一、事件經(jīng)過

1.事件前機組及設(shè)備運行工況

1號機組電負(fù)荷230MW， 1A、1B、1D、1E磨煤機運行，總煤量126t/h，主蒸汽壓力19.21MPa，主蒸汽溫度570℃，再熱蒸汽溫570℃，給水流量760t/h，四段抽汽壓力0.84MPa。

2.事件詳細(xì)經(jīng)過

2020年07月19日23時27分，發(fā)電部值班人員發(fā)現(xiàn)1號機組給水流量驟降，23時28分，鍋爐FSSS系統(tǒng)發(fā)“給水流量小于231t/h”的給水流量低三值保護動作，鍋爐MFT動作，汽輪機跳閘。

檢查發(fā)現(xiàn)7月19日23時00分，運行五值6號皮帶輸煤值班員白玉鳳、劉某某啟動沖洗水泵，使用0.5MPa沖洗水管對皮帶間衛(wèi)生進行清掃工作，白玉鳳由皮帶中部往皮帶尾部清掃，劉某某由中部往頭部清掃，23時25分左右，白玉鳳在沖洗皮帶窗臺和旁邊管道時造成1號機給水泵入口濾網(wǎng)電動門控制柜進水。

運行值班員就地檢查發(fā)現(xiàn)濾網(wǎng)前電動門處于關(guān)閉狀態(tài)，熱控查看就地柜指示閥門關(guān)閉燈亮，該閥門處于全關(guān)位。檢查控制柜周邊沖洗水較多，打開控制柜，發(fā)現(xiàn)按鈕潮濕有水跡，柜內(nèi)設(shè)備有少量積粉，電纜進線口存在少量水跡。使用萬用表檢測關(guān)按鈕節(jié)點電壓，無電壓，確認(rèn)已閉合。經(jīng)檢修人員處理后，打開濾網(wǎng)前電動門，對系統(tǒng)進行全面排查無異常，啟動1號機組，7月20日12:03分并網(wǎng)運行。

3.設(shè)備損壞和電量損失情況

（1）本次1號機組給水泵入口濾網(wǎng)前電動門誤關(guān)機組非停事件未造成設(shè)備損壞。

（2）1號機組停運損失電量共計287.5萬千瓦時。

二、事件原因分析

1.設(shè)備方面：

6號皮帶輸煤值班員沖洗6號皮帶北側(cè)地面和墻面衛(wèi)生時，造成1號機給水泵前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動門控制柜進水，就地關(guān)按鈕接點接通，電動門關(guān)閉，造成1號機給水流量低三值保護動作，是導(dǎo)致機組跳閘的直接原因。

2.管理方面：

（1）發(fā)電部對制定的《進一步做好輸煤皮帶衛(wèi)生清掃工作的通知》中對現(xiàn)場作業(yè)方法和風(fēng)險防控措施不具體，未將輸煤運行勞務(wù)派遣人員上崗資格管理納入部門統(tǒng)一管理。

（2）設(shè)備部對全廠設(shè)備劃分出現(xiàn)遺漏、就地環(huán)境對設(shè)備產(chǎn)生的影響考慮不周、隱患排查治理整改閉環(huán)不到位負(fù)責(zé)。

（3）單輔機專項隱患排查小組對前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動門操作就地控制柜存在的風(fēng)險未辨識負(fù)責(zé)。

三、責(zé)任分析

1.現(xiàn)場責(zé)任分析：

發(fā)電部輸煤值班員對現(xiàn)場作業(yè)范圍內(nèi)風(fēng)險點不清楚，衛(wèi)生沖洗打掃方法不合理、操作行為不規(guī)范，對此次事故負(fù)直接責(zé)任。

2.技術(shù)責(zé)任分析：

設(shè)備部對前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動門操作就地控制柜存在的風(fēng)險未辨識，就地環(huán)境對設(shè)備產(chǎn)生的影響考慮不周、隱患排查治理整改閉環(huán)不到位。

3.管理責(zé)任分析：

（1）發(fā)電部對制定的《進一步做好輸煤皮帶衛(wèi)生清掃工作的通知》中對現(xiàn)場作業(yè)方法和風(fēng)險防控措施不具體，未將輸煤運行勞務(wù)派遣人員上崗資格管理納入部門統(tǒng)一管理。

（2）設(shè)備部對全廠設(shè)備劃分出現(xiàn)遺漏、就地環(huán)境對設(shè)備產(chǎn)生的影響考慮不周、隱患排查治理整改閉環(huán)不到位負(fù)責(zé)。

（3）單輔機專項隱患排查小組對前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動門操作就地控制柜存在的風(fēng)險未辨識負(fù)責(zé)。

4.領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任分析：

（1）總工程師對員工上崗培訓(xùn)不到位、隱患排查不力、設(shè)備技術(shù)管理不到位負(fù)技術(shù)管理責(zé)任。

（2）生產(chǎn)副廠長對生產(chǎn)體系責(zé)任落實不到位，對生產(chǎn)管理人員崗位履責(zé)監(jiān)督不到位、日常隱患排查治理不徹底、風(fēng)險管控不力、現(xiàn)場設(shè)備安全防護缺失負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（3）廠長作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不足，對各級人員履行安全生產(chǎn)責(zé)任不到位以及連續(xù)非停負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（4）黨委書記對安全生產(chǎn)的保障監(jiān)督作用發(fā)揮不到位，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)工作要求，對連續(xù)非停負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

四、暴露問題

（1）7月3日，發(fā)電部下發(fā)了《進一步做好輸煤皮帶衛(wèi)生清掃工作的通知》，要求輸煤區(qū)域管道、墻面、房頂?shù)冗M行沖洗，未明確電氣設(shè)備、控制箱嚴(yán)禁沖洗的要求，在下發(fā)通知前沒有組織排查沖洗可能存在的風(fēng)險。各級管理人員在例行檢查時未發(fā)現(xiàn)輸煤巡檢人員沖洗皮帶間的不規(guī)范行為和該控制柜存在進水的風(fēng)險。

（2）2019年1月設(shè)備部對全廠設(shè)備進行重新劃分，下發(fā)《熱電廠生產(chǎn)設(shè)備分工管理標(biāo)準(zhǔn)》，沒有對此閥門就地控制柜進行責(zé)任分工，造成1號機給水泵前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動門控制柜日常設(shè)備維護未開展、定期清掃未執(zhí)行、日常設(shè)備管理成為盲區(qū)。

（3）發(fā)電部對輸煤運行勞務(wù)派遣人員上崗資格考試缺失。2月27日白玉鳳入廠后進行廠部、部門、班組三級教育培訓(xùn)，跟班學(xué)習(xí)3個月后部門和班組未進行上崗考試，6月份底因人員調(diào)動，開始獨立接崗擔(dān)任皮帶巡檢員，安全技能不能滿足現(xiàn)場工作需要，對控制柜進水帶來的風(fēng)險認(rèn)識不清。

（4）1號機給水泵前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動截止門就地控制柜安裝位置不科學(xué)，臨近6號皮帶間北側(cè)窗臺，在沖洗窗臺、墻面和臨近管道時，沖洗水極易進入控制柜。

（5）給水泵前置泵入口第一道濾網(wǎng)和其前電動截止門、電動旁路門為調(diào)試期間加裝設(shè)備，在DCS畫面無開關(guān)狀態(tài)顯示，不利于日常監(jiān)控。

（6）風(fēng)險管控意識不強。5月份廠部針對降非停工作，成立單輔機專項隱患排查小組，排查出前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動門存在單點保護，考慮到正常運行中該閥門無操作，熱控專業(yè)制定了退出保護的措施。對控制柜設(shè)置在6號皮帶，操作按鈕在柜面，存在人員誤開關(guān)的風(fēng)險未正確辨識。

五、防范及整改措施

（1）分析認(rèn)為該電動門運行期間沒有需要關(guān)閉的工況，為防止電動門誤動，臨時采取切除該電動門電源的措施。

（2）利用停機檢修期間對給水泵入口管道系統(tǒng)進行優(yōu)化改造。

（3）對全廠電氣、熱控盤柜防塵、防爆、防潮措施進行排查整改，對無法立刻整改的制定防范措施。

（4）持續(xù)深入開展針對全廠單輔機設(shè)備的隱患排查工作，完善設(shè)備定期管理標(biāo)準(zhǔn)，明確定期工作項目、周期及責(zé)任人。

（5）加強技術(shù)培訓(xùn)，提高專業(yè)管理人員對設(shè)備深層次隱患問題的發(fā)現(xiàn)能力。

（6）組織細(xì)化各崗位設(shè)備責(zé)任清單，真正做到設(shè)備到人、責(zé)任到人，實現(xiàn)設(shè)備管理無盲區(qū)、無死角。

六、對事件責(zé)任定性

因熱電廠今年頻繁發(fā)生機組非停事件，根據(jù)《發(fā)電有限公司“降非停消滅長停風(fēng)機”專題會會議紀(jì)要》文件要求，升級定性為“甘肅公司內(nèi)部統(tǒng)計事故”。

七、對事件責(zé)任者處理意見

按照“四不放過”的原則，依據(jù)《甘肅發(fā)電有限公司安全生產(chǎn)工作獎懲實施辦法》第十六條，結(jié)合《熱電廠安全生產(chǎn)工作獎懲細(xì)則》第二十九條，對相關(guān)人員處理如下:

1.輸煤運行勞務(wù)派遣巡檢員白玉鳳對現(xiàn)場作業(yè)范圍內(nèi)風(fēng)險點不清楚，衛(wèi)生沖洗打掃方法不合理、操作行為不規(guī)范，負(fù)直接責(zé)任，給予辭退。

2.發(fā)電部輸煤運行專工胡某某在制定的《進一步做好輸煤皮帶衛(wèi)生清掃工作的通知》中對現(xiàn)場作業(yè)方法和風(fēng)險防控措施不具體，負(fù)次要責(zé)任，給予通報批評，并處5000元經(jīng)濟處罰。

3.發(fā)電部主任兼發(fā)電黨支部書記武某某作為發(fā)電部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對部門職工日常不規(guī)范作業(yè)的行為監(jiān)督檢查不到位，負(fù)部門管理責(zé)任，給予通報批評，并處5000元經(jīng)濟處罰。

4.設(shè)備部主任劉某作為設(shè)備部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對部門的隱患排查和定期工作監(jiān)督檢查不到位,對廠部設(shè)備分工的制度執(zhí)行落實不到位，負(fù)部門管理責(zé)任，給予通報批評，并處5000元經(jīng)濟處罰。

5.檢修部主任趙某某作為檢修部安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,對隱患排查工作開展執(zhí)行不到位，對降非停專項隱患排查組織開展不力，對設(shè)備的日常維護管理存在盲區(qū)，負(fù)部門管理責(zé)任，給予5000元經(jīng)濟處罰。

6.生產(chǎn)黨支部書記兼設(shè)備部副主任李某某對降非停專項隱患排查組織開展不力，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的規(guī)定，負(fù)部門管理責(zé)任，給予5000元經(jīng)濟處罰。

7.發(fā)電部副主任兼發(fā)電黨支部副書記賈某對部門人員上崗培訓(xùn)工作開展管理不到位，對降非停專項隱患排查的要求執(zhí)行落實不到位，負(fù)部門分管責(zé)任，給予4000元經(jīng)濟處罰。

8.發(fā)電部副主任王某某分管主機運行,對現(xiàn)場設(shè)備巡檢有漏洞，負(fù)部門分管責(zé)任，給予4000元經(jīng)濟處罰。

9.設(shè)備部副主任楊某某分管日常生產(chǎn),對設(shè)備日常檢修策劃布置有漏洞，負(fù)部門分管責(zé)任，給予4000元經(jīng)濟處罰。

10.檢修部副主任兼副書記謝某某按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的規(guī)定，負(fù)部門管理責(zé)任，給予4000元經(jīng)濟處罰。

11.發(fā)電部運行五值值長侯某某對本值人員設(shè)備巡檢安排不.到位，對本值人員的系統(tǒng)培訓(xùn)不到位，負(fù)值長管理責(zé)任，給予3500元經(jīng)濟處罰。

12.發(fā)電部汽機運行管理何某某對本專業(yè)設(shè)備風(fēng)險不敏感，對隱患治理措施制定不完善，負(fù)本專業(yè)技術(shù)管理責(zé)任，給予2000元經(jīng)濟處罰。

13.發(fā)電部電氣運行管理翟某某對本專業(yè)設(shè)備隱患排查及風(fēng)險辨識不到位，負(fù)本專業(yè)技術(shù)管理責(zé)任，給予2000元經(jīng)濟處罰。

14.發(fā)電部安全管理趙某某對輸煤巡檢人員的日常作業(yè)行為安全風(fēng)險監(jiān)督不到位，負(fù)安全監(jiān)督責(zé)任，給予2000元經(jīng)濟處罰。

15.設(shè)備部電氣點檢長楊某對本專業(yè)設(shè)備的日常維護管理有漏洞，隱患排查不到位，負(fù)本專業(yè)技術(shù)管理責(zé)任，給予2000元經(jīng)濟處罰。

16.發(fā)電部運行五值輸煤運行班長蒲某某對本班組輸煤巡檢人員的日常作業(yè)行為和安全風(fēng)險管理不到位，負(fù)班組管理責(zé)任,給予1500元經(jīng)濟處罰。

17.發(fā)電部運行五值1號機機組長張某某對1號機組設(shè)備系統(tǒng)掌握不清，設(shè)備巡檢安排及檢查不到位，負(fù)本機組運行管理責(zé)任，給予800元經(jīng)濟處罰。

18.發(fā)電部運行五值1號機巡檢員劉某某對本崗位職責(zé)范圍內(nèi)的設(shè)備巡檢不到位，給予500元經(jīng)濟處罰。

19.運行副總工程師鄭某某對運行管理的各項規(guī)章制度執(zhí)行情況、隱患排查執(zhí)行落實情況的監(jiān)督檢查不到位，給予6000元經(jīng)濟處罰。

20.檢修副總工程師魯某對設(shè)備管理、檢修管理、隱患排查執(zhí)行落實情況的監(jiān)督檢查不到位，給予6000元經(jīng)濟處罰。