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提前拆模,過梁坍塌!江蘇昆山千燈鎮(zhèn)觀源河畔建設(shè)項目“9.9”物體打擊事故調(diào)查報告

2019年9月9日16時30分左右,位于千燈鎮(zhèn)的觀源河畔建設(shè)項目建筑工地發(fā)生一起物體打擊事故,造成1名作業(yè)人員死亡?!?/span>

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令493號)規(guī)定,昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了千燈鎮(zhèn)觀源河畔建設(shè)項目“9.9”物體打擊事故調(diào)查組(以下簡稱:事故調(diào)查組),由市應(yīng)急管理局局長任組長,市住建局副局長、千燈鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、市應(yīng)急管理局副局長任副組長,組員為市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市住建局、市應(yīng)急管理局、市總工會、千燈鎮(zhèn)建管所相關(guān)人員,邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則,事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

(一)項目情況

工程名稱:觀源河畔花園C標(biāo)

建設(shè)單位:昆山國滔置業(yè)有限公司

施工單位:淮安市永利建筑工程有限公司

監(jiān)理單位:蘇州寶廈工程建設(shè)咨詢有限公司

工程地點:昆山市千燈鎮(zhèn)

項目經(jīng)理:吳學(xué)斌

(二)事故相關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位:昆山國滔置業(yè)有限公司

注冊地址:昆山市千燈鎮(zhèn)漢昆路東北側(cè),文筆路東南側(cè)

法人代表:張國強

公司類型:有限責(zé)任公司(法人獨資)

2.總承包單位:淮安市永利建筑工程有限公司

注冊地址:淮安經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)??诼?號綜合樓605室

法人代表:劉興才,該單位主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理沈健

公司類型:有限責(zé)任公司

3.監(jiān)理單位:蘇州寶廈工程建設(shè)咨詢有限公司

注冊地址:周市鎮(zhèn)春暉路664號嘉裕商務(wù)廣場2-705室

法人代表:王雪峰

企業(yè)類型:有限責(zé)任公司

4.勞務(wù)分包單位:南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司

注冊地址:啟東市匯龍鎮(zhèn)香格里拉商務(wù)中心A幢717室

法人代表:周海兵,該單位主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理楊勇

公司類型:有限責(zé)任公司

(三)現(xiàn)場勘察及技術(shù)分析相關(guān)情況

1.工人基本情況及工作位置

序號

姓名

性別

年齡

工作位置

1

冀來富(死者)

50

事故現(xiàn)場

2

何漢周

53

事發(fā)樓層

3

閆紅運

37

事發(fā)樓層

2.過梁跨度8.4米,結(jié)構(gòu)梁底未見植筋等措施 。

3.施工總承包單位淮安市永利建筑工程有限公司和勞務(wù)公司南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司簽訂了勞務(wù)分包合同和安全生產(chǎn)協(xié)議。

4.施工現(xiàn)場人員關(guān)系:(1)總包單位淮安市永利建筑工程有限公司項目經(jīng)理為吳學(xué)斌,安全員為李偉,樓號長(施工員)為薛連祥;(2)南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人為李立輝,施工員為宋燕,何漢周木工班組長,閆紅運和冀來富為木工;(3)監(jiān)理單位蘇州寶廈工程建設(shè)咨詢有限公司總監(jiān)為魏敬寶;(4)昆山國滔置業(yè)有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人為代斌。

5.根據(jù)《混凝土結(jié)構(gòu)工程施工規(guī)范》(GB50666-2011)4.5.2條規(guī)定,大于8米跨度的梁,應(yīng)達(dá)到設(shè)計混凝土強度等級值的百分百方可拆除底模和支架。根據(jù)《混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》(GB50204-2015)10.1.2規(guī)定,混凝土強度檢驗時的等效養(yǎng)護齡期可取日平均溫度逐日累計達(dá)到600℃d時所對應(yīng)的齡期,且不得小于14d。根據(jù)相關(guān)筆錄,混凝土澆筑時間是9月1日,事故發(fā)生時間為9月9日,經(jīng)查詢天氣預(yù)報并統(tǒng)計計算得到拆模當(dāng)天時的齡期為225.5℃d,遠(yuǎn)小于規(guī)范齡期要求。

6.9月9日上午何漢周安排陳自明拆除了模板支撐系統(tǒng)部分方木。

7.過梁和框架梁底或樓板貼近時應(yīng)一次整體澆筑,根據(jù)施工常識,如果過梁與一次結(jié)構(gòu)未完整澆筑時,可采取其他處理措施。

8. 閆紅運和冀來富等人均接受過安全教育和考核。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2019年9月9日下午16時30分左右,千燈鎮(zhèn)黃浦江路東側(cè)的觀源河畔花園C標(biāo)項目現(xiàn)場工人何漢周、閆紅運、冀來富三人在18號樓二樓進(jìn)行壓頂梁的支模,施工過程中發(fā)現(xiàn)施工材料鋼管和木方不夠,冀來富走到距離作業(yè)面6米左右的18號樓窗頂過梁部位拆除剩余的模架支撐桿件,此時該過梁支撐系統(tǒng)部分桿件已經(jīng)被拆除,拆除過程中過梁坍塌砸中冀來富,導(dǎo)致其當(dāng)場死亡。

三、監(jiān)管履職情況

至事故發(fā)生前,昆山市建筑安全監(jiān)督站(以下簡稱安監(jiān)站)共對該項目抽查8次,簽發(fā)了整改通知書4份,具體檢查情況如下:

2018年7月31日,安監(jiān)站監(jiān)督人員沈南宇、尹建國至項目部現(xiàn)場進(jìn)行安全技術(shù)交底。

2018年10月8日,安監(jiān)站監(jiān)督人員沈南宇、尹建國對該項目對該項目進(jìn)行現(xiàn)場抽查,未發(fā)現(xiàn)重大安全隱患。

2018年11月28日,安監(jiān)站監(jiān)督人員沈南宇、尹建國對該項目進(jìn)行現(xiàn)場抽查,未發(fā)現(xiàn)重大安全隱患。

2019年3月1日,安監(jiān)站監(jiān)督人員張躍、蔡軻斌對該項目進(jìn)行現(xiàn)場抽查,未發(fā)現(xiàn)重大安全隱患。

2019年4月10日,安監(jiān)站監(jiān)督人員張躍、蔡軻斌對該項目進(jìn)行現(xiàn)場抽查并簽發(fā)了限期整改通知書,2019年4月23日張躍、蔡軻斌進(jìn)行復(fù)查,確認(rèn)整改完成。

2019年5月13日,安監(jiān)站監(jiān)督人員張躍、蔡軻斌對該項目進(jìn)行現(xiàn)場抽查并簽發(fā)了限期整改通知書。2019年5月24日,張躍、蔡軻斌進(jìn)行復(fù)查,確認(rèn)整改完成。

2019年7月22日,安監(jiān)站監(jiān)督人員張躍、蔡軻斌對該項目進(jìn)行現(xiàn)場抽查并簽發(fā)了限期整改通知書。2019年7月29日,張躍、蔡軻斌進(jìn)行復(fù)查,確認(rèn)整改完成。

2019年8月21日,安監(jiān)站監(jiān)督人員馬秋林、張長金、王曉豐對該項目進(jìn)行起重設(shè)備專項抽查并簽發(fā)了限期整改通知書。2019年8月29日,馬秋林、張長金、王曉豐進(jìn)行復(fù)查,確認(rèn)整改完成。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)事故中死亡人員

冀來富,男,50歲,河南省襄城人,身份證號碼:410426******5516。

(二)直接經(jīng)濟損失

該起事故造成直接經(jīng)濟損失為145萬元(包括喪葬費用、一次性工亡補助、直系親屬撫恤費等)。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

(一)直接原因

冀來富在未接到拆模指令,混凝土未達(dá)到設(shè)計強度等級值百分之百情況下,為尋找材料擅自拆除底模和支架,拆除過程中被過梁坍塌砸中后死亡。

(二)間接原因

1.總包單位淮安市永利建筑工程有限公司管理不到位,導(dǎo)致框架結(jié)構(gòu)梁和過梁施工與圖紙不符且無相應(yīng)處理措施、無拆模令拆除模架底模和支架等違規(guī)行為發(fā)生。

2.總包單位淮安市永利建筑工程有限公司主要負(fù)責(zé)人沈健未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患。

3.總包單位淮安市永利建筑工程有限公司項目經(jīng)理吳學(xué)斌施工管理不到位,導(dǎo)致無拆模令拆除模架、框架結(jié)構(gòu)梁和過梁施工與圖紙不符等違規(guī)行為出現(xiàn)。

4.施工總包單位淮安市永利建筑工程有限公司施工員薛連祥未能發(fā)現(xiàn)工人無拆模令就擅自拆除模板底模和支架,過梁與框架結(jié)構(gòu)梁未按照圖紙一次施工澆筑且未采取措施等違規(guī)行為,

5.施工總包單位淮安市永利建筑工程有限公司安全員李偉未能發(fā)現(xiàn)工人無拆模令就擅自拆除模板底模和支架的行為。

6.勞務(wù)分包單位南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司管理不到位,導(dǎo)致框架結(jié)構(gòu)梁和過梁施工與圖紙不符且無相應(yīng)處理措施、無拆模令拆除模架底模和支架等違規(guī)行為發(fā)生。

7.南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司木工班組長何漢周事故當(dāng)天上午擅自安排工人陳自明拆除部分模架桿件。

8.勞務(wù)分包單位南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人楊勇未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患。

9.勞務(wù)分包單位南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司施工員宋燕發(fā)現(xiàn)過梁與框架結(jié)構(gòu)梁未按照圖紙一次施工澆筑的情況下,未采取有效處理措施。

10.勞務(wù)分包單位南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司生產(chǎn)經(jīng)理李立輝施工管理不到位,導(dǎo)致與無拆模令拆除模架、框架結(jié)構(gòu)梁和過梁施工與圖紙不符等違規(guī)行為出現(xiàn)。

11.監(jiān)理單位蘇州寶廈工程建設(shè)咨詢有限公司未認(rèn)真履行管理職責(zé),巡查不到位。

12.監(jiān)理單位蘇州寶廈工程建設(shè)咨詢有限公司總監(jiān)魏靜寶巡查不到位,未發(fā)現(xiàn)過梁澆筑及拆模過程中存在的事故隱患。

13.建設(shè)單位昆山國滔置業(yè)有限公司未認(rèn)真履行管理職責(zé)。

(三)事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,千燈鎮(zhèn)觀源河畔建設(shè)項目“9.9”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議

(一)事故責(zé)任單位

1.總包單位淮安市永利建筑工程有限公司管理不到位,導(dǎo)致框架結(jié)構(gòu)梁和過梁施工與圖紙不符且無相應(yīng)處理措施、無拆模令拆除模架底模和支架等違規(guī)行為發(fā)生,對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對淮安市永利建筑工程有限公司處罰款35萬元的行政處罰。建議昆山市住建局對淮安市永利建筑工程有限公司進(jìn)行處理。

2.勞務(wù)分包單位南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司管理不到位,導(dǎo)致框架結(jié)構(gòu)梁和過梁施工與圖紙不符且無相應(yīng)處理措施、無拆模令拆除模架底模和支架等違規(guī)行為發(fā)生,對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司處罰款30萬元的行政處罰。建議昆山市住建局對南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司進(jìn)行處理。

3.監(jiān)理單位蘇州寶廈工程建設(shè)咨詢有限公司未認(rèn)真履行管理職責(zé),巡查不到位,對事故發(fā)生負(fù)有一定的管理責(zé)任。建議昆山市住建局對蘇州寶廈工程建設(shè)咨詢有限公司進(jìn)行處理。

4.建設(shè)單位昆山國滔置業(yè)有限公司未認(rèn)真履行管理職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有一定的管理責(zé)任。建議昆山市住建局對昆山國滔置業(yè)有限公司進(jìn)行處理。

(二)事故責(zé)任人

5.冀來富,南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司工人,在未接到拆模指令,混凝土未達(dá)到設(shè)計強度等級值百分之百情況下,為尋找材料擅自拆除底模和支架,拆除過程中被過梁坍塌砸中后死亡,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于冀來富已在事故中死亡,建議不追究冀來富相應(yīng)責(zé)任。

6.總包單位淮安市永利建筑工程有限公司主要負(fù)責(zé)人沈健未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對沈健處罰款2018年年收入30%的行政處罰。

7.吳學(xué)斌,總包單位淮安市永利建筑工程有限公司項目經(jīng)理,施工管理不到位,導(dǎo)致無拆模令拆除模架、框架結(jié)構(gòu)梁和過梁施工與圖紙不符等違規(guī)行為出現(xiàn),對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市住建局對吳學(xué)斌進(jìn)行處理。

8.薛連祥,施工總包單位淮安市永利建筑工程有限公司施工員,未能發(fā)現(xiàn)工人無拆模令就擅自拆除模板底模和支架,過梁與框架結(jié)構(gòu)梁未按照圖紙一次施工澆筑且未采取措施等違規(guī)行為,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議淮安市永利建筑工程有限公司對薛連祥進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報至昆山市應(yīng)急管理局。

9.李偉,施工總包單位淮安市永利建筑工程有限公司安全員,未能發(fā)現(xiàn)工人無拆模令就擅自拆除模板底模和支架的行為,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市住建局對李偉進(jìn)行處理。

10.勞務(wù)分包單位南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人楊勇未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對楊勇處罰款2018年年收入30%的行政處罰。

11.李立輝,勞務(wù)分包單位南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司生產(chǎn)經(jīng)理,施工管理不到位,導(dǎo)致與無拆模令拆除模架、框架結(jié)構(gòu)梁和過梁施工與圖紙不符等違規(guī)行為出現(xiàn),對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司對李立輝進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報至昆山市應(yīng)急管理局。

12.何漢周,南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司木工班組長,事故當(dāng)天上午擅自安排工人陳自明拆除部分模架桿件,導(dǎo)致冀來富在拆除底模和支架的時候被坍塌的過梁砸中后死亡,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司對何漢周進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報至昆山市應(yīng)急管理局。

13.宋燕,勞務(wù)分包單位南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司施工員,發(fā)現(xiàn)過梁與框架結(jié)構(gòu)梁未按照圖紙一次施工澆筑的情況下,未采取有效處理措施,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司對宋燕進(jìn)行調(diào)查處理,并將處理結(jié)果報至昆山市應(yīng)急管理局。

14.魏靜寶,監(jiān)理單位蘇州寶廈工程建設(shè)咨詢有限公司總監(jiān),巡查不到位,未發(fā)現(xiàn)過梁澆筑及拆模過程中存在的事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市住建局對魏靜寶進(jìn)行處理。

七、事故整改和防范措施建議

(一)嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。南通市鋯澤建筑勞務(wù)有限公司要立即開展全員的事故警示工作。要求嚴(yán)格按施工圖紙進(jìn)行施工作業(yè),加強作業(yè)現(xiàn)場的管理工作,按照規(guī)范進(jìn)行各項作業(yè)。要加強工人的培訓(xùn)工作,防止“三違”現(xiàn)象的出現(xiàn)。要加強作業(yè)現(xiàn)場的檢查,及時發(fā)現(xiàn)并排除各類事故隱患。淮安市永利建筑工程有限公司立即開展全員的事故警示工作。要加強對分包單位的管理工作,加強對施工現(xiàn)場的管理,確保勞務(wù)分包單位按施工圖紙施工,同時要做好施工現(xiàn)場的檢查工作,及時發(fā)現(xiàn)并排除各類事故隱患。蘇州寶廈工程建設(shè)咨詢有限公司、昆山國滔置業(yè)有限公司要認(rèn)真履行管理職責(zé),加強作業(yè)過程中的巡查,及時發(fā)現(xiàn)并排除各類事故隱患。

(二)做好事故警示教育工作。昆山市住建局、千燈鎮(zhèn)建管所要將此次事故通報給各在建項目,督促各建設(shè)、施工、監(jiān)理單位嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任,督促各建設(shè)、施工、監(jiān)理單位舉一反三,自省自警,嚴(yán)格按照相應(yīng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行作業(yè),加強作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查治理和安全管理,防止類似事故的發(fā)生。昆山市住建局、千燈鎮(zhèn)建管所要舉一反三,加強建筑施工的監(jiān)督檢查,依法嚴(yán)肅查處發(fā)現(xiàn)的各類違法違規(guī)行為,及時消除事故隱患。