǒng)顯示19:40:45(與實(shí)際時(shí)間快4分02秒)壓縮機(jī)的輸出壓力為2.57Mpa。19:40:46出口管線壓力將為0，認(rèn)定壓縮機(jī)停止工作或出口截止閥被關(guān)閉。

2.事故發(fā)生后，監(jiān)控系統(tǒng)顯示在19:35:23(與實(shí)際時(shí)間快4分02秒)充裝流量為29.18m3/h，19:35:24充裝流量為307.91m3/h，認(rèn)定匯流排管道產(chǎn)生更大量的乙炔氣體泄漏。19:40:46充裝流量將為0，認(rèn)定壓縮機(jī)停止工作或出口截止閥被關(guān)閉。

事故調(diào)查組認(rèn)定：事故發(fā)生當(dāng)天，充裝工蘭榮田充裝完成后，未按操作規(guī)程6有效關(guān)閉匯流排截止閥，未打開回流閥回收管道內(nèi)的氣體，未關(guān)閉角閥進(jìn)行拆除氣瓶瓶閥，充裝匯流排與乙炔瓶連接的高壓金屬軟管靠近鋼瓶一側(cè)突然脫落漏氣，管道內(nèi)的乙炔氣體從斷口噴出，造成金屬軟管高速螺旋式甩動(dòng)，擊打乙炔鋼瓶表面產(chǎn)生火花引燃泄漏的乙炔氣體，燃燒形成高溫導(dǎo)致周邊乙炔氣瓶易熔塞熔解，大量乙炔氣發(fā)生泄漏并被引燃，火勢(shì)進(jìn)一步擴(kuò)大。

（八）惠陽(yáng)乙炔廠與深圳高發(fā)氣體股份有限公司7關(guān)系情況

2017年7月9日，惠陽(yáng)乙炔廠與深圳高發(fā)氣體股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“高發(fā)公司”）簽訂《供貨合同》，惠陽(yáng)乙炔廠生產(chǎn)的乙炔氣體由高發(fā)公司購(gòu)買，期限為叁年。

2017年9月1日，惠陽(yáng)乙炔廠與深圳高發(fā)氣體股份有限公司簽訂《工廠整體出租合同》。2017年9月13日，惠陽(yáng)乙炔廠與高發(fā)公司簽訂《補(bǔ)充協(xié)議》，約定：因惠陽(yáng)乙炔廠土地為部隊(duì)用地，企業(yè)為全民所有制企業(yè)，涉及到30多個(gè)股東等因素，無(wú)法改制為民營(yíng)企業(yè)，原《工廠整體出租合同》不再執(zhí)行，雙方繼續(xù)執(zhí)行原《供貨合同》供銷乙炔氣體。

經(jīng)對(duì)合同雙方負(fù)責(zé)人有關(guān)人員問詢，該廠的實(shí)際控制人謝佳明與法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）謝惠敏（女）為父女關(guān)系，張?zhí)觳牛ê幽先耍樵搹S總經(jīng)理，負(fù)責(zé)全廠日常管理事務(wù)，2017年9月份以來(lái)，企業(yè)的實(shí)際控制人、法定代表人均未變更，企業(yè)的安全生產(chǎn)管理等日常事務(wù)也是由惠陽(yáng)乙炔廠具體負(fù)責(zé)。

經(jīng)進(jìn)一步查閱勞動(dòng)合同，所有員工的勞動(dòng)合同均與惠陽(yáng)乙炔廠簽訂。

經(jīng)搜集2017年9月至2019年11月電石等原材料進(jìn)貨憑證、乙炔氣體銷售臺(tái)賬、網(wǎng)上銀行電子回單等證據(jù)資料，惠陽(yáng)乙炔廠電石等主要原材料由該企業(yè)自行購(gòu)買。2017年9月至2019年11月惠陽(yáng)乙炔廠銷售乙炔氣體給高發(fā)公司、惠州市惠陽(yáng)華隆工業(yè)氣體有限公司、深圳市湘航工業(yè)氣體有限公司等單位，有銷售發(fā)票和網(wǎng)上銀行電子回單等資料。

（九）其他情況

經(jīng)事故調(diào)查組委托廣東西湖司法鑒定中心對(duì)惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠提供給調(diào)查組簽約日期為2017年9月13日的《補(bǔ)充協(xié)議》原件與2019年11月28日新圩鎮(zhèn)塘嚇派出所扣押的惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠實(shí)體印章上的“惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠”印文進(jìn)行鑒定，結(jié)果為：不是同一枚印章蓋印。

惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠提供給調(diào)查組簽約日期為2017年1月4日的《供貨合同》復(fù)印件與調(diào)查組調(diào)取惠州市惠陽(yáng)華隆工業(yè)氣體有限公司的《供貨合同》原件不一致。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，惠陽(yáng)乙炔廠涉嫌偽造公司印章罪8和偽造證據(jù)罪9。

二、事發(fā)經(jīng)過、應(yīng)急處置評(píng)估及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

     2019年11月28日12時(shí)，張?zhí)觳虐才盘m榮田、蘭榮偉和謝福籌等3人在充裝車間進(jìn)行乙炔充裝作業(yè)。18時(shí)許，蘭榮田、蘭榮偉和謝?；I等3人加班進(jìn)行充裝作業(yè)。19時(shí)30分許，充裝車間東側(cè)第4組乙炔氣瓶的充裝剛剛完成，蘭榮田關(guān)斷10匯流排截止閥（實(shí)際未能有效切斷乙炔泄漏源，見自動(dòng)控制系統(tǒng)調(diào)查情況）、氣瓶瓶閥，未開啟匯流排回氣閥后，進(jìn)行拆除充裝夾具作業(yè)，拆到第3個(gè)乙炔瓶的時(shí)候，充裝匯流排與乙炔瓶連接的高壓金屬軟管靠近鋼瓶一側(cè)突然脫落，管道內(nèi)約2.2MPa壓力的乙炔氣從斷口噴出，造成約1.2米長(zhǎng)的金屬軟管高速螺旋式甩動(dòng)。蘭榮田幾次徒手去抓甩動(dòng)的金屬軟管未能成功，金屬軟管擊打到乙炔鋼瓶表面產(chǎn)生火花迅速引燃了泄漏出來(lái)的乙炔氣體，引起火災(zāi)。

（二）應(yīng)急響應(yīng)

1.企業(yè)響應(yīng)情況

19時(shí)30分，事故發(fā)生后，附近聽到響聲趕來(lái)的3個(gè)操作工拿起現(xiàn)場(chǎng)干粉滅火器（30kg裝）滅火，均未按《惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》（以下簡(jiǎn)稱“《惠陽(yáng)乙炔廠應(yīng)急預(yù)案》”）11中火災(zāi)爆炸事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案要求先切斷進(jìn)氣閥門。19時(shí)39分許，員工韓丙坤跑向辦公室將事故情況報(bào)告張?zhí)觳藕透士杉t，甘可紅要求韓丙坤立即撥打119報(bào)警。19時(shí)40分，甘可紅進(jìn)入壓縮機(jī)房將壓縮機(jī)進(jìn)、排氣閥和高壓干燥器送氣閥全部關(guān)閉；廠內(nèi)人員將現(xiàn)場(chǎng)干粉滅火器全部用完后，火勢(shì)未得到控制，泄漏乙炔燃燒形成的高溫導(dǎo)致周邊乙炔氣瓶易熔塞熔解，大量乙炔氣發(fā)生泄漏并被引燃，火勢(shì)進(jìn)一步擴(kuò)大，現(xiàn)場(chǎng)人員撤出及清點(diǎn)人數(shù)。19時(shí)50分，甘可紅電話通知法定代表人謝惠敏報(bào)告事故情況。謝惠敏接到事故報(bào)告后，未迅速采取有效措施，組織搶救12，未按照《惠陽(yáng)乙炔廠應(yīng)急預(yù)案》要求啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，未及時(shí)向政府及有關(guān)部門報(bào)告事故相關(guān)情況。

2.政府部門響應(yīng)情況

19時(shí)30分，消防部門接群眾報(bào)警電話，立即調(diào)度惠陽(yáng)消防二中隊(duì)三輛消防車14名指戰(zhàn)員前往現(xiàn)場(chǎng)處置，并同時(shí)調(diào)集惠陽(yáng)一中隊(duì)、仲愷中隊(duì)、大亞灣中隊(duì)、大亞灣特勤中隊(duì)出動(dòng)增援，接到警情后惠陽(yáng)消防大隊(duì)全勤指揮部，惠州消防支隊(duì)全勤指揮部立即隨警出動(dòng)到場(chǎng)組織指揮戰(zhàn)斗，并單呼惠陽(yáng)120出車（3391120）。19時(shí)42分至19時(shí)43分，區(qū)應(yīng)急管理局、惠陽(yáng)區(qū)公安分局、新圩鎮(zhèn)政府先后接報(bào)后，立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，派出相關(guān)工作人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開展應(yīng)急處置工作。19時(shí)46分至20時(shí)30分，惠陽(yáng)消防大隊(duì)、塘嚇派出所、區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)譚星海、新圩鎮(zhèn)黨委政府主要領(lǐng)導(dǎo)及區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)生態(tài)環(huán)境分局、新圩鎮(zhèn)相關(guān)部門等相關(guān)工作人員先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參與應(yīng)急處置工作。20時(shí)30分許，仲愷消防大隊(duì)、惠陽(yáng)消防一中隊(duì)、大亞灣消防中隊(duì)、大亞灣消防特勤中隊(duì)等增援力量相繼到場(chǎng)。21時(shí)許，火勢(shì)得到控制，現(xiàn)場(chǎng)指揮部命令繼續(xù)對(duì)著火區(qū)域乙炔氣瓶進(jìn)行冷卻降溫。23時(shí)許，現(xiàn)場(chǎng)明火被全部撲滅。

（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估

1.企業(yè)方面。事故發(fā)生后，惠陽(yáng)乙炔廠未及時(shí)啟動(dòng)《惠陽(yáng)乙炔廠應(yīng)急預(yù)案》13，沒有及時(shí)向政府及有關(guān)部門報(bào)告事故相關(guān)情況，未按《惠陽(yáng)乙炔廠應(yīng)急預(yù)案》14中火災(zāi)爆炸事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案切斷進(jìn)氣閥門，而先期使用滅火器對(duì)起火點(diǎn)進(jìn)滅火，應(yīng)急處置不當(dāng)。

2.政府部門方面。事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府、新圩鎮(zhèn)、應(yīng)急、消防、公安、生態(tài)環(huán)境等相關(guān)職能部門應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)，響應(yīng)程序合法，組織指揮得力，處置措施得當(dāng)，善后處理到位，事故迅速得到控制，未發(fā)生次生災(zāi)害，未造成環(huán)境影響，事故應(yīng)急處置成功。

（四）事故傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

該起事故未造成人員傷亡。該起火災(zāi)事故燒損房屋（含周邊房屋）構(gòu)建及裝修、機(jī)器設(shè)備、成品原料等物品一批，經(jīng)物價(jià)部門評(píng)估，共造成直接經(jīng)濟(jì)損失為人民幣59.77萬(wàn)元。

（五）善后處理情況

事故救援結(jié)束后，我區(qū)組織技術(shù)專家和人員，對(duì)過火的乙炔氣瓶、電石和丙酮等轉(zhuǎn)移至同類型企業(yè)進(jìn)行妥善處置。11月30日，乙炔氣瓶已全部清理完畢，電石和丙酮已全部安全轉(zhuǎn)移至同類企業(yè)倉(cāng)庫(kù)儲(chǔ)存，乙炔氣柜已無(wú)乙炔氣體。

三、事故原因分析

（一）直接原因

      結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查情況、談話詢問和視頻監(jiān)控進(jìn)行綜合分析，該起事故的形態(tài)為2019年11月28日19時(shí)30分許，充裝車間東側(cè)第4組乙炔氣瓶的充裝剛剛完成，充裝雜工蘭榮田正在進(jìn)行拆除充裝夾具作業(yè)，此時(shí)第3個(gè)充裝匯流排與乙炔瓶連接的高壓金屬軟管靠近鋼瓶一側(cè)突然脫落漏氣，高壓金屬軟管內(nèi)約2.2MPa壓力的乙炔氣從斷口噴出，造成約1.2米長(zhǎng)的金屬軟管高速螺旋式甩動(dòng)，并擊打到乙炔鋼瓶表面產(chǎn)生火花迅速引燃了泄漏出來(lái)的乙炔氣體，乙炔燃燒形成的高溫導(dǎo)致周邊乙炔氣瓶易熔塞熔解，大量乙炔氣發(fā)生泄漏并被引燃，火勢(shì)進(jìn)一步擴(kuò)大并逐步蔓延到整個(gè)充裝車間（防火墻分隔的壓縮機(jī)間除外）。

綜上，事故直接原因：乙炔充裝高壓金屬軟管脫落，擊打乙炔鋼瓶表面產(chǎn)生火花引起泄漏乙炔氣體燃燒，乙炔燃燒形成的高溫導(dǎo)致周邊乙炔氣瓶易熔塞熔解，大量乙炔氣發(fā)生泄漏并被引燃，造成火災(zāi)擴(kuò)大蔓延。

（二）間接原因

1.企業(yè)實(shí)際控制人和法定代表人未履行安全管理職責(zé)15。實(shí)際控制人謝佳明和法定代表人謝惠敏均未對(duì)惠陽(yáng)乙炔廠進(jìn)行安全生產(chǎn)管理，未依法履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未健全充裝崗位的操作規(guī)程，未督促、檢查安全生產(chǎn)工作，未實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，明確各崗位的責(zé)任范圍形同虛設(shè)，只依靠總經(jīng)理張?zhí)觳藕蛷S長(zhǎng)甘可紅進(jìn)行日常安全生產(chǎn)管理工作。

2.公司日常安全管理不到位，存在違章指揮作業(yè)和違規(guī)操作行為。事故發(fā)生當(dāng)天，惠陽(yáng)乙炔廠總經(jīng)理張?zhí)觳胚`章指揮，安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書16的蘭榮田及蘭榮偉開展乙炔氣體充裝工作，在乙炔氣瓶充滿后，充裝工蘭榮田未按操作規(guī)程17有效關(guān)閉匯流排截止閥，未打開回流閥回收管道內(nèi)的氣體，未關(guān)閉角閥進(jìn)行拆除氣瓶瓶閥，造成乙炔充裝高壓金屬軟管脫落后，高壓乙炔氣體噴射出來(lái)，使高壓金屬軟管螺旋式劇烈甩動(dòng)，最終造成火災(zāi)。

3.氣瓶充裝操作規(guī)程不健全。

《氣瓶充裝操作規(guī)程》18未明確規(guī)定乙炔氣充好后的詳細(xì)操作，與《充裝崗位安全操作規(guī)程》19不相符；《充裝崗位安全操作規(guī)程》第8條“充好的實(shí)瓶至少靜置2小時(shí)后才可過磅入庫(kù)”，與《溶解乙炔氣體充裝規(guī)定》20不符。

4.前期應(yīng)急處置不當(dāng)。

乙炔充裝高壓金屬軟管脫落，高壓乙炔氣體沖出管道后，現(xiàn)場(chǎng)操作人員未按照《惠陽(yáng)乙炔廠應(yīng)急預(yù)案》21中火災(zāi)爆炸事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案規(guī)定切斷進(jìn)氣閥門，反而采取了使用干粉滅火器滅火的方法進(jìn)行處置，浪費(fèi)了火災(zāi)初起階段寶貴的應(yīng)急處置時(shí)間，造成火災(zāi)的擴(kuò)大蔓延。

5.高壓金屬軟管定期維護(hù)保養(yǎng)缺失22。

惠陽(yáng)乙炔廠未按照《生產(chǎn)設(shè)備安全管理制度》23和《高壓金屬軟管合格證》24的要求定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，損壞了才換，沒有按照要求進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)。

6.應(yīng)急演練沒有針對(duì)性，應(yīng)急教育培訓(xùn)不到位。

惠陽(yáng)乙炔廠未針對(duì)性地開展充裝管線、高壓金屬軟管脫落、高壓乙炔泄漏等場(chǎng)景進(jìn)行應(yīng)急演練；未對(duì)應(yīng)急預(yù)案組織培訓(xùn)教育25，員工未能有效掌握乙炔泄漏時(shí)的應(yīng)急處置措施，未按照《惠陽(yáng)乙炔廠應(yīng)急預(yù)案》規(guī)定采取立即切斷氣源等關(guān)鍵性的應(yīng)急處置措施。

四、監(jiān)管部門履職情況

（一）新圩鎮(zhèn)人民政府。

主要職責(zé)：負(fù)責(zé)綜合監(jiān)督管理轄區(qū)安全生產(chǎn)工作；負(fù)責(zé)檢查、督促企業(yè)建立和完善安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度；負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)安全生產(chǎn)工作依法行使街道級(jí)安全生產(chǎn)工作職權(quán)，監(jiān)督檢查生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)條件、職業(yè)病危害、設(shè)備設(shè)施和貫徹執(zhí)行有關(guān)法律情況，對(duì)重大危險(xiǎn)源監(jiān)控和重大事故隱患整改情況實(shí)行監(jiān)督檢查，對(duì)違反安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的單位和個(gè)人，責(zé)令其改正。

履職情況：一是2018至2019年期間，共召開15次黨政領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議，研究和部署安全生產(chǎn)工作；共召開安全生產(chǎn)專題工作會(huì)議24次；共召開8次安全生產(chǎn)季度會(huì)議，部署安全生產(chǎn)工作。二是2018、2019年度制定印發(fā)了危險(xiǎn)化學(xué)品和煙花爆竹行業(yè)歲末年初安全生產(chǎn)大檢查、七類重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治行動(dòng)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位開展全員安全生產(chǎn)強(qiáng)制培訓(xùn)工作、“防風(fēng)險(xiǎn)、保平安、迎大慶”百日攻堅(jiān)專項(xiàng)行動(dòng)工作、開展歲末年初安全生產(chǎn)重點(diǎn)攻堅(jiān)行動(dòng)等安全生產(chǎn)專項(xiàng)工作方案。三是2018年、2019年均已制定新圩鎮(zhèn)年度安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃。2018年1月至2019年11月份，共對(duì)惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠監(jiān)督檢查6次，并對(duì)檢查內(nèi)容進(jìn)行復(fù)查。四是2018、2019年共開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)班52期。

存在問題：未及時(shí)發(fā)現(xiàn)惠陽(yáng)乙炔廠實(shí)際控制人和主要負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期未履行安全生產(chǎn)職責(zé)的問題。

（二）惠陽(yáng)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局。

主要職責(zé)：承擔(dān)鍋爐、壓力容器（含氣瓶）、壓力管道和電梯、起重機(jī)械、客運(yùn)索道、大型游樂設(shè)施、場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛等特種設(shè)備的安全監(jiān)察、監(jiān)督和風(fēng)險(xiǎn)分析工作；組織對(duì)特種設(shè)備的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用、檢驗(yàn)檢測(cè)進(jìn)行監(jiān)督檢查；監(jiān)督管理相關(guān)生產(chǎn)單位、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)及人員的資質(zhì)資格。

履職情況：一是2018、2019年度共舉辦特種設(shè)備安全教育培訓(xùn)班12期。二是2018年，召開鍋爐、充裝、壓力容器等特種設(shè)備安全會(huì)議4次，2019年期間，召開4次特種設(shè)備安全生產(chǎn)會(huì)議；2018年至2019年，每季度召開特種設(shè)備安全形勢(shì)分析會(huì)。三是制訂特種設(shè)備自查自糾工作、特種設(shè)備和工業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量安全隱患排查工作、瓶裝液化石油氣安全專項(xiàng)整治工作方案，并按照專項(xiàng)整治工作方案開展檢查。四是2018年、2019年均已制定特種設(shè)備使用單位日常監(jiān)督檢查計(jì)劃，并將惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠列入2018年度和2019年度執(zhí)法計(jì)劃名單，2018、2019年共對(duì)惠陽(yáng)乙炔廠監(jiān)督檢查4次。五是2018年至2019年開展了電梯困人應(yīng)急救援演練、液化石油氣充裝泄露應(yīng)急搶險(xiǎn)救援活動(dòng)。

存在問題：對(duì)惠陽(yáng)乙炔廠充裝作業(yè)人員檢查不夠細(xì)致，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)惠陽(yáng)乙炔廠安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書的從業(yè)人員開展乙炔氣體充裝作業(yè)。

（三）惠陽(yáng)區(qū)應(yīng)急管理局。

主要職責(zé)：依法行使安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職權(quán)。指導(dǎo)協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查區(qū)政府有關(guān)部門和各鎮(zhèn)（街道）安全生產(chǎn)工作。負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合工作和煙花爆竹經(jīng)營(yíng)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。

履職情況：一是2018、2019年共召開11次領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議，研究和部署安全生產(chǎn)工作。二是制定印發(fā)了2018、2019年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃，惠陽(yáng)乙炔廠為重大危險(xiǎn)源企業(yè)，每年計(jì)劃?rùn)z查2次。2018、2019年對(duì)惠陽(yáng)乙炔廠進(jìn)行監(jiān)督檢查5次，均對(duì)檢查內(nèi)容進(jìn)行復(fù)查。三是2018、2019年度制定并印發(fā)春節(jié)前危險(xiǎn)化學(xué)品停產(chǎn)停業(yè)及節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作方案、重點(diǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)本質(zhì)安全診斷排查工作方案、危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)秋季防靜電設(shè)施專項(xiàng)治理工作方案、歲末年初危險(xiǎn)化學(xué)品和煙花爆竹行業(yè)安全生產(chǎn)大檢查工作方案、危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)專項(xiàng)排查整治工作方案、吸取張家口市“11?28”爆燃事故教訓(xùn)開展危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查工作方案、七類重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治行動(dòng)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位開展全員安全生產(chǎn)強(qiáng)制培訓(xùn)工作、“防風(fēng)險(xiǎn)、保平安、迎大慶”百日攻堅(jiān)專項(xiàng)行動(dòng)工作、開展歲末年初安全生產(chǎn)重點(diǎn)攻堅(jiān)行動(dòng)、轉(zhuǎn)發(fā)認(rèn)真吸取我省危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故教訓(xùn)堅(jiān)決防范遏制事故的通報(bào)。四是2018、2019年開展了7期危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)班。

存在問題：對(duì)已投產(chǎn)28年的惠陽(yáng)乙炔廠存在安全風(fēng)險(xiǎn)敏感性不足，對(duì)惠陽(yáng)乙炔廠生產(chǎn)設(shè)備較陳舊的安全檢查頻次不夠。

雖然事故的原因是惠陽(yáng)乙炔廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，主要負(fù)責(zé)人、管理人員職責(zé)不清，違章指揮以致多名一線員工嚴(yán)重違反操作規(guī)程造成事故，但也反映出相關(guān)政府監(jiān)管部門在督促企業(yè)落實(shí)行業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，打通安全生產(chǎn)最后一公里工作方面存在欠缺，建議認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真反思，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠“11·28”火災(zāi)事故是因操作人員違章作業(yè)，事故發(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)人員的處理建議

（一）移交公安部門處理的責(zé)任單位

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，惠陽(yáng)乙炔廠涉嫌偽造公司印章罪26和偽造證據(jù)罪27，建議移交公安部門進(jìn)一步偵查。

（二）建議給予提醒談話人員（3人）

1.官建成，男，中共黨員，1979年04月生，2019年8月至今任惠陽(yáng)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局特種設(shè)備安全監(jiān)察股股長(zhǎng)。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)惠陽(yáng)乙炔廠安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書的從業(yè)人員開展乙炔氣體充裝作業(yè)。建議由區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局黨組對(duì)其進(jìn)行提醒談話。

2.王延軍，男，中共黨員，1981年11月生，2019年5月至今任惠陽(yáng)區(qū)應(yīng)急管理局危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)督管理股負(fù)責(zé)人。對(duì)已投產(chǎn)28年的惠陽(yáng)乙炔廠存在安全風(fēng)險(xiǎn)敏感性不足，對(duì)惠陽(yáng)乙炔廠生產(chǎn)設(shè)備較陳舊的安全檢查頻次不夠。建議由區(qū)應(yīng)急管理局黨組對(duì)其進(jìn)行提醒談話。

3.李志宏，男，群眾，1992年01月生，2016年11月至今任惠陽(yáng)區(qū)新圩鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督辦公室安全員，負(fù)責(zé)新圩鎮(zhèn)產(chǎn)徑村、東風(fēng)村片區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)惠陽(yáng)乙炔廠實(shí)際控制人和主要負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期未履行安全生產(chǎn)職責(zé)的問題。建議由新圩鎮(zhèn)人民政府黨委對(duì)其進(jìn)行提醒談話。

（三）建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任人

1.惠陽(yáng)乙炔廠未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全28，未健全乙炔氣體充裝崗位操作規(guī)程；未對(duì)乙炔充裝金屬高壓軟管等設(shè)施設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)29；安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書30的從業(yè)人員開展乙炔氣體充裝工作，未及時(shí)制止和糾正31違章指揮、違反操作規(guī)程的行為；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行應(yīng)急教育和培訓(xùn)32，前期應(yīng)急處置不當(dāng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠陽(yáng)區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定33對(duì)惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠進(jìn)行行政處罰。

2.謝佳明，惠陽(yáng)乙炔廠實(shí)際控制人，沒有嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)34，未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制35，未健全乙炔氣體充裝崗位操作規(guī)程；未按規(guī)定36督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除乙炔氣體充裝金屬高壓軟管松脫的事故隱患；未實(shí)施37安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程及事故應(yīng)急處置措施38;對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由惠陽(yáng)區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定39對(duì)謝佳明進(jìn)行行政處罰。

3.謝惠敏，惠陽(yáng)乙炔廠法定代表人、主要負(fù)責(zé)人，沒有嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)40，未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制41，未健全乙炔氣體充裝崗位操作規(guī)程；未按規(guī)定42督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除乙炔氣體充裝金屬高壓軟管松脫的事故隱患；未實(shí)施43安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程及事故應(yīng)急處置措施44;未啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案45，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由惠陽(yáng)區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定46對(duì)謝惠敏進(jìn)行行政處罰。

（三）企業(yè)內(nèi)部處理建議

1.張?zhí)觳?，惠?yáng)乙炔廠總經(jīng)理，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)47。安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書48的從業(yè)人員開展乙炔氣體充裝工作，未及時(shí)制止和糾正49違章指揮、違反操作規(guī)程的行為；未按規(guī)定50如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未對(duì)乙炔充裝金屬高壓軟管等設(shè)施設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)51；未按規(guī)定52檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除乙炔氣體充裝金屬高壓軟管松脫的事故隱患；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠按照內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。

2.甘可紅，惠陽(yáng)乙炔廠廠長(zhǎng)、分管安全負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)53。未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制54，未健全乙炔氣體充裝崗位操作規(guī)程；未及時(shí)制止和糾正55安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書56的從業(yè)人員開展乙炔氣體充裝工作等違章指揮、違反操作規(guī)程的行為；未對(duì)乙炔充裝金屬高壓軟管等設(shè)施設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)57；未按規(guī)定58檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除乙炔氣體充裝金屬高壓軟管松脫的事故隱患；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠按照內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。

3.蘇以時(shí)，高發(fā)公司生產(chǎn)技術(shù)總監(jiān)、惠陽(yáng)乙炔廠兼職注冊(cè)安全工程師，未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制59，未健全乙炔氣體充裝崗位操作規(guī)程；未及時(shí)制止和糾正60安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書61的從業(yè)人員開展乙炔氣體充裝工作等違章指揮、違反操作規(guī)程的行為；未按規(guī)定62檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除乙炔氣體充裝金屬高壓軟管松脫的事故隱患；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠按照內(nèi)部規(guī)定給予解聘合同開除處理；深圳高發(fā)氣體股份有限公司按照內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。

4.徐鵬舉，廣東匯興空氣液化有限公司安全管理人員、惠陽(yáng)乙炔廠兼職安全生產(chǎn)管理人員，未及時(shí)制止和糾正63安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書64的從業(yè)人員開展乙炔氣體充裝工作等違章指揮、違反操作規(guī)程的行為；未對(duì)乙炔充裝金屬高壓軟管等設(shè)施設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)65；未按規(guī)定66檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除乙炔氣體充裝金屬高壓軟管松脫的事故隱患；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠按照內(nèi)部規(guī)定給予解聘合同開除處理；廣東匯興空氣液化有限公司按照內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。

5.蘭榮田，惠陽(yáng)乙炔廠充裝雜工，未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書開展乙炔氣體充裝工作；在作業(yè)過程中，未嚴(yán)格遵守67本單位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠按照內(nèi)部規(guī)定給予解聘合同開除處理。

（四）其他建議

1.建議新圩鎮(zhèn)人民政府向惠陽(yáng)區(qū)人民政府作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作。

2.惠陽(yáng)乙炔廠對(duì)周邊企業(yè)造成的事故損失應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任，建議通過法律途徑解決。

七、事故的主要教訓(xùn)

（一）違章操作是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。按照《溶解乙炔氣瓶充裝規(guī)定》《惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠充裝崗位操作規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定，充裝完成后應(yīng)該依次關(guān)閉匯流排截止閥、角閥、氣瓶瓶閥，打開管道回流閥，而事發(fā)當(dāng)天未有效關(guān)閉匯流排截止閥、角閥等閥門，導(dǎo)致輸氣管道仍然帶壓達(dá)2.6Mpa，最終導(dǎo)致金屬軟管脫落并擊打乙炔氣瓶產(chǎn)生火花引發(fā)事故。

（二）違章指揮是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。按照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》《溶解乙炔氣瓶充裝規(guī)定》的規(guī)定，溶解乙炔充裝操作人員需要取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書，經(jīng)調(diào)查，該企業(yè)只有6名從業(yè)人員取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書，企業(yè)違規(guī)安排未取得溶解乙炔氣瓶充裝（P3）特種設(shè)備作業(yè)人員證書的從業(yè)人員從事乙炔氣體充裝作業(yè)，而蘭榮田正是違規(guī)操作的員工。

（三）自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)未開啟，導(dǎo)致技術(shù)防控措施失效。經(jīng)查，因天氣雷擊原因?qū)е伦詣?dòng)監(jiān)控系統(tǒng)機(jī)房造成部分零件損壞，造成PLC自控系統(tǒng)出現(xiàn)故障。9月29日經(jīng)成都全勝公司進(jìn)行維修更換后，乙炔廠未及時(shí)開啟PLC系統(tǒng)聯(lián)鎖裝置，導(dǎo)致自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)未能提供技術(shù)支撐的聯(lián)鎖報(bào)警，減少了一道安全防線，未真正起到安全技術(shù)防范作用。

（四）初期應(yīng)急處置不當(dāng)，導(dǎo)致火災(zāi)擴(kuò)大蔓延，造成社會(huì)影響大。發(fā)生初期火災(zāi)后，員工未按《惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》的規(guī)定，未切斷進(jìn)氣閥門，而是拿滅火器進(jìn)行滅火，導(dǎo)致氣源暢通，氣體帶壓泄漏，火勢(shì)無(wú)法得到初期控制，錯(cuò)過了最佳控制事故時(shí)機(jī)，造成火災(zāi)擴(kuò)大。

八、事故防范措施建議

（一）強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。全區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，反思事故所暴露問題的嚴(yán)重性，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，不斷提高員工安全意識(shí)和責(zé)任心，督促落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度。嚴(yán)格落實(shí)法定代表人、實(shí)際控制人的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、注冊(cè)安全工程師、安全管理人員必須專職專崗，不斷提升履職能力與管理水平，杜絕“兼職管理”、“外行指揮內(nèi)行”的發(fā)生，切實(shí)做到“不安全堅(jiān)決不作業(yè)、不安全堅(jiān)決不生產(chǎn)”。

（二）提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。嚴(yán)格化工行業(yè)從業(yè)人員準(zhǔn)入門檻，加強(qiáng)對(duì)員工的操作技能培訓(xùn)，作業(yè)人員必須按規(guī)定經(jīng)培訓(xùn)合格、持證上崗并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，杜絕無(wú)證上崗，堅(jiān)決禁止違規(guī)違章作業(yè)行為。要進(jìn)一步加強(qiáng)化工企業(yè)特種作業(yè)人員的安全知識(shí)和技能培訓(xùn)，相關(guān)人員必須全面了解作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，掌握相應(yīng)的防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程，切實(shí)增強(qiáng)安全操作技能，提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。

（三）嚴(yán)格工藝、設(shè)備及檢維修等專業(yè)管理。嚴(yán)格執(zhí)行各類安全操作規(guī)程和規(guī)定，要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)主要生產(chǎn)設(shè)備、危險(xiǎn)物料管線等設(shè)施的日常維護(hù)、保養(yǎng)，加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備的管理，要持續(xù)深入排查各類安全生產(chǎn)事故隱患，科學(xué)利用科技、信息化真正起到安全技術(shù)防范作用，打通安全生產(chǎn)“最后一公里”防線。

（四）提高企業(yè)應(yīng)急處置能力。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要定期不定期開展綜合演練、專項(xiàng)演練等活動(dòng)，通過現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和視頻監(jiān)控等方式，全面提升員工應(yīng)急處置能力。事故應(yīng)急處置既需要每個(gè)員工提升自身風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和自救互救能力，也需要先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)用于救援處置，通過經(jīng)常性的事故應(yīng)急演練，讓所有員工掌握和提升自身應(yīng)急處置能力，科學(xué)合理、不盲目救援是處置事故的最優(yōu)方案。事故發(fā)生固然是一場(chǎng)悲劇，但救援的處置得當(dāng)，對(duì)降低生命的傷亡，減少經(jīng)濟(jì)損失，不失為一種彌補(bǔ)。

（五）壓實(shí)壓緊監(jiān)管責(zé)任，全面提升監(jiān)管水平。各級(jí)、各部門要深刻汲取惠州市惠陽(yáng)區(qū)溶解乙炔氣廠“11·28”火災(zāi)事故教訓(xùn)，舉一反三，自覺把習(xí)近平總書記關(guān)于安全發(fā)展理念、紅線意識(shí)、底線思維、責(zé)任體系、防控風(fēng)險(xiǎn)等方面的重要指示落實(shí)到安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作中，進(jìn)一步壓實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任，從根本上提高科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展水平，切實(shí)維護(hù)人民群眾生產(chǎn)生命財(cái)產(chǎn)安全。各鎮(zhèn)（街道）人民政府要定期召開會(huì)議研究部署轄區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品安全形勢(shì)和治理工作，加大人、財(cái)、物的投入，加強(qiáng)隱患排查力度，確保各項(xiàng)部署落實(shí)到位。區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管部門要強(qiáng)化充裝特種設(shè)備作業(yè)人員的強(qiáng)制安全教育培訓(xùn)和考核；采取暗查暗訪、調(diào)查詢問等方式，加強(qiáng)各企業(yè)充裝特種設(shè)備作業(yè)人員持證上崗的執(zhí)法檢查力度，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)未持證上崗的充裝行為，依法從嚴(yán)處理。區(qū)應(yīng)急管理部門要摸清和掌握轄區(qū)小散亂差危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)底數(shù)和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀，對(duì)轄區(qū)小散亂差危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)做到“底數(shù)清、情況明”；針對(duì)不同類型企業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)，詳細(xì)制訂各企業(yè)安全檢查的側(cè)重點(diǎn)，通過中介機(jī)構(gòu)、聘請(qǐng)專家等方式，強(qiáng)化小散亂差危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的安全檢查力度和頻次，有效管控轄區(qū)小散亂差危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)。其他部門要強(qiáng)化安全培訓(xùn)和宣傳教育，提高企業(yè)和作業(yè)人員防范事故的安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力；深化隱患排查治理和專項(xiàng)安全整治，努力把風(fēng)險(xiǎn)管控好、隱患整治好，全面提升本質(zhì)安全水平。