2018年6月10日8時10分左右，龍崗區(qū)寶龍街道龍新社區(qū)蘭水路18-4號路段發(fā)生一起車輛傷害事故，惠東縣白花鎮(zhèn)龍生鋸木廠臨時聘請的叉車司機黃伯洪駕駛叉車運送木材時不慎在道路上發(fā)生傾翻，將黃伯洪壓傷，黃伯洪后經(jīng)搶救無效死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，龍崗區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會、市市場和質(zhì)量監(jiān)管委龍崗局、龍崗公安分局、龍崗交警大隊、寶龍街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐四組陳日昌擔(dān)任。為盡快查明事故原因，事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查，調(diào)查情況如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位及人員基本情況

　　1.深圳市龍崗區(qū)華通云石制品廠成立于2001年8月9日，為個體工商戶；統(tǒng)一社會信用代碼：92440300732044260T；經(jīng)營地址：深圳市龍崗區(qū)龍崗街道龍新社區(qū)蘭水路44號；經(jīng)營者：黃曉峰（男，26歲，漢族，身份證號碼：350583********8354）；注冊資本：20000元人民幣；經(jīng)營范圍：大理石制品、五金家具加工等。

　　2.惠東縣白花鎮(zhèn)龍生鋸木廠成立于2013年4月2號，為個體工商戶；工商注冊號：441323600537868；經(jīng)營地址:惠東縣白花鎮(zhèn)太陽村委陽四隊大窩;經(jīng)營者：賴潭生（男，51歲，漢族，身份證號碼：441323********7612）；經(jīng)營范圍：加工、零售鋸木等。

　　3.黃伯洪，個體出租叉車?yán)习澹钟刑胤N設(shè)備操作證件，無經(jīng)營叉車營業(yè)執(zhí)照，叉車沒有在市場監(jiān)督管理機構(gòu)辦理使用備案登記。

　　（二）叉車基本情況

　　事故發(fā)生后，深圳市市場監(jiān)督和質(zhì)量監(jiān)管委龍崗局委托深圳市特種設(shè)備安全檢驗研究院對出事叉車進行技術(shù)鑒定分析，2018年6月27日，深圳市特種設(shè)備安全檢驗研究院出具了《叉車事故技術(shù)分析報告》（報告編號：2018SG03）。

　　1.叉車概況：該叉車制造單位為安徽合力股份有限公司，型號為CPC35，出廠編號為020358B7585，種類是場（廠）內(nèi)專用機動車輛，屬于特種設(shè)備。

　　2.叉車基本參數(shù)：額定起重為3500KG，自重為4700KG，門架型號為M-300，前輪胎為28×9-15，后輪胎為6.50-10。

　　3.叉車其他情況：該作業(yè)叉車加裝了屬具，在貨叉上加裝了加長叉套（標(biāo)準(zhǔn)貨叉長度為：1210mm，加長后長度為：2000mm），加裝屬具改變了叉車額定起重量和荷載中心距等參數(shù)，駕駛員位置處未見安全帶等防護約束裝置。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2018年6月初，深圳市龍崗區(qū)華通云石制品廠向惠東縣白花鎮(zhèn)龍生鋸木廠訂購一批木材（350扎）。6月10日7時左右，惠東縣白花鎮(zhèn)龍生鋸木廠安排貨車將木材送到深圳市龍崗區(qū)華通云石制品廠門口。8時左右，黃伯洪（死者）駕駛叉車到達廠門口開始卸貨。當(dāng)時黃伯洪駕駛叉車叉起一扎木材（尺寸：200cm×5cm×1.5cm），準(zhǔn)備將木材沿廠門口右側(cè)一坡道運到倉庫里面。當(dāng)叉車行駛到上坡位置時，叉車左前輪陷入道路中間坑內(nèi)，導(dǎo)致叉車突然側(cè)翻將黃伯洪壓倒?，F(xiàn)場人員立即撥打報警電話和120急救電話，黃伯洪經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效確認(rèn)死亡。

　　（二）善后情況

　　死者：黃伯洪，男，52歲,漢族，福建省南安縣人，居民身份證號：350583********8352。

　　2018年6月15日，相關(guān)單位與死者家屬簽訂了《調(diào)解協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計人民幣205000元整，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2018年6月10日8時10分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打報警電話和120急救電話。黃伯洪經(jīng)120搶救無效確認(rèn)死亡。

　　6月10日8時37分左右，區(qū)安監(jiān)局接到區(qū)總值班室電話通報，立即組織人員赴現(xiàn)場進行核查，對現(xiàn)場進行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　1.死者黃伯洪違章作業(yè)。由于叉車行駛道路坡度（通過現(xiàn)場讀取數(shù)據(jù)坡度為11.1%）較大，路面坑洼不平，所叉木材提升過高（貨叉升高1200mm，一板木材自身高度為1200mm），黃伯洪駕駛視線受阻，未能看清路況，導(dǎo)致叉車在行駛過程中左前輪陷入坑內(nèi)發(fā)生側(cè)翻。

　　2.死者黃伯洪駕駛叉車違規(guī)上路?！短胤N設(shè)備安全監(jiān)察條例》第九十九條第八項規(guī)定，“場（廠）內(nèi)專用機動車輛，是指除道路交通、農(nóng)用車輛以外僅在工廠廠區(qū)、旅游景區(qū)、游樂場所等特定區(qū)域使用的專用機動車輛?！辈孳噷儆谔胤N設(shè)備中的場（廠）內(nèi)車輛，是不允許在場（廠）外道路上行駛。

　　3.死者黃伯洪個人安全防護用品缺失。叉車的駕駛員座椅位置安全帶等防護約束裝置缺失，安全隱患極大，致使事故發(fā)生時黃伯洪被甩出，遭到傾覆的叉車擠壓致死。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.死者黃伯洪未到市場監(jiān)督管理局注冊取得經(jīng)營資格，屬于無證違法經(jīng)營。場（廠）內(nèi)專用機動車輛叉車沒有到特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門進行備案檢測，違反《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第二十五條“特種設(shè)備在投入使用前或者投入使用后30日內(nèi)，特種設(shè)備使用單位應(yīng)當(dāng)向直轄市或者設(shè)區(qū)的市的特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門登記。登記標(biāo)志應(yīng)當(dāng)置于或者附著于該特種設(shè)備的顯著位置”的規(guī)定。

　　2.惠東縣白花鎮(zhèn)龍生鋸木廠臨時租用了非法經(jīng)營的叉車進行卸貨作業(yè)，并且沒有仔細(xì)審查叉車特種設(shè)備的證件，未履行告知安全注意事項的義務(wù)，作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位。

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　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因死者黃伯洪違章作業(yè)、操作不當(dāng)，惠東縣白花鎮(zhèn)龍生鋸木廠安全管理不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　?。ㄒ唬┧勒唿S伯洪違章作業(yè)，應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　?。ǘ┗輺|縣白花鎮(zhèn)龍生鋸木廠，租用非法經(jīng)營的叉車進行作業(yè)，并且未查看叉車證件是否齊全，未明確雙方的安全職責(zé)，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對惠東縣白花鎮(zhèn)龍生鋸木廠進行處罰。

　　六、相關(guān)部門履職情況

　　叉車屬于特種設(shè)備，由市場監(jiān)督管理部門進行監(jiān)管。2018年8月9日，龍崗區(qū)監(jiān)察委出具了對事故問責(zé)調(diào)查的意見函，監(jiān)察部門暫未發(fā)現(xiàn)市市場和質(zhì)量監(jiān)管委龍崗局相關(guān)監(jiān)管部門在該起事故中存在失職瀆職行為。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　　（一）叉車等特種設(shè)備車輛應(yīng)按照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》規(guī)定，必須在場（廠）內(nèi)等特定區(qū)域內(nèi)使用，并應(yīng)嚴(yán)格按照《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》的規(guī)定進行操作，及時檢查車輛安全性能，特別是安全防護設(shè)施安全帶、護頂架等。駕駛員在作業(yè)前應(yīng)觀察確認(rèn)作業(yè)條件是否符合要求，養(yǎng)成良好的駕駛習(xí)慣，而且作業(yè)車輛應(yīng)在投入使用前后30天內(nèi)，及時到種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門進行登記備案。

　?。ǘ┢髽I(yè)應(yīng)加強叉車等特種設(shè)備車輛及駕駛員的安全管理，制定好叉車等特種設(shè)備車輛安全操作規(guī)程，嚴(yán)格要求叉車等特種設(shè)備車輛駕駛員按照安全操作規(guī)程作業(yè)，并加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作。

　?。ㄈ┦袌霰O(jiān)督管理部門應(yīng)加強對特種設(shè)備的監(jiān)管工作，嚴(yán)厲打擊特種設(shè)備無證使用和操作人員無證上崗等違法行為，督促特種設(shè)備使用和出租企業(yè)，嚴(yán)格按照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》等相關(guān)規(guī)定，建立健全特種設(shè)備安全管理責(zé)任制，建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，制定特種設(shè)備安全操作規(guī)程，開展特種設(shè)備安全使用宣傳教育工作。