2019年10月10日23時(shí)左右，黑龍江泉林生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱泉林公司）肥料部蒸發(fā)車間發(fā)生一起中毒窒息事故，造成1人死亡。

一、事故單位基本情況

      黑龍江泉林生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司是山東泉林紙業(yè)有限責(zé)任公司的下屬子公司,占地279公頃，現(xiàn)有員工800余人。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91230800052870649A。類型：其他有限責(zé)任公司，法定代表人：楊吉慧。注冊(cè)資本：二十五億伍仟零捌拾伍萬陸仟元圓整。該公司以泉林集團(tuán)自主研發(fā)的技術(shù)為支撐，采用最先進(jìn)的生產(chǎn)工藝及裝備，以玉米、稻草等農(nóng)作物秸稈為原料，建設(shè)綠色環(huán)保循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)鏈，以本色漿、本色生活用紙、黃腐酸有機(jī)肥為主導(dǎo)產(chǎn)品的大型現(xiàn)代化資源綜合利用企業(yè)。公司于2017年5月份投產(chǎn)，于2018年2月份停產(chǎn)，2019年8月黑龍江泉林生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司與中財(cái)荃興資本管理有限公司達(dá)成合作，成立SPV公司（本色云公司）平臺(tái)運(yùn)營，通過資產(chǎn)租賃方式幫助企業(yè)恢復(fù)生產(chǎn)，于2019年9月24日恢復(fù)生產(chǎn)。

 二、事發(fā)經(jīng)過及救援情況

 1.事故發(fā)生經(jīng)過

      2019年10月10日16：00，肥料部蒸發(fā)車間準(zhǔn)備開車，消耗10月8、9日制漿接過來的稀黑液。16:00蒸發(fā)車間系統(tǒng)開始抽真空，16:40左右系統(tǒng)真空度滿足生產(chǎn)需求，開啟蒸汽進(jìn)氣閥門，系統(tǒng)全部開啟開始運(yùn)行。20:10左右，蒸發(fā)系統(tǒng)出現(xiàn)不正?，F(xiàn)象，因黑液濃度低等原因，主控在蒸發(fā)器觀察孔發(fā)現(xiàn)蒸發(fā)器分離段液體起沫嚴(yán)重，關(guān)閉系統(tǒng)蒸汽進(jìn)氣閥門，靜置5分鐘后重新開車。在開車過程中肥料部部長程耀崗發(fā)現(xiàn)車間蒸汽進(jìn)氣管道安全閥起跳不回座，蒸發(fā)系統(tǒng)被迫停車。通知設(shè)備維修人員李云鵬到場(chǎng)進(jìn)行檢修，檢修過程中肥料部部長程耀崗、主任趙子倫、蒸發(fā)車間班長趙志喬、主控操作人員等不低于五人在旁協(xié)助、共同維修，維修地點(diǎn)就為多效蒸發(fā)車間蒸汽汽包房?jī)?nèi)。21:40分左右安全閥維修完畢，肥料部安排系統(tǒng)抽真空再次準(zhǔn)備開車。22:30分左右系統(tǒng)真空度滿足開車需求，付國震開啟汽包蒸汽進(jìn)氣閥門給系統(tǒng)供入蒸汽。23:05分因系統(tǒng)黑液進(jìn)液量增加，蒸汽進(jìn)汽量不足，需要開大汽包蒸汽閥門。趙志喬用對(duì)講機(jī)通知付國震再次去加大蒸汽進(jìn)氣閥門開度。23:07分左右，趙志喬用對(duì)講機(jī)聯(lián)系付國震，確定閥門開啟狀況，此時(shí)付國震所持對(duì)講機(jī)無應(yīng)答。趙志喬隨即趕往一樓蒸汽閥門處查看，發(fā)現(xiàn)付國震暈倒在閥門調(diào)整平臺(tái)上（平臺(tái)高度1.2米）。趙志喬打算將付國震從平臺(tái)上抱出來，因平臺(tái)空間狹小、付國震體重較重等原因，未果。遂電話通知車間主任趙子倫及操作工郭艷龍共同將付國震從平臺(tái)抱出，并在汽包房門口處進(jìn)行急救。23:11分趙子倫電話通知肥料部部長程耀崗，并電話聯(lián)系公司辦公室崔凱，聯(lián)系公司車輛計(jì)劃將付國震送往醫(yī)院，同時(shí)趙志喬撥打120救護(hù)中心。程耀崗接到趙子倫電話后隨即電話通知安全管理部部長陳傳廣，并協(xié)調(diào)公司值班車輛。23:17分左右公司車輛到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，趙子倫、郭艷龍將付國振抬上車輛，公司辦公室崔凱及肥料部員工郭艷龍隨行送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，于23:33分在常發(fā)佳聯(lián)門口處遇見120急救車輛，將付國震轉(zhuǎn)送入急救車進(jìn)行搶救，無生命體征；救護(hù)車于23:41分到達(dá)市中心醫(yī)院，經(jīng)40分鐘搶救后，仍無生命體征。

23:23分左右蒸發(fā)車間參與搶救的丁建坤，感到不適暈倒，為安全起見安排其跟隨調(diào)度車輛前往醫(yī)院進(jìn)行檢查。11日2:00左右，為確保參加搶救職工安全，經(jīng)咨詢醫(yī)生，決定安排郭艷龍、丁建坤住院進(jìn)行預(yù)防性檢查、觀察。

2.應(yīng)急救援情況

     事發(fā)后，公司立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急預(yù)案，公司常務(wù)副總張宏才和生產(chǎn)副總徐慶忠于23:20分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指揮部署。一是安排車間立即停車，并對(duì)車間內(nèi)人員進(jìn)行清查，確認(rèn)人員齊全。二是安排安全管理部技術(shù)人員佩戴防護(hù)措施到事故現(xiàn)場(chǎng)使用四合一氣體檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，未檢出任何有毒有害氣體。三是安排人員將車間各樓層窗戶打開進(jìn)行通風(fēng)。四是安排保衛(wèi)人員在事故現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置警戒帶，禁止人員進(jìn)入。五是安排醫(yī)院跟隨人員配合極力搶救傷員，準(zhǔn)備資金及車輛。六是將情況立即上報(bào)公司主要領(lǐng)導(dǎo)?？偨?jīng)理23:30分到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，組織生產(chǎn)、工藝、安全、設(shè)備、電儀等相關(guān)人員開展事故調(diào)查分析；安排安全管理部門向上級(jí)匯報(bào)和公司相關(guān)部門配合調(diào)查事宜。

三、事故性質(zhì)、類別及經(jīng)濟(jì)損失

通過對(duì)事故的全面調(diào)查和認(rèn)真分析，這起事故是泉林公司在生產(chǎn)過程中發(fā)生的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故類別：中毒窒息。

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120萬元，無設(shè)備設(shè)施損壞。

死者自然情況：

付國震，男，漢族，35歲，已婚，山東省高唐縣人，身份證號(hào)：xxx。

四、事故原因分析

1.事故直接原因 

 肥料車間蒸汽汽包間內(nèi)放散管排放不凝氣，不凝氣中含有有毒有害氣體發(fā)生中毒事故。

2.事故間接原因

（1）不凝氣體排放管被保溫房遮擋不能直接對(duì)空排放，不凝氣含有毒有害氣體散發(fā)在蒸汽包間致使不凝氣體集聚發(fā)生中毒事故。

（2）黑龍江泉林生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司管理不完善；沒有有效識(shí)別肥料車間蒸汽汽包間內(nèi)危險(xiǎn)因素，未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和作業(yè)過程中可能存在的危險(xiǎn)因素及采取具體安全措施進(jìn)行有效評(píng)估治理。

（3）隱患排查治理不徹底；未發(fā)現(xiàn)和采取有效措施組織作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)消除安全事故隱患。

（4）安全教育不到位；員工安全意識(shí)淡薄，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員缺乏安全知識(shí)和必要的安全常識(shí)，自我保護(hù)安全意識(shí)淡薄。

（5）現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未佩戴防護(hù)裝備。

 五、事故責(zé)任劃分及處理意見

1.趙子倫，車間主任。對(duì)車間的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議泉林公司給予撤職處分，按公司內(nèi)部管理規(guī)定給予處罰。將處理情況報(bào)主管部門和有關(guān)部門。

2.程耀崗，肥料部部長。對(duì)肥料部生產(chǎn)系統(tǒng)的安全工作全面負(fù)責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議泉林公司給予撤職處分，按公司內(nèi)部管理規(guī)定給予處罰。將處理情況報(bào)主管部門和有關(guān)部門。

3.陳傳廣，安全管理部部長。對(duì)安全培訓(xùn)教育，對(duì)防護(hù)用品的配備使用，對(duì)隱患排查和風(fēng)險(xiǎn)管控排查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議公司按內(nèi)部管理規(guī)定給予處理。將處理情況報(bào)主管部門和有關(guān)部門。

4.徐慶忠，生產(chǎn)副總經(jīng)理，中共黨員。未履行好公司生產(chǎn)安全的職責(zé)，依據(jù)“管生產(chǎn)必須管安全”的原則，對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)安全工作負(fù)責(zé)；未組織開展好隱患排查，消除各類事故隱患；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議公司按內(nèi)部管理規(guī)定給予處理，公司黨組織給予黨內(nèi)紀(jì)律處分。將處理情況報(bào)主管部門和有關(guān)部門。

5.楊吉慧，公司總經(jīng)理，中共黨員。作為安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)工作；未能認(rèn)真貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全法律、法規(guī)、方針，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議在全公司大會(huì)上作出深刻的書面檢查，公司黨組織給予黨內(nèi)紀(jì)律處分。將處理情況報(bào)主管部門和有關(guān)部門。

6.泉林公司改變作業(yè)環(huán)境，致使肥料部蒸發(fā)車間蒸汽汽包間內(nèi)放散管排放不凝氣，不能直接對(duì)空排放，導(dǎo)致付國震死亡，泉林公司對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任；事故發(fā)生后，泉林公司有遲報(bào)事故的行為。建議東風(fēng)區(qū)應(yīng)急管理局依照《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，依法對(duì)泉林公司及主要負(fù)責(zé)人給予處罰。

 六、事故防范措施及整改建議

 此次事故的教訓(xùn)是慘痛的，泉林公司要舉一反三，采取有效措施杜絕類似事故發(fā)生。提出以下建議：

 1.黑龍江泉林生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，針對(duì)此次事故對(duì)全體員工及從業(yè)人員進(jìn)行一次安全教育和培訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針。保證員工及從業(yè)人員具備必要的安全知識(shí)，不斷強(qiáng)化提高員工及從業(yè)人員的安全防范意識(shí)。層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，提高職工的安全意識(shí)和管理水平。切實(shí)做到“五落實(shí)五到位”，真正把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到每個(gè)環(huán)節(jié)每個(gè)崗位。進(jìn)一步加大生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，提高生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的本質(zhì)安全水平。

 2.黑龍江泉林生態(tài)農(nóng)業(yè)有限公司對(duì)作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)源應(yīng)進(jìn)行識(shí)別，制定應(yīng)對(duì)措施，并對(duì)其實(shí)施管理和控制。

 3.落實(shí)行業(yè)管理職責(zé)。全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，市高新區(qū)和工信部門進(jìn)一步落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，對(duì)“在建和生產(chǎn)企業(yè)”進(jìn)行全面安全大檢查，加大安全檢查力度，防止類似事故再次發(fā)生。

 4.衛(wèi)生部門、安監(jiān)部門按照各自的職責(zé)分工對(duì)職業(yè)衛(wèi)生和安全管理進(jìn)行全面大檢查。