2019年10月10日14時19分左右，亞什蘭化工（南京）有限公司綜合罐區(qū)硝酸儲罐發(fā)生冒頂泄漏，事故未造成人員傷亡，未對周邊大氣、水體造成影響，直接經(jīng)濟(jì)損失約46萬元。

一、事故發(fā)生經(jīng)過與應(yīng)急處置情況

    2019年10月10日12時53分左右，陳某駕駛丙酮槽罐車在楊某引導(dǎo)下到達(dá)卸料區(qū)，槽罐車到達(dá)現(xiàn)場后，楊某誤將硝酸儲罐（T-735-1）進(jìn)料閥當(dāng)成丙酮儲罐（T-730-1）進(jìn)料閥打開。12時57分左右，陳某誤將硝酸儲罐卸料軟管（紅色）當(dāng)成丙酮儲罐卸料軟管（綠色）接到丙酮槽罐車卸料口上，楊某雖然在場但并未發(fā)現(xiàn)異常。13時02分左右，楊某在丙酮卸料泵手閥進(jìn)行排空發(fā)現(xiàn)異常后回到卸料區(qū)，發(fā)現(xiàn)陳某連接了錯誤的軟管，立即關(guān)閉硝酸儲罐卸料閥，隨后讓陳某關(guān)閉槽罐車卸料閥門，并關(guān)閉硝酸卸料管線上的其它閥門，換接丙酮儲罐卸料軟管后開始往丙酮儲罐卸料。14時13分左右，丙酮卸料結(jié)束，槽罐車離場。14時18分左右，與硝酸儲罐頂部相連的硝酸洗滌塔放空管有棕色煙霧冒出；14時19分左右，硝酸儲罐頂部有黃色煙霧冒出，隨后儲罐超壓后發(fā)生冒頂。

       接報后，江北新區(qū)立即啟動突發(fā)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置預(yù)案，組織公安民警及化轉(zhuǎn)辦卡口大隊保安對事故企業(yè)周邊道路進(jìn)行封控，對無關(guān)人員進(jìn)行疏散；組織企業(yè)開啟現(xiàn)場消防炮，用霧狀水吸收酸霧；消防官兵利用消防車由罐頂向罐內(nèi)注水至罐容的80%，稀釋罐內(nèi)硝酸，消防炮開啟5分鐘后，現(xiàn)場黃色煙霧消除。罐區(qū)內(nèi)污水全部進(jìn)入事故應(yīng)急池，無外排。經(jīng)環(huán)保部門對相關(guān)水體及企業(yè)廠界上風(fēng)向、下風(fēng)向環(huán)境監(jiān)測點監(jiān)測顯示，事故沒有對周圍環(huán)境造成影響，事故應(yīng)急處置迅速、得當(dāng)。

二、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生原因

1.直接原因

   進(jìn)入硝酸儲罐進(jìn)料管線的丙酮與管線內(nèi)的硝酸混合后發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生二氧化氮和二氧化碳?xì)怏w，并放出熱量。產(chǎn)生的氣體將管線內(nèi)的丙酮壓入硝酸儲罐，繼而與罐內(nèi)的硝酸混合后發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生大量的二氧化氮、二氧化碳?xì)怏w和熱量，導(dǎo)致硝酸儲罐超壓后冒頂，是造成這起事故的直接原因。

2.間接原因

（1）操作人員違章操作，發(fā)現(xiàn)異常后也未及時上報處理，是造成這起事故的主要原因。

（2）事故發(fā)生單位卸料作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，履行危險作業(yè)管理職責(zé)不到位，未確定專人對裝卸作業(yè)現(xiàn)場統(tǒng)一指揮和監(jiān)督，是造成這起事故發(fā)生的重要原因。

（3）運輸單位駕駛員在連好卸料軟管和槽罐車卸料口后未和操作人員進(jìn)行檢查確認(rèn)，也是造成這起事故的原因之一。

（二）事故性質(zhì)

這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理意見

鑒于對以上事故原因的分析，經(jīng)過事故調(diào)查組認(rèn)真研究，對事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議如下：

（一）楊某，亞什蘭公司倉庫儲運工，違反操作規(guī)程進(jìn)行丙酮卸料作業(yè)，誤將硝酸儲罐卸料管線當(dāng)成丙酮儲罐卸料管線進(jìn)行卸料操作，未監(jiān)督確認(rèn)進(jìn)料軟管與槽罐車卸料口連接情況，發(fā)現(xiàn)異常后也未及時上報，對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由江北新區(qū)安監(jiān)局對其違法行為進(jìn)行行政處罰。

（二）亞什蘭公司，隱患排查不到位，未發(fā)現(xiàn)卸車現(xiàn)場有相互禁忌物料的卸車口距離近、不易區(qū)分的隱患；卸料作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；履行危險作業(yè)管理職責(zé)不到位，未確定專人對裝卸作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由江北新區(qū)安監(jiān)局對其違法行為進(jìn)行行政處罰，同時責(zé)成該公司主要負(fù)責(zé)人向江北新區(qū)安監(jiān)局作出深刻的書面檢討，并建議對該公司安全總監(jiān)予以撤職。針對該公司存在的安全管理問題，江北新區(qū)安監(jiān)局對其進(jìn)行全面安全檢查，共查出隱患問題7條。目前已對該公司進(jìn)行立案調(diào)查，針對其中的5項違法行為予以22.3萬元罰款的行政處罰，并對該公司主要負(fù)責(zé)人予以警告、并處9000元罰款的行政處罰。

（三）陳某，丙酮槽罐車駕駛員，在連好卸料軟管和槽罐車卸料口后未和操作人員進(jìn)行檢查確認(rèn)，對這起事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議江北新區(qū)安監(jiān)局將該情況通報給該公司所在地負(fù)有應(yīng)急管理職責(zé)的相關(guān)部門和江北新區(qū)運管部門，要求該公司對其進(jìn)行處理并加強公司?；费b卸作業(yè)各環(huán)節(jié)安全管理工作。

四、事故防范和整改措施

亞什蘭公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，舉一反三，抓細(xì)抓實抓牢各項安全生產(chǎn)工作，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，嚴(yán)防事故發(fā)生。

（一）嚴(yán)肅查處違章作業(yè)行為

加強生產(chǎn)作業(yè)全過程安全檢查，開展從業(yè)人員違章作業(yè)、違章指揮及違反勞動紀(jì)律等“三違”行為整治，強化現(xiàn)場管控力度，促進(jìn)員工養(yǎng)成良好行為規(guī)范和職業(yè)道德，自覺遠(yuǎn)離“三違”、抵制“三違”、糾正“三違”，采取有效管理措施，督導(dǎo)員工嚴(yán)格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

（二）深入開展隱患排查治理

認(rèn)真排查梳理公司安全生產(chǎn)體制機制和現(xiàn)場管理中存在的各類隱患，緊盯關(guān)鍵崗位和薄弱環(huán)節(jié)，重點排查安全生產(chǎn)規(guī)章制度建立及執(zhí)行情況，安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備的完好狀況及日常管理維護(hù)、保養(yǎng)情況，對存在較大危險因素的作業(yè)場所及重點環(huán)節(jié)、部位警示標(biāo)志設(shè)立和風(fēng)險辨識制度建立及措施落實情況，一旦發(fā)現(xiàn)隱患要跟蹤落實整改，實現(xiàn)隱患排查治理工作的制度化、經(jīng)?；?、規(guī)范化。

（三）加強員工安全教育培訓(xùn)

立即召開事故警示教育，認(rèn)真剖析事故發(fā)生的過程、原因和癥結(jié)所在。建立企業(yè)安全文化，強化危險化學(xué)品裝卸環(huán)節(jié)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，通過動漫、現(xiàn)場示范及集中培訓(xùn)等方式，教育引導(dǎo)裝卸從業(yè)人員熟悉裝卸安全技術(shù)操作規(guī)程和各項安全管理制度，充分了解危險化學(xué)品裝卸過程中存在的危險有害因素，以及可能發(fā)生的泄漏、火災(zāi)、爆炸事故，熟練掌握預(yù)防和處置事故發(fā)生的措施和方法，有效預(yù)防事故發(fā)生和降低裝卸環(huán)節(jié)事故危害程度。

（四）提升裝卸區(qū)域本質(zhì)安全度

根據(jù)《省安監(jiān)局關(guān)于開展重點化工（危險化學(xué)品）企業(yè)本質(zhì)安全診斷治理專項行動的通知》（蘇安監(jiān)〔2018〕87號）精神，加強重大隱患治理、安全設(shè)施設(shè)計治理、全流程自動化控制系統(tǒng)治理、裝卸作業(yè)環(huán)節(jié)治理，全面提升企業(yè)安全風(fēng)險管控能力和本質(zhì)安全水平，在保證安全的前提下，進(jìn)行裝卸設(shè)施改造提升，根據(jù)企業(yè)實際情況優(yōu)化裝卸區(qū)域卸料管道布置，對同一裝卸區(qū)域不同的物料管道采用不同連接方式的接口，防止發(fā)生誤接。裝卸現(xiàn)場張貼操作規(guī)程和物料標(biāo)識，裝卸崗位設(shè)立醒目的安全警示標(biāo)志，對物料特性、危險因素、應(yīng)急措施現(xiàn)場公示。

（五）加強裝卸作業(yè)現(xiàn)場管理

完善化學(xué)品裝卸作業(yè)安全操作規(guī)程、建立裝卸作業(yè)管理制度，加強現(xiàn)場人員管理，實行企業(yè)人員“雙人操作”，一人作業(yè)、一人監(jiān)護(hù)，兩人共同確認(rèn)后方可操作，裝卸作業(yè)必須在裝卸管理人員統(tǒng)一指揮和監(jiān)控下進(jìn)行。嚴(yán)格裝卸前車輛安全檢查和掛牌管理，裝卸過程中，必須嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)安全管理制度，按照責(zé)任分工，嚴(yán)守工作崗位、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程、嚴(yán)格控制進(jìn)場車輛數(shù)量、嚴(yán)禁超裝、混裝、錯裝。

（六）提高突發(fā)情況應(yīng)急處置能力

針對罐區(qū)儲存設(shè)施及裝卸環(huán)節(jié)可能發(fā)生的泄漏、火災(zāi)等各類事故，制定并完善專項事故應(yīng)急救援預(yù)案或現(xiàn)場處置方案，集中所有崗位人員學(xué)習(xí)和演練，提高從業(yè)人員的安全意識和應(yīng)急處置能力，確保每名崗位人員熟練掌握應(yīng)急救援和逃生技能，并在實際工作中不斷補充和完善。配備必要的應(yīng)急救援器材，操作人員必須正確使用勞動防護(hù)用品和應(yīng)急防護(hù)器材，具備應(yīng)急處置能力，特別是初期火災(zāi)的撲救能力和中毒窒息的科學(xué)施救能力。