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堆垛車傾斜倒塌!江蘇昆山市周市建輝印刷器材經(jīng)營部“6.1”物體打擊事故調(diào)查報告

2019年6月1日15時14分左右,位于昆山市周市鎮(zhèn)優(yōu)比路298號的昆山市周市建輝印刷器材經(jīng)營部發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡。 

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令493號)規(guī)定,昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了昆山市周市建輝印刷器材經(jīng)營部“6.1”物體打擊事故調(diào)查組(以下簡稱:事故調(diào)查組),由市應(yīng)急管理局局長任組長,周市鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、市應(yīng)急管理局副局長任副組長,組員為市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市應(yīng)急管理局、市總工會、周市鎮(zhèn)相關(guān)人員,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則,事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故單位情況

昆山市周市建輝印刷器材經(jīng)營部是一家個體工商戶,經(jīng)營者:柳壽磊,經(jīng)營場所:周市鎮(zhèn)陸楊新東路32號,實際經(jīng)營場所:周市鎮(zhèn)優(yōu)比路298號,成立日期:2008年1月11日,經(jīng)營范圍:印刷器材、印刷耗材、電子產(chǎn)品、五金機(jī)電、精密治具、塑料制品、膠水、粘結(jié)材料(不含危險化學(xué)品)、辦公用品、勞保用品的銷售。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)

實際同時從事鐳雕及印制的加工作業(yè),2019年3月起,柳壽磊將鐳雕和印制作業(yè)交給汪貴洲,雙方未簽定相關(guān)書面合同或協(xié)議,通過微信轉(zhuǎn)賬的方式支付費(fèi)用。

(二)事故涉及堆垛車情況

事故涉及的半電動托盤堆垛車(以下簡稱:堆垛車)由昆山市建輝印刷器材經(jīng)營部向泰興市安誠裝卸運(yùn)輸機(jī)械廠購買,主要用于高空堆垛和平地運(yùn)輸,自重456公斤,使用220伏電源,通過手動進(jìn)行行走,通過操作手柄進(jìn)行升降。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2019年6月1日15時08分開始,汪貴洲使用堆垛車準(zhǔn)備將需要進(jìn)行加工的工件從廠房東側(cè)的地面運(yùn)送至二樓。

15時14分左右,汪貴洲將工件放置在堆垛車前叉上后,將前叉上升至二樓位置,汪貴洲推動堆垛車向廠房墻壁位置靠攏的時候,堆垛車傾斜后倒下,壓住汪貴洲身體。

事故發(fā)生后,柳壽磊等人將汪貴洲救出,后經(jīng)“120”急救人員現(xiàn)場確認(rèn)汪貴洲死亡。

三、監(jiān)管履職情況

昆山市周市建輝印刷器材經(jīng)營部未列入昆山市重點(diǎn)監(jiān)管企業(yè),由周市鎮(zhèn)負(fù)責(zé)日常監(jiān)管。

2018年周市鎮(zhèn)黨委政府與各安委會成員單位簽訂安全責(zé)任書,委托四家第三方安全機(jī)構(gòu)對800家重點(diǎn)企業(yè)開展上門安全檢查,要求網(wǎng)格員對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)按照分級分類確保一年內(nèi)不少于四次檢查,發(fā)放安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生告知書等文件,企業(yè)簽訂安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生承諾書。

2018年,昆山市周市鎮(zhèn)建輝印刷器材經(jīng)營部與周市鎮(zhèn)人民政府簽訂安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書、特種設(shè)備主體責(zé)任承諾書、“三合一”場所消防安全承諾書,周市鎮(zhèn)安監(jiān)辦網(wǎng)格員分別于3月22日、6月4日、8月2日、11月16日開展安全生產(chǎn)檢查,出具4份現(xiàn)場檢查記錄單,督促企業(yè)建立健全各項安全規(guī)章制度;于6月4日對企業(yè)開具工貿(mào)企業(yè)隱患排查治理和全員教育培訓(xùn)落實情況專項執(zhí)法檢查表、工業(yè)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況專項執(zhí)法檢查表、工業(yè)企業(yè)動火作業(yè)票證專項執(zhí)法檢查表、工業(yè)企業(yè)火災(zāi)隱患安全檢查表、工業(yè)企業(yè)建設(shè)項目安全設(shè)施和職業(yè)病防護(hù)措施“三同時”落實情況專項檢查表、“三合一”場所消防安全檢查記錄表;于11月16日開具工貿(mào)企業(yè)秋冬季安全生產(chǎn)專項檢查表。

2019年周市鎮(zhèn)安監(jiān)辦網(wǎng)格員分別于3月4日、5月16日對企業(yè)開展安全生產(chǎn)檢查,出具2份現(xiàn)場檢查單,督促企業(yè)配備安全管理員持證上崗,完善各項安全管理臺賬。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)事故中死亡人員

汪貴洲,男,27歲,河南固始人,身份證號碼:413026******3614。

(二)直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為80萬元(包括死亡賠償金、喪葬費(fèi)用和供養(yǎng)親屬撫恤金等)。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

(一)直接原因

汪貴洲推動堆垛車的時候,堆垛車傾斜后倒下,壓住汪貴洲身體后導(dǎo)致其死亡。

(二)間接原因

昆山市周市建輝印刷器材經(jīng)營部(經(jīng)營者:柳壽磊)在不具備加工作業(yè)經(jīng)營范圍的情況下進(jìn)行加工作業(yè),未制定堆垛車的安全操作規(guī)程,未排除堆垛車使用過程中存在的事故隱患。

(三)事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,昆山市周市建輝印刷器材經(jīng)營部“6.1”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

1. 昆山市周市建輝印刷器材經(jīng)營部(經(jīng)營者:柳壽磊),在不具備加工作業(yè)經(jīng)營范圍的情況下進(jìn)行加工作業(yè),實際經(jīng)營地址與注冊地址不符,未制定堆垛車的安全操作規(guī)程,未排除堆垛車使用過程中存在的事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對昆山市周市建輝印刷器材經(jīng)營部(經(jīng)營者:柳壽磊)進(jìn)行行政處罰。建議昆山市市場監(jiān)管局對昆山市周市建輝印刷器材經(jīng)營部進(jìn)行調(diào)查處理。

2. 汪貴洲推動堆垛車的時候,堆垛車傾斜后倒下,壓住汪貴洲身體后導(dǎo)致其死亡,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于汪貴洲已在事故中死亡。建議不追究汪貴洲相應(yīng)責(zé)任。

七、事故整改和防范措施建議

(一)督促企業(yè)落實主體責(zé)任。昆山市周市建輝印刷器材經(jīng)營部(經(jīng)營者:柳壽磊)要深刻吸取事故教訓(xùn),開展全員事故警示教育工作。要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,制定堆垛車的安全操作規(guī)程,及時排除堆垛車使用過程中存在的事故隱患。

(二)做好事故警示教育工作。周市鎮(zhèn)要將此次事故及時通報給轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營單位,督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營單位舉一反三,自省自警,吸取事故教訓(xùn),強(qiáng)化隱患排查治理,防范類似事故的發(fā)生。周市鎮(zhèn)綜合執(zhí)法局(安全辦)要加強(qiáng)對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)管執(zhí)法力度,完善執(zhí)法檢查、監(jiān)督管理、網(wǎng)格化巡查銜接,依法嚴(yán)肅查處發(fā)現(xiàn)的各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為,確保發(fā)現(xiàn)的各類生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。