2018年10月29日，官黎坪街道辦事處張家界印象城在建筑施工過(guò)程中發(fā)生一起起重傷害事故，死亡一人，直接經(jīng)濟(jì)損失140萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，區(qū)人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，成立了由安監(jiān)、公安、住建、質(zhì)監(jiān)、總工會(huì)以及官黎坪街道辦事處組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委及湖南省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院張家界分院專家參加事故調(diào)查。調(diào)查組經(jīng)過(guò)調(diào)查，查清了事故發(fā)生的過(guò)程及原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并提出了對(duì)事故責(zé)任者的處理意見以及事故的防范措施和建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故概述

1、事故發(fā)生單位：

（1）湖南弘宇建筑勞務(wù)有限公司。

（2）張家界祥泰置業(yè)有限責(zé)任公司。

2、事故發(fā)生時(shí)間：2018年10月29日。

3、事故發(fā)生地點(diǎn)：張家界市永定區(qū)官黎坪街道辦事處張家界印象城工地。

4、事故類別：起重傷害。

5、事故級(jí)別：一般事故。

6、事故死亡人員和直接經(jīng)濟(jì)損失情況：

死者：杜翠英，女，51歲，張家界市永定區(qū)官黎坪辦事處汪家寨村五組村民。

直接經(jīng)濟(jì)損失140萬(wàn)元。

二、事故基本情況

（一）事故單位概況

事故發(fā)生單位：

（1）湖南弘宇建筑勞務(wù)有限公司。

公司類型：有限責(zé)任公司；住所：湖南省吉首市國(guó)土局宿舍（幸福家園小區(qū)）A棟二單元302；法定代表人：徐桂林；注冊(cè)資本：貳仟萬(wàn)元整；成立日期：2018年01月25日；營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期；業(yè)務(wù)范圍：房屋建筑工程、市政工程、水利水電工程、土石方工程、室內(nèi)外裝飾工程施工；建筑勞務(wù)分包（不含勞務(wù)派遣）；建筑裝飾材料；建筑機(jī)械設(shè)備、建材銷售；建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃；城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

（2）張家界祥泰置業(yè)有限責(zé)任公司。

公司類型：有限責(zé)任公司；住所：張家界市永定區(qū)崇文街道辦事處思善橋居委會(huì)寶塔崗；法定代表人：易燦；注冊(cè)資本：壹億壹仟壹佰捌拾貳萬(wàn)柒仟壹佰零叁元整；成立日期：2013年04月01日；營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營(yíng)、生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)。

（二）事故地點(diǎn)概況

事故地點(diǎn)位于官黎坪街道辦事處印象城負(fù)二樓電梯井地面。

（三）事故相關(guān)情況

（1）張家界印象城項(xiàng)目的有關(guān)審批情況

張家界印象城項(xiàng)目位于張家界市永定區(qū)官黎坪大庸路與迎賓路交匯路口處（金穗花園北側(cè)）；建設(shè)單位為張家界祥泰置業(yè)有限責(zé)任公司。2018年8月1日取得國(guó)有建設(shè)用地使用權(quán)；2018年8月6日獲得一期項(xiàng)目備案；2018年8月15日取得建設(shè)用地規(guī)劃許可；但沒有取得住建部門的建設(shè)開工許可。

（2）張家界印象城項(xiàng)目前期施工情況

張家界印象城項(xiàng)目于2016年經(jīng)市土地儲(chǔ)備中心和市城管局審批，進(jìn)行土石方開挖，由于基坑11米深度，設(shè)計(jì)時(shí)效為一年，多次發(fā)生路面開裂塌陷，為此建設(shè)單位張家界祥泰置業(yè)有限責(zé)任公司聘請(qǐng)湖南核工業(yè)巖土工程勘察設(shè)計(jì)研究院做了基坑檢測(cè)報(bào)警報(bào)告，并上報(bào)市人民政府請(qǐng)求基坑搶險(xiǎn)。市人民政府非常重視，召開了專題會(huì)議，并形成了會(huì)議紀(jì)要，要求相關(guān)部門加快辦理審批，完善相關(guān)手續(xù)。建設(shè)單位張家界祥泰置業(yè)有限責(zé)任公司以拿到市人民政府相關(guān)批示和基坑搶險(xiǎn)為由，在沒有取得項(xiàng)目建設(shè)開工許可的前提下，以張家界金達(dá)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司的名義與湖南弘宇建筑勞務(wù)有限公司簽訂了《張家界印象城（一期）項(xiàng)目勞務(wù)分包合同》，組織地平面以下兩層地下樓施工。建設(shè)方負(fù)責(zé)材料和技術(shù)，施工方負(fù)責(zé)建筑施工和管理。為此，張家界市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理處于2018年9月6日對(duì)建設(shè)方張家界祥泰置業(yè)有限責(zé)任公司下達(dá)了《建設(shè)工程停工整改通知書》。但建設(shè)方仍繼續(xù)施工，直至發(fā)生事故。

（3）特檢院專家組分析結(jié)論

能導(dǎo)致卷?yè)P(yáng)機(jī)與減速機(jī)之間的齒輪聯(lián)軸器脫落，必然是卷筒上的鋼絲繩受到巨大的外力。事故當(dāng)時(shí)情況推斷可能是因起吊作業(yè)區(qū)域?yàn)殡娞菥?，而此處為塔式起重機(jī)司機(jī)的盲區(qū)，故吊運(yùn)作業(yè)能否順利落鉤和起升完全依賴于現(xiàn)場(chǎng)指揮人員與司機(jī)的溝通，再加之被起吊物為長(zhǎng)度3.1米的腳手架鋼管，電梯井周邊有已安裝的腳手架外延部分，在起吊過(guò)程中，起吊物與已安裝的腳手架鋼管發(fā)生鉤絆，而此時(shí)現(xiàn)場(chǎng)指揮人員與司機(jī)溝通不暢，發(fā)生鉤絆后司機(jī)強(qiáng)行上吊，此時(shí)因塔吊上起重量限制器、起重力矩限制器處于失效狀態(tài)，當(dāng)強(qiáng)行向上起吊時(shí)鋼絲繩產(chǎn)生的拉力達(dá)到起重量限制器、起重力矩限制器應(yīng)有的動(dòng)作拉力時(shí)，起不到應(yīng)有的電器保護(hù)作用（切斷電動(dòng)機(jī)電源），卷筒上的拉力逐漸增大，直至與減速機(jī)連接的齒輪聯(lián)軸器內(nèi)外齒輪完全脫開，卷筒的轉(zhuǎn)動(dòng)不再受到減速機(jī)、制動(dòng)器、電動(dòng)機(jī)的限制作用，僅與轉(zhuǎn)動(dòng)支座的一端有連接，由于卷筒自重和其上纏繞的鋼絲繩上的拉力的共同作用，卷筒一段發(fā)生偏斜，從而形成了底座彎曲變形和齒輪聯(lián)軸器完全脫落的狀態(tài)，并在重物墜落時(shí)由鋼絲繩帶動(dòng)卷筒自由旋轉(zhuǎn)釋放鋼絲繩，此時(shí)重物隨吊鉤以接近自由落體的狀態(tài)墜落，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援過(guò)程

2018年10月29日7時(shí)，張家界印象城開始施工，4號(hào)塔式起重機(jī)在進(jìn)行吊運(yùn)作業(yè)。8時(shí)30分，當(dāng)4號(hào)塔式起重機(jī)司機(jī)張世千在起運(yùn)第三吊電梯井內(nèi)腳手架鋼管到達(dá)井口準(zhǔn)備平移時(shí)，鋼絲繩突然失控下滑，吊鉤及鋼管砸在井底女工杜翠英后半身上，當(dāng)時(shí)在場(chǎng)三名女工和塔式起重機(jī)信號(hào)工立即上前施救，120救護(hù)車12分鐘趕到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)生檢查被砸女工杜翠英已無(wú)生命跡象。事故發(fā)生后，區(qū)安監(jiān)局、市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理處、官黎坪街道辦事處、官黎坪派出所等相關(guān)工作人員第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)參與事故處理。當(dāng)天中午，在市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理處、區(qū)安監(jiān)局和官黎坪街道辦事處的主持下，死者家屬與施工方達(dá)成賠償協(xié)議，善后處理平穩(wěn)。

四、事故原因及事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因：

（1）塔式起重機(jī)的卷?yè)P(yáng)機(jī)與減速機(jī)之間的齒輪聯(lián)軸脫落，卷?yè)P(yáng)機(jī)失控導(dǎo)致鋼絲繩和起吊物下滑；

（2）電梯井下施工人員安全意識(shí)淡薄，在起吊物未離開電梯井平移之前從事作業(yè)。

2、間接原因：

（1）印象城項(xiàng)目建設(shè)方張家界祥泰置業(yè)有限責(zé)任公司在沒有取得建設(shè)開工許可的前提下，以基坑搶險(xiǎn)為由，與沒有施工資質(zhì)的單位簽訂施工合同，非法組織工程施工；

（2）湖南弘宇建筑勞務(wù)有限公司沒有建筑工程施工資質(zhì)，非法承包工程；在施工過(guò)程中使用安全保護(hù)裝置的失效的塔式起重機(jī)；司索工、塔式起重機(jī)信號(hào)工無(wú)證上崗，存在安全生產(chǎn)隱患。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析認(rèn)定，該起事故是一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任分析、認(rèn)定及其處理建議

（一）杜翠英，作為施工人員，安全意識(shí)淡薄，在吊運(yùn)作業(yè)危險(xiǎn)還未解除情況下從事作業(yè)，導(dǎo)致死亡事故發(fā)生，對(duì)該起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其死亡，免于追究。

（二）張世千，男，初中文化，土家族，公民身份證號(hào)：430802198710014435，張家界市永定區(qū)沙堤街道辦事處郝坪村文林崗組人，“10·29”事故塔式起重機(jī)司機(jī)，住房和城鄉(xiāng)建設(shè)行業(yè)技能崗位施工操作證號(hào)：1819JX-TSQZD05164。其作業(yè)期間使用安全保護(hù)裝置失效的塔式起重機(jī)特種設(shè)備，嚴(yán)重違反《塔式起重機(jī)操作使用規(guī)程（JG/T100-1999）》第5.2.6條規(guī)定，工作極不負(fù)責(zé)，對(duì)該起事故負(fù)直接責(zé)任，建議發(fā)證機(jī)關(guān)住建部門吊銷其特種作業(yè)操作證。

（三）徐明長(zhǎng)，男，初中文化，漢族，湖南省新化縣維山鄉(xiāng)碧水村23組人，湖南弘宇建筑勞務(wù)有限公司張家界印象城項(xiàng)目工地安全員。其工作期間，未對(duì)塔式起重機(jī)的安全保護(hù)裝置進(jìn)行檢查，吊運(yùn)作業(yè)期間起重機(jī)操作臺(tái)任由外人進(jìn)入，司索工、信號(hào)工無(wú)證上崗，未認(rèn)真履行全生產(chǎn)管理職責(zé)，排查安全生產(chǎn)隱患，工作嚴(yán)重失職，對(duì)該起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對(duì)其實(shí)施行政處罰。

（五）湖南弘宇建筑勞務(wù)有限公司。無(wú)建筑施工資質(zhì)，非法承包張家界印象城項(xiàng)目（一期）工程，且施工期間使用安全保護(hù)裝置失效的塔式起重機(jī)進(jìn)行吊運(yùn)作業(yè)，對(duì)農(nóng)民工施工人員沒有進(jìn)行安全培訓(xùn)，特種作業(yè)司索工、信號(hào)工無(wú)證上崗，吊運(yùn)作業(yè)期間起重機(jī)操作臺(tái)任由外人進(jìn)入，安全管理混亂，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)該起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)（管理）責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對(duì)其實(shí)施行政處罰。

（六）張家界祥泰置業(yè)有限責(zé)任公司。作為建設(shè)單位，法律意識(shí)淡薄，張家界印象城項(xiàng)目未經(jīng)建設(shè)開工許可，以基坑搶險(xiǎn)為名，行建設(shè)施工之實(shí)，非法組織施工；且將工程項(xiàng)目發(fā)包給無(wú)施工資質(zhì)的湖南弘宇建筑勞務(wù)有限公司；工程項(xiàng)目施工沒有監(jiān)理單位對(duì)工程質(zhì)量和安全進(jìn)行監(jiān)督管理。為此，2018年9月6日，張家界市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理處對(duì)該工程項(xiàng)目下達(dá)了《建設(shè)工程停工整改通知書》，但該公司置若罔聞，繼續(xù)組織施工，最終導(dǎo)致事故發(fā)生，故張家界祥泰置業(yè)有限責(zé)任公司對(duì)該起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對(duì)其實(shí)施嚴(yán)厲行政處罰。

六、防范措施及建議

（一）張家界祥泰置業(yè)有限責(zé)任公司要深刻汲取教訓(xùn)，增強(qiáng)安全生產(chǎn)法律法規(guī)意識(shí)，張家界印象城項(xiàng)目必須取得主管部門建設(shè)開工許可方可組織施工，工程項(xiàng)目必須發(fā)包給有施工資質(zhì)的單位施工，同時(shí)聘請(qǐng)監(jiān)理單位對(duì)工程質(zhì)量和安全進(jìn)行有效監(jiān)督管理，防止再次發(fā)生事故。

（二）住建部門要抓好建筑施工領(lǐng)域安全監(jiān)管工作。嚴(yán)厲打擊非法施工行為，對(duì)于非法違法施工要嚴(yán)管重罰，確保建筑施工領(lǐng)域平安穩(wěn)定。

（三）官黎坪街道辦事處要按照屬地管理原則，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管主體職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有企業(yè)特別是建筑施工企業(yè)的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真排查事故隱患，嚴(yán)防事故發(fā)生，確保一方平安。