2018年8月3日9時15分左右，位于坪地街道的尚笠工業(yè)區(qū)C1車間發(fā)生一起中毒死亡事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、環(huán)水局、總工會、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐六組組長陳夫民擔任。事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查，情況如下:

　　一、基本情況

　　（一）事故發(fā)生單位及人員基本情況

　　1.深圳市尚笠五金制品有限公司成立于2004年11月26日，法定代表人：梁尤懷；注冊資本：500萬人民幣；住所：深圳市龍崗區(qū)坪地鎮(zhèn)中心村江子背自然村登喜路6號；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300769172207A；公司經(jīng)營范圍：鋁材、銅材、鐵制品、鋼材、金屬制品的生產(chǎn)加工等。經(jīng)查，廢氣排放環(huán)保證編號為：91440300769172207A001P，有效期至2020年12月26日，廢氣設(shè)施改造工程于2018年4月進行了環(huán)保竣工驗收。

　　2.梁尤懷，男，漢族，年齡：45歲，身份證號：513021********6076，系深圳市尚笠五金制品有限公司法定代表人。

　　3.朱宇星,男，漢族，年齡：28歲，身份證號碼：360424********1573，系深圳市尚笠五金制品有限公司C1車間負責人。

　?。ǘ┌l(fā)生事故裝置情況

　　1.該廢氣處理裝置于2018年1月開始建設(shè)于4月投入試運行，5月10日經(jīng)第三方檢測公司環(huán)?？⒐を炇蘸细?，C1車間廢氣處理設(shè)計工藝流程為：氯化氫、硫酸霧、氮氧化物→集氣罩→酸性廢氣處理塔（氫氧化鈉堿液）→風機→煙囪達標排放。隨著酸性廢氣處理塔中的氫氧化鈉堿液被酸性廢氣中和，需要人工不定時往塔內(nèi)添加氫氧化鈉,維持塔內(nèi)處理液為堿性。

　　2.C1車間負責人朱宇星聽別人說加入硫化鈉處理電鍍黃煙效果較好，就違反原來的加藥工藝，將廢氣處理工藝流程改為：氯化氫、硫酸霧、氮氧化物→集氣罩→酸性廢氣處理塔（排掉部分塔體內(nèi)溶液→加清水稀釋→添加氫氧化鈉中和→添加硫化鈉）→風機→煙囪達標排放。

　　經(jīng)查，事故現(xiàn)場硫化鈉包裝袋已打開并有部分投入酸性廢氣處理塔內(nèi)，張國雄在C1車間樓頂?shù)乃嵝詮U氣處理塔未添加氫氧化鈉后的情況下，便違規(guī)添加硫化鈉,瞬時產(chǎn)生大量有毒氣體硫化氫，導(dǎo)致其中毒窒息死亡。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

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　　2018年8月3日8時20分左右，C1車間負責人朱宇星安排上色師傅張國雄（死者）與下槽工鄭國愛到C1廠房樓頂酸性廢氣處理塔加藥，張國雄和鄭國愛每個人扛一包藥（氫氧化鈉和硫化鈉）到3樓屋頂酸性廢氣處理塔旁，到達平臺后，鄭國愛有事先下樓了，張國雄獨自給酸性廢氣處理塔加藥。9時左右，氧化工葉獻留打電話給張國雄問化妝品盒上色的問題，電話無人接聽。9時15分左右，葉獻留到樓頂找張國雄，發(fā)現(xiàn)張國雄躺在地上，臉部沾滿白色粘稠物，現(xiàn)場人員馬上將張國雄送到龍崗中心醫(yī)院進行搶救,后經(jīng)醫(yī)院搶救無效于9時30分死亡。

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　　死者張國雄，男，33歲，湖南華容人，身份證號碼：430623********1919，深圳市尚笠五金制品有限公司C1車間上色師傅。

　　2018年8月23日，深圳市尚笠五金制品有限公司與死者家屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計175萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2018年8月3日9時左右，張國雄給酸性廢氣處理塔添加硫化鈉時不慎中毒，葉獻留發(fā)現(xiàn)后對其臉部進行清洗并呼救，朱宇星將張國雄送到醫(yī)院進行搶救，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效，張國雄于9時30分死亡。

　　區(qū)安監(jiān)局接到坪地街道安監(jiān)辦事故快報后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　違章冒險作業(yè)。張國雄在給酸性廢氣處理塔加料過程中違章操作，未佩戴防毒口罩，在酸性廢氣處理塔中錯誤添加硫化鈉，硫化鈉與酸性廢液發(fā)生反應(yīng)釋放出硫化氫有毒氣體，導(dǎo)致其中毒死亡。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.違反廢氣處理工藝加藥規(guī)定。企業(yè)違反廢氣處理工藝加藥規(guī)定，違規(guī)安排作業(yè)人員在酸性廢氣處理塔中加入硫化鈉，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　2.安全教育培訓(xùn)不到位。企業(yè)未按要求對新招、調(diào)崗職工進行崗前安全教育培訓(xùn)，未針對加藥投料作業(yè)進行過相關(guān)安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致作業(yè)人員不具備從事本崗位所應(yīng)具備的安全技能，對加藥投料存在的危險因素認識不足。

　　3.未落實安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不力。企業(yè)未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未制定崗位和廢氣處理安全操作規(guī)程；安全隱患排查制度缺失，未在酸性廢氣處理塔醒目位置設(shè)置安全警示標志。

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　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市尚笠五金制品有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不力，作業(yè)人員違章冒險作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　?。ㄒ唬┧勒邚垏圻`章冒險作業(yè)，違反加藥投料程序，未按要求佩戴安全防護用品，對事故負直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　　（二）深圳市尚笠五金制品有限公司未按要求落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不力，安全教育培訓(xùn)不到位，安全隱患排查制度缺失，違反廢氣處理工藝加藥規(guī)定，安排作業(yè)人員投加硫化鈉，對事故負主要責任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款之規(guī)定對深圳市尚笠五金制品有限公司進行處罰。

　　（三）深圳尚笠五金制品有限公司法人梁尤懷,履行自身安全生產(chǎn)職責不到位，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未按要求對本單位安全生產(chǎn)工作進行監(jiān)督檢查，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故負管理責任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定對梁尤懷進行處罰。

　?。ㄋ模┥钲谑猩畜椅褰鹬破酚邢薰綜1車間負責人朱宇星，違反廢氣處理加藥規(guī)定安排人員加藥，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未針對加藥投料作業(yè)組織作業(yè)人員進行相關(guān)安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致作業(yè)人員不具備從事本崗位所應(yīng)具備的安全技能，對事故負主要責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究朱宇星刑事責任。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　?。ㄒ唬垗弲^(qū)環(huán)境保護和水務(wù)局履職情況

　　1.安全教育培訓(xùn)

　　2018年4月16～22日，龍崗區(qū)環(huán)境保護產(chǎn)業(yè)協(xié)會

　　舉辦了“廢水處理操作員培訓(xùn)”課程，深圳市尚笠五金制品有限公司派趙建剛參加了培訓(xùn)。

　　2018年7月16～20日，龍崗區(qū)環(huán)境保護產(chǎn)業(yè)協(xié)會舉辦“龍崗區(qū)環(huán)保主任培訓(xùn)”，深圳市尚笠五金制品有限公司派詹逸瑾參加培訓(xùn)。7月18日深圳市環(huán)境安全專家黃小武主講的《企業(yè)環(huán)境安全管理》課程PPT“廢氣凈化設(shè)施安全管理”章節(jié)中明確“嚴禁酸性廢水（廢液）中投放硫化鈉”。

　　2.安全生產(chǎn)文書送達

　　坪地環(huán)保所自2016年11月至2018年7月2日期間，向深圳市尚笠五金制品有限公司送達了16份有關(guān)污染防治設(shè)施建設(shè)和安全管理的通知。2017年6月5日坪地環(huán)保所發(fā)出的《關(guān)于開展自查自糾工作的通知》在附表日報中第4點明確提到了要求開展“廢氣防治設(shè)施的檢查”。2018年3月14日，坪地環(huán)保所送達的廣東省安委辦印發(fā)的《關(guān)于近期兩起中毒事故情況的緊急通報》，通報中明確提到了要求企業(yè)節(jié)后新招、調(diào)崗職工的安全教育，做好崗前安全培訓(xùn)。

　　3.執(zhí)法檢查

　　2018年期間，坪地環(huán)保所于5月22日、5月29日、6月27日、7月5日、7月10日、7月18日、7月23日共計7次對該公司現(xiàn)場檢查時，均對該公司提出“廢水、廢氣處理操作員必須持證上崗，以及嚴格按照操作規(guī)程和相關(guān)制度進行作業(yè)”的要求。

　　4.安全隱患排查整改

　　2017年6月13日，對深圳市尚笠五金制品有限公司存在的“廢水處理設(shè)施圍欄防護不完善、警示標識不完善、處理場所臟亂嚴重、環(huán)境物資應(yīng)急不完善以及未能及時清運電鍍污泥”等問題下達整改通知書（深龍環(huán)監(jiān)整字（2017）12號）。該公司6月29日交整改報告，環(huán)保所7月6日進行了復(fù)查，現(xiàn)場復(fù)查時該公司已按要求完成整改。

　　2017年9月26日，對深圳市尚笠五金制品有限公司廢水處理系統(tǒng)老化問題下達整改通知書（深龍環(huán)監(jiān)整字（2017）23號）。該公司10月12完成設(shè)施評估，環(huán)保所于于10月26日進行現(xiàn)場復(fù)查,復(fù)查時該公司已自行聘請專業(yè)有資質(zhì)的第三方環(huán)保機構(gòu)對廢水收集系統(tǒng)、廢水處理設(shè)施進行評估，現(xiàn)正在按評估結(jié)果要求對廢水收集系統(tǒng)和廢水處理設(shè)施進行升級改造。

　　11月份，深圳市人居委與龍崗區(qū)環(huán)境保護和水務(wù)局共同委托中鋼武漢環(huán)安院對深圳市尚笠五金制品有限公司廢水處理設(shè)施、廢氣處理設(shè)施以及危險廢物存貯場所等環(huán)保設(shè)施安全隱患進行排查，共查出19項安全隱患，提出整改建議4項，出具了隱患排查總結(jié)報告。坪地環(huán)保所根據(jù)隱患排查總結(jié)報告于2018年1月25日，向該公司下達了《整改通知書》（深龍環(huán)監(jiān)整字（2018）013號），2018年3月20日，坪地環(huán)保所對深圳市尚笠五金制品有限公司整改情況進行了復(fù)查，現(xiàn)場復(fù)查時該公司已經(jīng)按要求完成整改。

　　5.工作約談

　　2018年6月到7月間，坪地環(huán)保所在街道二辦7樓共約談深圳市尚笠五金制品有限公司的詹逸瑾兩次。在約談筆錄中第二條明確要求該公司“根據(jù)環(huán)境安全、安全生產(chǎn)的相關(guān)規(guī)定，認真組織自查自糾，加強日常環(huán)境安全管理、安全生產(chǎn)工作，嚴格按照操作規(guī)程和相關(guān)管理制度落實好環(huán)境安全管理和安全生產(chǎn)工作。

　?。ǘ┢旱匕脖O(jiān)辦履職情況

　　坪地安監(jiān)辦將深圳市尚笠五金制品有限公司作為重點企業(yè)列入2018年年度執(zhí)法計劃。安監(jiān)辦執(zhí)法分隊按照執(zhí)法計劃要求對該企業(yè)每季度開展一次執(zhí)法檢查，具體執(zhí)法情況如下：

　　第一季度：2018年2月2日10時至11時，對深圳市尚笠五金制品有限公司開展執(zhí)法檢查，共發(fā)現(xiàn)隱患25處，下發(fā)責令限期整改指令書，要求企業(yè)限期整改，2月12日對該企業(yè)進行復(fù)查時，該企業(yè)已按要求整改。

　　第二季度：2018年4月17日10時至11時，對深圳市尚簽五金制品有限公司開展執(zhí)法檢查，共發(fā)現(xiàn)隱患6處，下發(fā)責令限期整改指令書，要求企業(yè)限期整改， 5月3日對該企業(yè)進行復(fù)查時，該企業(yè)已按要求整改。5月30日10時至11時，對深圳市尚笠五金制品有限公司開展執(zhí)法檢查，共發(fā)現(xiàn)隱患12處，下發(fā)責令限期整改指令書，要求企業(yè)限期整改，6月12日對該企業(yè)進行復(fù)查時，該企業(yè)已按要求整改。

　　第三季度：2018年7月25日16時至17時，聯(lián)合安全專家對深圳市尚笠五金制品有限公司開展執(zhí)法檢查，共發(fā)現(xiàn)安全隱患217處，下發(fā)責令限期整改指令書，要求企業(yè)限期整改，尚未復(fù)查。

　　2018年5月30日10時至11時，對深圳市尚笠五金制品有限公司檢查時，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)存在7處安全設(shè)備的安裝、使用不符合國家標準，坪地街道安監(jiān)辦依法對該公司作出罰款人民幣4萬元的行政處罰。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　?。ㄒ唬┢髽I(yè)嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。各單位要進一步提高安全生產(chǎn)工作重要性的認識，牢固樹立安全生產(chǎn)的責任感和使命感，采取切實有效的措施，加大工作力度，進一步堵塞漏洞，正確督促和引導(dǎo)作業(yè)人員持證上崗，加大對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)投入力度，健全安全隱患排查巡查制度，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反規(guī)定冒險蠻干等“三違”現(xiàn)象。

　　（二）作業(yè)人員應(yīng)明確本崗位的安全職責，提高安全生產(chǎn)意識，積極參加安全教育培訓(xùn)，掌握安全生產(chǎn)技能，達到崗位操作水平要求，明確崗位的危險因素和職業(yè)危害，能夠正確的佩戴和使用個人安全防護用品。

　?。ㄈ└鹘值栏髀毮懿块T要立即行動起來，針對管轄內(nèi)的電鍍企業(yè)進行一次全面的排查和治理，重點查處和糾正電鍍企業(yè)風險辨識和臺賬建立、作業(yè)人員持證上崗、作業(yè)人員安全培訓(xùn)、警示標識設(shè)置、個人安全防護用品的配備、化學品的出入庫管理和化學品使用方法等方面存在的問題，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，要依法頂格處罰，絕不姑息，確保做到安全預(yù)防措施到位，檢查整改落實到位，不漏一企，不留盲區(qū)，實現(xiàn)全覆蓋、無縫隙，做到責任、措施、資金、時限、預(yù)案五落實。